CHAPITRE PREMIER

Anatomie pathologique de Tamis contre nature ou accidentel.

La disposition anatomique que présente l’anus contre nature accidentel est extrêmement variable; mais au milieu de ces variations on retrouve des caractères constants, fondamentaux, sans lesquels l’anus contre nature n’est pas constitué. Ces caractères sont au nombre de trois : i° une ouverture cutanée; 2° une ouverture intestinale ; 3° un trajet intermédiaire. Or, toutes les variétés anatomiques vont se grouper autour de ces trois éléments constitutifs de l’anus accidentel, et ne seront que des modifications apportées dans la disposition de l’un ou de plusieurs d’entre eux, modifications qui dépendent des causes et du mode de formation de la lésion intestinale. C’est donc par l’étude successive de ces trois éléments que nous pourrons arriver à faire connaître les diverses physionomies qu’offre l’anus contre nature.

i° Ouverture cutanée . Cette ouverture a ordinairement une forme arrondie, quelquefois cependant elle est ovalaire; le plus souvent irrégulière, elle se présente quelquefois sous la forme d’une fente presque linéaire. Ordinairement unique, l’orifice cutané

peut être multiple, c’est ainsi que dans un cas cité par Dupuytren, il existait deux ouvertures arrondies, il en était de meme chez un malade de M. Guersent; quatre ouvertures existaient sur un des malades de M. Philippe Boyer; dans un casobservé par M. Velpeau, cinq ou six ouvertures étaient disséminées à la surface d’une tumeur grosse comme le poing. 11 est fréquent que dans ces circonstances, une seule ouverture traverse les muscles et les aponévroses, les autres ne se prolongeant pas au delà de la couche sous cutanée, ce qui complique singulièrement le trajet accidentel.

Les dimensions de l’ouverture cutanée sont aussi très-sujettes à varier , car on les trouve de 3 à 4 millimètres à 3 à 4 centimètres et meme davantage.

Du reste quelles que soient la forme et l’étendue de l’ouverture extérieure, les bords en sont arrondis, mais cependant le plus souvent très-irrégulièrement ; ils offrent une coloration rougeâtre, et sont humectés par un fluide séro-muqueux ; tantôt indurés, calleux, tantôt mous; déprimés ou bien saillants et formant alors un bourrelet recouvert d’une membrane fine, vasculaire et sur laquelle on a pu reconnaître tous les caractères de la muqueuse intestinale, et même la présence des valvules conniventes (M. Jobert). Ce bourrelet muqueux, quelquefois très -saillant, forme une tumeur élevée de plusieurs centimètres, outre les cas dans lesquels toute la paroi intestinale est saillante au dehors, circonstance qui constitue l’une des complications, et c’est de coutume à la partie centrale de cette saillie muqueuse qu’il faut chercher l’orifice. Ce bourrelet quel que soit son volume, se continue avec la

peau, qui est souvent froncée au pourtour de l’orifice. Les bords peuvent prendre la forme de replis valvulaires, comme dans le cas cité par Vacher ( Mèm . Acad. Chir.y t. nr, p. 5i5), disposition qui paraît indiquer qu’il a existé un décollement considérable au moment de la formation de la lésion.

Le siège de l’orifice accidentel à la surface du corps variera; mais comme il est sous la dépendance des causes, et que l’étranglement herniaire constitue l’une des plus fréquentes, c’est près des orifices herniaires qu’d faudra s’attendre à le rencontrer le plus souvent, ainsi à l’aine, à l’ombilic, au scrotum ; mais il faut ajouter que si la lésion succède à une plaie, elle pourra occuper un des points quelconques de la paroi abdominale correspondant à la masse intestinale. Je pense qu’il y aurait lieu d’étudier séparément, au point de vue de leur constitution anatomique, les anus inguinaux, ombilicaux, etc.; peut-être y trouverait-on les éléments de quelques indications particulières à chaque région. Mais ce serait plutôt dans la disposition du trajet que ces modifications pourraient se manifester.

2° Ouverture intestinale . Cet orifice est unique ou double. Quand il semble unique, sa forme est arrondie, ou plutôt inégalement ovalaire, de manière à représenter une excavation plus ou moins profonde, sur les côtés de laquelle on rencontre les deux orifices de l’anse intestinale lésée; dans cette circonstance, l’orifice est formé aux dépens d’une portion seulement de la paroi intestinale. Ce sera le tiers, la moitié, les trois quarts de la portion convexe; quelquefois, cependant, c’est par

une de ses faces latérales que l’intestin a été ouvert. Le fond de l’ouverture est alors constitué par la paroi restée intacte de l’intestin, tapissée par sa muqueuse, et celle-ci peut ne pas faire de saillie appréciable et être même déprimée par une légère pression. Mais assez souvent aussi ce fond s’élève, il est convexe, puis anguleux, puis, d’autres fois, forme une saillie trèsdistincte, une bride, une valvule; l’on aura alors sous les yeux un angle saillant (Morand), le promontoire de Scarpa, l’ éperon de Dupuytren. Ce promontoire ou éperon subdivisera le fond de la cavilé en deux parties, dont chacune correspondra à l’orifice de l’un des bouts de l’intestin divisé. On comprend dès lors qu’il puisse exister une foule d’intermédiaires entre les deux dispositions extrêmes, celle dans laquelle on ne rencontre qu’un orifice appréciable, et celle dans laquelle l’on trouve deux orifices bien distincts, séparés par une cloison complète. Mais ces variétés que nous indiquons supposent toutes que les deux bouts arrivent au contact, que tous deux participent à la formation du fond de la cavité accidentelle; il n’en est cependant pas toujours ainsi, et c’est en pénétrant dans la cavité abdominale qu’il nous sera permis de signaler les dispositions diverses que présente l’intestin.

L’on trouve alors une anse de l’intestin grêle ou du gros intestin fixée à la paroi abdominale par des adhérences solides, si la maladie est déjà ancienne, mais qui, je dois le dire, naissent cependant toujours trèsrapidement; car elles constituent la condition indispensable de la formation de l’anus contre nature. Dans un cas, Dupuytren a rencontré, en faisant l’autop-

sie d’un anus contre nature récent, les deux bouts de l’intestin, disposés de telle façon que l’un, rétréci et placé en haut et en dedans, sur le côté de la vessie, venait s’unir à l’autre qui, pins large, se tronvait en dehors et en bas. Leur union avait lieu au moyen d’adhérences très-molles qui les fixaient aussi au péritoine et non à l’anneau fibreux. Ces adhérences , sur le mode de formation desquelles nous aurons à revenir, seraient le plus ordinairement très-étendues, d’après les recherches de M. Legendre, consignées dans un mémoire lu à la Société de chirurgie, dans la séance du 23 juillet 1 8 56.

Cependant la partie de l’intestin, ainsi fixée par les adhérences, est tellement disposée qu’on y reconnaît aisément un bout stomacal ou supérieur, un bout rectal ou inférieur. Le bout supérieur ou stomacal est ordinairement plus large, plus dilaté que l’inférieur, et la cloison qui les sépare, lorsqu’elle existe, n’occupe pas la partie centrale de la perforation intestinale ; elle incline vers l’orifice du bout inférieur et peut même l’obturer complètement, comme dans un cas observé par M. Maisonneuve, et où cette disposition empêcha constamment la réussite des recherches faites dans le but de découvrir l’orifice du bout inférieur.

Le mode d’incidence des deux bouts, l’un sur l’autre et sur la paroi abdominale, offre aussi de nombreuses variétés : ainsi l’on peut rencontrer le bout supérieur descendant presque parallèlement le long de là paroi abdominale pour se continuer presque directement avec le bout inférieur; c’est à peine s’il existe alors au niveau de la perforation une légère courbure à concavité postérieure; mais plus souvent

cette courbure est très-marquée, très-anguleuse, et les deux bouts, s’inclinant l’un vers l’autre, arrivent au parallélisme et sont intimement unis par leur bord mésentérique.

On comprend du reste que l’inclinaison sera rarement la même pour les deux bouts et que l’angle plus ou moins ouvert qu’ils forment en arrière par leur rencontre, peut dépendre uniquement de l’obliquité de l’un d’eux. Cette différence d’inclinaison l’un vers l’autre que peuvent présenter les deux bouts de l’intestin et sur laquelle j’insiste, peut profondément modifier les symptômes et les indications thérapeutiques. Si le bout supérieur est parallèle à la paroi abdominale, et que le bout inférieur lui soit perpendiculaire, ne voit-on pas avec quelle facilité les matières intestinales s’écouleront au dehors, et la difficulté de leur passage dans le bout inférieur? Du reste, c’est l'inclinaison angulaire des bouts qui régit la disposition de l’éperon; celui-ci formant tantôt une saillie arrondie peu marquée, tantôt se relevant davantage et pouvant s’avancer comme un repli valvulaire jusqu’à l’orifice cutané. Constitué par l’adossement des deux bouts de l’intestin, cet éperon a la forme d’un croissant dont les angles sont dirigés vers la surface extérieure, ou bien, quand il est plus développé, il constitue un véritable plan interposé entre les deux bouts et se compose alors de toutes les tuniques de ces deux bouts. Quelle que soit du reste son étendue, à mesure que l’on s’approche du mésentère, on voit les deux lames de l’éperon s’écarter pour se séparer bientôt et se continuer avec la paroi intestinale.

Telles sont les circonstances dépendant de l’incli-

liaison des deux bouts qui modifient l’aspect du fonds de la cavité anormale. Mais on rencontre des dispositions plus complexes et heureusement plus insolites , qui dépendent de ce que les deux bouts , au lieu de s’adosser, sont éloignés l’unde l’autre, ou bien qu’ils ont changé de position relative, qu’ils sont contournés, entre-croisés. Ainsi, dans un cas cité par M. Velpeau, le bout inférieur de l’iléon s’arrêtait à la partie inférieure et interne de l’anneau inguinal, le bout supérieur contournant en dehors le précédent, plongeait dans l’aine et formait seul l’orifice de l’anus anormal; ces deux bouts étaient adossés sur le côté. Dans un cas d’anus ombilical, le bout supérieur adhérait à l’anneau, tandis que le bout inférieur en était éloigné de plus d’un pouce ; ces deux bouts communiquaient par un canal supplémentaire formé par l’épiploon , des pseudo-membranes et une anse d’intestin située derrière. Dans un autre cas dont je dois la connaissance à M. Topinard, une anse d’intestin grêle venant s’adosser à la partie supérieure de l’ouverture abdominale présentait sur sa convexité un orifice surmonté par un repli valvuleux, continuation de la paroi intestinale et permettant le passage des matières au dehors, mais empêchant l’introduction du stylet de dehors en dedans dans la cavité de l’intestin, ainsi que le montre la fig. 4 de notre pl. i. Au côté interne de cette anse intestinale, s’en trouvait une autre qui lui adhérait, et une troisième encore était fixée entre les deux premières. Enfin, M. le professeur Laugier a signalé dans le Bulletin chirurgical (t. ii), un entre-croisement tel, que le bout inférieur remontait de gauche à droite derrière le bout supérieur; une disposition analogue existait

chez le malade qui fait le sujet de la huitième observation du Mémoire de Dupuytren. {Lee. oral., t. iv.)

Il me paraît inutile de citer un plus grand nombre d’exemples , ceux que je viens de relater suffisent pour faire voir combien peuvent être variées les dispositions qu’offrira l’anse intestinale fixée à la paroi abdominale. Cependant l’on peut rencontrer des cas complexes dans lesquels toutes les prévisions sont déjouées : tel est ce cas rapporté par M. Sédillot, dans lequel deux anses intestinales fixées dans la plaie abdominale s’ouvraient par 4 orifices. Quelle que soit la disposition qu’offre l’intestin , on peut le trouver coiffé par l’épiploon adhérent, ou bien plus rarement contribuant à former le fond de la cavité accidentelle. Travers, dans ses expériences, a signalé souvent des adhérences épiploïques, ce qui a conduit M. Jobert à la création d’un procédé autoplastique qui consiste à obturer la plaie intestinale avec l’épiploon, et qu’il nomme entéro plastie directe. On sait que Cayol a rencontré l’épiploon servant à obturer un intestin gangréné et ouvert dans le scrotum (Scarpa, Tr. Her ., p. 421) J’ai vu une pièce appartenant à la collection de M. Philippe Boyer, et que M. Legendre a fait figurer dans son excellent Mémoire : l’épiploon adhérait au point d’union des deux bouts de l’intestin et formait une sorte de corde tendue.

Toutefois les adhérences épiploïques méritent moins d’attirer l’attention que la disposition du mésentère. On le voit partir de la base de l’éperon et s’élever vers ses attaches vertébrales, plus ou moins plissé, quelquefois tendu, épaissi, induré, quand la lésion est ancienne; c’est la corde mésentérique sur laquelle a tant insisté

Dupuytren, mais je dois remarquer que l’existence de cette espèce de corde est rarement signalée dans les autopsies. Cependant toutes les fois que la lésion a intéressé tout le calibre de l’intestin, elle a dû porter sur les attaches mésentériques et entraîner des altérations . plus ou moins étendues dans ce repli péritonéal.

Un point non moins intéressant de l’étude anatomique des anus contre nature, ce sont les changements qu’éprouvent les parois intestinales dans leur constitution. Tous les observateurs ont noté l’augmentation de volume du bout supérieur, qui acquiert quelquefois des dimensions considérables , ce que Dupuytren attribuait à un surcroît d’activité; par contre, le bout inférieur dont les fonctions ont cessé ou à peu près, se rétrécit de manière à ne plus offrir quelquefois que lecalibre d’un intestin d’enfant. Aucun chirurgien n’avait signalé l’oblitération complète du bout inférieur, lorsque M. Bégin rapporta un fait dans lequel le rectum n’offrait aucune cavité chez un individu dont l’anus contre nature datait de 4° ans. On comprend combien cette tendance qu’a le bout inférieur à se rétrécir intéresse le praticien.

Quelques auteurs, Lecat en particulier, avaient déjà noté l’hypertrophie des parois intestinales dans les anus contre nature un peu anciens , mais seulement dans le cas d’invagination. M. Legendre a fait dans son Mémoire une étude complète et intéressante des modifications qu’éprouvent les parois de l’intestin. Au-dessous de la tunique séreuse qui adhère à la paroi abdominale, on trouve une tunique musculaire, épaisse, hypertrophiée, mais en meme temps tellement friable, qu’elle se laisse déchirer

à la moindre traction et n’adhére que lâchement à la tunique fibro-muqueuse. Je ne veux certes pas contester Inexistence de cette hypertrophie, mais je dois remarquer que M. Legendre ne cite à l’appui des détails qu’il donne à ce sujet, que les résultats des expériences faites sur les animaux dont l’un fut sacrifié au bout de trente-six heures, l’autre au bout de neuf jours et le troisième le vingt-deuxième jour, et deux observations faites sur l’homme, dont l’une a trait à la malade de M. Denonvilliers, sur laquelle nous reviendrons. M. Legendre semble compter sur cette hypertrophie et cette friabilité de la musculeuse, pour faciliter certaines manœuvres opératoires , mais, je crois qu’il est prudent, jusqu’à preuves plus amples, de ne pas considérer ces modifications comme existant constamment, et, par conséquent, de ne pas les faire entrer en ligne de compte quand il s’agira de faire choix d’un procédé opératoire. Les changements que peut éprouver la muqueuse intestinale, vont nous occuper dans l’étude que nous allons faire maintenant du trajet intermédiaire.

3° Trajet intermédiaire aux deux orifices. Le trajet qui unit les deux ouvertures de l’anus contre nature est très- variable dans sa longueur, sa direction, sa largeur et sa texture.

Tantôt, en effet, ce trajet traverse la paroi abdominale directement d’avant en arrière, de sorte que les orifices sont très-rapprochés, tantôt, au contraire, il parcourt cette paroi très-obliquement, de manière que les deux orifices peuvent être éloignés l’un de l’autre de plusieurs centimètres ; enfin, dans des cas exception-

nels, il est vrai, ce trajet se prolonge au delà de l’épaisseur de la paroi abdominale pour aller, au moyen d’une sorte d’ajutage, >à la rencontre de l’un des bouts de l’intestin. Notons de suite que ces différences ne portent nullement sur les modifications que le trajet intermédiaire éprouvera à mesure que la maladie sera plus ancienne. Tout en conservant son obliquité, le canal de communication peut être sinueux, anfractueux, offrir des d iverticulu ms pl us ou in oins profond s (Chassaignac), des bifurcations qui s’ouvrent isolément à la surface de la peau ou dans la cavité intestinale. Sur une pièce montrée à la Société anatomique parM. Leudet, il y avait un canal unique vers l’intestin, mais qui se bifurquait vers la peau ; il en est ordinairement de même dans les cas d’ouvertures multiples. Cependant on trouve représenté dans la thèse de M. Alquié un cas dans lequel il existe véritablement deux canaux, chaque bout de l’intestin venant s’ouvrir isolément à la surface cutanée et séparé de l’autre bout par un pont de parties molles assez épais.

Il est rare que le trajet intermédiaire présente les mêmes dimensions dans toute son étendue; ordinairement il est plus large, plus évasé vers le fond où il s’insère sur le pourtour de l’ouverture intestinale, et plus étroit à l’entrée où il se continue avec la peau. La partie évasée, profonde, qui constitue une sorte de cloaque, de vestibule auquel viennent aboutir les ouvertures intestinales et l’ouverture abdominale, prend, dans certaines circonstances, un développement tel que Searpa a cru devoir lui imposer la dénomination d entonnoir membraneux ( imbuto membranoso ), d infundibulum auquel il a fait jouer

un rôle important dans le mécanisme de la cure spontanée de l’anus contre nature. Les parois du canal infundibuliforme sont formées tantôt par les débris du sac herniaire et par des adhérences tapissées d’une membrane de nouvelle formation analogue à celle qui revêt tous les trajets fistuleux, tantôt par la paroi intestinale elle-même, doublée d’adhérences plus ou moins épaisses, de callosités plus ou moins prononcées, circonstances capitales sur lesquelles j’aurai à appeler l’attention plus tard et que je ne fais que signaler ici ; car, je le répète, je n’indique que les caractères anatomiques généraux et variés que peut présenter l’anus contre nature, indépendamment des modifications qui sont sous la dépendance de la cause, du siège, de la marche de la lésion , et dont l’étude se rattache au mécanisme de la formation de l’anus contre nature.

Toutefois, de cette étude générale des caractères anatomo-pathologiques, il résulte que l’anus contre nature a une ouverture dont l’étendue est variable, que son fond présente un éperon ou n’en présente pas; qu’il offre souvent un entonnoir, mais que cet entonnoir peut manquer, ce qui constitue deux genres bien distincts ; puis, qu’en les combinant on trouve d’autres variétés comprenant les cas dans lesquels l’éperon et l’entonnoir manquent, ceux dans lesquels l’éperon existant, il n’y a pas d’entonnoir, et réciproquement; qu’enfin la cavité anormale ou infundibulum est tapissée, tantôt par une pseudo-muqueuse, tantôt par une véritable membrane muqueuse.