DIAGNOSTIC

Arrivé à sa période de complet développement, l’angiôme cirsoide est en général d’un diagnostic facile ; mais c’est surtout au début de son évolution que le diagnostic peut flotter indécis entre cette affection et plusieurs autres analogues. Nous avons vu que la maladie présentait ordinairement la marche suivante : tumeur d’abord, puis pulsations, enfin dilatation des artères afférentes.

Le diagnostic différentiel doit donc porter sur les tumeurs qui présentent des battements. Or les tumeurs de ce genre peuvent se ranger en deux catégories : celles de la première possèdent des battements, dûs à leur structure intime ; celles de la seconde présentent aussi des battements ; mais ils sont

communiqués par les artères du voisinage.

A. Tumeurs à battements propres.

Dans ce premier groupe de tumeurs, nous signalerons particulièrement :

a) La tumeur érectile artérielle pulsatile. — Terrier (1) établit ainsi les caractères différentiels : « En résumé, dit-il, une tumeur réductible, susceptible de turgescence, violacée ou rouge, quelquefois sous-cutanée, avec battements, sans dilatations serpentines appréciables à la périphérie, ni dans

(1) Loc. cit. p. 94.

ECTS

l'intérieur de la masse morbide, voilà la fumeur érectile pulsatile. Au contraire, une tumeur pulsatile, violacée ou rouge, quelquefois sans coloration anormale des téguments, présentant des dilatations vasculaires dans sa trame et à sa périphérie, des varices artérielles, comme on l'a répété depuis Dupuytren, voilà la combinaison des deux types cliniques, la tumeur cirsoïde avec les varices périphériques, soit l’anévrysme cirsoide. »

b) La dilatation serpentine des artères. — Cette affection, décrite par Breschet (1) sous le nom d’anévrysme vrai cylindroïide, et désignée par Cruveilhier (2) sous le nom de dilatation serpentine sénile parce qu’elle se rencontre particulièrement chez les vicillards à artères athéromateuses, est constituée par « la dilatation locale d’une grosse artère, qui s’allonge et s’élargit à la fois, et qui décrit deux ou trois flexuosités assez rapprochées l’une de l’autre pour simuler un anévrysme (3) »; d'autant plus qu’on y constate des battements et un souffle intermittent, et parfois même comme cela existait chez un malade dont Demarquay a publié l’histoire (4, un frémissement vibratoire et un souffle continu avec renforcement systolique, symptômes que nous trouvons également dans l’anévrysme cirsoïde. « Un examen attentif de la tumeur, sa délimitation mal accusée, ses bosselures, enfin des dilatations analogues sur les diverses grosses artères des membres, faciliteront le diagnostic. Il faut aussi tenir grand compte de l’âge des sujets (5). »

(1) Mém. de l'Acad. de Méd., 1833, t. LIL. p. 126. (2) Trait. d'Anat. path., t. II, p. 731, 1852.

(8) Broca. Des Anévrysmes, etc., 1856, p. 86.

(4) Gaz. hebd., 1870, p. 218.

(5, Terrier. Path. chir., t. I, p. 488, 1876.

c) L’anévrysme ordinaire. — Qu'elle soit d’origine spontanée où survienne à la suite du trauma, cette affection ne peut guère être confondue avec l’anévrysme cirsoïde. Elle se présente en effet sous la forme d’une tuméfaction bien limitée, pulsatile, et siégeant généralement sur le trajet d’une artère assez volumineuse; en deçà et au delà de la tumeur, les artères ne sont ni dilatées, ni animées de battements. On asignalé cependant la coexistence possible de dilatations artérielles avec un anévrysme ordinaire; mais alors ces dilatations sont très limitées. Heine, dans son mémoire, cite un cas de ce genre observé par Gurlt (1).

d) L’anévrysme artèrio-veineux. — L’anévrysme artérioveineux a plus d’un trait commun avec l’anévrysme cirsoïde. Il se présente en effet sous la forme d’une tumeur animée de battements, à la périphérie de laquelle on trouve des artères et des veines flexueuses et pulsatiles ; on constate aussi à son niveau un frémissement vibratoire et un souffle intermittent ou continu. Mais en général, lanévrysme artério-veineux succède au traumatisme, tandis que lanévrysme cirsoïde fait suite le plus souvent à une tumeur érectile. L’aspect de chacune de ces tumeurs fournirait aussi, suivant Gosselin, des caractères différentiels. Bosselée et arrondie dans l’angiôme cirsoïde, la tuméfaction présenterait une forme allongée dans la tumeur artério-veineuse. De plus, tandis que dans le premier cas tous les points envahis sont le siège de pulsations violentes, que la compression de l’artère principale irriguant la région peut seule arrêter, dans la phlébartérie au contraire les pulsations, le susurrus, sont limités à la région blessée, ou s’étendent peu au delà, et la compression exercée

(1) Langenbeck’s. Archiv., VIII, $S. 175.

dans un lieu convenable mais restreint peut faire cesser ces phénomènes. La marche est en outre différente : envahissante quand la tumeur est cirsoïde, plutôt stationnaire quand c’est un anévrysme variqueux; des hémorrhagies fatales peuvent se produire dans le premier cas, tandis qu’elles sont rares dans le second. En somme, les caractères de ces deux sortes de tumeurs sont les mêmes et ne varient que par des degrés en plus ou en moins. C’est encore ce qui nous confirme dans notre opinion, que l’angiôme rameux n’est qu’un anévrysme où les communications artério-veineuses sont multiples.

e) Les tumeurs malignes télangiectasiques. — Ces néoplas- \ mes se rencontrent souvent aussi dans l’adolescence et l’âge adulte ; leur développement est rapide, s'accompagne de douleurs lancinantes ; les pulsations et le bruit de souffle sont plus faibles et la réductibilité illusoire ; enfin, l’état général du malade ne tarde pas à s’altérer. Ce sont là des caractères suffisants pour empêcher de les confondre avec l’angiôme cirsoide.

B. Tumeurs à battements communiqués.

Parmi les tumeurs qui empruntent les mouvements dont elles sont agitées aux artères qui les avoisinent, nous citerons seulement l’encéphalocèle, Gosselin ayant eu un jour à établir le diagnostic différentiel entre cette affection et Panévrysme cirsoïde. L’encéphaiocèle consiste en une tuméfaction plus ou moins volumineuse, fluctuante ou mollasse, parfois transparente, recouverte par la peau diversement colorée, parfois éléphantiasique ; tantôt irréduetible, tantôt réductible en partie, très rarement en totalité; présentant assez souvent une certaine tension sous l’influence des efforts et des cris; sans souffle ni battement le plus souvent (1).

(1) Terrier. Manuel de path, chir., t. I, p. 252.

Lorsque ces battements existent, Gosselin signale comme caractères différentiels de l’encéphalocèle avec l’anévrysme cirsoïde, les signes suivants : la compression d’une seule carotide arrête ordinairement les battements dans l’anévrysme cirsoide, tandis que la compression même des deux carotides n'arrête que momentanément les pulsations dans l’encéphalocèle, la circulation se rétablissant bientôt par la vertébrale. De plus dans l’encéphalocèls on ne voit pas les varices artérielles si caractéristiques. Notons toutefois que les deux affections peuvent coexister et que le diagnostic devient alors très incertain (Guersant) (1), (Jarjavay et Lamarre) (2). En résumé, à part l’anévrysme artério-veineux avec lequel la confusion est possible et pour cause, ou peut dire avec Lefort que la tumeur cirsoïde du crâne a une physionomie assez particulière, offre des symptômes assez tranchés, pour que le diagnostic soit le plus souvent d’une grande facilité.

Marche, terminaison, pronostic. — T’anévrysme cirsoïde une fois établi ne reste pas stationnaire; l’affection progresse continuellement des petites artères vers les troncs plus volumineux, et dans certains cas même (IT, 6 —I,2 ), elle envahit presque la totalité des artères du corps. En même temps que se fait cette extension de la maladie à la périphérie, la tumeur primitive augmente de volume, les artérioles se dilatant de plus en plus, et bientôt la peau ellemême distendue, amincie, s’éraille et des hémorrhagies parfois excessivement violentes surviennent, mettant le malade dans la nécessité de réclamer le secours de l’art. Nous avons vu à l’article étiologie que ces hémorrhagies survenaient surtout à l’époque de la puberté, pendant la grossesse et

(1) Compend. de chir., t. IE, p, 545.

(2) Terrier. Des anévrysmes cirsoides, p. 108.

dépendent en général de toutes causes qui produisent un afflux sanguin plus considérable vers la région malade. Tantôt le sang jaillit par saccade (III, 1); tantôt il s'écoule en bavant (VI, 5); toujours il présente la couleur rutilante du sang artériel. Ces hémorrhagies sont suivies ordinairement d’une diminution du volume et des battements de la tumeur; mais elles entrainent souvent une anémie fort préjudiciable aux malades, parfois même la mort (II, 3). Les ulcérations qui déterminent les hémorrhagies siègent le plus souvent au niveau de la tumeur cirsoïde, parce que en cet endroit, dit Gosselin : « les amas ou paquets vasculaires soulèvent la peau, s’appliquent contre elle, et finissent par lui adhérer, d’où les hémorrhagies, tandis que cela n’a pas lieu ou est beaucoup plus lent à se produire pour les dilatations qui sont isolées les unes des autres et situées un peu plus profondément sous la peau (1) ». Les hémorrhagies une fois arrêtées, l’ulcération se guérit, mais un accident semblable peut reparaitre de nouveau sous l’influence des mêmes causes. Telle est la marche de l’anévrysme cirsoïde abandonné à lui-même. Cette évolution est plus ou moins rapide sans doute, mais en quelque sorte fatale.

Certains auteurs cependant citent des cas où la tumeur serait restée stationnaire (1, 11 — I, 4) et aurait même guéri spontanément (1, 13 — I, 11 — I, 12 — I, 14). La lecture de ces observations est loin d’être convaincante sur ce point, et nous croyons avec Terrier et Heine que dans ces cas 1l s’agit plutôt de dilatations cirsoïdes dues à une paralysie vaso-motrice, que d’anévrysmes cirsoïdes vrais.

Le pronostic se déduit naturellement de ce que nous venons de dire. Il est grave en lui-même à cause de l’accroissement

(1) Mém. sur les tum. cirsoïdes (Arch, de méd. 1867\.

continu de la tumeur, et à cause des hémorrhagies parfois mortelles, qui sont la conséquence de cet accroissement. Il tire encore, comme le fait remarquer Terrier, des éléments de gravité de l'étendue de la tumeur, de son siége, de l’intensité des accidents qu’elle provoque. Si en effet la tumeur est petite, bien limitée, le chirurgien pourra agir beaucoup plus facilement et plus sûrement que si elle à pris déjà un grand développement et occupe un siège dangereux, comme par exemple, le voisinage des vaisseaux du cou; parfois même à cause de l’extension considérable de l’affection, et de l’intensité des accidents qu’elle provoque, 1l ne pourra plus intervenir, et la mort s’imposera comme terme fatal de la maladie.