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La dénomination d 'anus contre nature , prise dans son acception la plus large, peut sans doute être appliquée à tous les cas où les matières contenues dans l’intestin sont versées au dehors, en totalité ou en partie, par une ouverture autre que celle qui doit normalement leur donner issue.

Tout en prenant pour point de départ la circonstance très-générale de l’issue anormale des matières intestinales, les auteurs ont bientôt compris la nécessité d’établir des divisions profondes dans le sujet , et se fondant d’abord sur l’étiologie de la lésion, ils ont distingué trois genres d’ouvertures anormales du canal intestinal.

L’anus contre nature sera donc congénital r, s’il existe au moment de la naissance;

Accidentel , s’il succède à une perforation fortuite de l’intestin;

Artificiel enfin, s’il est créé par le chirurgien dans un but quelconque. Les ternies d’anus artificiel, d’anus

congénital, d’anus accidentel, sont compris de tout le inonde, et l’usage les a consacrés; ils ne prêtent à aucune équivoque, ce qui indiquerait déjà qu’ils caractérisent nettement des choses tout à fait différentes.

Mais si l’on veut rechercher plus à fond les liens qui unissent ces trois genres d’anus contre nature, si l’on se demande quels sont les caractères qui autorisent à les placer dans la même classe, l’on s’aperçoit bientôt qu’aucune analogie véritablement importante ne les rattache les uns aux autres, et qu’il existe au contraire entre eux de profondes dissemblances.

Quelle lésion, en effet, constitue l’anus congénital anormal?

Comme personne ne songe à y rattacher les malformations du rectum ou de l’anus, tels que rétrécissements, imperforations ou absences avec leurs nombreuses variétés, la dénomination d’anus contre nature congénital s’applique uniquement aux cas dans lesquels il existe, en même temps qu’une malformation originelle, un orifice situé hors du siège naturel, et qui donne passage à la totalité ou à une partie des matières contenues dans l’intestin.

Examinons rapidement ces divers cas pour en déduire les caractères généraux.

L’ouverture anormale peut établir une communication entre le rectum et le vagin, alors même que l’orifice anal normal existe, comme dans le cas, devenu célébré de Louis, et pour la publication duquel il ne fallut rien moins que l’intervention de la puissante autorité du pape Benoît XIV. Mais le plus souvent alors, le rectum est imperforé complètement ou incomplètement, ou il manque, et la communication

anormale dans le vagin a lieu directement par l’intermédiaire d’un pertuis plus ou moins étroit. C’est ce qui avait lieu dans les faits devenus classiques rapportés par Mercurialis, Yan-Swieten, Benevienus, Fabrice d’Aquapendente, de Jussieu, etc.; dans ceux plus récents cités par Boyer, Amussat, M. Depauî, M. Golliez , etc. Il est juste de remarquer que dans bon nombre de cas de ce genre, l’ouverture vaginale a suffi à la sortie plus ou moins facile de la totalité des matières intestinales. Mais ce caractère, qui n’est certes pas constant , ne se retrouve ordinairement plus quand la communication anormale existe entre le rectum et la vessie; et les exemples n’en sont pas rares : c’est pour cette anomalie que Desault pratiqua l’anus artificiel par la méthode de Littré, sur le sujet dont Léveillé nous a transmis l’histoire. C’est encore ce qui existait dans les cas rapportés par Bertin ( Mèm . Ac.Sc ., 1771, p.437), par Baudelocque ( Journ . mêd ., t. 11), par Cavenne ( Arch . méd. , 1824, p. 42)? plus récemment par Pigné (Soc. anat ., 18e année), par Amussat (Gaz. mêd ., j84'-L P* 23s), par Yiard (Soc. anat., p. 35o, 1848), etc., c’était l’iléon qui s’ouvrait dans la vessie chez le sujet de Yoisin (Soc. mêd. Tarin , t. xxi, p. 353), tandis que chez celui de Dubreuil, la communication avait lieu entre le colon et la vessie (Gaz. mèd., 1841, p* 25i),et que le cas de M. Broca coïncidait avec d’autres anomalies. Il ne serait pas plus difficile de rassembler un grand nombre d’observations de communications anormales entre le rectum et l’urètre.

Flajani, Dumas, Poulletier de Lasalle, Potel, Williamson en avaient rapportédes exemples ;M. Yelpeau

en avait vu trois cas, et M. Godard en communiquait trois autres l’année dernière à la Société de Biologie. N’ayant nullement l’intention d’être complet, je ne multiplie pas ces citations, je ne m’attache pas même à indiquer les très-nombreuses variétés déjà observées et décrites, je renvoie pour plus amples détails aux ouvrages spéciaux et notamment à la thèse deM. Bouisson.

C’est en se fondant sur des apparences, plus séduisantes au premier abord, que l’on a rangé parmi les anus contre nature congénitaux, les cas dans lesquels l’ouverture anormale existait sur un point de la surface cutanée, sur la verge, comme dans le fait de Delmas, et dans ceux de MM. Cruveilhier et Fristo, ou au scrotum, comme dans le cas observé par Friedberg , ou bien enfin en un point de la vulve, comme l’ont observé Brachet, Dumas, Olivet, etc.

Il est facile de voir que, dans tous ces cas, i’orifice anormal n’est qu’un pertuis, conduisant dans un canal étroit, et qui ne saurait constituer un anus contre nature. Mais on a rencontré un orifice anal anormal dans d’autres régions encore. Ainsi, au dire de M. Velpeau, Cnoeffelius et Fristo auraient observé la terminaison de l’intestin à la région sacrée, chez des sujets qui offraient, en oulre, d’autres anomalies nombreuses ; dans le cas de Hartmann, comme dans celui de Mery, il existait un large orifice à l’ombilic; des cloaques sus-pubiens ont été signalés par J.-L. Petit, Geoffroy Saint- Hilaire , M. Houel ; enfin dans le genre aspalosome, Geoffroy a décrit un anus inguinal. Mais en vérité, ces cas sont tellement complexes, ils s accompagnent d’anomalies si profondes qu’ils constituent de véritables monstruosités.

Si j’ai rappelé ces divers vices de conformation, ce n’est pas que j’en veuille faire ici la description , je veux montrer seulement qu’ils diffèrent essentiellement des anus contre nature accidentels par tous les caractères lires des symptômes, de la marche, de la terminaison, et surtout de g la thérapeutique. En effet, dans l’anus contre nature accidentel, une circonstance étiologique bien déterminée existe ; tantôt c’est la gangrène qui perfore une anse intestinale herniée et ses enveloppes, tantôt c’est un instrument tranchant qui ouvre à la fois l’abdomen et l’intestin. Dans l’anus congénital, au contraire, pas d’étiologie évidente ; un enfant naît avec une communication anormale entre deux organes qui doivent être distincts, ou avec une perforation anormale du tégument externe; nous attribuons quelques-unes deces malformations a un arrêt de développement, nous pouvons soupçonner dansd’autres cas un travail analogueà celui qui donne naissance aux fistules, suite de rétrécissements. Mais nous n’assistons point à l’évolution du mal, qui s’est faite pendant la vie intra-utérine, et nous retombons dans les hypothèses tératologiques dont nous ne contestons pas le très-haut intérêt, mais qui se tiennent en dehors de la chirurgie pratique.

Il sera moins difficile encore de saisir les différences qui séparent les deux genres morbides dans leur symptomatologie. Dans l’anusaccidenteluneouvertureanormale donne issue à la totalité ou à une partie des matières intestinales, A peine la lésion est-elle constituée que la nature lutte contre elle, travaille à la guérison spontanée, et y parvient souvent par un mécanisme tout spécial que nous étudierons ailleurs ; la nutrition

peut languir, mais c’est alors parce que les matières expulsées contiennent des éléments réparateurs. Dans l’anus congénital l’ouverture anormale présente bien une certaine tendance à se refermer, mais le mécanisme de cette occlusion est bien différent, il ne saurait être comparé qu’à la marche des rétrécissements en général et alors il est ordinairement funeste au lieu d’être favorable à la guérison; avec ce vice de conformation, la vie est souvent impossible sans l’intervention de l’art; mais si cette intervention est efficace, la nutrition est normale ou à peu près, car l’orifice anormal ne verse au dehors que les résidus de la digestion. Dans l’anus accidentel, l’ouverture anormale est la lésion principale, c’est elle qui constitue l’état morbide et ses conséquences ; dans l’anus congénital , l’orifice anormal est un bienfait, c’est l’imperforation ou l’absence des organes qui constitue l’état morbide et ses dangers.

Les complications, les accidents consécutifs, offrent également de grandes différences dans les deux groupes : l’invagination, l’étranglement, la rupture des adhérences , les épanchements stercoraux appartiennent presque exclusivement à l’anus accidentel. Les phénomènes de rétention constituent à eux seuls presque toute la gravité de l’anus congénital et ils font même quelquefois entièrement défaut.

Le pronostic offre des contrastes parallèles. L’anus contre nature accidentel, dès qu’il est établi, ne compromet pas ordinairement la vie d’une manière immédiate, il peut guérir complètement et sans secours. Mais si cette heureuse terminaison manque, le malade est toujours sous le coup d’accidents plus ou moins sérieux, plus ou moins prochains.

L’anus congénital ne guérit pas seul et il n’offre guère que deux alternatives si l’art n’intervient pas : ou une mort à peu près certaine et rapide, ou une innocuité relativement très-grande, comme cela s’est vu chez la juive dont parle Morgagni qui vécut plus de ïoo ans, et la femme dont on trouve la graveleuse histoire dans le tome vin de la nouvelle édition de la Chirurgie de Boyer.

La chirurgie opératoire est souvent appelée à intervenir et dans l’anus accidentel et dans l’anus congénital : mais c’est précisément pour remplir des indications toutes opposées. Dans le premier cas , on s’applique à fermer l’ouverture anormale; dans le second, on cherche à rendre plus large et surtout permanente cette ouverture, à moins qu’on n’en crée une nouvelle, soit dans la région naturelle de l’anus, soit ailleurs.

Sous le rapport du traitement, il existe donc encore unecomplète dissemblance en tre lesdeux états, et l’on se trouve conduit à ne reconnaître enfin qu’une seule analogie, c’est la sortie anormale des matières; et encore que de différences dans le mode d’expulsion ! différences commandées par. les variétés de conformation de l’orifice anormal dans les deux cas, etc. , etc.

Dans l’anus accidentel, un orifice cutané versant des matières non complètement digérées et les versant en abondance; dans l’anus congénital, un orifice souvent étroit, versant soit directement au dehors, soit par l’intermédiaire d’une cavité muqueuse, des matières qui ont subi toute l’action digestive. Sans doute, il n’en est pas toujours ainsi, mais les exceptions sont rares, et quand elles existent, la lésion est le plus ordi-

nai rement complexe, et la confusion n’est plus possible.

N’est-il pas d’ailleurs singulier que les communications recto-vaginales, recto-vésicales rangés, dans la classe des fistules, quand elles sont accidentelles, deviennent des anus contre nature quand elles sont congénitales ?

C’était donc avec raison que nous annoncions entre l’anus contre nature proprement dit et l’état pathologique congénital qu’on y rattache, des différences telles sous tous les rapports, que ces deux classes de maladies ne sauraient être étudiées ensemble.

Les anus contre nature congénitaux, qu’on leur conserve ce nom ou qu’on leur en donne un antre, sont des vices de conformation et à ce titre méritent de former une classe distincte. — Je me crois autorisé, d’après ces considérations à ne pas comprendre dans mon travail cette classe de lésions. Si, d’ailleurs, recherchant l’appui d’autorités, je consulte les auteurs modernes, je trouve que M. le professeur Cruveilhier, dans son Anatomie pathologique, range parmi les fistules tous les cas de communications anormales congénitales de l’intestin, et que sous le titre d’anus contre nature il ne s’occupe que de l’anus accidentel ; voilà pour la distinction scientifique. La distinction pratique est également consacrée par M. le professeur Velpeau, qui, dans son traité de médecine opératoire, intitule un chapitre : Anus accidentel ou contre nature , et traite à part des anus congénitaux qu’il classe justement dans les maladies du rectum.

La voie dans laquelle je m’engage m’était donc tracée parles maîtres, si elle ne l’avait été par la nature même du sujet.

Quant à l’anus artificiel, je me crois autorisé à l’éliminer de mon cadre pour les raisons suivantes : i° C’est une opération ordinairement palliative, une ressource thérapeutique applicable à une foule de maladies ou de vices de conformation qui sont tout à fait étrangers à mon sujet. Comme je ne puis songer à décrire ces lésions, mon rôle se réduirait à faire l’énumération des procédés opératoires.

2° Les indications sont toutes différentes dans l’anus artificiel et dans l’anus accidentel. Dans le premier, c’est une ouverture anormale qu’on établit et qu’il faut rendre permanente pendant un temps voulu, ou même définitivement; dans le second, au contraire, il s’agit d’une ouverture anormale qu’on s’efforce d’oblitérer.

3° L’anus artificiel et l'anus accidentel ont, à la vérité, des points de contact assez nombreux; ainsi le premier, sous le rapport de l’anatomie pathologique, des symptômes, des complications, rentre dans les conditions de l’anus contre nature qui succède à une plaie de l’intestin par instrument tranchant; or comme cette variété sera exposée plus loin avec tous les détails nécessaires, nous renvoyons à ce point de notre thèse.

Si, par hasard, on voulait oblitérer plus tard un anus artificiel qu’on aurait établi par nécessité, on trouverait, à propos du traitement de l’anus accidentel, tous les détails nécessaires pour accomplir cet objet.

J’estime dès lors que si, dans un travail du genre de celui-ci, l’on voulait entreprendre l’étude complète de l’anus congénital, accidentel et artificiel, l’on devrait envisager d’une façon tout à fait distincte ces trois genres de lésions, sous peine de confondre les choses les

plus disparates. Et comme je remarque que l’un porte partout et constamment le nom d "anus contre nature , et que les autres sont tantôt désignés sous ce nom, plus souvent sous un autre, je me trouve autorisé à ne traiter ici que de Y anus contre nature proprement dit ou accidentel, c’est-à-dire celui qui comprend les cas dans lesquels une lésion accidentelle a créé sur le trajet de l’intestin grêle ou du gros intestin une ouverture qui verse à l’extérieur la totalité ou une partie notable des résidus de la digestion.

J’ajouterai, du reste, comme dernier motif de ma détermination, que la chirurgie contemporaine, se basant sur des considérations nouvelles de physiologie pathologique, a apporté des modifications profondes et heureuses surtout dans le traitement de l’anus accidentel, et qu’il m’a paru utile et intéressant d’étudier ce sujet sous cette face nouvelle.

Amenée à cette signification restreinte, la dénomination d’anus contre nature laisse encore prise à une confusion regrettable, et dont j’éviterai, je l’avoue, difficilement l’influence dans plusieurs parties de ce travail.

Il n’existe, en effet, aucune ligne de démarcation bien tranchée entre les fistules stercorales et les anus contre nature proprement dits; on ne donne guère comme caractère distinctif que la quantité des matières alimentaires qui s’échappent au dehors, et dès lors la distinction reste arbitraire. Je pense qu’il faut tenir compte à la fois de deux ordres de caractères : i° la facilité de l’issue des matières par l’ouverture anormale et la difficulté de leur passage par la voie normale^0 la disposition de l’intestin ouvert et la largeur de l’ouverture.