CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGIE.

l’anévrysme cirsoïde, soit qu'il survienne spontanément, soit qu’il survienne consécutivement à un nœvus ou à un traumatisme, présente au début des caractères qui passent le plus sruvent inaperçus. Lorsque l’anévrysme succède à un nœvus, comme c’est le cas le plus fréquent, le malade constate bien que sa tumeur augmente peu à peu de volume, mais comme dans la généralité des cas il n’éprouve aucune gêne, il ne s’en préoccupe pas davantage. Ce n’est guère que lorsqu'il est surpris en quelque sorte par l'apparition de battements inaccoutumés qu’il vient consulter le chirurgien. Il semble toutefois, d’après l’analyse des observations, que l’apparition d’une tumeur est le premier phénomène perçu par les patients; les pulsations apparaissent ensuite et, en dernier lieu, les dilatations vasculaires périphériques.

Le même ordre dans la succession des phénomènes morbides paraît encore se rencontrer, lorsque l'affection est la conséquence d’un traumatisme; mais l’intervalle entre le choc et la production des premiers accidents est des plus variables. Le plus souvent il s’écoule un long espace de temps, 3 ans (IE, 1) ; Sans ! VII, 29) ; 14 ans (VII, 27) ; et même 25 ans (VII, 23) (on peut élever ici des doutes à l’égard du traumatisme comme cause de l’affection); d'autrefois, quelques mois et même quel-

nd

ques jours seulement, 15 jours (IT, 28). Dans le cas de Lefort et Bureau (II, 6) une tumeur apparut deux jours après le choc produitpar la branloire d’un soufflet de forge, et, quelques semaines après, les vaisseaux y aboutissant apparurent dilatés, flexueux, animés de battements isochrones à ceux du cœur.

Dans les cas où la tumeur se forme spontanément et n’est probablement pas autre chose qu’un nœvus ayant subi l’altération cirsoïde, l’attention du malade n’est attirée ni par une télangiectasie visible, ni généralement par la douleur, et celui-ci ne s’aperçoit guère de sa maladie que quand elle est à peu près complètement développée (I, 5; I, 4; VII, 26; VII, 30; VII, 41).

Arrivé à la période d’état, langiôme se présente avec des caractères qui le rendent facilement reconnaissable. Dans son ensemble, il affecte la forme d’une tumeur plus ou moins bien circonscrite, bosselée, de laquelle émergent des cordons sinueux, pulsatiles comme la masse centrale elle-même.

Nous allons examiner successivement les symptômes physiques et les phénomènes fonctionnels.

Symptômes physiques. — Ce qui frappe d’abord le regard, c’est l’état de la peau, tantôt normale, le plus souvent altérée, et présentant alors soit ce pointillé ou même ces taches d’un rouge violacé qui trahissent la présence d’une tumeur érectile primitive, ou bien encore ces marques cicatricielles d’une ancienne plaie contuse. Epaissie parfois, la peau peut subir aussi par place un amincissement tel que l’on peut voir par transparence les vaisseaux sous-jacents, dont la présence se traduit à ce niveau par une coloration d’un rouge violacé ou bleuâtre. Cet amincissement prédispose la peau aux déchirures et partant aux hémorrhagies. Lorsque la tumeur siège sur le cuir chevelu, on a remarqué qu’ordinairement à son nivéau les cheveux étaient moins abondants. En dehors de

ces signes, la vue fait encore constater des battements expansifs isochrones aux pulsations du cœur.

Au {oucher, la tumeur ext molle, fluctuante, donnant absolument la sensation d’un peloton grouillant de vers deterre ; d'autre part elle est pulsatile dans toute son étendue. En comprimant légèrement, la main perçoit, dans la plupart des cas, un frémissement vibratoire, un {rill plus ou moins fort. Sous une pression plus énergique, la tumeur s’affaisse pour reparaître dès qu’en cesse la pression. Lorsque par ce moyen on a chassé le liquide sanguin, on constate parfois en certains points des dépressions, des sillons qui semblent au premier abord creusés dans les os sous-jacents (ce qui était vrai du reste dans certains cas : [1,3 ; I, 6; III, 25), mais qui le plus souvent tiennent au refoulement et à l’induration du tissu cellulaire qui entourent les vaisseaux dilatés.

Le stéthoscope appliqué sur la tumeur fait percevoir un bruit de souffle tantôt intermittent, tantôt continu avec renforcement au moment de la systole cardiaque. Ce souffle d’ailleurs n’est pas limité à la masse centrale, mais se perçoit aussi sur tout le trajet des vaisseaux dilatés qui y aboutissent. Terrier interprète de la façon suivante les modes de ce bruit de souffle : « La tension artérielle est-elle diminuée par suite d’une communication plus facile, mais graduelle, des artères aux veines, il se produira un souffle intermitent plus ou moins accusé. Au contraire, cette diminution de tension résulte-t-elle d’une brusque communication d’un vaisseau artériel avec des capillaires dilatés, le souffle deviendra continu, intermittent (1) ». D’après Gosselin, une même tumeur peut donner lieu aux deux symptômes précédents, selon que la pression exercée par le stéthoscope est plus ou moins forte.

(1) Loc. eit. p. 82.

Est-elle légère, le souffle est intermittent; est-elle plus accentuée, le souffle devient continu-intermittent ; et cela se comprend facilement, suivant Terrier, puisque par une forte com— pression du stéthoscope, on produit une augmentation de pression artérielle du côté du cœur et une diminution de tension de l’autre côté. On se trouve dans les mêmes conditions que lorsqu'il existe une communication entre une artère et des capillaires très dilatés.

De la périphérie de la tumeur partent en rayonnant des cordons plus ou moins volumineux, décrivant de nombreuses flexuosités et présentant, comme la tumeur centrale, les pulsations, le thrill et le souffle intermittent ou continu avec renforcement. Il est difficile toutefois par le toucher de se rendre compte de l’étendue du mal, car les vaisseaux, devenant de plus en plus profonds à mesure qu’ils se rapprochent du cœur, ne peuvent être facilement explorés. D’autrefois, on constate bien une augmentation dans la force normale des pulsations, ce qui pourrait faire croire à une altération qui n'existe pas toujours en réalité.

Il nous faut examiner maintenant à quel ordre de vaisseaux appartiennent ces cordons pulsatiles ? La plupart des auteurs affirment que ce sont des artères ; ils en donnent pour raison le sièce anatomique d’abord, et ensuite le fait qu’on y constate, par lauscultation, un bruit de souffle intermittent ou continu avec renforcement systolique, ce qui indiquerait l'existence d’un courant sanguin très rapide comme le courant artériel. Nous ne partageons pas complètement cette manière de voir, mais nous croyons que les veines, elles aussi, peuvent être dilatées et pulsatiles. Les faits de Wernher (VII, 82) et de Verneuil (VIT, 12) sont une preuve irréfutable de ce que nous avançons.

Le plus souvent elles sont simplement dilatées, et cette

res dilatation même ne devient visible que dans les cas extrèmes, alors que l’aitération a envahi jusqu'aux gros troncs veineux (Lefort et Bureau, II, 6; Clémot, Il, 3: Verneuil, VII, 12; Wernher, VII, 32) et chez notre malade.

Dans les autres cas, elle est masquée par la dilatation plus accentuée des artères, et l’on trouve la raison de l’absence de pulsation au niveau de ces vaisseaux, dans la facilité avec laquelle se fait la circulation de retour à la tête, et dans la diminution de la force de projection du sang, diminution occasionnce par la disposition tortueuse des artérioles qui forment la tumeur cirsoïde.

Il est important aussi de noter les effets de la compression sur les artères et sur les veines.

Lorsque l’on vient à comprimer la carotide du côté où siège Paffection, la tumeur s’affaisse, les battements et le souffle dis. paraissent; parfois cependant on n'obtient qu’une diminution dans l’intensité de ces symptômes, et il faut recourir à la pression sur les deux carotides pour amener leur disparition complète. La compression simultanée des branches de la carotide se rendant à la masse morbideest suivie des mêmes effets. Au contraire, en interrom pant la circulation dans chacune de ses branches secondaires, on n’arrive pas à arrêter les battements, mais on peut par ce moyen déterminer assez exactement quelle est l’artère qui fournit le plus de sang à l’anévrysme.

Si l’on comprime les veines, la tumeur, les vaisseaux, les battements, le souffle augmentent. Par la compression simultanée des artères et des veines, l’angiôme devient turgescent sans battements.

Mais la tumeur n’est pas seulement en rapport avec le système vasculaire périphérique, elle communique encore avec la circulation intra-cranienne par des conduits artériels (ophthalmique et ses branches, petites artères des os du crâne) et

GS = des canaux veineux représentés surtout par les émissaires de Santorin.

Or, en présence d’anévrysmes volumineux, surtout quand l’on veut recourir à l’extirpation, il est bon de pouvoir se rendre compte de l’étendue des communications entre les circulations intra et extra-craniennes. M. le professeur Verneuil, dans un cas intéressant (VII, 12), nous semble avoir trouvé un moyen pour arriver à ce but. Il imagina à cet effet d’entourer la tête avec le tube d’'Esmarch, et, la circulation périphérique ainsi interrompue, vila la tumeur à l’aide de l'aspirateur Dieulafoy. D’après le temps qu’elle mettrait à se remplir de nouveau, on jugerait de l’importance de ses communications avec la circulation intra-cranienne. Dans le cas particulier qu’il rapporte, les communications entre les deux circulations devaient être assez larges, puisque malgré l’aspiration du sang, la tumeurne s’affaissa nullement, mais devint turgescente et se rompit. D’ailleurs les observations de Mussey (VII, 34), et de Warren (VII, 36), où malgré la ligature des deux carotides primitives, on eut des hémorrhagies formidables au moment de l’ablation de l’anéyrysme, avaient déjà révélé, mais seulement au courant de l’opération, l'importance de ces voies de communications. Par la méthode de M. Verneuil, on peut espérer s’en rendre compte avant l’opération. Il faut dire toutefois qu’elle n’est pas toujours applicable, soit en raison du siège de la tumeur, soit par suite de l’amincissement des tézuments qui la recouvrent.

Parfois le muscle cardiaque semble aussi participer à la maladie. Dans les faits rapportés par Lefort (II, 6), Busch (VI.a5), Busch W. (V, 8), Heine (VII, 37), Wilms (IX, 10), on note des battements de cœur excessivement violents et même l’hypertrophie de cet organe. Il est probable, comme cela est signalé dans le cas de Lefort, que le cœur commence à être influencé quand

les gros vaisseaux sont déjà atteints, On conçoit en effet que si toutes les artères et toutes les veines d’une région étendue sont atteintes d’une lésion qui leur enlève l’élasticité nécessaire au cours régulier du sang, le cœur doit être soumis à un travail plus considérable, pour assurer la fonction; d’où hypertrophie cardiaque. On peut encore expliquer d’une tout autre manière les palpitations, chez ces individus frappés en quelque sorte de diathèse anévrysmale. Par cela même, en effet, que la dilatation a envahi toutes ou presque toutes les artères de l’économie (cas de Lefort), la pression sanguine baisse dans ces vaisseaux et dès lors on voit survenir les palpitations comme elles surviendraient dans les cas où, pour tout autre cause, la tension diminue dans le système artériel (Montienac).

Température. — I] nous reste enfin à noter une augmentation de la température des parties malades, ce qui se conçoit du reste, étant donnée l’activité de la circulation au nivean de la tumeur.

Troubles fonctionnels. — Les troubles fonctionnels déterminés par l’anévrysme cirsoïde, lorsqu’il siège à la tète, sont en général peu marqués. On trouve cependant la céphalagie assez fréquemment notée, puis le vertige et surtout un bruit de souffle plus ou moins fort. Ce dernier phénomène n’existe pas toujours au mème degré ; quelques malades s’en plaignent peu; pour d’autres il est très sensible. Chez ceux-ci, le moindre exercice devient impossible parce qu’il accroît le volume, la chaleur et les pulsations dans la tumeur ; le repos n’est pas moins funeste, car la tête ne peut s’appuyer sur l’oreiller sans qu’à l’instant les battements redoublent et que des bruissements et des sifflements se fassent entendre. Avec des journées inoccupées et des nuits sans sommeil, l’existence devient bientôt intolérable. (Compendium).

L’anévrysme cirsoïde détermine parfois quelques phénomé-