M. NÉLATON
Chirurgien de l’hôpital Saint-Antoine, Professeur agrégé de la Faculté de Médecine de Paris, Membre de la Société de Chirurgie de Paris, etc.
Je vous prie d’agréer cet hommage comme un,faible témoignage de mon dé-» vouement. C’est à vous, d’ailleurs, qu’appartient l’idée première de cette thèsec’est dans votre service que j’ai recueilli les deux observations qui en forment e fond et, s’il y a dans ce travail quelque chose de bon, c’est à vos conseils que je le devrai.
A -M. MORVAN
Je prie MM. Guersànt père, Güeneàu de Mussy père, Hervez de Chégoin et René Marjolin, mes chefs^de service pendant mon externat et mon internat dans les hôpitaux, de vouloir bien recevoir mes remercîments pour la bienveillance qu’ils m’ont toujours accordée.
A.-M. MORVAN
DE
UVNÉVRYSME VARIQUEUX.
Définition. —Lorsque spontanément ou à la suite d’une blessure qui intéresse à la fois une artère et la veine voisine, il survient entre les deux vaisseaux une communication qui donne lieu au passage continuel du sang de l’un dans l’autre, la maladie porte les noms d'anévrysme variqueux, de varice anévrysmale• (Gieghôrn')', ; - àf-anévrysnib veineux (Ant. Brambilla), d'anévrysme par anastomose (Arnaud), d'anévrysmepar transfusion ( Dupuytren ), à'anévrysme artérïoso-veineux. Toutes ces dénominations nous paraissent à peu près également bonnes, excepté cependant celle d’anévrysme par anastomose, que John Bell et les Anglais qui l’ont suivi ont, d’autre part , employée pour désigner l’anévrysme vrai cylindroïde des petits vaisseaux ( tumeurs érectiles de Dupuytren), et qui peut conséquemment amener une certaine confusion. Par anévrysme variqueux et varice anévrysmale, les auteurs ont entendu deux époques de la mémo maladie : le dernier nom est plus spécialement réservé pour les anévrysmes où , avec le temps, les veines sont devenues variqueuses.
Division. —< On connaît aujourd’hui deux espèces d’anévrysm s variqueux; les uns sont traumatiques, et les autres spontanés. Enfin, cés derniers sont externes ou internes : externes, quand ils siègent aux membres ou au cou; internes, ■qtiahd ils appartiennent à l'aorte'.
Historique. — Qm fait-généralement remonter! à' Williams Hunier la découverte de oelte lualaclie dont il publia la première observation
en 1757, et la seconde en 1762. En 1765, Cleghorn en donnait une bonne description dans une fettre adressée à W. Hunter, et publiée dans un ouvrage anglais intitulé : Med . observ. and inquiries.
Scarpa fait observer que Sennert a décrit cette maladie , mais sans Se douter de sa nature, puisqu’il l’avait confondue avec l’anévrysme faux consécutif. Nous trouvons, en effet, dans Sennert [Opéra omnia, t. 5, lib. 5, part. 1 , cap. 43) :«lpse etiam fri fœmina quadam obser- «vavi; motus tum et strepitus quasi bullientis aquæ tum percipitur, « idque non solum cum digîtis premitur, sed etiam alias, et sibilusille «non salterp digitis sentitur, sed etiam ad ni o ta aure, quod lit ob spi- « ritus vitalis per angusla meanlis molum. » On reconnaît bien là un anévrysme artérioso-veineux ; non-seulement on y voit le frémissement perceptible au doigt et à l’oreille , mais encore ce frémissement y est comparé au bruit de l’eau en ébullition. Sennert attribue «e frémissement au rétrécissement du vaisseau. &
Quanta Gualtani, non-seulement il a bien décrit cette maladie, mais encore il en a parfaitement compris la nature. Pour en être convaincu, il suffit de lire les observations 3* et 4 e d’un mémoire qu’il a intitulé : De Spurio brachii anevrismate. Ce travail a été publié quelques années après celui de W. Hunter, mais il ne semble pas qu’il eut connaissance de l’auteur anglais. Aussi Scarpa réclame-t-il pour Guattani non pas la priorité de la découverte, comme on le lui a reproché à tort, mais l’honneur d’avoir fait la découverte de son côté.
Antoine Brambilla va pljis loin encore, il revendique pour André de la Croix et Fabrice de Hilden la priorité de cette découverte; voici comme il s’exprime [Acta academice Cœsareo-Joseph, t. 1, dissertatio de anevrismate venoso ) : « G,-A. délia Croce, celebris chirurgus «sæculi decimi sexti, Venutus, quæ sua sensa sint, salis déclarât apud «Chriurgia universale e perfetta , p. 394, in Venetia, 1532. Venam is. « in quam spiritus arteriosus intramittitur, venam arterialem ( id quod «fere idem est, ac varix anevrismaticus) appellat, signa deinde dia- «gnostica recenset, quin eamdem medendi rationem proponit, quam «nosmet ipsi adhibimus, scilicet compressionern. Imo jam Fabrieium
«Hildanum, apud observ. et epist., p. 64, Argent., 1713, aneurismata «ut di tingueret, nostro ipsissimo termine usum fuisse legimus, ui- «pote cujus propria verba hæe sun-t : cum aliis aneurîsma distingué « in venosum et arteriosum. »
Suivant Brambilla et Breschet, le passage suivant d’Ambroise Paré mettrait hors de doute que ce grand chirurgien'avait connaissance de l'anévrysme par anastomose. « Quand l’artère est ouverte par anastomose , il se fait une maladie dit e dneurisme; elle se fait aussi quand l’artère est blessée d’une plaie, et la peau qui est dessus, clost et cicatrisé, et la plaie de l’artère demeure sans être agglutinée, ni bouchée, ni remplie de chair, semblablement pour avoir ouvert une artère au lieu d’une veine, faisant la phlébotomie. » On voit bien , par ce passage, que A. Paré connaissait, aussi bien que Galien, l’anévrysme faux consécutif qui peut succéder à une saignée malheureuse ; mais suffit-il du mot anastomose placé au comafencemenl de ia phrase, pour lui prêter la connaissance de l’anévrysme variqueux? Ce mot seul a pu induire en erreur Brambilla et Breschet. Or, A. Paré définit lui-même ce qu’il entend par là, Jiv. 9, p. 332 : «S’il survient solution de continuité par l’apertion des orifices des vaisseaux, elle est appelée anastomosis. » Qu’il y a loin de là à cè que lui fait dire Brambilla : « Quippe qui ipse dicit, aneurisma taie nasci læsione arteria cum vena «anastomosin facientis. »
Siège de la maladie.— Une condition indispensable pour l’existence de l’anévrysme variqueux, c’est le rapport plus ou moins intime de la veine avecTarière. Or, dans presque toutes les régions du corps parcourues par des artères, il y a des veines satellites, contenues dans la même gaine cellulo-fibreuse que les vaisseaux artériels. II y a cependant une exception pour l’artère sous-clavière, à son origine, puisqu’elle passe seule entre les deux scalènes, dont l’antérieur la" sépare de la veine sous-clavière : ces deux vaisseaux ne sont en rapport que vers leur terminaison, en dehors des scalènes. Mais si dans une partie
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de son étendue, l’artère sous-clavière est séparée de la veine correspondante; d’un autre côté, elle est croisée par le trajet des deux veines jugulaires qui viennent se rendre à la veine sous-clavière. Outre la veine satellite, l’artère peut avoir des rapports avec une veine souscutanée; dans ce cas se trouve l’artère brachiale au pli du Bras, où elle est accolée à ses veines satellites , et sous-jacente à la veine médiane basilique dont elle n’est séparée que par un feuillet aponévrotique. On comprend dès lors « priori que la communication intervasculaire puisse s établir de l’artère à la veine satellite ou à la veine sous-cutanée; et l’observation vient confirmer la donnée anatomique.
Il ne suffit pas du rapport plus ou moins intime de Tarière avec la veine ; il faut encore que ces vaisseaux soient d’un certain calibre; du moins n’a-t-on pas rencontré jusqu’à présent d’anévrysme variqueux sur des vaisseaux moindres que l'artère tibiale postérieure, et peutêtre que l’artère temporale.
Le siège de prédilection de l’anévrysme artérioso-veineux est au pli du coude, où on l’observe à la suite d’une saignée malheureuse qui a traversé tout à la fois et la veine médiane basilique et l’artère brachiale. Ce sont de pareilles observations qui nous ont été transmises . par W. Hunter, Cleghorn et Guattani. Depuis cette époque, on a eu occasion de rencontrer un certain nombre d’anévrysmes variqueux non-seulement au pli du bras, mais aussi dans presque toutes les régions du corps. Comme ce nombre est encore assez restreint, on me saura peut-être gré de présenter ici une indication rapide de tous les exemples fournis par les auteurs.
Artère brachiale au pli du coude, anévrysmes consécutifs à la saignée.
W. Hunter.— Deux observations de varice anévrysmale, publiées l’une en 1757, et l’autre en 1762. La première est restée quatorze ans sans faire de progrès, et la seconde, cinq ans. On lit même dans Benjamin Bell que le sujet de la première observation a vécu trente-cinq ans avec son anévrysme {Med. obs.and inquiries, t. 2).
Cleghorn, White el Armiger publient chacun de leur côté tine observation. La première est remarquable par sa description. Dans toutes les trois, la varice anévrysmale reste plusieurs années sans l’aire de progrès. [Med. observ. and inquiries, t. 3 et 4.)
Guattani. — Deux observations, prises, la première en 1769, et la seconde en 1771 , et publiées dans un mémoire ( de Spurio brachu anevrismate) , où elles viennent après deux anévrysmes faux consécutifs du pli du bras.
Dans la première observation, la compression est établie un mois et demi après l’accident, et maintenue durant quarante jours. Insuccès; mais si la malade ne guérit pas, d’un autre côté, son état n’avait pas empiré deux ans après.
Dans la seconde observation, un bandage compressif est appliqué soixante et quinze jours après l’accident, et maintenu seulement pendant un mois. Guérison.
Antoine Brambilla. —Trois observation^. [Acta academiœ Cœsareo- Josepk, t. 1). Dans la première, il s’agit d’une femme enceinte: un bandage compressif est appliqué quelques jours après la malheureuse saignée. La guérison est obtenue au bout de six mois, malgré des accès de fièvre intermittente et des attaques d’éclampsie.
Dans la deuxième observation, on fait la compression quinze jours après l’accident; la guérison est complète au bout de quatre mois et demi. Il s’agissait d’un enfant de quatorze ans.
Dans la troisième observation, l’affection est compliquée d’un ané vrysme faux consécutif, gros comme un œuf de poule : c’est une vieille femme, qui, trois mois après l’accidentse confie à Aug. Brambilla. La compression est difficilement supportée. Insuccès. Elle meurt sept ans après ; la tumeur avait toujours continué à faire des progrès.
La première observation a été faite en 1786, la deuxième en 1772 ; quant à la troisième , elle remonte à 1759. Or, comme, à cette dernière époque, le travail de Hunier n’était pas encore connu en Italie, puisque Guattani n’en fait aucune mention dans son mémoire (de Spurio bradai anevrismate, 1772), il faut admettre que Brambilla n’a placé
la dernière observation que de souvenir parmi les anévrysmes variqueux, et je crois que sa mémoire l’aura mal servi ; nulle part il n’y est question des symptômes de la varice anévrysmale; tandis, au contraire, qu’on y trouve un anévrysme faux consécutif gros comme un œuf de poule, qui fait des progrès incessants jusqu a la mort.
Benjamin Bell parle de deux varices anévrysmales qui restent dans Je même état, l’une pendant vingt ans, et l’autre pendant treize ans. ( System ofsurgery, vol. 3, p. 199, seventh, édit. ) . t ttfcr»!
Pott assure avoir vu trois anévrysmes variqueux sur lesquels il ne fut nécessaire de pratiquer aucune opération.
Garneri.—Varice anévrysmale qui reste stationnaire durant plusieurs années. ( Bertrandi, Oper. pert. delle operaz. ckirurg., t. 3, p. 208. )
Parck.—Observation fort curieuse d’anévrysme variqueux faux consécutif: la tumeur avait fait assez de progrès un an après la saignée malheureuse pour forcer la malade à entrer à l’hôpital de Liverpoolen 1771 ; suppuration du sac, puis hémorrhagie au bout de quelques jours. On opère, et l’on trouve une tumeur composée de deux poches, qui communiquent l’une'avec l’autre. Eu fendant ces deux poches, on découvre seulement la communication avec l’artère : l’auteur se demande où était la veine? Les symptômes sont bien cependant ceux de la varice anévrysmale. Une première ligature placée au-dessous du sac n arrête pas l’hémorrhagie, dont on ne se rend maître qu’en plaçant une autre ligature au-dessous. ( Med. facls and observations, vol. 4, p 111.)
Monteggia a obtenu par le repos et la compression la guérison d’unè varice anévrysmale qui durait depuis un mois. (Institulionichirurgiche, t. 1 , p. 187.)
Scarpa a observé un anévrysme variqueux quba duré quatorze ans.
( Réflex. et observ. sur les anévrysmes, p. 420. )
Physick, de Philadelphie, a publié dans le Medical muséum, t. 1 p. 65, un cas d’anévrysme variqueux avec hémorrhagie par rupture dit sac; guérison au moyen de la ligature suivant la méthode ancienne.
Richerand. -*-* Anévrysme variqueux, déjà ancien, qui n empêche pas le malade de se livrer à des travaux fatigants. ( Dictionnaire des sciences méd. , art. ANÉVRYSME VARIQUEUX.)
Atkinson, d’Yorck.— Anévrysme faux consécutif, ligature par la méthode d’Ariel» Gangrène du membre ( Dictionnaire de chirurgie pratique, par S. Cooper, art. ANÉVRYSME VARIQUEUX.)
Roux. — Ligature par la méthode d’Anel, récidive en peu de jours.
( Transactions méd., t. 10 , p. 271. )
Sabatier cite une varice anévrysmale du bras, qui durait depuis plusieurs années, sans avoir amené d’autre incommodité qu’un peu de faiblesse et de pesanteur à la partie affectée. ( Sabatier-Dupuytren. Médecine opératoire, t. 3, p. 1.85.) ; , «. ;
Dupuytren, — Observation d’anévrysme variqueux , où échoue la ligature par la méthode d’Anel, quoique faite huit jours seulement après l’accident. Une semaine après l’opération, les battements reviennent dans la tumeur; enfin, le neuvième jour, il se déclare une hémorrhagie pour-laquelle on pratique la ligature suivant la méthode ancienne; succès complet. (Sabatier-Dupuytren , Médecine opératoire, t. 3, p. 191.) Ce fait a été reproduit dans la Clinique chirurgicale de Dupuytren, t. 3, p. 148, et dans les Mémoires de 1 Académie de médecine, t. 3, p. 219.
Breschet a publié dans les Mémoires de l’Académie de médecine, t. 3, p. 212 , une observation d’anévrysme variqueux opéré sans succès par la méthode d’Anel , et guéri par la méthode ancienne. C’est sur le-sujet de cette observation que Breschet a établi une expérience pour chercher à démontrer le passage réciproque du sang artériel et du sang veineux.
Pouydebat. — Observation remarquable, d’une part, en ce que la communication n’a pas lieu de l’artère à la veine basilique, mais bien à la veine brachiale; et d’autre part, en ce que la tumeur qui avait paru au pli du bras dès le début de la maladie s’effaça sous l’influence d’une ligature de la brachiale, et ne s’est pas reproduite; tandis que plus tard on a vu succéder à ©ette tumeur l’apparition des varices
anévrysmales. ( Archives générales de médecine, p. 502 ; 1835. Compte rendu de la Société anatomique. ) Le sujet de cette observation a dû subir l’ampîftation du bras à la suite de la ligature ; c’est ce qui a permis de présenter la pièce à la Société anatomique, Il avait été opéré par M. Roux.
Aliqui. 7-- Anévrysme variqueux où la compression est employée sans succès pendant un mois. Ligature par la méthode d’Anel, hémorrhagie. On applique une autre ligature un peu plus haut, deux nouvelles hémorrhagies. Enfin , guérison. ( Gazette médicale, 1837. )
Brown. — Anévrysme variqueux, avec les symptômes caractéristiques lors de son entrée a i’hôpital ; on emploie une compression modérée qui fait disparaître tous les symptômes dans l’espace de vingtquatre heures; la compression est continuée quinze jours. ( Archives générales de médecine, 1836.)
Papini publia, dans le Bulletin des sciences médicales de Bologne, une observation d’anévrysme faux consécutif, qu’il donna fort à tort comme un anévrysme variqueux. Rupture spontanée de la tumeur, ligature par l’ancienne méthode; guérison. ( Gazette mèd. , 1836. )
Voillemier. — Observation où l’autopsie montre la communication de l’artère avec la veine brachiale , et non avec la veine médiane basilique : sac anévrysmal interposé en partie aux vaisseaux, mais déjeté en avant. Opération par la méthode d’Anel, hémorrhagie secondaire. Autre ligature pratiquée sur l’axillaire; deux nouvelles hémorrhagies; puis vient la gangrène, qui nécessite l’amputation. Mort. « :
Hôpital de Pensylv-anie (compte rendu, Gazette méd, 1843 )i-r— Anévrysme variqueux feux consécutif. Après avoir essayé sans succès de la compression , on fait ia ligature au-dessus et au-dessous du sac le Neuvième jour, le frémissement apparaît de nouveau dans la tumeur. Le onzième jour, plusieurs hémorrhagies. On ouvre le sac et on lie les deux bouts de la veine et une petite artère qui donne au fond du sac. Dernière hémorrhagie de 4 onces. Guérison.
A. Bérard. — Anévrysme variqueux faux consécutif, où ia tumeur
est placée sur la veine du côté opposé à l’ouverture de la communication intervasculaire. Compression sans succès pendant un mois. Ligagature par la méthode ancienne. Guérison. ( Archives générales de médecine , 1845..) ,, , ,> f
Artère brachiale, anévrysmes variqueux produits par d'autres instruments que la lancette.
Boisseau a vu un anévrysme variqueux du pli du bras , suite d’un coup de serpe donné en travaillant. Le malade disait éprouver la sensation du frémissement tout le long du bras, sous Faisselle, et jusque dans la région du cœur, (Sabatier-Dupuytrçn, Médecine opératoire, t. 3, p. 187. ).
DufMiytren. — Observation de varice anévrysmale survenue chez un jeune négociant de Sedan, à la suite d’une blessure qu’il se fit à la partie supérieure et interne du bras gauche, en voulant percer une planchette avec un poinçon. Deux ans après , Dupuytren l’opère par |a méthode de Hunter; la ligature tombe le treizième jour, récidive quelque temps ensuite; on ampute le bras. Mort; autopsie. ( Sabatier- Dupuytren, Médecine opératoire, t. 3, p. 189; Dupuytren, Clinique chirurg., t. 3 , p. 153 ; Mémoire sur les anévrysmes , par Breschet.)
Artère axillaire.
Joriah INolt. ~ Anévrysme variqueux faux consécutif, causé par pn coup de fusil chargé avec de la cendrée ; la charge traverse tout le bras et va se loger dans l’aisselle. Le malade est considérablement affaibli par une hémorrhagie qui survient sur le moment, et par deux hémorrhagies consécutives; ligature de la sous-clavière, qui tombe le trente et unième jour. Récidive de la maladie avec les symptômes pathognomoniques qu on observe pendant cinq mois. Alors M. Nott perd de vue son malade , et le retrouve guéri deux ans et demi après. ( Annales de chirurg. française et étrang. , t. 4 , p. 120. )
Artère sous-clavière.
Larrey. — Anévrysme variqueux développé à la suite d’un coup de sabre, dont la pointe, pénétrant à la partie supérieure de la poitrine, au-dessus de l’articulation sterno-claviculaire, avait coupé une portion du muscle sterno-mastoïdien gauche, l’artère sous-clavière et probablement une partie du plexus brachial. Hémorrhagie, thrumbus considérable , et symptômes caractéristiques dès le lendemain. Le malade se rétablit tout en conservant son anévrysme. Au bout de cinq ans, le pouls disparaît à la radiale et à la cubitale, où il s’était cependant fait sentir cinquante-cinq jours après l’accident. ( Clinique ckirurg., t. 3, p. 139. ) ’ V
Robert. — II s’agit d’un vieux militaire qui, pendant les guêtres de l’empire, avait reçu un coup de feu au-dessus de la clavicule gauche , vers le bord externe du muscle sterno-mastoïdien. Cet homme , d’une santé parfaite, avait son anévrysme depuis longues années. (Thèse de Robert, Anévrysmes de la région sous-clavière, p. 27. ) ’<< * -
Artère carotide primitive.
Willaume. — Coup de pointe de sabre appelé briquet, qui, après avoir traversé la cravate, atteint la partie inférieure et latérale droite du cou ; hémorrhagie qui n’entraîne pas la syncope; formation d’un thrumbus gros comme un œuf de poule; gonflement des veines du cou. Le thrumbus disparaît en peu de jours. Sortie de l’hôpital au bout de quarante-cinq jours . [Journalcomplém., t. 2, p. 71.)
Larrey donne deux observations ( Clinique chirurg., t. 3, p. 149 et 154); toutes deux reconnaissent pour cause un instrument tranchant et piquant; dans le premier cas, c’est un briquet. Je ne ferai que mentionner la seconde observation , qui est à peine ébauchée ; on y parle cependant de thrumbus gros comme le poing, et du bruissement caractéristique : deux mois de séjour à l’hôpital. Quant à la pre-
rnière observation, elle a beaucoup de rapport avec celle de Willaurtie ; il y est parlé de battements dans les jugulaires et de symptômes cérébraux, facilement dissipés par une saignée.
Marx. — Coup de pointe de sabre vers l’extrémité interne de la clavicule, près de son bord supérieur. Hémorrhagie grave à l’instant. Cinq jours après, apparaissent les symptômes pathognomoniques. La varice anévrysmale dure vingt ans sans amener d’inconvénients sérieux. Quelques palpitations. Quand on pèse sur la tumeur, éblouissements et vertiges qui finiraient par une lipothymie, si l’on augmentait la pression. (Dupuytren, Clinique chirurg., t. 3, p. 155; mémoire de Breschet sur les anévrysmes. )
Archives générales de médecine, 1834.—Coup d’épée reçu en duel, à u n pouce au-dessus de la clavicule droite, un peu plus près de l’extrémité interne que de l’externe. Il ne s’échappe par la plaie que quelques gouttes de sang; en revanche, il se forme un thrombus gros comme la tête d’un enfant nouveau-né. Le lendemain, symptômes caractéristiques de l’anévrysme variqueux ; complication du côté du cerveau , que l’on combat à l’aide de la saignée. Le vingtième jour, l’état général est bon; la santé s’est maintenue depuis, la tumeur a considérablement diminué.
Carotide interne.
Joret. — Coup de pistolet chargé d’une balle , qui pénètre à travers l’os maxillaire supérieur du côté droit, traverse les fosses nasales, en brisant le vomer, et sortant près de l’apophyse ptérygoïde du côté opposé, vient se loger derrière l’amygdale gauche, entre la carotide interne et la jugulaire interne. Hémorrhagie très-grave sur le coup. Dès le lendemain apparaissent les symptômes pathognomoniques. Le quinzième jour, la maladie se complique de symptômes cérébraux qui vont en augmentant jusqu’à la mort, arrivée seulement deux ans et demi après 1 accident. A l’autopsie, on trouve la balle logée dans la jugulaire
1847. — Morvan. o
in 1er ne près dq canal carotidien ; dans cet endroit, la çarolide interne communique avec la jugulaire par l’intermédiai re d’une tumeur anévrysmale. ( Gazette médUqal^. 1.8$). ),.
Desparançhes. — Coup de Irçapcbet qui tray,(|,i;se la jpqe gauche, descend en.dedans de la ,4.i,'a,ncht?idut ? raa i xilU,ire Inférieur, ef vient lé,ser la carotide interne, et la.vçine jrjgfdfûre.inlçrne. Desparanches dit bien qqe la communication a dû se faire de la çarolide externe à la jiigplaire externe; mais ç’efjtt une erreifré les.rapports de ces deux vaisseaux sont assez éloignés lien Usant bien attentivement l'observation , 0 ( 1 . yoit que 1 instrument, dans son trajet: » a pu : léser fout aussi bien la carotide interne que l’externe; et comme la carotide interne est seule accompagnée par une veine satellite „ qui est la jugulaire interne,, tout porte à croire que la varice.anévrysmale s’est formée entre ces derniers vaisseaux, Immédiatement après l’accidentgrandehémorrhagie, puis thrombus considérabletout le long ducou ^le tbromhns.djsparaît en peu de jours. ,bes, symptômes, n’ont pas augmenté an bout dlun an; engourdissement du bras gauçbe, affaiblissement, de la vue et de l’ouïe du même cà^é. {JoLtçn.,gén,. de mdd., t. 57.)
A. Bérard — Je rappellerai seulement, ici l’observation inédite dont il est fait mention dans le Compendium de chirurgie pratique, t. 2, p. 123; elle reconnaît une balle pour cause.
Artère temporale.
Burckhardt publie,dans la Galette médicale, de 1843 une observation oif, l’on voit des vaisseaux grqs . sinueux,, se développer dans les téguments du crâne, à la suite d’un coup de r fapière qui a intéressé l’artère temporale. jCe fait, qpe l’auteur présente comme un exemple d’ané,vrysme variq^nx., laisse qijçlqpes dpnles çjans, l’esprit ; il, peut également se rapporter à la dilatation variqueusç, des artères de la tête, comme le forit remarquer le,s atf,leurs du Compendium de chirurgie pratique. Quoi qu’il en soit, une preipfçre ligature est appliquée par Chélius sur la carotide; insuccès. Cinq ans plus tard, Stronmiçyer
— If) —
ap^liqù^ühê- nouvelle ligature sur ; lartèrë : ietüpûràle, au-dessCùs dè la tuttiëttr* guérison.
Artère iliaque primitive.
Adams. — C’est un exemple de ; Communication spontanée entre l'artère iliaque ‘primitive; et la veine de même nom: l’artère est en outre le siège d’une dilatation fusiforme. La maladie avait duré plusieurs années : un jour, le malade s’évaèouit en promenade, et meurt au bout de quelques heures. (Z/ Expérience , 1841 , p. 6t.)
Artère iliaque externe.
Larrey.—Coup d’épée plate’(demi-espadon) qui fait une plaie d’un pouce de longueur environ, à quelques lignes au-dessus du pubis, un peu à gauche de là ligne blanche et dans Une direction parallèle à celte bande apottévroiique. Cette plaié avait pénétré dans la cavité abdOmi nale, dans l’étendue d’environ 2 pouces, en se dirigeant d’avant en arrière, de droite à gauche, et un peu de haut en bas. vers le fond de l’aine gauche. Hémorrhagie arrêtée-par la compression ; thrombus gros comme un œuf de poule d’Inde. L’anévrysme n’apparaît qu tin mois après l’aecident, et s’annonce par une tumeur où l’on sent des battements isochrones au pouls, et un bruissement tout particulier. Les veines saphène et crurale sont distendues et agitées par de légères pulsations vers le pli de la cüisse, mais on n’y signale paé de frémissement. On combine avec la méthode de Valsalvà l’application de la glace sur la tumeur, et l’on voit, au bout d’une semaine, le bruissement se circonscrire à une partie de l’anévrysme. Le traitement est continué pendant plusieurs mois, et amène une guérison complète au bout d’un an passé; les battements ne se faisaient plus sentir dans les artères iliaque, crurale et poplitée. Il y avait sans doute oblitération de toutes ces artères et développement des branches collatérales. Cette observation laisse beaucoup à regretter sous le rapport
des symptômes : ainsi le bruissement se circonscrit à la tumeur et même à une portion de la tumeur; les veines saphène et crurale sont bien distendues et agitées de légères pulsations, mais on n’y signale aucun frémissement. Or, la présence d’une tumeur anévrysmale grosse comme le poing suffit pour expliquer l’engorgement des veines; enfin les pulsations légères qu’on y aperçoit ne peuvent-elles pas dépendre des battements de l’artère sous-jacente? Il y a, je crois, autant de raisons pour la ranger parmi les anévrysmes faux consécutifs que parmi les anévrysmes variqueux. ( Clin, chirurg., t. 3 , p, 156.)
Artère crurale.
Barnes, d’Exeter. — Dans ce cas, l’extrémité pointue d’une verge de fer rougie au feu est enfoncée assez profondément à la partie supérieure de la cuisse; aussitôt hémorrhagie abondante qu’ori arrête par la compression continuée pendant deux mois. Symptômes bien marqués d’anévrysme variqueux. Au bout de trois à quatre mois, il peut marcher. (Hodgson, p. 363.) ■ ; .
Breschet. — Deux observations consignées dans les Mémoires de lAcadémie de médecine, t. 3, p. 226 et 240. Dans la première, c’est un cordonnier dont l’artère crurale gauche fut lésée par u ; n tranchet qui pénétra dans la cuisse à la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur. Hémorrhagie abondante arrêtée par la compression. Les symptômes de la varice anévrysmale apparaissent dès les premiers jours. Six mois après, il entre à l’hôpital, où il est opéré par Dupuytren suivant la méthode d’Anel. Erysipèle de tout le membre inférieur, sphacèle des orteils, puis de la jambe gauche jusqu’au genou. Mort ; autopsie.
Dans la seconde observation , il est question d’un maître cordonnier qui reçoit deux coups de tranchet à la partie supérieure de la cuisse droite, à 2 pouces environ de l’arcade crurale et un peu en dehors des vaisseaux cruraux. Hémorrhagiejsyncopale. A dater du surlendemain de l’accident, on peut constater le frémissement carac-
téristique. Au bout de quelques mois, le malade se trouve guéri, et fait un peu tous les métiers. Huit ans après, il entrait à l Hôtel-Dieu pour toute autre affection, et sauf un peu d’affaiblissement au membre lésé, l’anévrysme n’avait amené aucun résultat fâcheux.
Velpeau. — Le malade est blessé en jouant par la pointe d un couteau qui lui tomba dans laine, immédiatement au-dessous du ligament de Poupart. Hémorrhagie foudroyante arrêtée |par la flexion de la cuisse sur l’aine. M. Velpeau le voit seulement vingt ans après l’accident; à cette époque, il pouvait, se livrer aux travaux les plus fatigants. La veine saphène , dilatée dans l’étendue de 6 pouces au-dessous de son abouchement avec la crurale, paraît être le siège du bruissement, qui est d’une force tout à fait remarquable, et donne à l’oreille l’idée d’un soufflet de forge.
Baroni. — Anévrysme variqueux faux consécutif, survenu à la région inguinale gauche sous l’influence d’une violente contusion ; le malade, étant ivre , avait fait une chute sur un tronc d’arbre. Après avoir inutilement essayé du repos et de la compression, il entra à la clinique de M. Baroni, qui se décida à lier l’artère iliaque externe immédiatement au-dessous de l’épigastrique et de la circonflexe. Trois jours après l’opération , la circulation se rétablit dans la tumeur; de la première à la seconde semaine, des taches gangréneuses se montrent sur le membre ; au bout d’un mois et demi, trois hémorrhagies successives très-abondantes qui forcent à ouvrir directement la tumeur sanguine pour lier les artères qui s’y abouchent. Peu de jours après, le malade meurt de pneumonie. A l’autopsie, on trouve la tumeur formée par l’artère fémorale commune, par la veine correspondante, par 1 artère fémorale profonde et par la circonflexe interne. ( Arch . gén. de méd., 1840. ) Rodrignes. — Anévrysme variqueux faux consecutif, dont le point de départ est une plaie faite au tiers supérieur de la cuisse gauche, avec la pointe d’un coqleau très-effilé. Hémorrhagie abondante dont on se rend maître par la compression. Cinq ans après l’accident, la tumeur avait 3 pouces de diamètre dans tous les sens, et le malade entrait à la clinique de Montpellier. M. Lallemand fit d abord
ta ligature de ta crurale au-dessus de la fumeur, puis celle de l’iliaque externe. Plusieurs hémorrhagies secondaires amènent là mort; à l’autopsie, on découvre que le sac anévrysmal est placé sur le côté antéroexterne de 'l’artère, tandis que sur le côté opposé se voit l’ouverture de communication avec ta veine. ( L'Expérience ; 1840.)
Parris et Horner. — Coup de pistolet chargé à balle ; le projectile pénètre dans la cuisse gauche à 2 pouces au-dessous et un peu en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure, en passant assez près dé l’arcade crurale, et sort du côté interne de la cuisse et audessous du scrotum. Hémorrhagie syncopale. Peu de jours après l’accident, M Parris fait la ligature de Tarière fémorale immédiatement au-dessous du ligament de Poupart. Sphaeèle du membre. Amputation. La circulation se rétablit dans la tumeur, et l’on se décide à faire une espèce de ligature en masse tout autour de l’anévrysme. Un mois après la première opération, le malade succombe à une hémorrhagie. Autopsie. [Annales de chirurgie franç. et êtrang., (845.)
Arnaud. — Je ne terminerai pas les anévrysmes variqueux de 1a cuisse sans en rapprocher l’observation du chevalier de Malijac. Je sais bien qu’Arnaud la donne comme un anévrysme faux consécutif, mais il l’avait sous les yeux en 1732, et à cette époque W. Hunter n’avait pas encore fait sa découverte.
Il y avait dix-huit mois que l’artère avait été ouverte par un coup d’épée ; la tumeur avait 2 pouces d’épaisseur, 3 en largeur et autant en longueur, et, malgré l’ancienneté et le volume de l’anéVrysme, Arnaud eut toute facilité à faire rentrer dans l’artère le sang flujgp qui était épanché dans la capsule. La guérison est obtenue au bout de trois semaines par un appareil compressif. Or, je le demande, y a-t-il beaucoup d’anévrysmes faux consécutifs de ce volume, qui soient complètement réductibles au bout de dix-huit mois F (Arnaud , Mé~ moires de chirurgie , l re partie, p. 193.)
Artère poplitée.
Lassus et Larrey oncle ont vu tous deux un anévrysme variqueux dans le creux du jarret; cet anévrysme reconnaissait pour cause un coup d’épée qui avait traversé l'artère et la veine poplitée. Breschet (Hodgson annoté, p. 367) pense que ces deux chirurgiens ont observé le même fait, dont il est mention dans Sabatier, Richerand, Boyer, Scarpa. La tumeur datait de vingt-six ans, et s’était accrue peu à peu; elle était constituée par un kyste, en haut duquel s’ouvraient isolément Tarière et la veine crurales très-dilatées. Des parties latérales naissaient les artères articulaires, et de la partie inférieure sortait l’artère poplitée plus petite que d’ordinaire. La veine poplitée était oblitérée. [Archives génér. de méd. ; 1837.)
Larrey dit ( Mémoires de chirurg. mi/it. , (.4. p. 346) que l'amputation de la cuisse, jugée nécessaire par une consultation de chirurgiens, fut pratiquée avec succès.
Hodgson. -—Varice anévrysmale chez un dragon qui a reçju au jarret une balle de pistolet. Hémorrhagie syncopale sur le coup. Dix-huit mois après, la tumeur était grosse comme un œuf de poule. (Hodgson, p. 365.)
Porter. — Anévrysme variqueux spontané. Le malade avait au jarret depuis quatre dns une tumeur qui avait fini par acquérir le volume de la tête d’un enfant. Quand la tumeur est restée stationnaire, les veines des membres ont commencé à grossir et sont devenues énormes par la suite. Dans chacune de ces veines, le frémissement et le bruissement des varices anévrysmales pouvaient être distinctement perçus. (Cyclop. anat. and phys., t. 1 , p, 242.)
Perry. — Autre exemple d’anévrysmes variqueux spontapé. Depuis plusieurs années lesujet de cette observation avait au jarret un anévrysme poplité dont les parois ossifiées ont ulcéré peu à peu la veine poplitée; puis, à. la suite d’une;rupture du sac, une communication s’est établie entré l’artère et. la veine. On emploie inutilement la corn-
pression de diverses manières. Enfin, comme la tumeur avait fait de grands progrès, et qu’on la jugeait sur le point de crever, on opéra la ligature de la fémorale à son lieu d’élection. Six jours après l’opération , le malade succombe à deux hémorrhagies consécutives. A l’autopsie, on trouve que l'hémorrhagie a eu lien par une ulcération qui existe aux parois de l’artère, un peu au-dessus de la ligature. (Gazette médicale, 1837.)
Artère tibiale postérieure.
Dorsey, de Philadelphie. — Varice anévrysmale qui est causée par un coup de fusil sur la jambe; le fusil était chargé à plomb de chevreuil. Au bout de douze ans, toutes les veines étaient dilatées depuis les orteils jusqu a l’aine; toute cette région était constamment douloureuse, et des ulcères qui occupaient le pied et les chevilles avaient résisté à tous les remèdes. Ligature de l’artère fémorale au milieu de la cuisse, gangrène du membre, et, à la chute des parties mortifiées, deux hémorrhagies qui amènent la mort. (Hodgson, p. 368.)
Aorte.
Thurnam a fait un travail spécial sur les anévrysmes variqueux spontanés de l’aorte. Ce travail s’appuie sur l’analyse de douze faits soumis à son observation et de six préparations anatomiques. De ces anévrysmes, trois occupaient l’aorte descendante et la veine cave inférié’ure. Les autres siégeaient tous dans l’aorte ascendante, et communiquaient , l’une avec la veine cave supérieure, deux avec l’oreillette droite, une avec le ventricule droit, et onze avec l’artère pulmonaire. {Archives gén. de rnéd., p. 210; 1841.) '
J’ai cité Thurnam tout d’abord, parce qu’il a réuni le plus de faits semblables; mais avant lui il y en avait plusieurs exemples dans la science. Ainsi, Syme avait déjà publié (The Edinburg med. and, surg. journal, 1831) un cas fort curieux d’anévrysme variqueux spontané
enlre l’aorte abdominale et la veine cave inférieure. Nous trouvons aussi dans le dictionnaire de S. Cooper, traduit en français, 1 re partie, p* 161, l’indication de plusieurs faits analogues.
Étiologie. — La maladie est spontanée ou traumatique. L’anévrysme variqueux spontané est fort rare ailleurs qu’à l’aorte, puisqu on ne l’a observé jusqu’à présent que trois fois sur les membres ; et, dans tous les cas, cette affection a été précédée par une tumeur anévrysmale qui a fini par ulcérer les parois delà veine et se rompre dans sa cavité.
Quant aux anévrysmes variqueux traumatiques, de toutes les causes, la plus fréquente est, sans comparaison, la phlébotomie. Parmi lesob-, servations que j’ai pu recueillir, trente et une fois la maladie a été produite par la saignée au pli du bras. En dehors de cette cause, il n’existe dans les auteurs que vingt-six faits bien authentiques, et nous trouvons que la maladie a été causée six fois par un coup de sabre , quatre fois par un coup d’épée, deux fois par la pointe d’un couteau, une fois par une serpe, cinq fois par une balle , deux fois par du plomb de chasse, une fois par un poinçon, une fois par une verge de fer rougie au feu, et une fois par une contusion. Vingt-cinq fois sur vingt-six, l’anévrysme variqueux siégeait ailleurs qu’au pli du bras; dans la seule observation de Boisseau, la maladie, produite par un coup de serpe, occupait cette dernière région. Qn peut donc dire, en thèse générale, que les varices anévrysmales qui siègent au pli du bras reconnaissent la saignée pour cause.
Tant que l’anévrysme variqueux n’a été vu qu’à la suite de la saignée, on a cru que le mode de formation ne variait pas, que la lancette, après avoir traversé la veine médiane basilique, se bornait à diviser la paroi correspondante de l’artère brachiale. Il devait se faire -alors que la plaie superficielle de la veine se cicatrisait en même temps que celle de. la peau, et que la plaie profonde s’abouchait avec celle de l’artère, pour former une communication intervasculaire toujours
1847. — Morvan. 4
béâute. Mais, en y réfléchissant un peu , on voit que les deux vaisseaux voisins, artère et veine, peuvent être divisés de différentes manières: ainsi, 1° l’un des vaisseaux est transpercé, et la paroi correspondante de l’autre seule ouverte; il y a trois plaies, dont deux existent à la Veine ou à l’artère, suivant celui de ces vaisseaux qui s’est offert le premier.à l’instrument ; 2° l’artère et la veine sont traversées de part en part, il y a quatre plaies ; 3° l’instrument vulnérant a passé entre les deux vaisseaux de manière à n’intéresser que les points correspondants, il y ta Seulement deux plaies; 4° l’un dés vaisseaux est coupé en travers, et l’autre divisé dans une partie de son étendue; 5° les deux vaisseaux ont été complètement divisés ; 6° enfin, une veine sous-cutanée peut avoir été transpercée par l’instrument vulnérant, qui va blesser du même coup une artère et sa veine satellite.
Dans tous les cas, la veine anévrysmale peut se former en quelques heures, Ou ne se déclarer qu’au bout de quelques jours et même de quelques semaines. Quand la formation est tardive, il est probable qu’un cailldt sahguin cru une matière couenneuseest venue boucher momentanément les blessures correspondantes de l’artère et de la veine. Mais quelque rapide qu’ait été l’apparition de l’anévrysme variqueux, il s’est toujours écoulé quelques heures avant qu’on ait remarqué les symptômes caractéristiques. Ainsi, dans presque toutes les observations où l’on est arrivé au début, on voit d’abord apparaitre un thrombus plus ou moins considérable ; le sang, en se coagulant, oppose sans doute une barrière àThérnorrhagie ; les lèvres des plaies correspondantes de l’artère et de la veine s’unissent ensemble, et dès lors une voie nouvelle est ouverte à la circulation.
Les varices anévrysmales diffèrent entre elles par l’absence ou la présence d’un anévrysme faux consécutif, et quand celui-ci existe, par la position de la tumeur relativement aux vaisseaux lésés, Or, l'anévrysme faux consécutif ne peut correspondre qu’à une plaie vasculaire. Quand il n’y a que deux plaies, ce qui arrive dans le cas seulement ou l’instrument vulnérant a passé entre les deux vaisseaux accolés, de toute nécessité la tumeur anévrysmale est placée plus ou
moins comme intermédiaire entre l’artère et la veine: il est rare cependant qu’elle ne soit pas déjetée soit en avant, soit en arrière des vaisseaux qui communiquent presque directement ensemble, et alors une partie du sangartériel est lancée dans la veine et une autre partie dans le sac anévrysmal.
Quand il y a trois plaies, l’anévrysme faux consécutif peut être intermédiaire aux deux vaisseaux ou être placé sur le vaisseau transpercé du côté opposé à l’orifice de communication ; dans:ce dernier cas, s’il y a deux plaies artérielles, le sac anévrysmal se verra sur l’artère ; si, au contraire, il y a deux plaies Veineuses, c’est la veine qui sera surmontée par un anévrysme faux consécutif.
Quand il y a quatre plaies, on conçoit" encore la possibilité d’une poche anévrysmatique soit entre les deux vaisseaux, soit indifféremment sur l’artère ou la veine du côté opposé à l’inosculation intervasculaire.
Enfin, si nous épuisons par la pensée la série des combinaisons possibles , étant données trois ou quatre plaies aux parois vasculaires , nous concevons des varices anévrysmales avec deux ou trois anévrysmes faux consécutifs, et alors, outre la poche intermédiaire, il en existera une autre sur l’un des vaisseaux seulement ou sur tous les deux à la fois.
Il n’a été question jusqu’ici que delà division incomplète des vaisseaux; mais si l’un ou tous les deux sont complètement divisés, la communication intervasculaire ne peut s’établir qu’au moyen d’un kyste. Tantôt ce kyste est interposé entre les deux bouts cardiaques et les deux bouts périphériques des vaisseaux, tantôt il se termine en cul-de-sac, et fait communiquer les deux bouts cardiaques seulement.
Il s’en faut qu’on ait observé toutes oes variété» d’anévrysmes variqueux faux.consécutifs; cependant, si aux faits pathologiques offerts par l’homme, on ajoute le résultat d’expériences instituées sur les chevaux par M. Amussat ( Recherches expérimentâtes sur les blessures des artères et des veines ), on verra que plusieurs d’entre elles nous sont déjà connues, et l’on peut assurer d’avance que, dans l’infinie sue-
cession des faits, on rencontrera tôt ou tard la série complète des combinaisons que nous avons passées en revue.
* W. Hunter n’a décrit que la variété anévrysmale simple ou compliquée d’une poche anévrysmatique située entre la veine et l’artère; cette poche était ou non remplie de coagulum. 11 faut arriver jusqu’à Parck pour trouver quelque chose de nouveau; il décrit un anévrysme variqueux faux consécutif, où le sac est formé de deux cavités qui communiquent largement ensemble. Le sang passe de l’artère dans une première cavité, et de celle-ci dans une seconde plus superficielle; mais il a été impossible, en faisant la ligature, de découvrir la communication entre la veine et la dernière cavité.
En 1840, M. Rodrigues publiait dans le journal l'Expérience un cas de varice anévrysmale où le sac est placé sur l’artère du côté opposé à l’anastomose. La dissection des parties faites de-da peau vers l’axe du membre, présente, en suivant une ligne oblique de dehors en dedans et d’avant en arrière : t° la cicatrice extérieure des téguments; 2° au-dessous de la peau et de l’aponévrose* d’enveloppe, un sac anévrysmal à parois denses et fibro-cartilagineuses; 3° l’artère fémorale perforée sur la paroi antéro-externe, et communiquant par cette ouverture avec la partie profonde du sac; 4° enfin, la veine fémorale intimement unie par son côté externe avec le côté interne de l’artère ; entre ces deux vaisseaux, il y a inosculation.
En 1845, A. Bérard lisait à la Société de chirurgie de Paris une observation fort curieuse où le sac anévrysmal était sur la veine du côté opposé à l’anastomose. Voici quelle était la disposition des parties : 1° profondément , l’artère, «et sur son côté antérieur une large plaie presque transversale, qui occupait plus de la moitié de la circonférence du vaisseau; 2° au devant de l’artère, la veine qui lui était immédiatement accolée; celle-ci présentait sur sa face postérieure une plaie semblable à celle de l’artère avec laquelle elle était exactement affrontée; sur son côté antérieur se rencontrait une seconde plaie de même forme et de même dimension ; 3° enfin , au devant de la veine était le sac anévrysmal, qui communiquait avec la veine pat*
fa plaie antérieure de ce vaisseau, en sorte que le sang qui lui venait de Tartère traversait la veine tout entière.
Tant que la division des vaisseaux est incomplète, la varice anévrysmale s établit, comme nous voyons, par inosculation latérale. M. Amassât a produit artificiellement sur le cheval toutes les formes qui avaient été observées sur l’homme, moins cependant la forme décrite par A. Bérard , et qui consiste dans un sac anévrysmal situé sur la veine du côté opposé à l’anastomose.
Que si la division est complète , la communication ne s'établit qu’au moyen d’un kyste où s’ouvrent isolément les bouts des vaisseaux. Pour M. Amussat, l’anévrysme est direct simple, quand les quatre bouts vascufaires s’ouvrent dans la poche interposée, et direct au cul-desac, quand il ne s’y ouvre que les deux bquts cardiaques. Il a observé sur le cheval des exemples de l’une et de l’autre espèce.
Mais, sur l'homme, un seul fait peut, jusqu’à un certain point, se rapporter à cette variété,,C’est la fameuse observation de Larrey oncle, présentée en 1789 à l’Académie royale de chirurgie, et publiée seulement en 1837 par la Presse médicale et par les Arch.gén. de méd. L'a^tumeur siégeait au creux du jarret et datait de vingt-six ans. Elle s’était-accrue au point de devenir très-volumineuse. A l’autopsie, on trouva que l’anévrysme était constitué par un kyste à la partie supérieure duquel s’ouvraient isolément l’artère et la veine crurale trèsdilalées. Des parties latérales naissaient les articulaires. Quant à la veine poplitée, elle était oblitérée; le sang arrivait donc dans un sac formé, en partie du moins, par la dilatation de l’artère (on en trouve la preuve dans l’origine des articulaires), et se divisait en plusieurs colonnes, dont la plus considérable revenait au cœur par la veine crurale. Il est probable que la veine avait été complètement divisée.
Anatomie pathologique. — W. Hunier ri’avait pu que soupçonner l’état anatomique des parties. Voici comment il s’exprime : « L’artère deviendra, à ce que je pense, plus grosse le longdu bras, et plus petite au poignet, qu’elle n’était dans l’état naturel ; pour s’en .assur er, Il faut
comparer les battements des artères en deux endroits différents, à savoir le long du bras et au poignet. «En effet : lès pulsations artérielles, plus fortes le long du bras, sont plus petites au poignet du côté malade que dit côté sain. Mais cela tient non pas a la petitesse de l’artère audessous dè l’anévrysme, mais à l’abord moins considérable du sang. Si l’opinion de Hunter est restée pendant longtemps, c’était faute d’autopsie. A Breschet appartient le mérite d’avoir démontré le premier, parla dissection, que l’artère est tout aussi dilatée au dessous qu’au-dessus de Panévrysme. Deux autopsies sont consignées dans son mémoire, et toutes deux signalent les mêmes altérations, à savoir : une dilatation considérable de toutes les artères et de toutes les veines du meiVibre: mais tandis que les parois veineuses éprouvent un épaississement très-marqué, les artères deviennent flexueuses, et ressemblent bien plus à dés veines variqueuses qu’à des conduits artériels. Cès altérations, simplement énoncées dans la première autopsie (anévrysme variqueux du bras), sont parfaitement décrites dans la seconde, qui se rapporte à une varice anévrysmale de la cuisse. Nous ne pouvons-mieux faire que de copier textuellement : «Les veinffe* étaient considérablement distendues, et même jusque dans letirs^fctnificalibns, elles avaient acquis une grande dilatation . et Jetr^s^ïarois étaient devenues beaucoup plus denses et plus épaisses. Il élait difficile, de prime abord, de distinguer les veines des aftères, parce que celles-ci avaient également éprouvé une métamorphose qui les avait rendues analogues à des veines variqueuses. Des injections avec des matières de couleurs différentes furent faites avec soin par M. Gail. lard aîné, et firent reconnaître que les artères, à partir de l’anévrysme variqueux, jusqu’aux vaisseaux capillaires , étaient considérablement dilatées, flexueuses, et ressemblaient, nous le répétons, beaucoup plus à des veines variqueuses qu’à des artères. Leurs parois n’avaient pas la fermeté et l’épaisseur propres aux vaisseaux qui contiennent du sang rouge. Cette dilatation n’existait pas seulement dans le tronc de la fémorale, de la poplitée ou de la tibiale. mais encore aux artères péronières et aux branches d’un calibre inférieur; leur flexuosité leur
donnait la plus grande analogie avec la maladie des artères que nous avons décrite sous le nom de varice artérielle. Les veines elles-mêmes offraient un calibre supérieur à celui qui leur est ordinaire, mais elles s’éloignaient moins que les artères de leur type normal. »
Bresehet supposait théoriquement que cette dilatation de 1 artère blessée se voit surtout à la suite des anévrysmes variqueux des , meipbres, mais non dans les anévrysmes variqueux du cou et de la région sous clavière.
Nous avons réuni dix autopsies , en comptant celle de Bresehet; elles ont été faites pour des anévrysmes variqueux qui siégeaient, l'un au cou, trois au membre supérieur, et les six autres au membre inférieur. 11 est à regretter que huit fois sur dix , les individus aient subi une ou plusieurs ligatures qui ont altéré la forme et la texture des vaisseaux ; puis trop souvent la gangrène et l’hémorrhagie sont venues faire des parties une espèce de chaos où l’on se reconnaissait assez difficilement. Il faut dire cependant que , dans la plupart des varices anévrysmales un peu anciennes , on peut constater les altérations décrites par Bresehet ; quelquefois même, la dilata:ion est signalée nonseulement dans les troncs vasculaires, mais encore dans les branches collatérales.
Si maintenant nous arrivons au siège de la communication intervasculaire, nous aurons des altérations bien différentes suivant que la maladie est simple ou Compliquée d’une tumeur anévrysmale. Dans le premier cas, l’orifice de communication est généralement une incistbn linéaire , transversale, longitudinale ou oblique; le sang passe directement de l’artère dans la veine , et au bout de quelque temps, la veine se dilate en ampoule au niveau de Lanastomose, mais la varice ne contient que du sang fluide. Il n’en est pas ainsi quand la maladie est compliquée d’une tumeur anévrysmale, qui, toujours, contient plus ou moins de caillots fibrineux. Cette tumeur peut.être constituée par un anévrysme faux consécutif ou par une .dilatation des parois artérielles. A propos de l’étiologie, nous avons déjà parlé du siège relatif .d.e l’anévrysme faux consécutif, qui, généralement, est placé comme inter-
médiaire entre Tarière et la veine. Nous ny reviendrons pas ici. Qu’il nous suffise de dire que le sang, trouvant un passage facile dans la veine, exerce sur les parois du sac un effort d’expansion peu considérable, et que par conséquent les anévrysmes variqueux faux consécutifs prennent beaucoup moins de développement que les anévrysmes ordinaires. Il est fort rare de leur voir dépasser le volume d’un œuf de pigeon ou tout au plus d’un œuf de poule.
La tumeur anévrysmale est bién plus souvent un anévrysme faux consécutif qu’une dilatation sacciforme de l’artère. Je trouve cependant cette dernière altération décrite dans trois autopsies. L’une d’elles appartient à Larrey oncle, j’en ai donné l’analyse plus haut; les deux autres sont de MM. Baroni et Joret. Chez M. Baroni,«la tumeur est située à gauche un peu au-dessous de l’origine de l’épigastrique et delà circonflexe iliaque ; disséquée avec soin, on la trouve formée par 1 artère fémorale commune, parla veine correspondante, par l’artère fémorale profonde et par la circonflexe externe du fémur. Tous ces vaisseaux communiquent avec la y poche. Il y a oblitération de la veine fémorale superficielle au-dessous de la tumeur. Au-dessus de ia tumeur, l’artère fémorale est ouverte dans l’étendue de 3 lignes jusqu’à sa jonction avec la grande saphène,.. En disséquant avec soin les vaisseaux, on reconnaît que la tunique externe de l’artère anévrysmatique avait pénétré dans l’intérieur de la veine correspondante ( la cause de l’anévrysme est une contusion). La tumeur offre 1 pouce trois quarts de large , 1 pouce et un tiers de long. »
Dans les observations de Larrey oncle et du chirurgien italien , la dilatation existe dans un point de l’artère où s’abouchent plusieurs branches collatérales. Chez M. Joret, nous verrons cette dilatation occuper une portion de la carotide interne , loin de toute bifurcation ou division artérielle. « Tout le système veineux cérébral est gorgé de sang. Dans le sinus latéral droit, tumeur de la grosseur d’une noisette, formée par la dilatation d’une veine contenant à l’intérieur un caillot à moitié sanguin, à moitié fibrineux. Du côté gauche, à l’entrée du trou
carotidien, une tumeur sanguine formée aussi par la dilatation d’une veine de même texture et de même grosseur que la précédente.»
Dans les deux hémisphères, le cerveau est sablé. A la partie postérieure du lobe gauche, il y a une petite cavité pouvant contenir une petite noisette et renfermant une cuillerée à café à peu près de substance cérébrale diffluente. Tout autour le cerveau est ramolli.
«A 5t millimètres au-dessous de l’articulation du maxillaire inférieur, précisrmc-nt derrière l’angle de la mâchoire , nous avons aperçu la balle cc itenue dans la jugulaire, et ne conservant plus sa forme arrondie".,êlie présente une assez large échancrure dans son milieucette écWïcrure provient vraisemblablement de son passage à travers les os. Dans toute la partie inférieure, la veine a conservé le même calibre et la même texture. Dans la partie supérieure, c’est-à-dire depuis l’endroit où siège la balle jusqu’à la base du crâne , les parois de la veine s,ut pris la consistance des parois de l’artère, à tel point que. sur le cadavre, je ne savais trop comment la distinguer de l’artère elle-même. Ce n’est qü’après avoir enlevé la pièce et l’avoir disséquée, que je me suis assuré de la vérité du fait.
«A la sortie du trou carotidien, on aperçoit une poche de la grosseur d’un œuf de pigeon, et formée en entier par la dilatation de l’artère carotide interne. Cette poche renferme des caillots moitié sanguins, moitié fibrineux. A sa base elle communique avec la veine jugulaire interne, et à cet endroit, la carotide revient à sa dimension et à sa forme ordinaires. La poche anévrysmale paraît donc soutenue patdeux pieds, la carotide et la jugulaire. En enfonçant un stylet par la poche anévrysmale, on arrive directement dans l’artère carotide interne , et de là dans la carotide primitive. En faisant obliquer à droite le stylet introduit dans la poche, on pénètre aisément aussi jusque sur la balle contenue dans la veine jugulaire interne, où elle est enchâssée par des tissus de nouvelle formation, qui, adhérant aux parois de la veine et du corps étranger, ne permettent plus à ce dernier de se déplacer. »
1847. — Morvan- 5
J’ai rapporté tout au long cetté autopsie curieuse pour bien des motifs : 1° Le malade de M. Joret avait présenté durant la vie une série de symptômes cérébraux, qui avaient abouti à des attaques épileptiformes et à un idiotisme complet; l’autopsie a montré une foule de lésions, dont rend bien compte le désordre de la circulation , et dont la moins intéressante n’est certes pas l’état variqueux des veines. 2° Non-seulement c’est la seule autopsie que nous ayons d’un anévrysme variqueux à la région cervicale et sous-clavière, mais encore c'est une des rares occasions où l’on ait pu voir l’état des vaisseaux, sans qu’ils aient été préalablement altérés par la ligature. -3" C’est le seul cas où l’instrument vulnérant ait séjourné dans l’anévrysme. 4" Enfin, contrairement aux idées théoriques de Bresehet, nous sommes à même de constater sur un anévrysme du cou les mêmes altérations qu’aux membres; seulement ces altérations sont bornées à la portion des vaisseaux qui est placée entre la tumeur et les capillaires; elle* sont aussi plus marquées sur les veines que sur. les artères, mais elles eussent sans doute fait des progrès si le malade avait vécu plusieurs années. La mort est arrivée deux ans après l’accident.
Pour ce qui est des anévrysmes variqueux spontanés, je me bornerai à dire qu’ils sont toujours consécutifs à un anévrysme ordinaire, dont la tumeur a fini par ulcérer la paroi de la veine satellite. Aussi peut-on y observer toutes les altérations propres à ce genre d’anévrysmes.
Symptomatologie. — Avant d’aborder l’élude des symptômes, il «tous semble avantageux d’exposer ici deux observations d'anévrysme variqueux, recueillies par nous dans le service de M. Nélalon , et publiées dans la Gazette des hôpitaux, en novembre 1846.
