T OBSERVATION

Anévrysme variqueux de l’arlëre brachiale survenue à la suite d’uné saignée de la veine médiane basilique iiu côté gauche.

La nommée Désirée Périchard, âgée de vingt-deux ans, est entrée à l’hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Marthe, rj°8, pour un anévrysmfe variqueux de l’artère brachiale, survenu à la suite d’une saignée de la veine médiane basilique du côté gauche. Cette saignée lui avait été pratiquée par une sage-femme, le 27 juillet, quafre jours avant son entrée. Interrogée avec soin, la malade dit ne pas avoir remarqué que le jet du sang fût double, c’est-à-dire composé de sang artériel et de sang veineux, ni qu’il fût saccadé; elle prétend, au contraire, qu’il était franchement continu. Elle a perdu connaissance avant la fin de la saignée; enfin, pour arrêter le sang, on a dû, à deux reprises, exercer une forte compression sur le bras.

Elle avait été saignée à six heures du soir; deux heures après, en se couchant, elle ressentit dans le bras un frémissement particulier qui persista les jours suivants.

Le lendemain 28, le bras était le siège d’une tuméfaction et d’une ecchymose qui descendaient jusqu’au haut de l’avant-bras. Les mouvements de l’articulation du coude étaient déjà difficiles.

Voici l’état qu’elle présente le 31 juillet, au moment de son admission : le bras, l’avant-bras et le pli du coude sont envahis par une tuméfaction et une ecchymose assez considérables; la malade ne peut étendre l’avant-bras qui est fléchi presque à angle droit. On sent vers le pli du coude et au niveau de la saignée une petite tumeur du volume d’un pois, qui se réduit facilement sous la pression du doigt. Cette tumeur est située directement sur le trajet de l’artère, que l’on sent battre au-dessous. L’embonpoint de la malade, joint à la tuméfaction des parties, fait qu’il est impossible de distinguer aucune veine au pli du coude. On ne peut donc préciser le rapport de la tumeur aux veines cireonvoisines.

Cette tumeur offre à considérer trois phénomènes:

1° Des pulsations isochrones aux battements du cœur; ces pulsations disparaissent et la tumeur s’affaisse quand on établit une compression sur l’artère au-dessus du pli du coude; elles deviennent, au contraire, plus marquées, si l’on établit une ligature au-dessous ;

2° Un frémissement également perceptible au doigt et à l’oreille; ce frémissement, dont la malade a elle-même conscience, ne se fait sen- 1 ir que dans une très-petite étendue au-dessous du pointoù a été pratiquée la saignée, mais se prolonge au-dessus de ce point dans une étendue de 9 à 10 centimètres;

3° Enfin, un bruit de souffle, bien distinct du frémissement vibratoire, et qui ne peut être mieux comparé qu’au bruit de souffle dans la chlorose.

Le frémissement et le bruit de souffle offrent deux caractères communs, qui sont d’avoir leur maximum d’intensité au niveau de la tumeur, et ensuite d’être continus avec renforcement isochrone au pouls.

L’artère brachiale ne présente pas, au-dessus de la saignée, ces battements tumultueux dont parlent Hunter et Searpa; le pouls ne me semble pas affaibli à la radiale. La pression sur le trajet de la brachiale détermine de la douleur dans toute son étendue, mais principalement au niveau de la tumeur anévrysmale. Sensation d’engourdissement dans tout l’avant-bras; la malade dit y éprouver du froid , bien qu’à la main il soit impossible d’y constater aucun abaissement de température. Outre cette impression de froid et d’engourdissement , une douleur assez forte pour écarter le sommeil, s’étend suivant le trajet du nerf médian à l’avant-bras. Cette douleur augmente considérablement lorsque, après avoir un moment interrompu par la compression le courant du sang artériel, on laisse tout d’un coup se rétablir la circulation; la douleur s’irradie alors jusqu’aux extrémités des doigts, assez vive pour faire pousser des cris à la malade.

Le visage est pâle, mais seulement, nous dit-elle, depuis la saignée abondante qui lui a été pratiquée. Dans les deux carotides, bruit de

souffle à double courant. Rien de semblable n’existe dans l’artère brachiale droite; on ne peut donc attribuer à l’anémie le bruit de souffle qui se fait entendre au niveau de la saignée.

L’auscultation du cœur ne fait rien constater autre chose qu un prolongement du premier bruit, sans souffle bien caractérisé. (Cataplasmes émollients, bains de bras.)®* ®

Le 1 er et le 2 août, la tuméfaction du bras diminue, mais la douleur persiste, ainsi que la sensation de froid et d’engourdissement notée précédemment. Mêmes élancements jusqu’au bout des doigts quand on lâche le courant artériel, un moment interrompu parla compression. Le frémissement devient irrégulier quanta son intensité; le bruit de souffle se limite de plus en plus à l’espace occupé par la tumeur.

Le 3, la tumeur, d’abord peu appréciable, commence à faire des progrès, et prend de l’ampliation sous le doigt à chaque ondée sanguine; on y sent toujours des battements isochrones ai^pouls.

Le 4, le frémissement a sensiblement diminué depuis la veille; à la visite du soir, on a la plus grande peine à le percevoir. Mais le développement de la tumeur a fait des progrès notables, et le bruit ,dc souffle qui s’y fait entendre devient franchement intermittent, au lieu d’être continu avec renforcement.

Le 5, le frémissement a complètement disparu, et depuis lors il n’a plus été possible de le sentir à quelque moment que ce fût. La douleur augmente au point d’empêcher tout sommeil. (Application sur la tumeur d’une vessie de cochon remplie de morceaux de glace. A la suite de cette application, la douleur cesse rapidement.)

Le 6, la tumeur commence à faire saillie sous la peau. Ce jour et le lendemain, on continue la glace, que l’on supprime ensuite, la malade se plaignant d’une sensation de froid quelle supporte difficilement.

Le 16, la tumeur offre le volume d’une petite noix; elle se réduit assez facilement sous le doigt, surtout lorsqu’on intercepte au-dessus d’elle lé courant artériel. Mais, à mesure que la tumeur augmente, le

bruit de souffle diminue: on l’entend seulement quand le bras est dans une position déclive. L’engourdissement du bras est moins intense- mais il existe toujours des élancements, si l’on rétablit la circulation un moment interceptée par la compression artérielle. L’avantbras est toujours fléchi et ne peut être étendu. La malade ne meut ses doigts qu’avec grande douleur.

Les jours suivants, l’anévrysme forme une tumeur dure, peu réductible, où ne se font sentir que de faibles pulsations. Le bruit de souffle intermittent, très-affaibli, n’est perceptible que dans certains moments, et d’unè manière très-irrégulière.

Le,25 , le bruit de souffle a complètement disparu.

Le 4 septembre, la tumeur a le volume d’une grosse noix, elle est dure et à peine réductible, sans bruit de souffle. Persistance de la douleur.

Dans ces circonstances, il ne pouvait rester aucun doute. La tumeur présentait tous les caractères de l’anévrysme faux consécutif; elle faisait des progrès et la malade désirait vivement l’opération. On avait déjà essayé de la compression, qu’on avait dû suspendre à cause de l’augmentation des douleurs.

M. Nélaton n’bésita plus à pratiquer la ligature de l’artère brachiale. Une incision est faite aux téguments à 10 centimètres environ audessus de la tumeur. L’artère *est bien isolée; on passe une sonde audessous, et avant d’appliquer le lien, on s’assure que le vaisseau de faible calibre qu’on a sous les yeux est bien l’artère brachiale; en effet, la compression du vaisseau isolé sur la sonde fait disparaître le pouls radial.

La malade est pansée et ramenée à son lit. Toute la journée la température se maintient dans le bras et 1 avant-bras, dont la sensibilité est bien conservée. Le pouls radial, qui a cessé de se faire sentir à la suite de la ligature, ne reparaît que le lendemain matin, vingt-quatre heures après l’opération. Encore est-il extrêmement faible, presque imperceptible, et échappe-l-il complètement par instants au doigt qui le cherche.

Dès l’opération, les battements ont cessé dans la tumeur qui s’est un peu affaissée. La douleur et l’engourdissement ont disparu dan* l'avant-bras et dans la main.

Les jours suivants, la tumeur s’affaisse de plus en plus, tandis que le pouls radial augmente un peu d’intensité. La plaie s’est réunie par première intention dans la profondeur, excepté à l'endroit où passe le fil de la ligature.

Le 26. La tumeur a. diminué de près des deux tiers; elle est dure, résistante, on n’y sent plus de battements. L’avant-bras n’offre plus aucune douleur, cependant la malade ne peut l’étendre qu’incomplétement. Le pouls radial est toujours faible et facilement dépressible de ce côté. La ligature n’est pas encore tombée. La cicatrice est depuis longtemps complète sauf au niveau du fil.

La ligature tombe enfin, et la malade, qui s’ennuie beaucoup, demande assortir le 30 septembre, bien que l’incision ne soit pas complètement cicatrisée.

Depuis cette époque, la malade a parfaitement guéri. M. Nélaton et moi, nous l’avons revue vers la fin d’octobre; elle ne présentait plus de traces de tumeur, et pouvait se servir de son membre opéré presque aussi facilement que de l’autre.

Il* OBSERVATION.

Anévrysme variqueux survenu au pli du bras à la suite d’une saignée de la veine médiane basilique du côté droit.

Le nommé Jean Camus, ébéniste, âgé de vingt-neuf ans, est entré à la salle Saint-Jean, le 1 er août 1846, pour s’y faire traiter d’une pneumonie datant de deux jours. La veille de son entlée à l’hôpital Saint-Antoine, on lui avait pratiqué en ville une saignée de la veine médiane basilique droite qu’il a fort apparente. Cette veine, au niveau de la piqûre, est séparée par le tendon du biceps de l’artère brachiale, dont on perçoit les battements au-dessous. Le malade ne se rappelle pas si le jet de sang fut double ou saccadé; il dit seulement

que, pour l’arrêter, le médecin fut obligé de serrer très-fortement le bras.

Le 3, il se plaignit à M. Grisolle, dans le service duquel il avait été placé, d’une douleur dans le point correspondant à la saignée : il n’y avait point encore de frémissement vibratoire appréciable; mais le lendemain, 4 août, le malade en eut lui-même conscience, Le bras était toujours un peu douloureux, et l’avant-bras un peu fléchi sans pouvoir s’étendre complètement.

Le 8, M. Grisolle pria M. INélaton de monter près de son malade, et voici ce que fit constater un examen attentif: difficulté extrême pour étendre l’avant-bras; frémissement perceptible au doigt et à l’oreille, dont le malade a parfaitement conscience, ayant son maximum d’intensité non pas précisément au niveau de la piqûre, mais à 3 centimètres environ plus en dedans.

Ce frémissement, qui suit en haut le trajet des gros vaisseaux, se perçoit mieux quand le bras est pendant. Il apparaît et disparait avec une irrégularité qu’on ne saurait mieux comparer qu a celle du bruit de souffle dans la chlorose; mais tant qu’il dure, il continue d’une pulsation artérielle à une autre, pour se renforcer à, chaque systole du cœur. A l’auscultation, on constate un bruit de souffle à double courant, qui présente son maximum d’intensité au niveau de la saignée. Comme le frémissement, ce bruit de souffle augmente quand le bras est pendant.

Pas de tumeur appréciable au niveau de la piqûre ; seulement en plaçant un doigt de chaque côté du tendon du biceps, au-dessous duquel passe l’artère brachiale, on sent des battements dans une certaine ét.endue.

Le 10, le malade descend en chirurgie, salie Saint-Joseph, n° 0. Le frémissement et le bruit de souffle existent toujours, mais le frémissement est encore plus irrégulier. La veine médiane basilique éprouve un mouvement d’abaissement et d’élévation en rapport avec les battements de l’artère sous-jacente, mais il n’y a pas ce mouvement d’expansion que déterminerait la projection d’une ondée sanguine. On ne

sera île frémissement ni dans la veine médiane basilique , ni dans les antres veines superficielles, et cependant le frémissement semble sous le doigt plus superficiel que les battements de l'artère. (Bandage roulé.)

Le 11, le frémissement que l’on avait constaté encore à la visite du matin disparaît vers midi. Dans la jouméeyie malade dè sent de loin en loin ; le soir, on ne le retrouve plus. Persistance du bruit de souffle, l’extension de l’avant-bras est plus facile.

Le 20, on commence à sentir sous le tendon du biceps une tumeur de la grosseur d’une noisette, facilement réductible et dont l’existence est surtout prouvée par l’étendue des battements artériels en ce point. Cette tumeur ne fait pas de grands progrès ; M. Nélaton fait établir, au moyen de rondelles d’agàrje et d’un bandage de Theden , une compression exacte sur la tumeur anévrysmale et le long de la partie interne du bras sur le trajet de l’artère brachiale. Sous l’influence de cette compression, on voit diminuer insensiblement la tumeur. Le bruit de souffle intermittent, d’abord très-sonore, ne se fait bientôt plus entendre que dans certaines positions du membre; on cesse de l’entendre le 14 septembre.

La compression est maintenue jusqu’au 24 septembre ; la tumeur n’a plus que le volume d’un grain de chapelet situé sur le trajet de l’artère brachiale. Lts battements artériels Re font sentir tout ie ! long de la brachiale, ainsi qu’à la radiale, sans avoir été affaiblis par l'existence d’un anévrysme.

Le malade demande sa sortie le 26 septembre; l’extension de l’avant-bras est assez facile ; on Pengage à continuer encore son appareil pendant quelques semaines.

Si nous plaçons ces deux observations eti tète de ia symptomatologie, c’est que nous avons été à même d’y constater par deux fois un symptôme que nous ne trouvons mentionné dans aucune autre observation. Il s’agit d’un bruit de souffle bien distinct du bruissement par-

1847.— Morvan.

ticulier, du frémissement pathognomonique donné par tous les auteurs, à partir de Hunter et de Cleghorn ; c’est un bruit de soufflet à double courant, analogue à celui de la chlorose. Dans ces deux observations, nous voyons disparaître au bout de quelques jours le frémissement caractéristique de l’anévrysme variqueux; il ne reste plus que le bruit de souffle continu avec renforcement, lequel finit par devenir intermittent et parfaitement isochrone au pouls. Pendant ce temps, apparaît la tumeur de l’anévrysme faux consécutif; il est évident que la communication intervasculaire s’est oblitérée et que la varice anévrysmale s est transformée en anévrysme faux consécutif. Dans le premier cas, on a recours à l’opération par la méthode de Hunter, parce que la tumeur fait des progrès et que la compression augmente la douleur au lieu de la diminuer; dans le second cas, la compression suffit pour amener la guérison sans oblitération du calibre de l’artère, puisque le pouls se fait sentir dans la radiale au poignet.et dans le lieu même où existait l’anévrysme.

Si nous consultons les observations publiées par les auteurs depuis Hunter et Cleghorn, nous voyons que dans la plupart on a été fort avare de détails sur les symptômes; le plus souvent, on; s’est borné à noter, en passant, le frémissement perceptible au doigt et à l’oreille. On n’a pas suivi la voie tracée par Hunter et Cleghorn, qui, arrivant les premiers, ont fait le tableau de main de maître.

Nous allons tâcher d’être aussi complet que possible en mettant à profit et ce que nous avons vu par nous-même et ce que nous avons lu dans les auteurs.

Quand une artère et une veine voisine ont été divisées, il y a une hémorrhagie plus ou moins considérable, composée de deux jets sanguins, dont l’un veineux s’écoule d’une manière continue, et l’autre artériel jaillit avec impétuosité à plusieurs pieds de distance, et par saccades isochrones au pouls. Parfois, cependant, ces deux jets n’en font qu’un; mais il est alors plus ou moins saccadé, rutilant et difficile à arrêter. Pour peu que l’artère soit volumineuse et que des secours immédiats n’aient pas été administrés, l’effusion sanguine va jusqu’à

la syncope. Mais que l’hémorrhagie soit de quelques onces ou de plusieurs livres, toujours il existe au niveau de la blessure un thrumbus qui peut varier depuis le volume d’un œuf de pigeon jusqu’à celui d’une tête d’enfant. Dans les plaies des grosses artères, c est. le thrumbus qui devient la voie de salut, en mettant obstacle à l’effusion ultérieure du sang. Quelquefois aussi le médecin est appelé à temps et arrête l’hémorrhagie par un bandage compressif.

Dans aucune observation la présence des symptômes caractéristiques n’est signalée immédiatement après l’accident. Presque toujours il s’est écoulé quelques heures et même plusieurs jours avant leur apparition. 11 semblerait que jamais l’anévrysme variqueux ne puisse naître d’emblée, ou que, si le fait s’est présenté, les symptômes aient échappé, dans le trouble du moment, à l’attention du malade et du médecin.

One fois la communication établie entre l’artère et la veine, le passage continuel du sang qui se fait de l’une dans l’autre donne lieu à plusieurs phénomènes très-faciles à apprécier. L’impulsion du jet artériel ne tarde pas à dilater la veine qui devient plus ou moins variqueuse au niveau de l’anastomose anévrysmale. Généralement, au début, cette dilatation est à peine marquée, c’est une ampoule qui dépasse rarement le volume d’une noisette et qui est surmontée par une petite cicatrice consécutive à la saignée ou à toute autre plaie. Mais quand la maladie a duré un certain temps, la varice peut acquérir jusqu’au volume d’une noix et même d’un œuf de pigeon ou de poule. Rarement alors la dilatation se borne à une tumeur circonscrite; habituellement, au contraire, elle s’étend plus ou moins en haut et en bas; la veine devient flexueuse, renflée et comme variqueuse; la dilatation se propage de la veine primitivement lésée à une ou plusieurs veines voisines. Cet état variqueux est bien plus prononcé quand la communication se fait avec une veine sous-cutanée qu’avec une veine profonde; dans ce dernier cas, la dilatation des veines sous-cutanées ne peut arriver que par voie d’anastomose -, et se

fait en conséquence, beaucoup plus tard et d’une manière moins

complète,

Quand; on; pose le doigt sur la veine anévrysmale, on y,,sent, 1° une expansion correspondante à chaque ondée sanguine;: 2° une pulsation tremblante, suivant, l'expression, de Hunier, une sorte .d'ondulation,, un frémissement continu avec renforcement,isochrone:au pouls,. Ce, frémissement, qui.a son maximum d’intensité au niveau de, la plate, sè fait sentir au-dessus cl au-dessous, dans l’étendue de 3 O §,.10 centimètres, au, plus , suivant le trajet,des, veines. Quelquefois; même on a vu, le frémissement se propager dans presque,toute la longueur du membre malade; mais rarement il passe d’un côté à l’autre du corps. Cependant,, dans, ! observation de Parris et Honner (anévrysme variqueux de laine gauches)-» on sent à l’épigastre une,forte pulsation,qui s étend jusqu a I ombilic et dans la veine fémorale du côté droit, près de l’arcade crurale,, une espèce de pulsation.ou d’ondulation : ces pulsations étaient sans doute produites par l’impulsion du. sang artériel qui passait dans la veine fémorale gauche» et se continuait jusque dans la yéinfl cave : et la veine fémorale droite.

Par i’ausqultation à l’oreille nue ou armée d’un stéthoscope, on entend au niveau de l’anévrysme un, bruissement particulier, un susutrüs, qui correspond en tous points au frémissement dont nous ayons, parlé. Ainsi, le bruissement est continu avec renforcement isochrone au pouls ; jamais il n’est borné au, siège de la maladie où il offre néanmoins son maximum d'intensité, il se propage au loin et toujours,dans les mêmes limites que le frémissement» Pour donner une, idée de ce bruit particulier, les auteurs ont tous,eu recours à des comparaisons plus ou moins justes. Il a donc été comparé :

1° Par W. Hunier, au son de la lettre r f ,quand on jc,ccm,tiriue lotit bas entre le bout, dv l, ( langue et lepajais; au sifflement que produit un mélange d eau et,d air en s échappant d’une, seringue ;

2» Par Cleghoru, au bruit d’une toupie qui tourne avec rapidité, au bruit d’un rouet à filer de la laine , à celui de l’eau qui entre en ébullition, au bourdonnement de l’abeille;

3° Par Larrey, au : bruit produit par un, soufflet de forge qui verse sa colonne d’air sur- le feu , au bruit que ferait une colonne d’air eu passaut.àtravers des canaux minces et tortueux de fer-blanc,

4° Par Richerand, à la vibration d’une cloche ;

5° Par Breschet, à une, corde qui vibre sous-,le doigt, à une chaîne de montre qui, se brise et se déroule sur son tambour ;

6° Par M. Robert, au frémissement cataire ;

7° Par Brown, au bruit que fait en tournant la roue d’un moulin.

11 y, a du vrai dans toutes ces comparaisons,, qui, évidemment,-ne sont plus applicables à tous les faits. Dans les deux cas, soumis.à mon observation, le bruissement avait beaucoup d analogie avec le frémissement cataire, ou bien, encore avec le son de la lettre r, dont la ; prononciation est continuée tout bas entre le bout de -la langue et Je palais.

Le frémissement et le bruissement tiennent évidemment à la même cause ; c’est un mouvement vibatoire, perceptible -isolément au.doigt et tà l’oreille, que nous avons décomposé çn,deux,éléments faciles à rassembler : il suffit;, comme l’a fait Cleghorn, de placer entre ses dents rexlrétuité;, d'utie- sonde, tandis que I autre extrémité,appuie sur le siège de banévrysme^ DejCette manière pn, ; perçpit tout à la, fpjs et, le frémissement et;le bruissement ; les vibrations sont d’abord imprimées aux dents,, t et de là transmisesà l’oreille par l'intermédiaire des os, de la tête.

Ce mouvement vibratoire n’est pas seulement , révélé aty médecin , le,malade,lui-même en a conscience,, il sept dans la région anévrys* malique urne sorte de tremblement. Et quand cette région est placée accidentellement trop près de son oreille , il en est incommodé au point de ne pouvoir dormir.

Quelquefois même le bruissement est assez prononcé pour être, entendu à distance, Ce phénomène est surtout remarquable dans l'observation d’Àliqui, il est assez fort pour frapper l’oreille des,malades qui sont couchés aux côtés,de l'individu porteur de la varice anévrys-