TRAITEMENT

La marche envahissante de l’anévrysme cirsoïde, les accidents parfois mortels qu’il entraine, exigent de la part du chirurgien une intervention active et rapide. Dans quelques cas plus ou moins douteux cités précédemment, on « bien signalé, il est vrai, un temps d’arrêt ou même une régression spontanée de l’affection ; mais ces faits fussent-ils vrais, ne justifieraient nullement une attitude passive de la part du médecin, attendu qu’aucun signe ne nous permet de pronostiquer cette terminaison d’ailleurs si rarement mentionnée. Dans un seul cas l’expectation s’impose : c’est lorsque la tumeur est arrivée à un tel degré de developpement, occupe une étendue si considérable qu'aucune action thérapeutique n’est possible (1, 2 — II, 6). C’est là l’exception. Le plus souvent lorsque les malades se présentent au médecin, la tumeur plus ou moins volumineuse est encore susceptible d’être traitée. L’indication d’intervenir se présente donc le plus souvent ; il nous reste, par conséquent, à étudier dans un chapitre spécial les différentes méthodes de traitement qui ont été suivies par les chirurgiens.

On peut ramener à trois méthodes principales tous les modes de traitement de l’anévrysme cirsoïde, à savoir :

1° Les procédés qui ont pour but de supprimer l’afflux sanguin dans la tumeur cirsoïde.

En 2° Les moyens qui agissent sur la tumeur, soit pour modi-

fier sa texture, soit pour la détruire, soit pour y provoquer la coagulation du sang.

3° Les méthodes mixtes, dans lesquelles « on agit en même temps sur la circulation de l’anévrysme cirsoïde et sur la tumeur qu’il forme. » (Terrier).

PREMIÈRE CLASSE. — Procédés qui ont pour but la suppression de la circulation dans l’anévrysme cirsoïde.

Nous les grouperons sous deux chefs : compression, ligature. I. — COMPRESSION.

Ce procédé, qu’il s'attaque aux artères ou à la tumeur ellemême, est absolument inefficace; c’est ce que s’accordent à démontrer et les faits et la théorie. Voyons d’abord les faits. Dans notre second groupe d'observations où ce mode de traitement a été employé pendant des semaines, des mois et même une année et plus, nous assistons toujours à un insuccès final complet. Mais non seulement la compression est inefficace, elle est encore dangereuse; si on l’applique, en effet, assez énergiquement pour empêcher tout afflux sanguin dans la tumeur, elle détermine des douleurs atroces (I, 5; VI, 5) qui forcent à en suspendre l’emploi ; ou si le malade peut la supporter, elle occasionne souvent des eschares et consécutivement des hémorrhag'ies (VIII, 15). Dans les cas où l’on ne fait usage que d’une pression modérée, l'effet est nul ; l’appareil compresseur, en fournissant un point d'appui à la peau, l’empêche bien il est vrai de se laisser distendre par les pulsations ; mais ces chocs réitérés agissent alors avec beaucoup plus d’énergie sur les tissus sous-jacents à la tumeur, usent les os et

mème les perforent, comme cela semble être arrivé dans le cas de Clémot et Verneuil (II, 3).

La théorie d’ailleurs permet de comprendre que ce mode de traitement ne peut conduire à aucun résultat avantageux. La tunique interne des artères en effet n’est pour ainsi dire jamais altérée dans l’anévrysme cirsoïde on ne trouve pas non plus en général dans cette tumeur de diverticulum considérable communiquant avec le tube artériel par une ouverture plus ou moins étroite ; on ne rencontre donc, en un mot, aucune condition favorable à la coagulation du sang. La compression seule est donc à rejeter absolument, comme méthode curative dans le traitement de l’angiôme rameux ; elle ne trouve d’indication que dans les cas d’hémorrhagie et lorsqu'elle vient en aide à une autre méthode pour rendre celle-ci plus efficace.

Il. — LIGATURE.

Tantôt elle porte sur les éroncs principaux du département artériel affecté, tantôt sur les diverses artères afférentes à la tumeur cirsoïde.

A. Ligatures des trones principaux.

a) Ligature d'une carotide primitive. — C’est à Dupuytren (1818) qu'est dû le premier cas de ligature de la carotide primitive faite dans le but de combattre un anévrysme cirsoïde de la tête. Il pensait ainsi pouvoir tarir d’un seul coup la circulation dans le territoire crânien affecté et permettre au sang de se coaguler. Nombre de chirurgiens ont suivi depuis les traces de ce maitre. Nous avons pu rassembler 42 observations analogues, au moyen desquelles nous allons essayer de juger l'efficacité de ce mode de traitement. Eliminons d’abord de ces 42 observations, 9 cas où on fit la ligature des deux carotides

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primitives, et que nous examinerons ultérieurement : il nous reste 33 faits qui nous présentent cette statistique bien peu encourageante. Dans 17 cas le résultat fut nul, ou bien il y eut une légère amélioration, si on peut entendre par là un arrêt momentané dans le développement de la tumeur. Parfois même on dut recourir à une autre méthode de traitement- Trois fois les suites de l'opération ne sont point indiquées. Cinq malades auraient guéri, mais il est à remarquer que ces observations de guérisons sont des plus incomplètes, tant au point de vue du diagnostic qui est seulement signalé qu’au point de vue des suites de l'opération. Neuf fois la mort survint, soit par le fait d’hémorrhagies au niveau de la plaie de hgature (II, 27) ou au niveau de la tumeur (IT, 29), soit à la suite d'accidents cérébraux, surtout d’'hémiplégie (IT, 24 — IT, 28 — I, 30 — TI, 82). Dans le fait de Machlachlan (IN, 26), la mort paraît imputable à la pyohémie. Deux fois enfin (II, 25 et 31), la cause de la mort n’est pas nettement signalée.

Ainsi donc, une moyenne de 15 g'uérisons (?) sur 100 malades ; 27 pour 100 de morts, dont 18 pour 100 imputables à la ligature elle-même, le reste des opérés n’éprouvant aucun bénéfice de cette dangereuse opération ou simplement une amélioration le plus souvent temporaire, tel est le bilan des faits qui jugent ce mode de traitement.

Une connaissance anatomique plus exacte de l’affection, aurait pu d’ailleurs faire prévoir un tel résultat. Ainsi, lorsque nous avons étudié la compression comme méthode thérapeutique, nous avons déjà dit que la coagulation du sang dans la tumeur cirsoïde, recherchée par ce moyen, n’était pas possible pour deux causes : l'intégrité de la membrane artérielle interne et l’absence de poche où le sang puisse stagner.

Nous savons d'autre part que, dans l’angiôme rameux, par

le fait de la dilatation des artères, la circulation collatérale se G 11

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fait avec beaucoup plus de facilité. Il est donc aisé de comprendre que, malgré la stricture de la carotide primitive, la circulation ne sera point supprimée dans la tumeur. Qu’'obtienton, en effet, par cette ligature ? On prétend empêcher Papport direct du sang dans l’anévrysme ; mais il reste une infinité de voies ouvertes par lesquelles il se précipitera. D’une part en effet, il arrive presque directement par la carotide externe du côté opposé ; et d’autre part, les anastomoses qui existent entre les deux carotides internes, permettent aussi au liquide nourricier de passer de la carotide intra-crânienne du côté sain dans celle du côté opéré, et de celle-ci dans le tronc de la carotide externe. En outre de ces larges communications, le fluide sanguin peut encore affluer de la sous-clavière du côté malade, soit par ses branches cervicales, soit surtout par la vertébrale et la thyroïdienne supérieure. Si nous ajoutons qu'insuffisante pour provoquer l’arrêt de l’ondée sanguine dans le territoire malade, cette ligature anémie cependant suffisamment le système nerveux pour qu’il en résulte des accidents cérébraux ; qu’en outre, elle peut être encore dangereuse par elle-même, parce que le vaisseau sur lequel elle porte peut être lui même malade et exposer le patient à l’hémorrhagie par sa rupture trop prématurée, on comprendra aisément que nous rejetions cette opération. Ajoutons encore en terminant que dans un fait dû à Auvert (III, 24) et dans notre cas particulier, cette ligature a déterminé une céphalalgie excessivement violente.

b) Ligature des deux carotides primitives. — Poursuivant avec une rare tenacité cette idee fixe d’arrêter le cours du sang dans l’anévrysme cirsoide au moyen des ligatures, plusieurs chirurgiens ne craignirent point de porter le fil constricteur sur les deux carotides primitives. Chose étrange, sur les 10 observations que nous rapportons, il n’y a qu'un

cas de mort, imputable à opération (Robert, IV, 9); de plus, dans les cas où la première ligature avait provoqué des accidents cérébraux, on constate avec étonnement que l’oblitération de la seconde carotide n’entraine plus que peu ou même point de troubles nerveux Cela s'explique facilement, si l’on songe que dans tous les faits signalés, on à toujours laissé un certain intervalle entre les deux opérations : douze jours (Mussey, IV, 2); quatre mois (Moœller, IV, 3); deux mois et demi (Kuhl, IV, 4); un mois (Warren, IV, 5); huit mois (Robert, IV, 6); quatre semaines (Mussey, IV, 7); six ans (Rodgers et Van Buren, IV, 8); trente-huit ans (Robert, IV, 9); quelques mois (Follin, IV, 10); cinq ans (Bunger, IV, 1). Pendant ce temps, les vertébrales se développent et suffisent bientôt à irriguer suffisamment le cerveau, habitué déjà en quelque sorte, par le fait de la première ligature, à une nourriture moins abondante. C’est pour n’avoir pas tenu compte de ces résultats de l’observation clinique, que dans un cas de cancer de la parotide Valentine Mott perdit son opéré auquel il avait fait la double ligature des carotides à un intervalle de quinze minutes seulement (1). Peut-être s’était-il trop inspiré des expériences de Cooper sur les animaux. Ce dernier chirurgien, en effet, a pu lier sur un chien les deux carotides et les deux vertébral®s, sans déterminer la mort. Cependant Ehrmann, de Strasbourg, quiavec l’aide de notre regretté maître, le professeur Michel, répéta ces mêmes expériences sur un chien de taille moyenne, n’obtint pas des résultats absolument analogues. Il vit, immédiatement après l’interruption du cours du sang, l’animal tomber dans des convulsions violentes auxquelles succéda bientôt de la stupeur; le chien

(1) Amerie. Med. Journ, 1847. Jul.— Provincial Med. and. Surg. Journ. 1848, p. 137.

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revint ensuite à lui, puis mourut avec de la dyspnée le 6° jour (1). L’expérimentation confirme donc ici les données de la clinique.

Par la ligature des deux carotides primitives, non-seulement la circulation cérébrale n’est pas abolie, mais la circulation crânienne périphérique, la seule, en somme, qu’on visait à interrompre, est tout au plus un peu moins active. Les branches cervicales de la sous-clavière et de la thyroïdienne inférieure se dilatent, et l’apport sanguin par ces voies a pu être si considérable, que dans nos dix observations on ne compte que deux guérisons : (Bunger, IV, 1 — Mussey, IV, 7), quatre insuccès (IV, 2— 4—5—8 })à peu près complets et trois fois une simple amélioration. Sur les quatre cas d’insuccès cités, on dut procéder dans la suite pour trois faits à l’extirpation de la tumeur (VII, 34 — 35 — 36), et dans le cas de Mussey (VII, 34), l’hémorrhagie füt si abondante qu’on dut lier encore plus de 40 artères.

Que conclure ? Les mêmes raisons qui nous faisaient rejeter la ligature d’une carotide primitive subsistent ici encore et nous conduisent aux mêmes conclusions, d'autant plus que la ligature de laseconde carotide n’amène, ainsi que nous l’avons vu, aucun des résultats qu’on en attendait.

c) Ligature de la carotide externe. — D'une façon générale, cette ligature n’a eté pratiquée que très rarement. Théoriquement, en effet, elle paraît de prime abord devoir s’accompagner fréquemment d’'hémorrhagies secondaires, vu le nombre des branches collatérales auxquelles ce vaisseau donne naissance. C’est sans doute à cette crainte qu’il faut attribuer le petit nombre de ligatures de la carotide externe rapportées

(1) Des effets produits sur l'encéphale par l'oblitération des vaisseaux ar tériels qui s’y distribuent. Paris 1860.

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dans les annales de la science. Robert, dans son travail inaugural sur la ligature de l’artère carotide externe (1), ne rapporte que 24 faits, omettant volontairement les observations de Maisonneuve. Un travail sur le même sujet, publié par Madelung (2), ne renferme en tout que 53 observations : ligature d’une carotide, 46 fois ; des deux, 7 fois.

D’après la première statistique, on aurait une mortalité de 12 1/2 pour 100. Sur les 53 opérés dont l’histoire est consignée dans la statistique de Madelung, 7 succombèrent avant la guérison de la plaie produite par l’opération ; deux d’entre eux furent emportés par les accidents cérébraux consécutifs à la ligature de la carotide primitive qui dut être ultérieurement pratiquée ; 3 moururent épuisés par la perte de sang ; 2 blessés atteints de coups de feu moururent deleurs blessures. C’est à peu près le même chiffre de mortalité que chez Robert.

Les cas où cette ligature fut employée comme mode de traitement de l’anévrysme cirsoide sont très rares ; nous n’avons pu en réunir que 8 faits, dont 7 se rapportent à la ligature d’une carotide externe ; une seule fois on oblitéra les deux carotides. Ce n’est point Bruns, comme les auteurs le répètent sans cesse, qui le premier conseilla la ligature de la carotide externe dans l’angiôme rameux. Avantlui, Velpeau avait écrit : « Il est une classe de maladies surtout qui semble réclamer impérieusement qu’on modifie la pratique chirurgicale à ce sujet ; je veux parler des anévrysmes variqueux, des anévrysmes par anastomose, des tumeurs érectiles. Effectivement, quand on a lié la carotide commune pour une de ces maladies, le sang du côté opposé revenant par la carotide interne, ren-

(1) Thèse de Paris, 1873.

(2) Die Unterbindung der Arteria carotis externa, in Archiv. f. Klin. Chirurgie, XVIIe vol., p. 611, 1874.