OBSERVATION IV

Homme chez lequel l'ouverture de l’anévrysme dans le système veineux semble s'être faite tout à coup, pendant qu’il soulevait un lourd fardeau.

Pendant sa maladie, œdème de la face et des bras, formant un Constraste remarquable avec la non-infiltration de la moitié inférieure du corps : dyspnée et orthopnée extrêmes; toux sans expectoration; palpitations,; intervalle distinct entre le choc du cœur et le pouls radial. :

Double bruit de souffle intense, dont le maximum existait à la partie supérieure du sternum : plus prononcé dans la systole, plus aigu et plus court dans la diastole. Troubles de l'intelligence augmentant par degrés, avec vertiges, délire, coma. Quoique le cerveau n’ait pas été examiné, il est probable que ces phénomènes cérébraux dépendaient d’un état de congestion des veines du cerveau, par suite de l'obstacle au retour du sang de la veine cave supérieure. C’est à la même cause qu’il faut attribuer l'injection des yeux et l'impossibilité de parler qu’il présentait. Mort par asphyxie lente au bout d’un mois.

À l’autopsie, épanchement pleural assez considétable pour gêner mécaniquement la respiration. Les trois sinus étaient le siége de petits anévrysmes; celui du sinus postérieur s'était rompu au sommet de l'oreillette droite.

Ce que nous pouvons en conclure, a trait, pour l’obs. LIT, à la qualité du pouls, à l’œdème général, et au point où se faisait entendre le bruit de souffle. Il ne faut pas s’étonner que la mort ait tant tardé à venir: en effet, dans cette affection, la vie est moins directement compromise que par un autre mode de rupture, car ici l’effusion du sang est prévenue par la nature même de la lésion.

L'obs. IV présente plus d'intérêt: d’un côté, il faut y noter l’œdème existant seulement en haut par suite de compression probable de la veine cave supérieure ; d’un autre côté, ce double bruit de souffle intense, plus fort dans la systole que dans la diastole. En outre, on y trouve l'explication des phénomènes cérébraux qui se présentèrent. Il faut aussi remarquer que trois dilatations anévrysmales se montraient dans les trois sinus; ce fut celle du sinus postérieur qui se rompit. C’est ce sinus qui ne présente pas d’ouverture coronaire ; le fait se passa alors absolument comme dans le cas de notre observation personnelle.

OBservarion V (BEeviLz-PEACOCKk).

Le 24 novembre 1840, l’auteur fut appelé auprès d’un nommé J. Monk, âgé de 48 ans ; il le trouva dans un état de prostration extrême, le pouls insensible à l'artère radiale et les extrémités froides. IL était en proie à des vomissements continuels, accusait des douleurs dans les pieds et dans les genoux; la face était jaunâtre ct bouffie, l’abdomen tuméfié. Cet homme avait été pris tout à coup de ces accidents pendant qu’il se livrait à ses occupations ordinaires, qui consistaient à panser les chevaux. Il fut transporté à l'hôpital, mais il succomba dix-huit heures après le commencement de cette affection. Malgré tous les moyens qui furent mis en usage, on ne pat se procurer aucun détail sur les antécédents de ce malade ; on apprit seulement qu’il avait continué son travail sans interruption: jusqu’au jour de sa mort, et qu’il se livrait ordinairement à l’ivrognerie. Le corps fut examiné trente heures après la mort. La cavité abdominale renfermait une grande quantité de sérosité jaunâtre ; la muqueuse de l'estomac ne présentait aucune trace d'injection anormale. L’orifice pylorique de cet organe était tellement rétréci qu'il était difficile d’y faire pénétrer le doigt index : l'intestin grêle

et le gros intestin ne présentaient aucune trace d’altération : le foie était le siége d’une congestion veineuse fortement prononcée. Les autres organes abdominaux étaient parfaitements sains. Il y avait beaucoup de sérosité dans la plèvre des deux côtés : les poumons étaient emphysémateux ; le péricarde adhérait au cœur dans toute son étendue par l'intermédiaire d’un tissu cellulaire très-serré ; le cœur était fort volumineux, le ventricule droit considérablement dilaté et ses parois plus minces qu’à l'ordinaire. Les valvules artérielle et auriculo-ventriculaire du côté droit étaient mobiles et saines. Les valvules aortiques étaient légèrement épaissies, et les sinus de Valsalva assez dilatés, particulièrement le sinus postérieur, qui se projetait un peu dans la cavité de l’oreillette gauche.

L’aorte ascendante était le siége d’un anévrysme volumineux qui commençait à un quart de pouce au-dessus du point d’attache des valvules semilunaires droite et postérieure par un rebord assez nettement tranché, et qui intéressait presque tout le côté droit et le côté antérieur de ce vaisseau. Inférieurement, cet anévrysme pesait sur la base du ventricule droit et sur l’appendice de l'oreillette droite; supérieurement, il se terminait un peu brusque ment à un pouce et quart au-dessous de l’origine du tronc brachio-céphalique. De cette distension des parois de l'artère résultait une cavité ovalaire qui aurait pu contenir un œuf de dinde, présentant son extrémité obtuse inférieurement et ayant l’origine de l'aorte presque au milieu de son côté gauche. La portion inférieure de l’anévryme offrait un prolongement en forme d’œuf qui se projetait dans l'oreillette droite, immédiatement au dessous de l'entrée de la veine cave descendante ; et à gauche de ce prolongement, dans l’appendice de l'oreillette, 7 y avait deux ouvertures qui faisaient communiquer la cavité de l'anévrysme avec la cavité de l’oreillette. Ces ouvertures, qui auraient pu facilement donner passage à une grosse sonde, étaient situées près l’une de l’autre et entourées par un cercle de petites granulations de lymphe plastique. Dans plusieurs points des parois de l'oreillette, l’anévrysme n'était séparé de cette cavité que par une membrane presque transparente. La veine cave descendante, bien que comprimée par le sac anévrysmal, et étalée en quelque sorte sur son côté droit, était parfaitement libre ; mais ses parois étaient fortement épaissies. À la partie supérieure du sac anévrysmal, l’amincissement des membranes était tel, que si le péricarde n’eût pas été adhérent et fortement épaissi, il y aurait eu une rupture bien avant la terminaison funeste de la maladie. La membranc interne de l'artère se continuait dans le sac anévrysmal, et de nombreuses plaques calcaires et cartilagineuses étaient situées au-dessous de la membrane interne du sac et de l'artère. Le sac renfermait un caillot peu volumineux et assez mince qui occupait la base de la tumeur. Les parois de l'artère, qui étaient épaissies dans plusieurs points, étaient plus minces dans certains points que dans d’autres, et le vaisseau était considérablement dilaté dans toute l'étendue de la crosse. (London and Edimb. monthly journal. Janv. 1845.)

L'observation de Pracocx ne nous apprend malheureusement rien, ni sur les symptômes caractéristiques de cette affection, ni sur son mode de développement. Ce que nous y relevons, c’est d’abord le début brusque des accidents qui enlevèrent le malade, puis, indépendamment de la lésion pylorique, cette congestion considérable du foie et cette hypertrophie du ventricule droit, choses assez fréquemment observées. Enfin, 1l faut noter le volume énorme de l’anévrysme (œuf de dinde), et ce prolongement qui se rompit dans l'oreillette droite et causa la mort. De plus, les ouvertures étaient énormes et un cercle de dépôts fibrineux les entourait.

La cause de cet anévrysme nous est suffisamment expliquée par l'existence de plaques athéromateuses dans l'aorte. Gourir, à propos des anévrysmes de l’aorte et de la veine cave inférieure, remarqua, dans un cas, l'existence d’ulcères au voisinage de l’ouverture : cela permettait de croire que la rupture s’était faite au niveau d’un ulcère de cette sorte, dont l’anévrysme, par la compression qu'il exerçait, aurait déterminé la formation.

OgservaTiON VI (Dr J. W. Trips).

Un marin, âgé de 36 ans, était affecté, depuis plusieurs années, de palpitations de cœur, de dyspnée, de toux et des autres symptômes qui caractérisent les maladies du cœur, lorsque, le 28 octobre 18492, il fut pris d’une abondante hémoptysie. Deux jours après, il entra à l'hôpital de Londres. Son état était des plus alarmants ; la face anxieuse et congestionnée ; tout le corps d’une couleur livide ; les veines jugulaires distendues et présentant des battements ; le pouls à 4000, bondissant comme dans le cas d'insuffisance des valvules aortiques; impulsion du cœur brusque et forte ; on entendait les deux bruits du cœur à la pointe, mais, en outre, on percevait dans tout le thorax un autre bruit, isochrone avec le second bruit et l'intervalle de repos, qui avait son maximum près du sternum, entre les cartilages de la deuxième et troisième côte. Ce bruit ne s’étendait pas sur le trajet du ventricule gauche. En outre, le premier bruit s’accompagnait d’un murmure qui avait son maximum au niveau des valvules aortiques, et qui se prolongeait dans les carotides. La mort eut lieu le lendemain.

Examen du cadavre. — Le péricarde contenait environ trois onces de sérosité.

Le cœur avait presque doublé de volume, et cette augmentation de volume résultait de la dilatation du côté droit du cœur, en particulier de l'oreillette, et de la dilatation avec hypertrophie du ventricule gauche. Les valvules aortiques étaient épaissies et indurées. Derrière la valvule postérieure, on voyait une fissure d’un pouce et quart de long, et d’un quart de pouce de large, dont les bords étaient épais et arrondis, et qui conduisait dans une cavité renfermant environ une once et demie de sang coagulé. Cette cavité était percée à droite de deux ouvertures arrondies, à bords saillants, de la grosseur d’un pois, qui s’ouvraient dans l’oreillette droite, immédiatement au-dessus des valvules auriculo-ventriculaires (The Lancet, novembre 1844).

Ainsi, un homme, malade depuis déjà longtemps et après une forte hémoptysie, meurt brusquement en deux jours, présentant les symptômes les plus significatifs de l’asphyxie. Il résulterait done de l'observation de Tripe, que le bondissement du pouls, la présence d’un murmure qui couvre le deuxième bruit, et qui s'étend jusque dans l'intervalle de repos, ayant son maximum entre la deuxième et la troisième côte gauche, près du sternum, joints à une congestion et à une distension générale du système veineux, pourraient être rattachés à l’anévrysme artério-veineux de l'aorte ouvert dans l'oreillette droite. Les symptômes congestifs, asphyxiques, la qualité du pouls (bondissant), l'impulsion forte du cœur, sont, en effet, ceux de cette affection; mais le bruit au deuxième temps ne peut être pris en considération. Rien de si inconstant que les bruits cardiaques dans cette lésion ; le plus souvent, pourtant, le souffle, soit simple, soit double, est intermittent.

Notons, pour ce cas comme pour le précédent, la présence de deux ouvertures à bords arrondis et épäis, et cette énorme hypertrophie du cœur.

OBseRvATION VIT (THrELMANN SCHMIDT).

Un mario, d’une forte constitution et d’une santé habituellement bonne, fut pris, à l’âge de 38 ans, de douleurs de poitrine fixées derrière le sternum et accompagnées d’une toux sèche, de palpitations de cœur. Malgré des traitements divers,

les accidents persistèrent pendant six ans. À l’époque où l’auteur vil pour la première fois ce malade, il était déjà dans un étât fort alarmant : faiblesse générale, änxiété, douleurs brûlantes et comme pongitivés derrièré le sternum; pouls plein et vibrant; mâtité considérable dé la région précordiale, s'étendant sous le sternum, au-dessous de la troisièmé côte et à 4 pouce à peu près le long de son bord droit. À la partie supérieure du sternum, pulsations uniformes et énergiques, avec bruit de scie rude, plus faible à gauche qu’à droite, et se continuant principalement sur le trajet de la carotide droite; bruit de scie plus évident à gauche, se percevant jusqu'à la troisième côte, diminuant d'intensité à mesure qu’on descend, et laissant mieux ressortir le premier bruit du cœur, transformé en un bruit de scie un peu plus prolongé et perceptible jusqu’au centre épigastrique, ainsi que dans lé dos; deuxième bruit sourd, de courte durée, sans aucune modification. La mort survint, après une longue asphyxié, dix jours après.

Autopsie. = Hypertrophie générale du cœur; oreillette droite gorgée de sang très-amincie ; un corps sacciforme descendait à travers l’orifice auriculo-ventriculaire droit et en oblitérait presque entièrement la cavité. Ce corps était bleuätre, et s'insérait, au moÿen de son pédicule, épais de 4 à 5 lignes, sur une surface arrondie et tubériforme, large de 8 lignes environ à là partie supérieure de la cloison interauriculaire; il se prolongeait vers la pârtie inférieure de l’appendice auriculaire, et avait contracté des adhérences avec la paroi droite de l'aorte ascendante, et descendait dans le ventricule droit, où il venait contracter des adhérences avec les colonnes charnues et les parois du cœur. Ce sac avait 2 pouces 3 lignes de long, 1 p. 1 I. de circonférence au niveau du pédicule; 4 p. 71. au milieu, 1 p.10 I. à son extrémité; sa tunique externe était formée par l’endocarde auriculaire dilaté sous forme de sac et épaissi ; il contenait des dépôts fibrineux bruns rougeâtres.

Ces caillots étaient fournis par l'aorte avec laquelle ce sac communiquait par l'intermédiaire d'une perforation située à la base et dans l'intervalle des valvules sigmoïides antérieure et interne. Ces valvules étaient cartilagineuses et raides, au point d’oblitérer l’orifice artériel. L’ulcération était colorée en rouge foncé; son fond était inégal, ses bords évasés, ayant à peu près 6 lignes de diamètre. Les parties voisines semblaient cassantes et présentaient la même coloration. L’aorte élait dilalée dans toute son étendue, principalement au niveau du commencement de la crosse, au-dessous de la sous-clavière gauche et au niveau du tronc cœliaque: depuis son origine jusqu’à sa bifurcation, la tunique interne était parsemée d’élevures blanches aplaties, plus abondantes surtout dans la crosse dé l’aorte et au pourtour de l’origine des gros vaisseaux, formées par de la matière molle, granuleuse et comme tuberculeuse. Dans l’étendue de 2 pouces, à partir de l'origine de l'aorte, toute la circonférence de l'aorte, et surtout en avant, était parsemée de plaques osseuses; au-dessus il y avait de nombreuses ulcéralions (Schmidts Jahrbücher, n° 5, 1845). ;

Cette observation très-complète et jusqu'à un certain point analogue à la nôtre, est remarquable par la durée des accidents et par les signes observés avant la mort. Nous y voyons une matité considérable de la région précordiale, des douleurs pongitives derrière le sternum et ce bruit de scie rude, rapeux au premier temps.

La partie la plus intéressante de l'observation est la description de ce corps bleuâtre qui descendait à travers l’orifice auric. ventr. et qui communiquait avec l’aorte par une perforation à bords évasés, située entre les valvules antérieure et interne. Ce champignon était déjà âgé, puisqu'il avait contracté même des adhérences en différents points. I1 est fâcheux que l’autopsie ne parle point des poumons : on y eut peut-être trouvé des embolies analogues aux dépôts fibrineux de l'oreillette droite. à

On voit que l’athérome était presque général et qu'il peut expliquer jusqu’à un certain point la formation de l’anévrysme.

Ogservarion VIII (Dr Mac-Dowez).

Un homme de 42 ans, de mœurs très-irrégulières, affecté depuis plusieurs années d’une maladie du cœur, entra à l’hôpital de Dublin le 13 octobre dernier. On constata chez lui des douleurs vives dans le côté droit de la poitrine, une dyspnée extrême: de la toux, avec expectoration rose et écumeuse; de la difficulté pour avaler, avec sensation de douleur vers le sommet du sternum ; des battements énergiques et diffus du cœur; un fort bruit de soufflet ayant son maximum au centre du sternum, se percevant entre cet os et le mamelon du côté droit, se propageant en haut et très-peu en bas, isochrone avec la diastole du cœur; de la matité à la percussion dans le point correspondant à ce bruit; une espèce de soulèvement progressif depuis le niveau du diaphragme jusqu’à la 5e côte, et depuis le sternum jusqu’à la mamelle droite; de la turgescence veineuse du cou et des extrémités supérieures, mais pas de changement dans le pouls à la radiale. Tous ces symptômes devaient faire croire à un anévrysme de l'aorte ascendante : effectivement on put constater, quelque temps après, une tumeur saillante et pulsative au niveau de la portion mate du thorax, mais à

droite du sternum et un peu au-dessous de l’origine de l’artèro aorte. Il revint au mois de décembre avec sa tumeur plus volumineuse, de la pâleur de la face, de l'irrégularité du pouls. Le 7 janvier, au moment où il s’habillait pour sortir de son lit, il se sentit faible et se recouchsa. À uve heure de l'après-midi, il se plaignit d’une oppression insupportable qui le forçait à changer continuellement de place; son cœur, disaitil, était comme suffoqué; la face était pâle, les lèvres livides, la peau couverte d’une sueur froide, le {pouls insensible. Il saccomba presque subitement, à quatre heures de l'après-midi.

L'autopsie montra un anévrysme naissant de l’aorte à un demi-pouce au-dessus des valvules sygmoïdes, se portant de là en bas, en avant et à droite, et limité en bas par la base du ventricule droit du cœur, le diaphragme ; en avant par le sternum, les cartilages des côtes droites qui étaient refoulés pendant la vie; en arrière; par la partie antérieure de l'oreillette droite du cœur, la veine cave supérieure et l’origine du poumon droit; à droite par le poumon et la plèvre déplacée; à gauche par l'aorte, dont il naïissait. Vue par dehors, la tumeur anévrysmale ne paraissait faire qu’un avec le cœur ; les adhérences du péricarde avaient empêché la tumeur de descendre jusqu’au ventricule droit. Le cœur était parfaitement sain, si ce n’est l'oreillette droite qui offrait une déchirure transversale de 1 pouce de long, déchirure récente, par laquelle le sang avait pénétré de l’anévrysme dans les cavités droites du cœur (Médical Times, février 1849).

Le diagnostic d’anévrysme de l'aorte ascendante fut posé, dans ce cas, aussitôt que la tumeur se manifesta avec ses signes pathognomoniques à l'extérieur. Cette observation ne peut donc être d’auune utilité pour le diagnostic des communications avec l’oreillette droite. Si nous l'avons rapportée, c'est à cause de cette large déchirure faisant communiquer l'aorte et l'oreillette droite, et qui fit très-rapidement succomber le malade par le seul fait des changements apportés à la circulation.