CHAPITRE VI
Traitement de l’anus contre nature.
Je donnerai à ce chapitre une grande extension, parce que la chirurgie me paraît être entrée dans une voie nouvelle qui, si je ne m’abuse, permettra d’étendre les bienfaits de la thérapeutique à un plus grand nombre de malheureux atteints de la dégoûtante infirmité de l’anus contre nature.
Il est intéressant, avant tout, de jeter un coup d’œil rapide sur les diverses phases qu’a parcourues la science pour arriver au point où elle se trouve aujourd’hui.
La thérapeutique des anus contre nature ne remonte
pas au delà de l’Académie de chirurgie, et encore cette savante société ne s’occupa-t-elle que de discuter par l’organe de deux de ses membres, Lapeyronie et Louis, la valeur du traitement médical.
Mais une indication chirurgicale ne tarde pas à surgir, on veut fermer l’ouverture anormale. En 1739, Lecat exprime l’intention de tenter cette occlusion, après avoir, toutefois, dilaté le bout inférieur. Son projet ne peut être mis à exécution, et Desault, le premier, voit une autre indication ; il se préoccupe avant tout de rétablir le cours des matières, il aperçoit l’obstacle, l’indique : c’est le promontoire ; il cherche à le repousser par la compression. L’idéé était bonne, le mode d’exécution était insuffisant.
Ce fut alors que les recherches anatomo-pathologiques de Scarpa vinrent montrer comment la nature obtient la guérison, comment, par la formation d’un entonnoir membraneux, le passage normal s’agrandit, comment alors les matières contournent l’obstacle que leur opposait l’éperon. Le rôle du chirurgien se trouvait dès lors tout tracé, il devait avant tout rétablir la liberté du passage normal. C’est ce que comprit Dupuytren, et il songea à détruire l’éperon. Mais derrière celte destruction, il entrevit la perforation et ses dangers; il fallait créer des adhérences préalables, Dupuytren trouva et appliqua son entérotome .
Ce fut un grand progrès dans le traitement des anus contre nature, progrès basé sur les déductions de la physiologie pathologique , et dont le mérite revient à Dupuytren.
Cependant, comme fatiguée de ce grand effort, la chirurgie resta inactive, on crut qu’elle n’avait plus
rien à faire, et pendant que les uns cherchaient à ravira Dupuytren sa découverte pour la transportera l’étranger, les autres s’occupaient de modifier F instrument; l’arsenal chirurgical seul s’enrichissait, pas une indication nouvelle ne se faisait jour.
Ce fut en 1 836 , que M. "Velpeau ramena les chirurgiens sur le terrain de la clinique et les engagea dans une voie nouvelle, il montra que la destruction de l’éperon ne constituait que l’un des temps du traitement, que d’ailleurs cet éperon n’existait pas toujours, que dès lors il fallait fermer l’ouverture anormale, et il proposa un procédé autoplastique ingénieux qui lui procura un beau succès.
Cependant de toutes parts l’anaplastie faisait des progrès, on en multipliait les procédés, on en approfondissait les principes, l’anatomie pathologique de l’anus contre nature était revue; l’exagération des idées de Scarpa était reconnue ; M. Malgaigne signalait la présence de la muqueuse intestinale dans le trajet anormal, comme un obstacle à la cicatrisation ; puis il indiquait un procédé pour éviter cet obstacle, et M. Nélaton et M. Denonviliers, de leur côté, fécondaient ces idées nouvelles en les appliquant.
J’ai tenu à signaler cette marche qu’a suivie la chirurgie appliquée de l’anus contre nature, j’ai tenu à montrer que les progrès qui sesont accomplis dans ces derniers temps sur ce sujet, avaient eu, eux aussi, pourpoint de départ, les recherches anatomo-pathologiques. Les chirurgiens ne se sont pas toujours bornés à rechercher la guérison de l’anus contre nature lorsqu’il existe, ou du moins à en pallier les inconvénients ; ils ont encore voulu empêcher la formation de cette
lésion, et instituer un traitement préventif. Ne peut-on pas, en effet, donner ce nom à l’ensemble de ces nombreux procédés de suture qui ont été imaginés pour fermer les plaies de l’intestin ? Mais il me suffira ici de cette simple mention, car ce serait sortir de mon sujet que de décrire ces diverses sutures, que de chercher à apprécier la valeur de chacune d’elles et les résultats qu’il est permis d’en attendre. Sans aucun doute, si ces procédés étaient souvent applicables, si surtout leur emploi était toujours couronné de succès, la question du traitement de l’anus contre nature perdrait de son importance. Mais l’on sait que, malgré les efforts faits de nos jours, pour régulariser cette méthode préventive des accidents attachés aux lésions de continuité du tube digestif, au moment de leur production, et malgré les progrès réels que ces efforts ont accomplis, l’on sait, dis-je, que la thérapeutique de l’anus contre nature n’a rien perdu de son importance.
Le traitement sera palliatif ou curatif.
Traitement palliatif. — Le traitement palliatif est le seul à employer lorsque des complications s’opposent à la cure radicale, ou que le malade se refuse à toutes tentatives d’opération, ou enfin que ces tentatives ont | échoué. Ces cas, fréquents autrefois, sont plus rares à mesure que les moyens de guérison deviennent plus efficaces. Cependant de pareilles circonstances se présentent, et il faudra avoir recours aux soins de propreté, aux moyens hygiéniques, qui consistent dans les lotions répétées avec des liquides émollients ou aromatiques, mais surtout dans l’application d’un appareil
destiné à recevoir les matières et à les contenir pendant un certain temps. C’est ainsi que l’on peut soutenir les bords de l’ouverture anormale au moyen d’un anneau d’ivoire, d’acier ou de bois garni à sa circonférence d’un bourrelet de crin, recouvert d’un tissu impérméable, et qui ne laisse passage aux matières que par son centre ; ce cercle est soutenu par une ceinture élastique ou un brayer, suivant que l’anus est situé à l’ombilic, ou à l’aine, ou ailleurs. On adapte à cet anneau un tube de gomme élastique ou de métal muni d’une soupape très-mobile , et qui s’ouvre de haut en bas. Une boîte d’argent ou d’étain vissée au tube, sert de récipient aux matières versées par l’anus accidentel. On peut encore se borner à boucher l’orifice avec un obturateur que l’on enlève à chaque fois que des coliques avertissent le malade du besoin de rendre ses excréments.
Dans un Mémoire sur l’étranglement herniaire et la herniotomie par N. Ward, {Lancet., jan., feb. mar. 1 856), je trouve l’indication d’un moyen que l’auteur considère comme ayant été curatif, et qui en tous cas sera à mon avis un bon moyen palliatif. U consiste à badigeonner tous les jours l’ouverture anormale avec le collodion, afin delà protéger contre l’irritation produite par les matières fécales. Voici l’analyse du fait rapporté par N. Ward :
Une fille de 3i ans portait depuis i ans une hernie crurale; celle-ci s’étrangle, le taxis reste impuissant, l’opération devient indispensable vingt heures après; l’intestin grêle ne rentra qu’incomplétement, les accidents de l’étranglement cessèrent cependant, mais pas de selles, et quatre jours après le ventre doulou-
reux, vomissements, puis selles et issue des fèces parla plaie de la hernie; formation d’un anus contre nature fonctionnant exclusivement pendant vingt-sept jours, alors les fèces sont évacuées par l’anus et par la plaie de la hernie jusqu’au cinquantième jour où celle-ci est cicatrisée. L’auteur de l’observation pense que cette guérison est due à ce que journellement la plaie était badigeonnée avec du collodion qui la protégeait contre * l’irritation causée parles matières fécales; il rappelle un autre cas d’anus contre nature, qu’Erichsen a soigné avec le collodion et qui a guéri de la meme façon.
Je ne crois pas que tout le mérite, dans ces cas, puisse être attribué au collodion, et il y a lieu de penser que c’est la nature qui a fait les principaux frais de la guérison, à laquelle le badigeonnage n’a pu contribuer qu’en protégeant la plaie. Je sais aussi quece moyen est employé par M. Guersant, chez les enfants atteints d’anus contre nature, ou seulement de fistule ombilicale, mais le chirurgien français exerce en meme temps une légère compression.
Traitement curatif. — Le traitement curatif doit répondre à deux indications : i° rendre libre la voie i normale des matières; 2° fermer l’ouverture anormale. J’ai montré comment ces deux indications se sont trouvées successivement comprises. L’on commença par espérer beaucoup de l’influence du régime et du traitement médical.
i° Moyens médicaux. — Lapeyronie conseillait la diète sévère, et se fondait sur ce que, dans plusieurs cas o ù la plaie était restée ouverte longtemps, lorsqu’il donnait une alimentation abondante, il avait obtenu
une prompte cicatrisation en réduisant la quantité d’aliments, et même, dans quelques cas, en soumettant les malades à une abstinence presque complète. Louis s’éleva, au sein de l’Académie de chirurgie, contre cette méthode qui lui sembla dangereuse. Il pensait que si ce régime sévère a l’avantage de permettre à la plaie une rapide cicatrisation , il n’y a pas lieu de se féliciter de ce résultat, parce qu’en meme temps l’intestin se rétrécit, surtout dans son bout inférieur, qui s’infléchit ensuite dans la cicatrice, perd sa constitution normale, et constitue en définitive un détroit fort dangereux pour le passage des matières. Dès lors, lorsque les malades reprennent leur alimentation , ils sont exposés à des coliques, des embarras intestinaux, des engouements, et meme des à ruptures avec épanchement mortel. C’est ainsi qu’une malade de Dufouard, guérie en 48 jours sous l’influence d’un régime sévère, mourut à la suite d’une indigestion et d’une rupture avec épanchement ; Morand fut témoin du même accident; Lapeyronie lui-même vit une femme de 27 ans périr de la même façon, 2 mois après la guérison de son anus contre nature. Dans une observation deDubertrand, on voit quela cicatrice de l’anus anormal se déchiraà plusieurs reprises et que le malade succomba à la fin. Ce fut sur ces motifs que Louis s’appuya pour conseiller l’emploi d’une alimentation abondante et formée de substances laissant un gros résidu; sans doute il retardait ainsi la cicatrisation, il pouvait même l’empêcher, mais il conservait à l’intestin son calibre. Les faits cités par Louis étaient de nature à faire renoncer à un traitement qui pouvait avoir de funestes résultats, mais ce serait tomber dans une exagération
contraire que d’entraver la cicatrisation de ia plaie.
Il me semble que l’on n’a pas assez réfléchi sur la portée des motifs qu’a allégués le secrétaire de l’Académie de chirurgie pour faire prévaloir sa méthode, on le voit surtout préoccupé de tenir la voie des matières libres, tandis que Lapeyronie avait principalement en vue de permettre la cicatrisation de la plaie ; c’est-à-dire que dès le début de la thérapeutique des anus contre nature, apparaissent les deux indications; mais on n’en fut pas frappé. Scarpa s’est aussi élevé avec énergie contre le traitement par la diète, il pense que par une nourriture abondante, le canal intestinal contiendra toujours une grande quantité de matières fécales qui, poussées avec force dans l’entonnoir membraneux, dilateront peu à peu sa cavité, et que le trajet demi circulaire qu’elles ont à parcourir s’élargira et deviendra moins anguleux ; il cite quelques observations à l’appui de son opinion.
Une observation de Pipelet ( Mèm . Acad . Chirurg t. 1 1 1 ) , dans laquelle ce chirurgien ayant dû accidentellement prescrire à son malade un purgatif, vit la guérison s’effectuer rapidement, fut le point de départ d’une méthode thérapeutique qui consiste dansl’administration des lavements et des minoratifs. Sabatier les considérait comme étant très-propres à rappeler le cours régulier des matières, et en s’opposant au rétrécissement, à permettre le rétablissement des fonctions du canal intestinal; mais il cherchait en même temps à aggrandir les ouvertures supérieures et inférieures, et * il se joignait à Louis pour proscrire la méthode de Lapeyronie. M. Debout a favorisé ainsi la guérison dans un cas. A l’aide des purgatifs, un esclave du Brésil fut
traité et guéri 36 jours après la formation d’un anus accidentel {Rev. Méd., t. n, p. 47^)-
M. P. Boyer qui est partisan de cette médication unie à un bon régime dans les cas d’anus contre nature récents, pense que l’alimentation abondante, en dilatant l’intestin s’oppose, à la formation d’une lame d’adossement, d’un éperon étendu, et que les purgatifs concourent au meme but, en occasionnant des mouvements péristaltiques dans le tube intestinal. Quelle que soit la théorie, M. Boyer rapporte trois observations de malades guéris ainsi ; mais je remarque que, si la première malade guérit régulièrement, le second conserva une fistule stercorale, et qu’enfin le troisième, qui avait été 7 mois à guérir, vint mourir à l’hôpital d’une péritonite, suite de rétrécissement de l’intestin au niveau de la cicatrice de l’anus contre nature. Et puis ne doit-on pas craindre que cette médication dans les anus contre nature récents ne détermine la rupture des adhérences? Cependant, c’est là une objection toute théorique, et, conduite avec prudence comme le fait M. Boyer, cette méthode peut avoir de l’influence sur la guérison, je possède une observation que je dois à l’obligeance de M. Boyer et où la médication purgative ne paraît pas avoir été étrangère à la guérison.
On comprend que l’on conserve ainsi le calibre du bout inférieur, c’est dans le meme but que l’on a conseillé de faire des injections par le bout inférieur ; cette pratique dont parle M. Després paraît avoir réussi à Blandin J’aurai à signaler plus tard un moyen plus physiologique, qui arrive à ce meme résultat.
Dupuylren attribuait une certaine influence au dé-
cubitus dorsal, il pensait que dans cette position le mésentère, par sa tension, hâtait la formation de l’infundibulum, et il cherchait même à accroître cette action en plaçant un coussin sous le dos.
Wedemeyer a publié une observation qui semble venir à l’appui de l’influence que peuvent avoir les tractions sur l’anse intestinale. Il s’agit d’une femme atteinte, depuis 17 mois, d’un anus contre nature à l’arcade crurale. Tous les moyens ordinaires avaient échoué, lorsque cette malheureuse devint enceinte. A mesure que la matrice rencontrait l’excavation pelvienne dans l’abdomen, la sortie des matières stercorales par l’anus anormal diminua et celle par l’anus naturel augmenta en proportion. L’ouverture accidentelle ne fournit plus que du pus et de la sérosité pendant le dernier mois de la grossesse, et un mois après l’accouchement elle était tout à fait guérie.
Je termine cette énumération des moyens médicaux applicables à la cure de l’anus contre nature par la relation d’un fait qui prouve que la position peut contribuer à améliorer l’état de la maladie et rendre facile l’application d’un autre moyen, delà suture, par exemple, et en assurer le succès.
OBSERVATION
Anus contre nature. — Guérison . — Influence de la position, par le docteur A. Thierry .
Madame F.... portait depuis i3 ans, du côté droit, une hernie crurale. Il y a un an, elle fut prise de symptômes d’étranglement. Il se forma une tumeur fluctuante, qui s ouvrit spontanément au bout de sept ou huit jours d’étranglement, laissant passer les matières stercorales. Madame F.... habitait la campagne; elle ne consulta pas de médecin.
A la fin du mois d’avril elle se présenta chez moi. Elle avait une teinte jaunâtre; elle était tombée dans un état de dépérissement complet, et au fur et à mesure qu’elle prenait quelque chose 5 les matières s’échappaient par l’ouverture anormale, située du côté droit, ud peu au-dessus de la région crurale. Le pourtour de cette ouverture était rouge et tapissé de fongosités. Il était facile d’y reconnaître un anus contre nature. Avant de recourir à une opération, je reconnus les deux bouts de l’intestin et l’obstacle intermédiaire, désigné sous le nom d’éperon. Cet obstacle se réduisait à deux portions de membrane muqueuse très-mince, dont l’une semblait glisser légèrement sur l’autre ; car il était facile, en introduisant le petit doigt par le bout supérieur, de déprimer la cloison.
La malade était restée au lit pendant quelques jours seulement, puis elle avait continué à marcher. Je lui conseillai de rester couchée sur le dos dans une position complètement horizontale, sans que la tête fût plus élevée que le reste du corps. Madame F,..* n’ayant pas plus de 40 ans, je ne voulais pas en venir immédiatement à une méthode opératoire pour rétablir le cours des matières stercorales. Je la fis donc coucher sur le dos et je la traitai par la méthode de Ravin. Je sais bien qu’Ambroise Paré, Fabrice de Hilden, Arnaud et Sanson ont obtenu des cas de cure radicale de la hernie par la position horizontale. Toutefois je n'avais pas l’espérance certaine que le décubitus dorsal pût amener une guérison complète, mais au moins me permetlait-il d’observer plus aisément la malade, et peut-être de modifier son état, et puis la parfaite innocuité de la méthode était bien démontrée, et je ne craignais pas d’accidents fâcheux.
Madame F.... resta donc pendant un mois couchée sur le dos, ne descendant pas de son lit, et servie par ses sœurs avec le plus grand soin. La nourriture fut graduellement diminuée, et dans les quinze derniers jours, la malade ne prenait plus que du bouillon et de l’eau rougie. Graduellement aussi le cours des matières se rétablit dans le bout inférieur, commençant à diminuer par le bout supérieur. Aucune compression ne fut établie sur l’ouverture de l’anus contre nature. Quelques cautérisations avec le nitrate d’argent furent faites sur les parties fongueuses qui l’entamaient. Au bout de trente-cinq jours, l’anus contre nature était arrivé à l’état de fistule stercorale. Très-peu de matières sortait. Je permis un peu plus de nourriture, puis dans l’espoir d’aider la nature, je formai une sorte d’infundibulum avec la peau adjacente. Je saisis deux plis de la peau la plus voisine de la fistule stercorale, et je les traversai par une suture enchevillée. Pendant huit jours je laissai mes deux points de suture qui, sans détruire la peau, ne faisaient que la rapprocher et donnaient à cette portion qui environnait la fistule stercorale, la forme d’un godet où quelques matières venaient séjourner. Graduel-
lement et en très-peu de temps la quantité de matières diminuait, je coupai les deux fils qui retenaient les plis de la peau. Celle-ci resta pendant quelques jours en contact, puis se rétracta bientôt. Au fur et à mesure que la peau se rétractait, la quantité des matières qui sortaient auparavant, diminuait sensiblement, dans les derniers jours même, le cours des matières avait entièrement cessé.
Le 24 juin j’appliquai un bandage sur la petite fistule qui ne laissait plus sortir dans la journée que quelques gouttes d’un liquide roussâtre. Je conseillai à la malade de manger à son appétit, et de retourner au milieu de sa famille. Cette femme porte maintenant un bandage pour les hernies crurales. Elle est observée encore quelquefois par moi à Paris, et il ne sort plus rien par l’ancienne ouverture, qui est complètement cicatrisée.
2° Moyens chirurgicaux . — Les moyens chirurgicaux s’adressent aux deux indications de la cure radicale de l’anus contre nature. Les uns ont, en effet, principalement pour but de rétablir le cours normal des matières , les autres tendent à produire V occlusion du trajet accidentel .
Deux des obstacles qui s’opposent au cours des matières par la voie régulière ont été surtout signalés : le rétrécissement du bout inférieur et la présence de l’éperon. C’est donc contre ces deux obstacles qu’ont été dirigés les moyens chirurgicaux qui ont pour but de remplir la première indication. Ce fut par la dilatation que l’on chercha à vaincre le rétrécissement du bout inférieur, et ce fut ainsi que l’on débuta dans le traitement chirurgical de l’anus contre nature. Lecat, en 1739, conçut le projet de dilater le bout inférieur. Il avait à traiter le cas compliqué de renversement dont j’ai déjà parlé; il avait songé à réduire les deux bouts, à les contenir dans le ventre, puis à introduire une canule-dans le bout correspondant à l’anus pour le dilater, puis il devait rafraîchir les bords de la plaie, afin de les rapprocher et d’en faire la suture. Mais la réduc-
tion n’ayant pu être faite, Lecat ne mit pas son projet à exécution ; il n’en est pas moins considéré comme ayant, le premier, eu l’idée de fermer l’ouverture anormale par une suture. Il est bon de remarquer qu’avant tout, Lecat avait songé à dilater le bout inférieur.
A. Moyens chirurgicaux ayant pour but de rétablir le cours des matières.
i 0 Méthode de Desault. Cependant, c’est à Desaul t que doit être attribué l’honneur d’avoir bien compris que le rétrécissement du bout inférieur ne constituait pas le seul obstacle au cours des matières ; il vit qu’il fallait tenir compte de cet angle formé par la rencontre des deux bouts, et que Morand avait appelé le promontoire , et il conçut le projet de le repousser en arrière, de l’effacer peu à peu, de manière à rendre facile le passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur. Dans ce but, des mèches longues et volumineuses étaient introduites dans les deux boutsdu canal, et devaientavoir le triple avantage de prévenir le renversement de l’intestin, de diriger les matières du bout supérieur dans le bout inférieur, et de dilater celui-ci, ainsi que la cavité intermédiaire. Quand l’angle paraissait convenablement effacé et la cavité intermédiaire assez spacieuse, Desault supprimait les mèches et obturait l’ouverture extérieure à l’aide d’un tampon de charpie qu’il enfonçait peu, afin de ne pas gêner le cours des matières. Des gargouillements, des coliques suivies d’évacuation de substances stercorales et de gaz par la portion inférieure du tube digestif, annonçaient la progression des matières excrémentitielles vers l’anus, et de légers purgatifs devaient activer cetle progression. Quand les
! matières avaient repris leur cours naturel, le tampon de linge était enlevé et remplacé par des compresses appliquées sur l’ouverture abdominale et soutenues par un bandage qui exerçait une légère compression que l’on devait maintenir jusqu’à la guérison complète. Déjà, du reste, Richter avait eu l’idée de comprimer l’ouverture extérieure avec une éponge; mais, comme on le voit, le traitement de Desault comprenait trois temps. Dans le premier, le bout inférieur était dilaté et ainsi préparé à recevoir les matières; dans le second, on se proposait de forcer ces matières à passer par le bout inférieur ; enfin le troisième devait amener la cicatrisation de la plaie. Ce fut par cette méthode que Desault parvint à guérir le malheureux matelot dont il a déjà été question et dont l’histoire est longuement rapportée dans le premier volume du Journal de I chirurgie de Desault. On ne saurait nier que cette médi- | cation ne soit heureusement combinée, et l’on n’a pas lieu d’ëtre surpris qu’elle ait pu procurer des guérisons. Mais cependant l’on comprend que sa puissance est limitée. Pour que l’angle cède à une pareille compression, il faut qu’il soit peu saillant, peu résistant ; car l’intestin, n’ayant pas de point d’appui en arrière, sera refoulé sans que l’agent compresseur, peu énergique, porte uniquement son action sur l’angle lui-même.
Ces considérations ressortent de l’examen des observations des malades qui ont été traités de cette façon . L’on voit que la maladie a, en général, résisté quand elle était ancienne et que l’éperon était saillant, ou que, du moins, il a fallu compléter la guérison par un autre moyen; cependant, dans tous les cas, ce traitement ne saurait avoir d’autres inconvénients que d’a-
mener quelquefois, peut-être, l’obstruction de l’orifice par la présence de la mèche, ce à quoi il serait aisé de remédier. Une observation, publiée dans la thèse de M. Barincou (77/. Strasbg . , 1802), montre que M. Sé- ! dillot a pu retirer des avantages marqués de la dilatation des deux bouts au moyen de l’éponge préparée.
Il s’agissait, il est vrai, d’un cas dans lequel la perte de substances de l’intestin ayant été légère, l’éperon était peu saillant et les selles normales n’étaient pas interrompues. La médication de Desault, employée dans I toute sa rigueur, a fourni à M. Roberty un succès dans un cas rapporté dans la Revue médico-chirurgicale, t. m, p. 277, et dont j’extrais les principaux détails :
OBSERVATION
Anus contre nature guéri par la compression. ( Observation publiée par M. Carassus.)
Pierre Raymond, âgé de 55 ans, était atteint depuis quatre mois J d’un anus contre nature, suite de hernie inguinale droite gangrenée.
Le 6 février 1845, il entra à l’Hôtel-Dieu de Marseille pour s’y faire traiter, et nous offrit les symptômes suivants :
Au-dessus du pli de l’aine droite et au point qui correspond à l’anneau inguinal, on observait un orifice ovalaire dont le plus grand diamètre oblique, dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, avait 3 centimètres d’étendue. Les rebords de cet orifice étaient rouges, mollasses et boursoufflés. On y remarquait l’aspect lisse et poli d’une muqueuse. Cette muqueuse adhérait intimement à la paroi abdominale, laquelle était dure et calleuse en cet endroit. { Au pourtour se manifestait une rougeur érysipélateuse s’étendant de l’aine droite à l’aine gauche. La surface cutanée où s’observait cette rougeur était froncée et comme empreinte de traces blanchâtres qui rayonnaient vers l’orifice. Le malade y accusait des démangeaisons continuelles. L'ouverture anormale était sans cesse humectée d’un liquide visqueux ; il s'en écoulait par intervalles des matières peu liées, jaunes verdâtres, écumeuses et presque sans
odeur. Quelquefois même il en sortait des substances non digérées I et dans le même état que le malade les avait avalées. On ne saurait évaluer d’une manière exacte la quantité de matières versées cha- | que jour par l'orifice; nous pensons néanmoins que sept à huit j cuillerées à café représenteraient journellement la mesure la plus I approximative Suivant le rapport du malade, quelques substances se seraient échappées par l'anus anormal, sep t à huit fois avant son | entrée à l’Hôtel-Dieu, et une fois seulement depuis son séjour à l’hôpital. Comme je ne les ai point vues, j’ignore si ce sont des matières fécales ou des mucosités intestinales accumulées et durcies peu à peu.
J’introduisis le doigt dans l’anus anormal; en le promenant en différents sens, je pus constater l’existence de deux ouvertures situées une en haut et l’autre en bas, et communiquant toutes deux par un canal en forme de voûte ou arcade, dont la convexité serait dirigée en dehors vers la surface cutanée de l’abilomen et la concavité tournée en dedans. La saillie convexe de cette voûte était peu appréciable et formait un angle rentrant très-obtus. Assez souvent la muqueuse intestinale des deux bouts faisait saillie à travers l’orifice : il suffisait que le malade toussât fortement ou qu’il se livrât à des mouvements exagérés ; on apercevait alors deux tumeurs bien distinctes, à replis valvulaires, ayant chacune une ouverture. On observait par intervalle le mouvement, péristaltique des intestins, qui était aussitôt suivi de l’issue des matières déjà décrites. Ces mouvements étaient facilement provoqués par l’aspersion de quelques gouttes d’eau froide.
Tels étaient les symptômes locaux que présentait le malade dans les premiers jours de son entrée à l’Hôtel-Dieu. Son état général n’offrait rien de particulier. Le malade accusait seulement un grand appétit, se sentait faible et présentait peu d’embonpoint.
Le traitement de son affection commence le 17 février. i\l. Roberty introduisit dans l’anus accidentel une mèche d’environ 12 à 14 centimètres de longueur et 1 centimètre de diamètre. Cette mèche, reposant sur l’éperon et pénétrant dans les deux bouts de l’intestin, servait à dilater les parties du tube digestif faisant suite à l’anus anormal, et à y introduire, par l’effet de la capillarité, les matières visqueuses déjà citées. Le xer juin, le mouvement contractile des intestins rejeta au dehors cette mèche qui était introduite et de nouveau repoussée : une bandelette agglutinative servait à la fixer. Par ce moyen, 011 y fit séjourner des mèches de plus en plus grosses, qu’on renouvelait tous les malins.
Dès le a5 février, des matières fécales sortirent par l’anus normal, et une grande quantité de vents s’échappa parle même orifice. Le 26 février et les jours suivants, d’autres matières fécales, d’autres gaz intestinaux sortirent par l’anus naturel, tandis qu’une pe-
tite quantité de fluide visqueux remplissant à peine une ou deux cuillerées à café, suinta à travers l’anus accidentel. Le 10 mars, on suspendit l’usage des mèches, et on exerça une compression graduée sur l’anus anormal.
A cet effet, M. Roberly formait une pelote avec une compresse et de la charpie, l’imbibait d’huile et la déposait ensuite sur l’orifice de l’anus ; puis il recouvrait cette pelote de cinq à six compresses disposées graduellement, et enveloppait le tout d’une bande roulée sur l’abdomen et sur le pli de l’aine. Le bandage était immobile, et n’était renouvelé que lorsqu’il se défaisait. Le malade avait été mis à la diète, à l’exception de deux soupes qu’on lui distribuait dans la journée.
Dans l’espace de seize jours, l’ouverture abdominale avait diminué des deux tiers, et ne présentait qu’un diamètre d’environ un centimètre. Des matières fécales s’échappaient journellement par l’anus normal; elles étaient de même nature que celles d’un homme qui se porte bien. Une quantité à peine appréciable de fluide visqueux sortait par l’anus anormal et imbibait la surface de la pelote. La rougeur érysipélateuse, qui s’étendait de l’aine droite à Paine gauche, avait disparu. Les traces blanchâtres qu’on observait sur l’abdomen n’existaient plus. Le malade avait pris de l’embonpoint. On continua d’exercer la même compression à l’aide du même bandage, et on donna au malade drs aliments très-légers.
Au bout de six jours (25 mars), l’ouverture de l’anus diminua encore, et ne présentait plus qu’un léger pertuis; on chercha à l’oblitérer en continuant la compression, mais huit jouisse passèrent sans qu’aucun changement se manifestât. Le ier avril, une légère escarre se développa au pourtour de l’anus anormal, et en agrandit l’ouverture en se détachant. On suspendit la compression pendant trois jours. Le 4 avril, on la renouvela, mais en l'exerçant légèrement. Le 6, l’ouverture était extrêmement petite et dounait passage à une très-petite quantité de fluide visqueux. On voulut l’oblitérer à l’aide de la suture enchevillée et en recommandant au malade de garder une diète sévère; mais le malade, au contraire, mangea beaucoup, et le lendemain les points de suture avaient été déchirés, et l’ouverture de l’anus s’était agrandie. On recommença la compression, et, vers le i5 avril, l’orifice anormal fut transformé en un léger pertuis. Les jours suivants, on tenta, mais en vain, d’obtenir une oblitération complète en exerçant toujours la compression. Le 8 mai, on eut recours au nitrate d’argent, et on cautérisa profondément chaque jour l’ouverture anormale; même insuccès. Le iS, on y passa légèrement le fer rouge; l’ouverture parut avoir diminué, mais on y remarquait par intervalle un léger suintement. Le malade, ainsi guéri, sortit de l’hôpital avec une pelote de bandage herniaire au pourtour de la cicatrice de l'anus.
Il est remarquable avec quelle rapidité l’ouverture anormale s’est rétrécie en ce cas, mais il faut noter par contre la persistance opiniâtre d’un trajet fistuleux. C’est là un des échecs de la méthode compressive.
On voit, du reste , que le traitement préconisé par | Desault n’a jamais été complètement abandonné et qu’en effet il méritait d’étre conservé pour certains cas. Mais à diverses reprises, des modifications y ont été apportées, et ces modifications ont eu surtout pour ré- | sultat d’accroître la puissance de l’agent qui comprime l’éperon. C’est dans ce but que Dupuytren imagina une sorte de croissant d’ivoire à pointes et à bords | mousses, supporté par une tige munie d’une plaque à son autre extrémité. L’éperon reçu dans la concavité du croissant était directement refoulé d’avant en arrière, la lige qui occupait le trajet accidentel ne pouvait faire obstacle au cours des matières que la plaque extérieure empêchait de sortir. Cet instrument ne fut appliqué qu’une fois par Dupuytren ; il produisit des coliques, des nausées , de vives douleurs qui obligèrent à le retirer.
Un instrument semblable à celui de Dupuytren fut mis en usage dans un cas , par M. Richet , dans le but de refouler un éperon; les mêmes accidents que dans le cas de Dupuytren forcèrent à ne le laisser en place que pendant 48 heures ; cependant cela avait suffi pour rendre la guérison probable, lorsque la malade mourut incidemment. Ne devrait-on pascraindre parce moyen de détruire les adhérences? car c’est en effet sur elle que porte la traction exercée par l’instrument ; toutefois, je crois devoir rapporter ici les détails de l’obiservation du malade de M. Richet, dont j’ai fait repré-
senter le cas, fig. 7, pi. 11 et dont j’ai déjà eu occasion de parler plusieurs fois.
OBSERVATION
Anus contre nature, à la suite de hernie crurale étranglée . — Effets
de la compression, par M. Mailly, interne des hôpitaux (JBul.
Soc. anat.j 1849, page 228).
La nommée Cabrespire, couturière, âgée de 5i ans, est admise le 8 décembre 1848 à l’hôpital des Cliniques, service de M. Richet.
Arrivé au service seulement le ier janvier 1849, il m’a été impossible d’avoir l’observation exacte de la malade, depuis le 8 décembre 1848. Cependant j’ai pu combler celte lacune par l’exposition des détails qui m’ont été donnés par M. Richet et par les réponses qu’a faites la malade à toutes mes questions.
La malade portait une hernie à la région crurale droite, deux mois avant son entrée au service. Cette hernie s’étrangla, un médecin du quartier fut consulté, et déclara, après avoir examiné la hernie, qu’elle nécessitait une opération. La malade s’y décida de suite. Le médecin pratiqua alors une ponction assez profonde avec le bistouri.
Tout porte à croire qu’il avait pris cette hernie pour un abcès. L’incision donna lieu à un écoulement abondant de matières fécales. La malade continua à recevoir les mêmes soins pendant deux mois; pour toute médication, on lui appliquait des cataplasmes émollients. Au bout de ce temps, ne voyant pas d’amélioration notable, elle se décida à aller à l'hôpital le 8 décembre.
Elle poi tait alors à l’aine droite une tumeur de la grosseur d’une tête de fœtus, avec une petite incision au milieu, qui laissait écouler les liquides intestinaux. M. Richet reconnut bientôt qu’il avait affaire à un vaste abcès stercoral, et comme la peau rouge violacé qui le recouvrait menaçait de se sphacéler, il débrida largement pour donner une issue libre aux matières fécales. L’abcès 11e tarda pas à se déterger; mais, malgré les incisions, la peau se gangrena, et mit à nu le triangle fémoral, triangle au milieu de la base duquel se trouvait l’ouverture intestinale. Voici quel était l’état de la plaie. Les matières s’écoulant par l’ouverture avaient dénudé la moitié interne du couturier et tout le premier adducteur superficiel. Au niveau de l'anneau se remarquait l’intestin, sous forme d’un bourrelet rougeâtre, à côté duquel se trouvait une frange épiploïque. La partie saillante de l’intestin ne laissant pas écouler de matières, M. Richet ne tarda pas à reconnaître dans cette partie le
bout inférieur de l’intestin et l’apparence plissée et valvulaire lui fit supposer que c’était une portion du jéjunum qui avait été perforée. A cette époque, la malade était trop faible et trop continuellement en butte à la crainte d’une opération pour qu’on songeât à appliquer l’entérotome.
Au ier janvier, on apercevait à l’aine droite la large ulcération triangulaire que j’ai décrite plus haut; au milieu de la base, c’est àdire au niveau de l’anneau crural, se trouvait l’extrémité du bout inférieur, sous forme d’une masse rougeâtre boursoufflée. A cette époque, on tentait de nourrir la malade en injectant du bouillon par le bout inférieur. Celte manœuvre donna lieu à des coliques, à des envies de vomir, et quelquefois même à des vomissements. Chaque jour, le contact des liquides intestinaux s’écoulant par le bout supérieur, causait de vives douleurs à la malade, et détruisait toute tendance à la cicatrisation, pour la vaste plaie de la cuisse. En outre, la malade est continuellement agitée d’un mouvement fébrile (96 pulsations) qui la met dans une faiblesse extiême.
6 janvier. La malade se trouve un peu mieux ajourd'hui. Le pouls est à 76 ; elle se sent plus d’appétit, et déclare à M. Richet qu’elle est prête à subir toute espèce d’opération pour guérir.
Le samedi i3, M. Richet, pensant que la malade se trouvait dans les dispositions favorables, se décida à tenter l’application de l’entérotome pour effacer l’éperon, et rendre la communication libre entre le bout supérieur et le bout inférieur de l’intestin, qui fait saillie au niveau de l’anneau crural.
Le lendemain, 1 4, M. Richet passa une sonde de femme dans le bout inférieur, et avec une autre sonde, il alla à la recherche de l’orifice du bout supérieur, qu’il ne tarda pas à trouver. Il y enfonce alors la sonde de dehors en dedans; le bout supérieur était dirigé obliquement vers la ligne blanche, le bout inférieur regardait du côté, de la fosse iliaque droite. M. Richet relira alors la sonde du bout supérieur en l’appliquant contre la paroi intestinale qui formait l’éperon, et le choc qui résulta de la rencontre des deux sondes l’avertit qu’il était arrivé à l’ouverture de communication des deux bouts de l’intestin, Cette opération lui indiqua également quelle était la saillie de l’éperon. Alors, avec des pinces à griffes et des ciseaux courbes, il excisa l’extrémité du bout inférieur qui faisait saillie au dehois, et remit au lendemain l’application de l’entérotome, parce que les tentatives qu’avait nécessitées cette première opération avaient causé trop de douleur à la malade pour lui pe« mettre d’en supporter de suite une seconde.
L’examen du bout inférieur excisé fit présumer que M. Richet ne s’était pas trompé, et que c’était une portion du jéjunum qui avait été perforée. En effet, la muqueuse présentait un nombre assez con-
sidérable de valvules. On appliqua sur l’orifice un gâteau de charpie avec un bandage spica de laine.
Le soir, la malade se trouvait bien. Elle n’avait eu qu’un peu de douleur au niveau de la plaie et quelques coliques.
On se prépare aujourd’hui à appliquer l’en téro tome j M. Ricliet veut encore une fois s’assurer, à l’aide des deux sondes de femmes, de la direction positive des deux bouts de l’intestin, il éprouve une grande difficulté pour trouver le bout supérieur, et l’introduction de la sonde détermine l’issue d’un fragment de graisse ressemblant à une frange épiploïque. Evidemment la difficulté à trouver les bouts de l'intestin tenait à une rétraction mésentérique considérable, et ce qui le prouve, c’est l’introduction des deux sondes, qui fait voir que la saillie de l'angle interne était beaucoup moins considérable que la veille. Cependant l’issue de ce fragment de graisse fit craindre à M. Richet d’avoir rompu par ses tentatives les adhérences trèsfaibles de l’intestin à la paroi abdominale. Le soir la malade va bien, il n’y a aucun symptôme de péritonite, point de ballonnement du ventre, pas de coliques. La malade a môme de l’appétit,* il 11e s’écoule que peu de liquide par la plaie.
17. La malade a éprouvé hier quelques douleurs au niveau du rectum, et a eu une selle liquide par l’anus, il ne s’est écoulé qu’un peu de liquide par la plaie.
L’examen de la plaie fait constater une diminution énorme de la saillie de l’éperon. M. Richet émet alors l’idée d’achever de l’effacer à l’aide du moyen employé par Desault, à cet effet, il fait faire une plaque en corne, en forme de fourche. Une des dents doit être introduite dans le bout supérieur, l’autre dans le bout inférieur, et l’éperon correspondant à l’espace qui les sépare.
20. La malade continue à bien aller : elle évacue par les voies ordinaires, mange bien; il ne sort plus qu’un peu de liquide par la plaie. On applique la fourche en c rne par-dessus laquelle on met un tampon de charpie, maintenue par un bandage.
21. La malade a souffert après l’application de la fourche ; il 11e s’est pas écoulé de matières par la plaie. On maintient la fourche appliquée et maintenue à l’aide d’un tampon.
22. La malade ne peut pas supporter plus longtemps l’application de la fourche ; elle va bien du reste. On la laisse libre en recouvrant simplement la plaie avec un gâteau de charpie.
L’amélioration progresse de jour en jour ; selles naturelles tous les jours. Écoulement d’une petite quantité de liquide ; digestion facile; cependant la malade ne peut supporter la viande; elle ne mange que des légumes, et encore faut-il quelle les choisisse. On songe à faire cicatriser la plaie.
1e1 février. Pansement au linge cératé et charpie, même état que ces jours passés.
La malade a eu pendant le commencent du mois quelques alternatives de bien et de mal. Mais en somme, elle se trouve mieux, à part, toutefois, le manque d’appétit et l’impossibilité de digérer certains aliments ; la plaie se cicatrise rapidement ; il ne s’écoule qu’un peu de liquide, et les matières continuent à suivre le cours naturel.
22. La malade s’est plaint hier de quelques coliques ; elle a vomi . cependant il n’y avait pas de douleur par la pression à l'abdomen. Pas de frisson, en un mot, presque aucun des symptômes d’une péritonite. La plaie est dans le même état.
22. La malade ne ressent pas de douleur, mais elle continue à ne plus pouvoir manger.
23. Hier, la malade a été prise de diarrhée. Elle a eu quatre selles. On prescrit: diascordium, io grammes.
24. La diarrhée est arrêtée, mais la malade est très-affaiblie, elle ne peut avaler que quelques cuillerées de bouillon. Même état de la plaie que les jours précédents.
28. Les trois jours précédents, l’état de la malade ne s’est pas modifié : aujourd’hui elle est d’une faiblesse extrême. La langue est noirâtre, les yeux sont ternes, le pouls est insensible.
La malade a succombé dans la nuit du 28 février au ier mars.
Autopsie. La portion intestinale herniée est située dans la dernière partie de l’iléon, à deux décimètres du cæcum; le bout inférieur est appliqué contre la fosse iliaque droite, le bout supérieur est dirigé obliquement vers la ligne médiane. Le bout supérieur présente une dilatation double de celle du bout inférieur; ils offrent tous deux un peu de rougeur iullammaloii e.
La saillie de l’éperon est peu considérable ; l’ouverture de communication des deux bouts présente un centimètre de diamètre. Les adhérences qui unissent l’intestin à la paroi abdominale, sont trèsminces et très-faibles, et de plus très-courtes.
La communication avec l’extérieur ressemble à un trajet fistuleux ; on remarque, au niveau du point oii l’intestin adhère à l’anneau, une ligne celluleuse blanchâtre correspondant au sommet de l’angle formé par le mésentère.
On trouve, au niveau de l’infundibulum un débris de l’épiploon l qui s’était engagé dans l’anneau avec la hernie, et dont une portion était sortie lors de l’introduction des sondes dans les deux bouts, et avait fait croire un moment à une rupture des adhérences.
En examinant le reste du tube intestinal, on trouva une portion du jéjunum plongée dans le cul-de-sac recto utérin, et y adhérant assez fortement. Une légère traction suffit pour déchirer cette portion d’intestin, qui est ramollie, et dont la muqueuse présente une teinte inflammatoire violacée très-manifeste. Le diamètre de l’intestin en ce point est notablement diminué. On trouve dans le cul-desac recto-utérin du tissu cellulaire épaissi, et comme infiltré, de
pus et de matière tuberculeuse. Le rectum et la fin del'S iliaque du colon présentent des parois très-épaisses j la muqueuse est teinte d’une rougeur très-vive, très-intense. Le reste du tube intestinal est parfaitement sain. L’utérus, la vessie et les autres viscères ne présentent rien de remarquable.
Cependant la méthode de Desault a été le point de départ d’antres modifications. M. Colombe, en 1827, conseilla déplacer les extrémités d’une grosse canule de gomme élastique, longue de 2 ou trois pouces, dans les deux boutsde l’intestin, canule légèrement courbe, qui appuierait par sa concavité sur la cloison et porterait au milieu de son côté convexe un fil destiné à la maintenir jusqu’à ce que la plaie fût entièrement fermée. Ce moyen paraissant rationnel, M. Velpeau l’essaya en 1 83 1 ; le malade mourut au bout de trois jours, l’intestin était perforé en arrière 5 cependant en r 83g, M. Séchaud paraîtavoir usédecetraitementavecsuccès.
En 1 835, M. Leroy, d’Etioles avait aussi proposé des instruments compresseurs pour favoriser la cure des anus contre nature, lorsque la forme de l’éperon ne permet pas de faire usage de l’entérotomie. Leur disposition est telle que, entrés dans la fistule sous un petit volume, ils peuvent présenter à l’éperon une assez large surface et repousser cette partie en même temps qu’ils agrandissent l’infundibulum .
Tels furent les efforts faits dans la direction que Desault avait imprimée au traitement de l’anus contre nature. Cependant Dupuytren qui avait bien obtenu quelques succès par cette méthode, mais qui 11’avait pas eu à s’en louer quand il voulut en accroître la puissance, Dupuytren avait compris qu’elle devait être inefficace en beaucoup de cas.
Scarpa, par ses recherches anatomo-pathologiques, indiquait que la nature obtenait des guérisons spontanées par la formation d’une cavitéintermédiaire, que la formation de cette cavité était rendue nécessaire par la | présence de l’éperon. Dupuytren acceptant cette doctrine, en saisit vite toutes les conséquences et comprit que s’il en était ainsi, c’était l’éperon qui formait obstacle à la guérison, et que la dilatation du bout inférieur ne devait constituer qu’une préoccupation secondaire dans le traitement. Je viens de dire comment Dupuytren chercha d’abord à marcher sur les traces de Desault, et n’ayant pas été heureux dans ses tentatives, il songea non plus à refouler l’éperon mais à le détruire.
2° Méthode de Dupuytren . Destruction de l'éperon. La première idée qui se présentait pour opérer cette destruction, était de faire la section directe, mais derrière cette section, il y avait les dangers de la perforation ; Dupuytren le comprit, et dès lors son esprit se mit en quête. Ce fut alors que faisant appel aux notions de physiologie pathologique , il vit que si les lames de l’éperon étaient adhérentes, leur section ne serait pas dangereuse; il fallait donc créer les adhérences. Dupuytren voulut d’abord à l’aide d’une aii guille portée aussi loin que possible au delà de la ! partie saillante de l’éperon, perforer les parois adossées de l’intestin. Cette aiguille devait entraîner après elle un fil dont la grosseur, augmentée graduellement chaque jour, pouvait permettre d’introduire des mèches de pl us en plus volumineuses; la présence de ce corps étranger, à travers les deux laines adonnées, devait créer les adhérences si faciles entre les séreuses;
de cette manière on formait une ouverture de communication en arrière de l’éperon et au milieu d’adhérences récentes, ouverture par laquelle les matières stercorales peuvent passer du bout supérieur dans le bout inférieur de l’intestin.
Dupuytren, après avoir essayé cette opération sur les animaux, l’appliqua, en i8i3, sur un individu dont l’anus contre nature l’avait résisté à la méthode de Desault. L’éperon était très-saillant, les bouts de l’intestin bien parallèles; une aiguille courbe traversa les parois adossées de l’intestin le plus haut possible, du bout supérieur elle revint dans le bout inférieur et entraîna avec elle un fil qui servit quelques jours après à introduire une mèche dont on augmenta chaque jour et graduellement le volume. Des gaz stercoraux sortirent bientôt par l’anus ; huit jours après les selles suivirent cette voie, tout en continuant à couler par l’orîfice anormal : ce fut pour obtenir une voie plus large que Dupuytren voulant détruire une portion plus considérable, fit tous les trois ou quatre jours, avec des ciseaux, des incisions sur la partie la plus reculée de la cloison ; un jour la section alla un peu plus loin, et le malade mourut de péritonite, cependant on ne trouva pas d’épanchement dans le ventre à l’autopsie, et l’intestin n’était pas perforé.
Dupuytren , frappé de cet insuccès, renonça à ce procédé. Ce fut alors que, toujours guidé par les notions de physiologie pathologique qui lui indiquaient la facilité des adhésions des séreuses, il pensa que la pression pourrait en même temps produire et les adhérences et la section. Cette pression
prolongée devait, en effet, amener la mortification de l’éperon, mais pas sans avoir produit autour d’elle un travail de phlegmasie adhésive. L’idée était rationnelle , il fallait la réaliser. Dupuytren créa son en tèrotome , la thérapeutique des anus contre nature venait de faire un grand pas. C’était en 1 8 1 3 . La série d’idées que dut parcourir Dupuytren pour arriver à réaliser ce progrès, idées dont il a exposé l’enchaînement dans son Mémoire sur les anus contre nature, donne à sa découverte toute l’importance d’un grand fait scientifique.
Il est juste d’ajouter toutefois, que dès 1798, SmaL kalden en Allemagne avait conçu l’idée de détruire l’éperon, et que son procédé fut consigné dans une thèse soutenue à Vitel, sous la présidence du docteur Kreysig, et qui a pour titre JSovus methodus intestince uniendi. Smalkalden voulait rétablir la continuité du canal intestinal, en perçant la cloison formée entre les deux bouts d’intestin placés presque parallèlement l’un près de l’autre et adhérents entre eux, de maniéré que les excréments pussent passer de la partie supérieure du canal dans la partie inférieure par l’ouverture artificielle.
Une sonde cannelée fut introduite dans le bout inférieur jusqu’à la lésion, et conduite à la rencontre du doigt placé dans le bout supérieur; un bistouri enfoncé sur la cannelure de la sonde fut retiré avec elle en coupant ce qui était en avant. La cloison fut incisée dans l’étendue d’un demi-pouce, et un bourdonnet introduit dans la plaie. La dilatation et d’autres moyens servirent à compléter la guérison. Voilà certes une opération assez mal conçue pour qu’elle ne mérite
pas l’honneur qu’on lui a faite. Et il est heureux que le malade ainsi traité ait obtenu sa guérison.
Le procédé de Physick( 1809), réalisait un progrès. Si l’on en croit Dorsey ( Elem.of, Surger, 1. 11, p. 67), afin d’assurer la réunion, une ligature fut passée à travers l’intestin et laissée à demeure pendant une semaine, maintenant ses parois en contact parfait, après quoi, le docteur Physick fit une ouverture dans le point de l’intestin où les deux parties avaient été ainsi réunies, et en fermant l’orifice extérieur, le cours des fèces fut rétabli ; au moins Physick avait-il pris quelques précautions pour avoir des adhérences avant de pratiquer la section.
Sans doute ces faits montrent que si l’on veut faire consister tout le mérite de la méthode dans l’idée de la sectionde la bride, Schmalkalden et Physick avaient eu cetteidée avec Dupuytren, mais leursprocédés prouvent qu’ils agissaient un peu à l’aventure. Au contraire, le chirurgien français a exposé la série des notions de physiologie pathologique qui justifiaient l’emploi de la méthode et devaient en assurer le succès. L’adhésion préalable des surfaces séreuses adossées fut le but constant de ses efforts, et l’on a vu comment une première tentative infructueuse le conduisit à créer , sous le nom d’entérotome, un instrument dont le mode d’action est basé sur l’effet qu’exerce la pression sur les tissus vivants. Ce fut en 1816 que Ventérolome fut appliqué pour la première fois sur l’homme et le résultat fut heureux.
Voici en quoi consiste l’instrument que Dupuytren imagina pour opérer la section de lacloison intestinale.
Cet instrument se compose de trois pièces ou de
deux branches latérales, et d’une vis de pression à plusieurs filets. Les branches ont 7 pouces environ de longueur, l’une d’elles, que Dupuytren appelle branche mâle, parce qu'elle est reçue dans l’autre, est formée d’une lame longue de 4 pouces, large de 3 lignes et d’une demi-ligne d’épaisseur sur son tranchant, celui-ci est ondulé, et son extrémité libre se termine par un renflement sphéroïde; à l’union de cette lame avec le manche est une mortaise de quelques lignes d’étendue, derrière laquelle est le manche lui-même, qui a 2 à 3 pouces de longueur et qui est fendu dans presque toute son étendue par une autre mortaise longue de 4 lignes. La branche femelle de l’entérotome est un peu moins large que la précédente; elle présente, sur un des côtés, une gouttière dont les bords, d’épaisseur et de largeur égales à la lame de la branche mâle, sont séparés par un intervalle destiné à recevoir et loger complètement celui-ci. Le fond de cette gouttière est creusé d’ondulations dont les saillies et les enfoncements correspondent aux enfoncements et aux saillies du bord ondulé de l’autre branche ; à son extrémité est une cavité destinée à recevoir le bouton qui termine cette dernière. A l’union de la gouttière avec le manche existe un pivot tournant, qui doit être reçu dans la mortaise de la branche mâle; enfin, vient le manche lui' même, qui est percé à son extrémité d’un trou taraudé, destiné à recevoir la vis de pression. Celle-ci ou la troisième pièce de l’entérotome, est longue de 1 pouce et demi, terminée par une plaque au pavillon de forme ovalaire et faite à plusieurs filets. Passée dans la longue mortaise de la branche mâle, cette vis est engagée dans le trou de la branche fe-
melle, et son action consiste à rapprocher à volonté les lames de l’instrument.
Voici comment on applique l’entérotome de Dupuytren : on commence d’abord par aller à la recherche des deux bouts de l’intestin, on s’assure de leur situation et de la position bien exacte de l’éperon.
Quand on est parvenu à bien reconnaître la position des deux bouts de l’intestin et l’orifice de chacun d’eux, on procède à l’application de l’instrument. Le malade est couché sur le dos, les membres inférieurs demi-fléchis, la tète et la poitrine élevées, afin de relâcher les parois de l’abdomen ; de la main droite le chirurgien tient une des branches de l’entérotome, et la dirigeant sur le doigt indicateur de la main gauche qui a été introduit préalablement dans la plaie, il la porte dans un des bouts de l’intestin, jusqu’à une profondeur qui varie, suivant le cas, de i à 3 ou 4 pouces. Cetle première branche de l’instrument est confiée à un aide qui la maintient bien en place ; le doigt gauche du chirurgien, resté dans la plaie, sert à diriger l’autre branche dans le second bout intestinal, elle est introduite avecles memes précautions et à une hauteur pareille. Gela fait, on réunit et on articule ensemble les deux branches de l’entérotome absolument comme un forceps, en engageant le tenon de l’une dans la mortaise de l’autre, et en faisant exécuter à la première un demi-tour, qui la place en travers de l’ouverture de la seconde; on procède alors au rapprochement des branches, de manière à adosser les paroisde l’intestin et à les presser l’une contre l’autre. La vis de pression, placée dans la longue mortaise de la branche femelle, et engagée dans le trou taraudé
delà branche mâle, détermine cette compression; qu’on porte, dès les premiers moments, au point d’éj teindre la vie dans les parties étreintes, en y suspendant la circulation.
Sous l’influence de la pression exercée par les deux branches de l’instrument dans leur rapprochement, le péritoine est mis en contact avec luimème entre les mors de l’entérotome, et la pression développe l’inflammation adhésive, tandis que la portion comprise dans le fond de la rainure de la branche femelle plus comprimée, se mortifie. L’instrument tombe entraînant avec lui une languette de tissu gangrené, ce qui arrive du 8e au 10e jour, et ainsi se trouve établie une communication large entre les deux bouts. O11 peut s’en assurer en introduisant le doigt dans le trajet accidentel, il sera alors facile de reconnaître les débris de la cloison à leurs bords sinueux, durs et engorgés, et contrastant avec la souplesse de la muqueuse. Malgré l’action énergique qu’exerce l’entérotome, il est rare que les malades ne la supportent pas bien, et c’est le petit nombre cpii éprouve des coliques, des nausées, des vomissements. Aussi Dupuytren n’hésitait-il pas à donner le conseil de porter dès le premier jour la pression de l’entérotome assez loin pour éteindre la vie dans les tuniques intestinales qu'il embrasse, afin d’éviter tout; sentiment de douleur prolongé.
Cependant, malgré le progrès que réalisait cette méthode, il ne faut pas se dissimuler qu’elle entraînait la chirurgie dans les procédés purement mécaniques ; et c’était tellement le fond de la doctrine, que Dupuytren s'étonne de ne pas voir la plaie extérieure se
cicatriser. Aussi, quand il veut achever l’occlusion dH trajet accidentel , après les cautérisations peu énergiques, après un avivement des bords de la plaie, il ne trouve rien de mieux à conseiller que l’emploi d’un instrument formé de deux pelotes allongées , qui, rapprochées par deux vis de rappel, peuvent étreindre et fermer l’orifice cutané. Dès lors, les indications complémentaires qu’aurait pu fournir l’étude de l’anatomie pathologique, sont perdues de vue, de toutes parts, c est à l’instrument que l’on s’attaque, c'est à lui que l’on attribue les insuccès. On lui reproche donc de faire une section trop étroite, de couper à la fois dans tous les points, de produire des douleurs vives, de dépasser sa limite d’action, d’exposer à des inflammations suppuratives, à des perforations, de placer, enfin, le malade sous le coup des accidents de l’étranglement. Ces reproches formulés, chacun s’est mis à l’œuvre pour les éviter, et l’arsenal chirurgical s’est enrichi successivement d’un grand nombre d ' entérotomes .
Dès 1819, M. Liotard, dans sa thèse, décrivit un nouvel entérotome. Cet instrument consiste dans une sorte d’emporte-pièce, au moyen duquel on enlève un disque de l’éperon, de manière à produire une ouverture qui donne passage aux excréments ; mais, il faut dire que la largeur des mors de cet instrument le rend inapplicable dans beaucoup de cas ; qu’il expose plus que celui de Dupuytren, à pincer une anse d’intestin située derrière l’éperon, et, qu’enfin, la bride restée en avant de l’ouverture, doit se rétracter et devenir un obstacle au coursdes matières. Cependant Blandin obtint un succès avec l’instrument de M. Liotard.
Delpech , trouvant que Fentérotome de Dupuytren | divisait la cloison dans une trop grande longueur à la fois, craignit que la cicatrisation par suppuration, longtemps entretenue par le passage continuel des matières, n’amenât la coarctation dans tous les sens et la formation d’un nouvel éperon, et il conçut le projet de faire la section en plusieurs temps, et proposa son compresseur-entèrotome .
Cet instrument est une pièce en forme de compas, à branches isolées, minces, creusées en tube, recourbées légèrement, et terminées par deux arêtes mousses ; les deux branches sont terminées par deux espèces de coques ; les têtes des branches se prolongent jusque dans les coques et s’abouchent vers le milieu des arêtes mousses qui compriment la cloison. Un fil, fixé par son extrémité à la vis de pression, traverse les tubes, sert à maintenir l’instrument à un bandage appliqué sur la cuisse correspondante, et à exercer sur lui une traction plus ou moins forte.
A l’aide de cet instrument, on coupe l’éperon en divers temps, mais c’est ceriainement un désavantage que d’avoir à le réappliquer ainsi plusieurs fois; de plus, sa largeur en rend aussi l’usage peu commode dans bon nombre de cas.
Blandin employa une sorte de pince à larges mors, assez semblable aux pinces à pansement ; il voulait détruire l’éperon largement.
Bourgerj a fait représenter dans son ouvrage une pince-entérotome , qui se compose de deux segments de cercle, dont l’un est reçu dans l’autre ; chaque segment est brisé par une double articulation et commandé par une tige de rappel. Selon Bourgery, cet instrument
peut être introduit fermé par une fistule étroite ; on lui rend tout son développement quand il est dans l’intestin.
M. Lotz , en i836, proposait un instrument qui se trouve ainsi décrit dans la Revue medicale de 1837 :
Il se compose de deux branches séparées, de 6 pouces de longueur, dont l’extrémité intestinale est percée d’une ouverture arrondie d’un pouce de longueur sur une largeur de 3 lignes, et entourée d’un rebord solide d’une ligne d’épaisseur.
Cette extrémité ne fait pas suite au reste de la branche; mais tout en lui étant parallèle, quant à sa direction, elle en est séparée à l’aide d’un double coude, de telle sorte que lorsque les deux branches sont accouplées, ces deux extrémités fenèîrées sont plus rapprochées que le reste des branches. Celles-ci sont munies chacune d’un tenon et d’une mortaise qui se correspondent, et enfin d’une vis placée, pour l’une des branches, vers le milieu de sa longueur, où elle la traverse pour passer également dans un trou, dont l’autre est munie.
Une seconde vis, placée à l’extrémité supérieure des branches, qu’elle traverse, va butter contre l’extrémité correspondante de l’autre branche, qui est imperforée et agit comme moyen d’écartement.
C’est avec un instrument, basé sur les mêmes principes, que M. Sédillot a obtenu le beau succès dont je parlerai plus loin.
Je noterai, en terminant cette énumération, que je pourrais, sans aucun doute, rendre beaucoup plus longue, que M. Rigaud avait, en conservant sensiblement les mors de fentérotome de Dupuytren, changé
le mécanisme de la pression; que M. Alquié a proposé l’emploi d’une sorte de pince à larges mors, et que M. Nélaton conseille de mouler la partie externe des branches de l’entérotome à vis, pour permettre de les enlever après l’application de l’instrument. Enfin, M. Legendre propose un entérotome analogue à celui de Blandin, mais qui est articulé de manière à permettre aux deux branches de glisser l’une sur l’autre et de diminuer à volonté l’étendue de leur contact.
Si l’on examine le but de tous ces instruments, on voit que, dans l’esprit de leurs auteurs : les uns doivent procurer une large perte de substance, les autres doivent produire cette perte de substance d’arrière en avant, d’autres d avant en arrière, quelques-uns, enfin, ont pour but de détruire l’éperon, de suite, dans toute son étendue, tandis que, par les autres, la section ne s’opère que successivement.
Ce n’est cependant pas dans l’étroitesse de la perte de substance produite par l’instrument de Dupuytren qu’il faut chercher la cause des insuccès de la méthode, car la voie de communication qu’elle établit est suffisante comme on peut s’en convaincre en jetant un coup d’œil sur les fig . 5 et 6, qui montrent bien qu’après la section de l’éperon il existe une large cavité intermédiaire. Quant à la reproduction fréquente de l’éperon , ce n’est pas la largeur de la perte de substance qui la préviendra, elle est due à une autre raison que j’énoncerai tout à l’heure.
Du reste, il ne faudrait pas croire que la perte de substance produite par l’entérotome de Dupuytren soit aussi linéaire qu’on le suppose d’abord. En effet, la
perte de substance est plus étendue que la rainure de la branche femelle, la lamelle saisie se repliant sur les parties latérales des deux branches. Je viens d’essayer comparativement sur le cadavre la pince de Blandin et l’entérotome de Dupuytren, et il ne m’a pas paru qu’il y eût une grande différence entre la largeur des lamelles saisies. Je trouve dans la présence de la rainure de l’instrument un avantage en ce sens que l’éperon, extrêmement serré dans le fond de cette rainure, l’est moins sur les parties latérales, et que dès lors les adhérences devront s’étendre plus loin sur les bords de la perte de substance effectuée.
J’ajouterai que cette perte de substance porte sur des parois contractiles, qui doivent s’écarter après la section de la bride. D’ailleurs, l’ouverture du trajet accidentel est quelquefois assez étroite pour rendre l’application de l’entérotome de Dupuytren, sinon impossible, du moins difficile. En élargissant trop les mors, on rendra plus fréquents les cas où la méthode sera inapplicable et nécessitera une dilatation préalable.
Mais les adhérences ne s’établissent pas toujours autour de l’entérotome bien appliqué, ou elles sont incomplètes et alors l’on peut craindre un épanchement ; de plus, la présence prolongée des pinces, leur longueur peuvent être la source d’accidents graves, de perforations, enfin l’inflammation peut dépasser les limites dans lesquelles on veut la restreindre.
Ce sont ces résultats possibles et observés, en effet, qui ont conduit certains chirurgiens à modifier, non plus seulement l’instrument, mais le mode de section de la bride.
Personne, je crois, ne sera tenté d’imiter la conduite de M.Rayé, de Yilvorde, qui, dans un cas où l’éperon était considérable, a incisé une portion de cet éperon en Y, et immédiatement fermé l’ouverture anormale avec un tampon de charpie soutenu par une bande. Les matières fécales coulèrent pendant onze jours, malgré l’appareil , par l’ouverture anormale. Alors M. Rayé reconnut que l’ouverture faite à l’éperon était cicatrisée; il amidonna le bandage et la guérison eut lieu en 1 8 jours. Yoilà certes un succès sur lequel on 11e devait pas compter.
Dans le but d’éviter les inconvénients delà présence prolongée de l’instrument dans la cavité accidentelle, M. Jobertz. donné le conseil d’appliquer l’entérotome seulement pour procurer des adhérences et non pour diviser la cloison. Après 48 heures, les adhérences seraient formées et l’instrument pourrait être retiré, on laisserait passer un ou deux jours pour accroître leur solidité; puis, avec des ciseaux gradués, on diviserait la cloison aussi loin qu’on le jugerait convenable, sans jamais dépasser les adhérences.
Dès 1827, M. Reybard, dont tout le monde connaît l’esprit inventif, avait été frappé des inconvénients qui peuvent être attachés au mode de section adopté par Dupuytren, et il avait proposé un moyen qui lui sembla à la fois sûr et prompt.
Son instrument et son procédé rendent réellement facile, sûre et prompte la section d’une plus ou moins grande étendue de la cloison intestinale.
Cet instrument consiste en une véritable pince à disséquer, légèrement courbée sur le plat dans la Ion-
gueur de 2 pouces, vers la réunion des branches, longues elles-mêmes de 4 pouces; ces branches ont leur extrémité libre, arrondie, elles sont plates dans toute leur étendue et fenêtrées dans le même sens depuis leur origine jusqu’à 2 ou 3 lignes de leur extrémité. Deux vis placées sur le manche, de chaque côté de l’ouverture allongée dont nous venons de parler, permettent de rapprocher et serrer ces branches l’une contre l’autre. Introduites, l’une dans le bout supérieur, l’autre dans le bout inférieur, elles compriment la cloison moyenne assez pour la bien saisir, mais non pas pour la confondre, l’écraser ou la mortifier. On introduit alors, le long d’une double rainure que présente de chaque côté, sur sa tranche et jusqu’à un pouce de son extrémité, la fenêtre de la branche supérieure, une lame tranchante qui divise la cloison dans l’étendue de 2 à 3 pouces. Cette section opérée, l’hémorrhagie est empêchée par la pression des branches qui sont laissées en place. Au bout de 4^ heures, les adhérences se sont formées sur les bords de la division de l’intestin et ceux-ci se cicatrisent séparément. Cet instrument est des plus ingénieux, M. Reybard en a fait usage, non-seulement sur les animaux pour l’expérimenter, mais encore sur l’homme, dans les plaies des intestins et dans les anus contre nature.
Cependant n’est-il pas à craindre que les lames de l’instrument laissées en place ne produisent la gangrène, si elles sont trop serrées? alors le but de l’instrument serait manqué, ou qu’étant trop peu serrées, elles ne laissent échapper les matières, et alors la sécurité disparaîtrait.
C’était toujours dans l’idée que l’action de l’enté-
rotoine n’était pas innocente, que Vidal {(le Cassis) préconisa l’emploi du caustique :
On pourrait, disait-il, creuser à chaque extrémité d’une pince deux petites cuvettes que l’on chargerait de nitrate d’argent ou mieux de pâte de Vienne, de cette manière le caustique ne pourrait se répandre au loin ; son action serait bornée, elle serait rapide, rien ne resterait dans la plaie après l’opération, elle serait sûre, le caustique faisant naître facilement l’inflammation adhésive. Plusieurs chirurgiens de Lyon ont eu à se louer de l’application de ce procédé.
Enfin, comme modification apportée au mode de section de l’éperon, on trouve signalé dans plusieurs observations le procédé de la ligature tel que l’avait décrit Physick, ou avec de légères variantes. Ainsi M. P. Boyer a créé un instrument ingénieux qui rend facile le passage du fil, et par ce moyen il a obtenu des succès. M. Chassaignac a pu faire la section de l’éperon au moyen de son écraseur linéaire. Jusqu’à présent nous ne trouvons que des procédés qui ont pour but de modifier l’instrument, soit dans sa forme, soit dans son mode d’action, puis une modification qui s’élève presque à la hauteur d’une méthode et qui change le mode de section de la bride. Mais tous ces procédés ont pour but de remplir l’indication posée par Dupuytren.
C’est la valeur de cette indication, ses avantages, ses inconvénients, qu’il me reste à déterminer. A part les dangers que les divers procédés que je viens d’énumérer prétendent éviter, la section de la bride, envisagée comme méthode, n’est pas toujours applicable, et les conditions qui s’opposent à sa réalisation
sont : l’impossibilité de trouver l’un des bouts, l’éloignement cjue ces bouts présentent entre eux, leur croisement, leur torsion ; mais ce sont là des obstacles inhérents à la maladie, qui ne peuvent être imputés à la méthode et qui montrent seulement que le chirurgien devra avant tout apprécier exactement le cas qui se présente à son observation.
Les difficultés de l’application, ont quelquefois été la source d’accidents regrettables; ainsi, dans un cas, un individu est opéré d’une hernie étranglée, derrière l’épiploon est l’intestin que l’on réduit, dix jours après les matières fécales s’écoulent par la plaie, un anus contre nature s’établit, on veut guérir le malade, on cherche à couper un éperon qui n’éxistait pas. Le sujet meurt à la suite de plusieurs tentatives, l’intestin avait été transpercé {Bull. Soc. auat ., 1 844)- Dans un autre cas, où l’entérotome avait aussi été appliqué, l’autopsie fournit les détails suivants : L’ouverture de l’intestin se trouve à la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur de l’intestin grêle. L’infundibulum, depuis la peau jusqu’à la circonférence antérieure de l’intestin, a b centimètres. La structure de ses parois paraît en tout semblable à celle du bout supérieur de l’intestin, il est enveloppé du péritoine pariétal avec lequel il a contracté des adhérences assez résistantes. Il est facile de voir qu’il n’y a pas le moindre éperon. Nulle part les faces mésentériques de l’intestin ne sont en contact; elles n’ont pu adhérer l’une à l’autre. Ce qui sur le vivant a été pris pour un éperon, n’est autre chose qu’un repli des parois intestinales dont la circonférence supérieure s’affaissait et formait valvule; c’est là que l’entéro-
tome a été appliqué. On vojt à l’extrémité postérieure I cle cet éperon non permanent, deux ouvertures pro- I duites par la pression des branches de l’instrument. Le bout supérieur de l’intestin est hypertrophié; ses parois épaisses laissent voir manifestement les fibres musculaires. L’inférieur, au contraire, a des parois minces, transparentes comme une séreuse après dessiccation. Les vaisseaux du mésentère sont volumineux | du côté du bout supérieur, ceux qui se dirigent vers le bout inférieur sont à peine apparents. (. Bal . Soc. an., 1 850). Les fig. 8 et 9 (pl. 2) reproduisent les détails de cette autopsie; on voit du côté de la concavité de l’anse les deux ouvertures produites par l’entéro- ! tome, les deux trous plus larges qui occupent la convexité ont été pratiqués sur la pièce pour montrer l’intérieur.
Dans d’autres cas, une anse intestinale, située derrière l’éperon, a pu être engagée entre les mors, et c’est | là que s’est produite une perforation. Ces faits malheureux prouvent la difficulté de l’application de la méthode, et la réserve que l’on devra mettre à l’employer dans les cas douteux, d’autant plus qu’à la section de l’éperon se rattache comme possible un certain nombre d'accidens.
Envisagée dans ses résultats, au point de vue de la cure radicale, il est évident que cette méthode employée seule, si elle peut réussir, porte aussi en elle des causes nombreuses d’insuccès, si surtout on veut en faire une méthode unique de traitement complet. L’un des principaux écueils, c’est que la section de l’éperon ne suffit pas pour le détruire à tout jamais , car dans un certain nombre de
cas, on a vu cette bride se reproduire au bout d’un temps plus ou moins long, alors même que sa section avait été très-réellement effectuée. Delpech a déjà entrevu la cause de cet insuccès : « Après la section que « la pince opère, il y a deux surfaces suppurantes a dans l’intestin, si elles ne sont pas, dit-il, recouverte tes rapidement par une cicatrice solide, elles ne « peuvent manquer de se crisper par la génération du « tissu fibreux (tissu inodulaire), le quel est d’autant « plus facilement produit que les matières intestinales « peuvent entretenir longtemps l’irritation. » Cette explication paraît très-logique; lorsque la pince tombe, en effet la section de l’éperon se trouve exactement dans les conditions d’une plaie angulaire analogue à celle qui occupe l’espace compris entre deux doigts réunis, alors qu’on a fait la section de la membrane qui la réunissait.
I,a réunion et par conséquent la fusion nouvelle entre les parties divisées, se fait de la commissure vers les parties extérieures ou, en d’autres termes, du sommet du Y vers ses extrémités. En supposant même qu’une cicatrice formée par seconde intention , recouvre les côtes de l’angle formé par la section, l’éperon pourrait encore se reproduire si cette cicatrice se rétractait, parce que toute ligne courbe qui se raccourcit tend à s’élever et à devenir saillante et rectiligne.
Quand au contraire, la section de l’éperon reste permanente, il est probable que sur chaque lèvre de la plaie angulaire, les muqueuses juxta-posées se sont soudées rapidement, sans laisser entre elles de plaies suppurantes, comme cela arrive, lorsqu’après avoir divisé une palme interdigitale, ou agrandi la bouche par
une incision , on réunit par première intention les lèvres des plaies que l’instrument tranchant vient de produire.
Dans une discussion récente à la Société de chirurgie, M. Verneuil a expliqué ainsi les résultats différents qui suivent l’application de l’entérotome sur l’éperon, et M. Nélatorf, de son côté, adopte une opinion semblable : cette considération suffirait pour frapper de stérilité la conception de Smâlkalden , si elle ne pêchait pas déjà par d’autres côtés.
On comprend que ces reproductions répétées de l’éperon ne peuvent se faire sans que l’intestin ne soit rétracté, et, à la suite de ces récidives, les deux bouts, surtout le bout inférieur, peuvent offrir un rétrécissement tel, que toutes les méthodes viendront échouer ; c’est là, à mon sens, l’nn des grands inconvénients des sections réitérées de l’éperon.
Cependant, la section de l’éperon s’opère souvent sans offrir ces inconvénients, soit primitifs, soit consécutifs, et le malade, peut quelquefois guérir par ce seul traitement, comme le montrent certaines observations de Dupuytren et celles d’autres chirurgiens. Le cours normal des matières se rétablit promptement, et l’on voit l’ouverture cutanée se rétrécir insensiblement. Le plus souvent, pourtant, l’oblitération du trajet accidentel n’est pas complète, il reste un trajet fistuleux et persistant, et nous avons vu Dupuytren lutter en vain contre ces résultats incomplets. Enfin, dans certains cas, la section de l’éperon n’est suivie d’aucune amélioration notable.
Quand on examine le résultat immédiat que procure la destruction de l’éperon, c’est-à-dire la large cavité qui existe entre les deux bouts, l’on comprend diffici-
lement,au premier abord, la raison de la persistance de l’écoulement des matières par le trajet accidentel. Mais, quand on étudie ce trajet, l’on s’aperçoit bien vite que la cavité formée par la section de l’éperon est un entonnoir intestinal formé, par conséquent, à sa face interne par une muqueuse qui n’adhère pas à elle-même, et, à l’extérieur, de fibres musculaires qui, peut-être, chassent les matières par l’orifice anormal; que, de plus, ce trajet est entouré d’adhérences qui donnent à ses parois, surtout vers l’orifice externe, une dureté qui n’en permet pas le rapprochement; dès lors, le casse rapproche de ceux dans lesquels primitivement il n’y avait pas d’épefon.
B. Méthodes ayant pour but de fermer l’ouverture.
M. Velpeau, en 1 836, dansson Mémoire sur les anus contre nature sans éperon, en montrant la persistance de cette variété rebelle , donna l’éveil sur une seconde indication : il chercha la raison de la ténacité de ces anus contre nature , et la trouva dans la constitution même de leurs parois. Dès lors, les causes d’insuccès de la méthode entérotomique devenaient évidentes. Cette méthode ne remplissait que l’une des indications delà cure radicale de l’anUs contre nature; il fallait remplir la seconde, on se mit donc à l’œuvre pour chercher les moyens de fermer l’ouverture, et ce sera l’un des mérites de la chirurgie contemporaine que d’avoir revu et fécondé ce côté de la question.
Cependant, il faut se rappeler que l’indication de fermer l’ouverture anormale était celle qui s’était présentée la première dans le traitement chirurgical de l’anus contre nature.
i° Sutures . Lecat, en effet, avait eu le projet de faire la suture directe, mais ce fut Bruns qui mit ce projet à exécution plus tard. Son procédé consista à excorier les bords de l’ouverture avec la pierre infernale, puis à les maintenir réunis par un fil passé en croix. L’ouverture se ferma d’abord, mais quelques jours après elle s’ouvrit, et le malade n’eut plus envie de se prêter à un second essai. Ce fut Judey qui obtint le premier succès de cette façon, au rapport de Richerand. Cependant M. Liotard n’avait pas été plus heureux que Bruns danstuie tentative de ce genre, ni que ne le fut Blandin, que des accidents forcèrent à enlever les fils.
Plus tard, Malcom a employé un procédé de suture avec succès, li s’agissait d’un paysan qui portait un anus contre nature datant de 2 mois, et survenu à la suite d’une hernie inguinale gangrenée. Il y avait dans l’aine une brèche de 6 centim., à bords irréguliers, mais assez flexibles pour en permettre la fermeture complété par la demi-flexion de la cuisse sur le ventre. L’ouverture déprimée, traversée par le gaz et les liquides stercoraux, avait la grandeur d’un schelling. Malcom excisa les bords de la plaie, puis, à l’aide de la suture, les mit dans un contact parfait; la réunion ayant eu lieu par première intention, le malade sortit de l’hôpital au bout de quinze jours et put reprendre aussitôt ses occupations. ( Lond. , med. Gaz ,, 1 843.)
M. Jobert a obtenu aussi une guérison en enlevant une petite languette circulaire au pourtour de l’orifice, et en réunissant les bords ainsi avivés. Au bout de quelques jours, les bords tégumentaires se trouvaient réunis et cicatrisés dans les cinq sixièmes de leur étendue et le malade guérit.
Je trouve encore mentionnés un certain nombre de cas, dans lesquels la suture directe a été employée avec des résultats divers, je crois inutile de les rappeler. Si l’on tient compte de ce que nous avons dit de la constitution du trajet accidentel, des callosités qui l’entourent et de sa doublure muqueuse, il est évident que les cas dans lesquels la suture directe suffira pour fermer un tel trajet seront exceptionnels , à moins qu’on ne l’emploie pour achever la guérison, dans le cas de persistance d’un pertuis fistuleux, et peut-être aussi quand l’avivement aura été poussé très-loin.
Cependant, je dois une mention spéciale à un procédé de suture directe qui vient de procurer à M. Chassaignac un succès. Ce chirurgien eut le soin d’aviver toute la longueur du trajet fistuleux, et chercha, au moyen de la suture enchevillée et delà suture à points passés, à diminuer la longeur de ce trajet par le rapprochement de ses deux orifices. ( Arch . Méd., 1 855.) Il est juste d’ajouter que le trajet n’avait pas une grande largeur.
C’est dans le but d’obtenir la cicatrisation directe du trajet accidentel que les cautérisations avec le fer rouge, etc., ont été employées. Je me rappelle avoir vu, en 1848, M. Velpeau obtenir, chez une malade de son service, une guérison lente, mais solide, par des applications de potasse caustique.
Les moyens mécaniques de réunion, dont Dupuytren avait eu l’idée, ont aussi séduit M. Décès, habile chirurgien deReims, qui a proposéun instrument pour la réunion immédiate de l’anus contre nature.
Cet instrument offre deux variétés : l’une que M. Décès nomme tenaculum simple, représente une
double tête de béquille, qu’une tige courbée en arc réunirait par une sorte de charnière vers son milieu ; l’autre, appelé tenaculum double, diffère du précédent en ce que ses branches sont deux ou trois fois plus longues, en ce qu’il a deux arcs à charnière au lieu d’un, en ce qu’il représente assez bien la miniature d’un cerceau de lit à deux cercles. On soulève en masse la solution de continuité qu’il s’agit de réunir, afin d’embrasser le double pli cutané avec les mors du tenaculum ; le mécanisme des arcs de cet instrument permet de le fixer en place par quelques tours de vis, et d’exercer sur la peau tel degré de compression que l’on veut. Les bords de la plaie, soit récente, soit nouvellement avivée, sont ainsi maintenus en avant du tenaculum ; ou les tient convenablement affrontés par de petites plaques de diachvlon, et l’opération est terminée dès ce moment.
Les observations deM. Décès n’ont pas paru concluantes à M. Velpeau, et je ne pense pas que son procédé d’union ait été mis en usage par d’autres chirurgiens.
2° Procédés autoplas tiques,. L’occlusion de l’ouverture anormale ne pouvait être que bien rarement obtenue par ces moyens. Dès lors M. Velpeau, comprenant la nécessité de modifier profondément la constitution anatomique du trajet anormal, tenta l’application des procédés anaplastiques. Sans doute M. Collier avait déjà conseillé l’emploi de la méthode indienne dans un cas d’anus inguinal succédant à l’ouverture d’une hernie prise pour un abcès. Mais il n’en est pas moins vrai queM. Velpeau, le premier, commença, sur ce sujet, une série de recherches qui
furent le point de départ des progrès qu’a faits la chirurgie moderne sur ce point.
a. Procédés cle M. Velpeau. M. Velpeau a rapporté divers essais, dans sa Médecine opératoire (t. iv, p. 172). « Une fois, dit-il, je détachai les téguments dans l’étendue d’un pouce, tout autour de la plaie, afin de pouvoir en aviver les bords au moyen de la suture, les matières stercorales suintèrent bientôt entre les tégu-
ments décollés et les autres tissus, malgré la compression que j’avais cru devoir opposer par précaution à cet accident. Il fallut enlever les points de suture le troisième jour et la plaie resta plus grande après l’opération qu’elle 11e l’était avant.
Une autre fois, je taillai au-dessus de l’ulcère un lambeau que je fixai en forme d’opercule au moyen de la suture sur le contour de la fistule préalablement avivée. Nous vîmes dès le deuxième jour un suintement jaunâtre et des bulles d’air s’échapper entre les points de suture; puis la gangrène s’empara du lambeau en marchant des bords vers le pédicule. Opérant depuis un malade par ce procédé, M. hlandin paraît cependant en avoir obtenu un succès complet.
L’espèce de bouchon que j’avais employé avec succès pour fermer les fistules laryngiennes vient encore comme dernière ressource. Je l’empruntai au flanc. Après l’avoir renversé, doublé sur sa face épidermique, ie l’enfonçai dans l’ulcère où je le retins avec 4 points de suture, un suintement d’humidités stercorales eut lieu dès le lendemain. La suture coupa les bords de la fistule et la mortification du lambeau se fit comme dans le cas précédent. La suture emplumée sans dis-
! section des téguments avait, en outre, été le point de départ de tous les échecs.
Je crus voir, en définitif, qu’il y avait ici deux obstacles à vaincre : l’un qui tient à la nature âcre ou septique des matières intestinales, l’autre qui dépend de l’induration des tissus voisins. Une fistule inguinale, une fistule stercorale en particulier, existent rarement penj dant quelques mois sans devenir calleuses, leur contour se transforme en tissu dur, inodulaire, finit par ressembler à une sorte d’anneau inorganique peu favorable à la cicatrisation, soit par première, soit par deuxième intention, un lambeau de tissu simple qu’on emprunta : ailleurs, ne trouvant point là d’analogie, ne s’y colla pas. Pour en maintenir les bords du contact, la suture | est obligée d’exercer des tractions trop fortes, trop i soutenues, pour ne pas couper bientôt un tissu aussi | compact, aussi sécable.
Enfin, il est presque impossible, par les procédés ordinaires, que, du côté de l’intestin, le rapprochement soit assez exact pour mettre à l'abri de toute infiltration de matières stercorales.
J’en étais là de ces difficultés , lorsqu’il vint à la I Charité un jeune homme que M. Auzoux m’avait adressé de la Normandie. Ce garçon était à peu près dans les mêmes conditions que le jeune Castin. Avant d’en venir chez lui à l’anaplastie d’aucune espèce, je conçus le projet de tenter la suture simple par le procédé de M. Reybard, c’est-à-dire de comprendre dans les anses du fil une plaque de caoutchouc ou de bois souple placée dans l’intestin, derrière la plaie, afin d’empêcher toute communication de l’intérieur avec l’extérieur, ou bien de relâcher les parois abdominales par deux incisions latérales. Je commençai par ce der-
nier procédé, me promettant bien de recourir promptement à l’autre en cas d’insuccès. L’opération fut pratiquée le i5 novembre 1 835 . Le célébré docteur Mott voulut bien me servir d’aide. Je renfermai toute la fistule dans une ellipse pour l’évaser par une double incision en demi-lune, mais obliquement des côtés vers le centre, et de manière à ne pas y comprendre l’intestin, ou au moins sa membrane muqueuse. Je passai ensuite quatre points de suture à deux lignes l’un de l’autre, en ayant soin aussi que leur partie moyenne n’allât point jusque dans la cavité abdominale ou de l’intestin. C’est alors qu’une incision longue de 2 pouces, comprenant la peau , la couche souscutanée et l’aponévrose du grand oblique, fut faite de chaque côté à 12 ou i5 lignes en dehors de la plaie. Tout étant lavé, bien abstergé, je nouai les fils, et plaçai un cylindre de charpie dans les plaies latérales pour en écarter les bords avant d’en appliquer l’appareil contentif.
Le 18, les matières s’étaient tellement accumulées, qu’elles forcèrent à couper les fils. L’opération semblait donc avoir échoué. On lava les bords de la plaie, on recommanda bien au malade de les tenir le plus proprement possible, et on le tint à un régime fortifiant peu abondant. Le 3o décembre, la plaie ne donne plus passage qu’à une très-petite quantité de matières purulentes ; le 4 janvier 1 835 les fèces ne sortent plus du tout; le malade est dans un état satisfaisant. On le conserve encore quelque temps à l’hôpital, afin de bien s’assurer de la guérison. Comme rien ne semble devoir donner lieu à aucune crainte, que le malade marche avec facilité et ne souffre pas du tout, on le renvoie le 8 février.
On se fait à peine une idée du relâchement que procurent les incisions latérales en semblable circonstance. Les lèvres avivées de la fistule se mettent dès lors d’elles-mèmes en contact. La suture n’a plus besoin d’ètre serrée que très-modérément ; mais il faut qu’elles soient longues et profondes pour atteindre ce double but.
Avivée, comme je l’ai dit, la fistule est transformée en une sorte de cuvette dont le fond est sensiblement moins large que l’entrée. Il en résulte qu’on n’en met point la portion cutanée en contact sans forcer la portion intestinale à se fermer complètement. Les fils, ne pénétrant pas jusque dans l’intestin, font, d’un autre côté, que les humidités intestinales n’ont aucune raison d’en suivre le trajet. Du reste, il est probable que, loin de comprimer le ventre et les plaies, comme je l’ai fait, il vaudrait mieux les laisser absolument libres. Une diète rigoureuse, le repos, un lavement laxatif chaque soir, pendant les huit premiers jours, conviendraient certainement davantage. Je suis porté à croire que les accidents, survenus le troisième jour, n’auraient point eu lieu si j’avais eu égard à ces indications.
Ainsi, ajoute M. Velpeau, dans les anus contre nature, dépourvus d’éperon, enlever le tissu modulaire, en ménageant le contour profond ou intestinal de la fistule, passer les fils sans aller jusqu’à l’intestin, pratiquer l’incision à i ou 2 pouces de chaque côté, panser sans comprimer le ventre, faire donner un laxatif chaque soir, et tenir le malade à la diète; telle est en peu de mots, la méthode que je propose, méthode réellement digne d’ètre expérimentée, soit seule, soit en la combinant avec les diverses sortes d’anaplasties que j’ai déjà essayées.
b. Procédés de M. Jobert. ]\1. Jobert ne resta pas étranger à ce mouvement scientifique, dans lequel M. Velpeau avait entraîné la chirurgie, et, comme le chirurgien de la Charité, il débuta par un insuccès, en employant le procédé suivant :
« Il commença par excorier circulairement l’ouverture en enlevant l’épiderme et une petite couche superficielle du derme à l’aide du scalpel et des pinces, et a élargi ensuite cet ébarbement depuis le bord de l’ouverture jusqu’au centimètres au delà, de manière à en former, pour ainsi dire, un véritable en forme d’anneau. Traçant ensuite avec le bistouri, sur la paroi abdominale et dans la direction de la fosse iliaque, une véritable parabole à convexité supérieure, et dont les bouts embrassaient inférieurement le cercle saignant, et qui offrait une aire assez large et égalant, pour ainsi dire, les quatre derniers doigts de la main, il disséqua ce lambeau de haut en bas, en y comprenant le tissu cellulaire sous-jacent. Arrivé à la base, près du cercle sanglant, M. Jobert prolongea un coté plus que l’autre, l’interne, puis le renversa facilement en dedans, en tordant à peine le pédicule et le mit tout saignant en contact avec la face saignante du cercle pérj-anal. Ce lambeau se contracta beaucoup ; mais, comme il avait été taillé large, il se trouva précisément dans les conditions voulues sans être tiraillé; aussi M. Jobert se hàta-t-il de le coudre circulairement contre la brèche, puis, à l’aide d’une aiguille courbe, il commença par percer d’abord le lambeau et le bord de Jpuyerture, afin de faire sortir l’aiguille à la circonférence externe du ruban. M. Jobert plaça ainsi cinq à six fils de soie, et, après les avoir noués, le lambeau se trouva parfaitement fixé ^contre l’aire périphérique.
Des ronds d’amadou, des compresses et une bande en spica complétèrent l’opération, cpii fut du reste assez longue et fit souffrir beaucoup le malade. Le succès ne couronna pas la tentative de M. Jobert. »
Mais l’on trouve dans le Traité de chirurgie plastique, t. ii, p. 91 , sous le titr e Entéroplastie indirecte ou tégumentaire, un procédé plus simple et plus efficace puisqu’il a réussi entre les mains de son auteur.
Après avoir fait une perte de substance sur les côtés et à une petite distance de l’anus anormal , M. Jobert rapproche les parties molles à droite et à gauche au devant de l’ouverture accidentelle en les infléchissant en dedans et les maintient en contact par la suture entortillée.
M. Velpeau avait signalé dans la conformation du trajet accidentel , l’induration des tissus, le contact des matières stercorales , et c’est contre ces obstacles qu’il avait principalement dirigé les efforts de sa thérapeutique.
c. Procédé de M. Malgaigne. M. Malgaigne indique une autre cause de persistance des anus contre nature, c’est la présence dans tout le trajet accidentel de la muqueuse intestinale, dont les valvules dirigent les matières vers cet orifice, et il ajoute que la condition presque indispensable du succès, c’est d’interrompre cette continuité et de reporter les valvules dans un sens contraire.
J’ai cherché à montrer qu’en effet, la muqueuse intestinale était l’un des plus puissants obstacles à l’occlusion de l’ouverture anormale dans les anus contre nature , sans toutefois penser que cet obstacle se présente constamment et surtout sans croire que la direction des valvules ait une influence aussi pronon-
cée que le dit M. Malgaigne; car je crois que la muqueuse par sa présence seule suffit pour empêcher la guérison.
Quelle que soit l’idée théorique qui l’a dirigé, M. Malgaigne n’en indique pas moins un procédé qui par son importance devient une véritable méthode nouvelle.
Je commence, dit-il , par aviver le trajet anormal dans toute son épaisseur, jusqu’à l’intestin exclusivement, en détachant avec soin celui-ci de ses adhérences extérieures, et prenant garde cependant que ces adhérences sont quelquefois fort peu étendues, et qu’en les décollant au delà d’un demi centimètre on risquerait d’ouvrir le péritoine. Je renverse alors en dedans sans les aviver les deux lèvres de l’intestin, et je les réunis par la suture en piqué, de manière à les adosser par leur surface externe. Par-dessus cette première suture, je réunis les chairs et les téguments avec la suture entortillée ou la suture encheviliée, en prenant d’ailleurs toutes les précautions nécessaires pour éviter le tiraillement des parties. S’il y avait une perte de ; substance, je n’hésiterais pas à recourir à l’autoplastie. En un mot, le point essentiel de ce procédé consiste à isoler l’intestin, à replier en dedans ses deux lèvres pour fermer la plaie extérieure par-dessus. Cette méthode d’autoplastie par inflexion ou renversement est, certes, combinée de manière à répondre aux indications de l’occlusion du trajet, mais avant de chercher à en faire ressortir toute la valeur, il est utile de la suivre dans ses applications.
d. Procédé de M. N éla ton. Le 6 mai 1849, M.Nélaton opérait à l’hôpital Saint-Antoine, une hernie congénitale étranglée sur un garçon de 16 ans. Les acci-
dents continnantet les gardes-robes ne reprenant plus leur cours normal, le chirurgien pratiqua, d’après l’ingénieux procédé qui lui appartient, l’opération de l’anus artificiel dans le flanc droit.
Lesaccidents s’étant calmés, M. Nélaton voulut clore l’anus artificiel, mais toutes les tentatives par l’emploi des moyens ordinaires ayant échoué, M. Nélaton tenta une opération autoplastique qui consista: i° à disséquer le cloaque par sa partie externe en s’avançant à travers la paroi abdominale jusqu’au péritoine qui fut respecté, et se guidant dans cette dissection sur l’aspect des divers plans aponévrotiques; 2° à profiter de cette dissection pour fermer l’ouverture en en reployant les bords en dedans et en maintenant accolées l’une à l’autre, au moyen de la suture de Gély les surfaces saignantes; 3° à recouvrir la plaie d’un peu de parties molles empruntées aux téguments voisins et fixés dans sa position nouvelle par plusieurs points de suture.
On voit que cette opération a une grande analogie avec le procédé de M. Malgaigne ; cependant, elle comprend un temps de plus, celui qui consiste dans la formation d’un lambeau autoplastique large et bien nourri, destiné à produire l’occlusion immédiate de la plaie, circonstance qui est à la fois une condition de prompte cicatrisation et une garantie contre la réouverture complète, dans le cas meme où la suture intestinale ne réussirait pas dans son entier. L’événement légitima futilité de ce temps de l’opération daus le cas de M. Nélaton, la cicatrisation de la plaie intestinale n’ayant pas été complète, le lambeau cutané fit obstacle au décollement, et l’anus contre nature se transforma en une fistule assez petite qui guérit en
deux mois, sans qu’il ait été nécessaire de recourir de nouveau à l’instrument tranchant.
e. Procédé de M. Denonvilliers . M. Denonvilliers eut bientôt l’occasion d’obtenir un beau succès par un procédé analogue. On verra, par les détails encore inédits que je dois à l’obligeance de ce professeur, qu’il s’agissait d’un cas grave. Dès lors la guérison complète et durable, obtenue dans cette circonstance, devient une preuve éclatante de l’efficacité des procédés dont la description se trouve dans l’observation. Les modifications apportées par M. Denonvilliers ont surtout pour but de rendre plus facile et moins périlleuse l’exécutiond e l’opération.
OBSERVATION
Kyste situe dans la région inguino-crurale droite, opéré et guéri. — Hernie crurale étranglée , du même côté. — Etablissement (V un anus contre nature, traité inutilement par V application de V entérotome deux fois répétée, et guéri par une opération nouvelle ayant pour but et pour résultat V occlusion de la plaie intestinale. ( Observation communiquée par M. le professeur Denonvilliers.)
Dans le courant de l’année 1847, la femme Suzanne Piton, âgée de 58 ans, fortement constituée et très-grasse, entra à l’hôpital de Bon-Secours, dans le service de RJ. le professeur Denonvilliers, pour y être traitée d’une tumeur qui occupait le pli de l’aine, du côté droit.
Examen fait, de celte tumeur, elle fut considérée comme un kyste. La ponction, pratiquée avec un trocart à hydrocèle, donna issue à quelques cuillerées de sérosité transparente, et une injection iodée fut immédiatement poussée dans la poche. Le résultat de celte opération fut heureux, m ce sens que le kyste s’oblitéra ; mais ses parois et les parties voisines semblèrent s’hypertrophier et s’indurer, de telle sorte qu’il se forma à la place naguères occupée par le kyste une tumeur solide, du volume d’une grosse noix. Sur ces entrefaites, M. Denonvilliers ayant quitté l’hôpital de J3on-Se-
cours, M. Ma r joli n, qui lui succéda, pratiqua sur la nouvelle tumeur de ia femme Piton une cautérisation avec la poudre de Vienne, cautérisation qui paraît n’avoir intéressé que les téguments; puis la malade retourna dans sa famille.
Vers le mois de février 1849, deux ans après la guérison de son kyste, elle rentra dans le service de M. Denonvilliers, à l’hôpital Sainte-Marguerite, se plaignant que la tumeur qu'elle avait conservée dans l’aine eût depuis quelque temps triplé de volume. On put constater alors qu’à l’engorgement ancien s’était joint une maladie nouvelle, une hernie crurale, qui paraissait formée à la fois par une anse intestinale et par une portion d’épiploon, et qui ne causait aucun trouble fonctionnel, bien qu’elle ne rentrât qu’en partie. Après une semaine de repos, la hernie put être entièrement réduite, et la malade sortit, pourvue d’un bandage qui contenait bien les I parties.
Le 4 août de la même année (1849), elle vint, pour la troisième ! fois, solliciter les secours de la chirurgie, et fut admise au n° 9.0 de 1 la salle Sainte-Marie, toujours dans le service de M. Denonvilliers.
Cette fois, la maladie était très-grave; voici ce qui était arrivé : Le 3, dans la matinée, en soulevant un matelas, la malade avait senti 1 dans l’aine une sorte de déchirement douloureux, et elle s’était I aperçue immédiatement, en portant la main vers la partie souffrante, que, malgré la présence du bandage, sa hernie venait de se reproduire. La journée et la nuit s’étaient passées assez tranquillement, sans garde-robes, avec quelques coliques et un peu de douleur dans la tumeur herniaire.
Le 4, à la visite du matin, on reconnut une tumeur du volume [ d’une orange, dure, uniforme, sans fluctuation, irréductible, sensible au toucher, un peu rouge et chaude; le ventre était d’ailleurs souple ; les selles manquaient depuis la veille ; il y avait eu quelques envies de vomir, mais pas de vomissements ; le pouls était plein et fort. D ans la pensée que la hernie pourrait encore, comme la première* fois, être ramenée à des conditions qui en permettraient la réduction, M. Denonvilliers prescrivit le décubitus dorsal, l’application de quarante sangsues à la base de la tumeur, un bain tiède prolongé et des cataplasmes.
Le 5, les douleurs étaient moins vives dans la tumeur ; le ventre n’avait pas cessé d’être souple, quoique les évacuations alvines fussent toujours supprimées ; il n’y avait pas eu de vomissements; enfin, le pouls avait perdu de sa force. On crut pouvoir attendre encore, en continuant les cataplasmes et donnant un nouveau bain ; mais, dans la soirée et dans la nuit, les vomissements commencèrent et se renouvelèrent cinq fois : les matières, sans être fran • chement stercorales, avaient déjà une odeur très-prononcée.
Le fl, l’abdomen continue toujours à être souple et insensible à la pression; la tumeur n’a pas non plus changé de caractère ; mais le
pouls est plus fréquent, plus faible et déprimé. Des tentatives de taxis, faites avec douceur, ayant échoué, l'opération est décidée et immédiatement pialiquée par M. Denonvilliers.
Une incision cruciale ayant été faite aux téguments, les tissus sous-jacents furent disséqués avec soin et non sans difficulté, à cause des indurations qui avaient succédé à la première maladie. Le sac ne contenait point de liquide; il était immédiatement appliqué sur uue anse intestinale, d’une couleur brunâtre, rappelant celle de la feuille morte. Le débridenrent multiple fut fait à la fois sur le collet du sac et sur l’anneau constricteur, en guidant l’instrument avec une sonde cannelée. Il fut alors possible d’attirer au de hors l’anse herniée, qui paraissait très-tendue, mais qui, durant le mouvement de traction, fait pourtant avec beaucoup de précaution e^ sans violence, s’affaissa sensiblement, en même temps qu’on voyait s’échapper du fond de la plaie un jet de sang noirâtre. Tandis qu’on recherchait la source de cette hémorrhagie, l’intestin s’affaissait de plus en plus. On ne tarda pas à découvrir la cause de ce double phénomène. La partie de l’intestin correspondant au collet, ayant été soumise à une pression plus forte, plus directe, et plus limitée, s’étail en quelque sorte coupée sur l’obstacle, de telle sorte que les plus légers efforts de traction achevèrent la solution de continuité et produisirent une déchirure, par où s’écoulaient les matières amoncelées dans l’anse herniaire, et sur l'une des lèvres de laquelle s’ouvrait le vaisseau qui avait fourni l’hémorrhagie. Il devenait dès lors nécessaire d’établir un anus contre nature. C’est ce qui fut fait, en divisant, le long de son bord convexe et dans toute son étendue, l’anse herniaire, qui avait environ dix oenlimètres de longueur, puis alliran l hors de l’abdomen et fixant dans la plaie, à l’aide d’uu double point de suluie, la partie de l’inte3lin immédiatement continue, en haut et en bas, avec l’anse sacrifiée. Aussitôt cet anus anormal établi, il en sortit, avec facilité, une grande quantité de matières fécales liquides et jaunâtres.
Dans les six jours qui suivirent l’opération, les parties mortifiées se détachèrent; des bourgeons charnus parurent; toute la surface de la plaie prit une teinte rosée , et l’on put enlever les points de suture devenus désoi mais inutiles. L’introduction d’une grosse sonde dans le bout supérieur aidait de temps en temps l’issue des matières et permettait d’éviter leur contact avec les téguments voisins. Le bout supérieur s’ouvrait vers l’angle interne de la plaie; l’inférieur se voyait un peu plus bas et plus en dehors. Tous deux para is saicnl d’abord également saillants ; mais bientôt le supérieur éprouva un mouvement de retrait et se réduisit sensiblement; le second resta au contraire à l’extérieur, et il s’y forma même une légère invagination.
Pendant les trois semaines qui suivirent l’opération, la malade maigrit beaucoup et tomba dans un grand affaissement. Les aliments
ne lui manquaient pas, elle prenait force potages, et sa boisson habituelle était le bouillon de bœuf; mais les substances ne faisaient dans le canal digestif qu'un séjour très-court, et en sortaient à peine altérées.
Le 9.8 août, vingt-quatre jours après l’opération de la hernie, JW. Morel-Lavallée, remplaçant momentanément M. Denonvilliers, appliqua rentérolome de Blandin, qui fut placé facilement et bien supporté j usqu’au huitième jour. A celte époque, une des branches de la pince se brisa la nuit, pendant que la malade dormait; mais cet accident n’eut pas de conséquences fâcheuses : le fragment put être retiré avec le reste de l’instrument, et le toucher fit reconnaître que l’escarre s’était détachée et qu’une large ouverture, pratiquée à travers les parois adossées des deux bouts de l’intestin, établissait entre ceux-ci une large communication. Le premier jour, ( 6 septembre). Les gaz et les matières excrémentitielles, toujours liquides, se partagent à peu près également entre l'anus naturel et l’anus anormal ; niais dès le lendemain les matières passent en moindre quantité par le rectum, et bientôt elles recommencent à sortir presque uniquement par la plaie. Pour combattre celte disposition fâcheuse, plusieurs moyens sont mis en usage, divers bandages et | appareils compressifs sont appliqués sur la plaie; mais ils causent des douleurs, de l’irritation, et finalement ne peuvent être supj portés. Des lavements purgatifs sont administrés : d’abord, ils provoquent des garde-robes; mais peu à peu leur action devient moins efficace, puis nulle; et leur usage prolongé a d’ailleurs l’inconvénient de rendre 1rs matières tout à fait séreuses. Ce qui réussit le mieux, c’est une plaque de carton maintenue sur la plaie par la malade elle-même; mais ce moyeu ne peut servir que le jour; et, pendant le sommeil, les matières sortent avec abondance par l’anus artificiel.
Dans les jours qui suivirent immédia (ement l’enlèvement de l’instrument, la malade reprit un peu de force, sous l’influence d’une alimentation plus substantielle et sans doute aussi à cause du trajet d’une partie des matières à travers le canal intestinal entier ; mais l’abus des purgatifs, la diarrhée séreuse qui s’ensuivit, et l’écoulement de la presque totalité des matières par l’anus anormal, ramenèrent bientôt la faiblesse et l'amaigrissement. Ainsi se passèient les mois de septembre et d’octobre.
Le 8 novembre, M. Denonvilliers, ayant repris son service, examine l’état des choses. Il trouve que l’ouverture de communication, qui avait été très-large, dans le principe, s’est singulièrement rétrécie depuis, el que entre elle et la surface de la plaie existe une cloison verticale d’environ trois centimètres de profondeur, de sorte qu’il y a indication formelle de diviser, en totalité ou en partie, cette cloison, afin de rendre à l’ouverture de communication une largeur suffisante. En conséquence, le 9, l’entérotome de Blandin est
réappliqué et placé de manière à porter sur la partie de la cloison qui confine au bord antérieur de l'ouverture. Aucuu phénomène particulier ne succède à cette opération, qui cause seulement un peu de douleur abdominale ei un léger mouvement fébrile; et, le 16, l'instrument ayant été retiré, on trouve entre ses mors les débris de la portion comprimée de l’intestin. Le loucher permet de constater l'agrandissement considérable de l’ouverture de communication.
Le lendemain, *7, la malade va à la garde-robe et rend par en bas des matières solides en petite quantité, la plus grande partie des résidus de la digestion continuant à passer par la plaie. Le surlendemain et les jours suivants, la presque totalité, puis bientôt la totalité des matières recommence à prendie son cours par l’anus anormal. A quoi attribuer ce résultat, qui peut surprendre au premier abord, quand 011 songe à la largeur des communications établies entre les parties supérieures et inférieures de l’intestin? 11 peut être attribué, suivant M . Denonvilliei s, à trois causes principales : i° au parallélisme des deux bouts, qui est tel, que leurs parois collées forment, non un simple éperon, mais une cloison intermédiaire, laquelle, repoussée par les matières au moment où elles traversent le bout supérieur, s’applique contre la paroi opposée du bout inférieur, et bouche le canal de celui-cij 20 à la direction des deux bouts qui, descendant presque verticalement suivant une ligne tirée de l'ombilic au canal crural, portent naturellement leur contenu vers le point le plus déclive, c'est-à-dire à travers l'ouverture anormale établie au milieu du pli de l'aine; 3° enfin, au rétrécissement du bout inférieur, qui oppose une difficulté de plus à l'introduction des matières dans sa cavité.
Quoi qu’il en soit, il devient évident que la section de l’éperou ne suffit pas dans ce cas particulier, que les matières tendent de plus en plus à prendre leur route par l’anus anormal, et que la malade demeurera affligé d’une infirmité dégoûtante et compromettante pour sa vie, si la chirurgie ne fait pas, en sa faveur, quelque nouvelle tentative. Dans quel sens celte tentative doit-elle être dirigée? L’indication évidente est de fermer solidement l'ouverture artificielle, afin de forcer les matières à s’accumuler au point de jonction des deux bouts, à dilater par conséquent l’espèce de cloaque qui se trouve dans ce peint, et à empêcher ainsi la cloison intermédiaire de faire l’office d’une valvule obturatrice. Dans le but de satisfaire à celte indication, M. Denonviüiers commence par détruire, à l’aide d’une forte ligaluie, tout ce qui reste de la cloison intermédiaire, aux deux bouts, de telle sorte que. la plaie intestinale ressemble à celle qu’aurait produite l’application de l’enlérotome de Dupuytren.
Les choses amenées à ce point, ce qui eut lieu le 22 novembre) M. Deuonvilliers constata avec le plus grand soin la disposition anatomique des parties, afin d’arrêter le plan d’une dernière opé*
ration, combinée de manière à atteindre, aussi sûrement que possible, le but indiqué dans l'alinéa précédent. Vers le milieu du pli de l’aine, au milieu de cicatrices irrégulières résultant des opérations antérieures, s'élève une tumeur circulaire, plate, de la largeur d'une pièce de cinq francs, molle, rouge, fomenteuse , formée par le renversement des pai ois intestinales, et du centre de laquelle s'écoulent les matières. Le doigt index, porté sur ce point central, n’y rencontre qu’une très-faible résistance, et franchit une sorte de conduit rétréci ou goulot, d’une longueur équivalente à l’épaisseur de la paroi abdominale, c’est-à-dire de i5 à 20 millimètres. 11 tombe ensuite dans une cavité- large de 3 à 4 centimètres dans tous les sens, sorte de cloaque, au fond duquel se sent parfaitement l'éperon, c’est-à-dire le bord libre delà cloison intermédiaire aux deux bouts de l’intestin, et la cavité môme de ces deux bouts accoliée comme les canons d’un fusil double. D’après l’origine de cet anus contre nature, et vu la manière dont il a été établi, en attirant et engageant dans la plaie une certaine longueur de la paroi intestinale saine, M. Denonvilliers ne doute pas que le goulot et le cloaque ne soient formés par toute l’épaisseur de J’inieslin, et que les tuniques muqueuses, angulaires et séreuses, n’entrent dans leur composition. Toute la longueur du goulot est soudée avec les parties constituantes de la paroi abdominale. Quant au cloaque, il est plus difficile de déterminerses rapports et de décider s’il est ounon en totalité ou en partie dans la cavité abdominale.
Opération. Après de mûres réflexions, après avoir examiné de nouveau le malade avec deux de ses collègues, MM. Laugier et Nélaton, après avoir pris l’avis de ce dernier, qui vient de traiter tout récemment et avec succès, un cas de même genre, M. Denonvilliers s’arrête à l'idée d’une opération comprenant les trois temps suivants : i° dissection du goulot et du cloaque jusqu’au péritoine exclusivement ; 20 occlusion de l’ouverture par le reploiement et l’introversion de ses lèvres , et par l} accollement des surfaces saignantes, maintenues dans cette position au moijcn de la suture de Gèly ; 3° formation d'un lambeau auto plastique, en forme de pont, emprunté aux téguments voisins , et destiné à recouvrir la plaie , ce qui est à la fois une condition de prompte cicatrisation et une garantie contre le retenir de V anus anormal , dans le cas même où la suture intestinale ne réussirait pas dans toute son étendue. L’opération ainsi instituée, convient très-bien ici ; car i° l’épaisseur de la paroi abdominale permettra de disséquer et de détacher le goulot et le commencement du cloaque, et par conséquent d’obtenir une surface saignante assez étendue sans risquer d’intéresser le péritoine ; 20 l’ampleur du cloaque écarte le danger d’intercepter, les communications par l’introversion des parties que la dissection aura rendu libres; 3° l’embonpoint de la malade assure la formation d’un lambeau autoplastique bien fourni et bien vivant.
Le 5 décembre, M. Denonvillers procède à l'opération, en présence et avec l'assistance de MM. Laugier, Nélaton, Sappey, et de plusieurs autres médecins.
Il commence par faire, parallèlement au pii de l’aine, deux incisions légèrement courbes, de 8 à io centimètres de longueur, se regardant par leur concavité, et circonscrivant entre elles l’orifice anormal ainsi que deux petits lambeaux triangulaires, l'un interne et l'autre externe, appuyés tous deux par leur base sur la marge même de l’anus anormal. Ces deux lambeaux légumentaires sontensuite disséqués de leur sommet vers leur base, qu’on laisse adhérer au bourrelet anal, et relevés de manière à fixer d’abord, et plus tard à entraîner celui-ci. Le doigt indicateur de la main gauche est alors introduit dans le goulot, tandis que le pouce de la même main, laissé à l’extérieur lui est opposé, de sorte que les parties à disséquer se trouvent saisies par cette pince vivante, qui peut les entrainer dans le sens le plus convenable et juger en même temps de leur consistance, de leurs rapports avec les parties voisines, de l’effet produit par chaque coup de bistouri et de l’épaisseur des tissus détachés. La dissection se fait ainsi tout autour du goulot, avec sécurité et sans trop de difficulté, quoique les inflammations antérieures et l’abondance du liisu cicatriciel empêchent absolument de retrouver aucun vestige des muscles, des aponévroses, etc., et que toutes ces parties semblent fondues ensemble; et l’on arrive assez rapidement jusqu’à un centimètre de profondeur, sans que l’épaisseur de la paroi abdominale paraisse dépassée. Dans ce moment, le cloaque intestinal attiré doucement à l’extérieur par la main gauche, ohéit tout à coup à la traction, si bien qu’il est facile d’en faire sortir deux centimètres. Tous les assistants, et M. Denonvilliers lui-même, croient un instant le péritoine blessé ou déchiré, mais l’opérateur portant immédiatement le doigt au fond de la plaie pour s’assurer du fait, y sent un cul-de-sac et acquiert ainsi la preuve que la membrane séreuse est demeurée intacte. L’inspection attentive des surfaces saignantes fournit d’ailleurs l’explication du phénomène en faisant voir sur l’une, les fibres longitudinales, et, sur l'autre, les fibres circulaires de l’intestin : ils devient dès lors évident que par un hasard heureux dissection a portésurla couche musculaire hypertrophiée et friable, ce qui a permis d’obtenir, presque sans employer l’instrument tranchant et par l’effet subit de la traction, la séparation d’une bonne longueur tle l’intestin. Le premier temps de l’opération est achevé, en détruisant par la dissection l'espèce de bourrelet qui résulte du renversement en dehors des bords de l’ouverture. Cette inanœui re est indispensable pour permettre le renversement en sens inverse, c'est-à-dire l’introversion de la pailie correspondante au goulot, et elle a pour effet d'augmenter encore, de quelques millimètres l’étendue des surfaces saignantes.
Ce premier temps accompli, l’anus anormal se présente sous la
forme d'un orifice arrondi ; mais il est facile, en raison de la mollesse des tissus, de lui donner la disposition d’une boutonnière, disposition qui est plus favorable à l’application de la suture de Gély. Celle-ci, pratiquée à l’aide d’un fil très-solide, appliqué à 8 millimètres du bord libre de l'ouverture, et fortement serrée, détermine l’introversion du goulot en même temps que l’accollement des surfaces saignantes dans une étendue assez considérable. Par surcroît de précaution, deux points de suture, de la même espèce, sont ajoutés dans un endroit ou l’application des surfaces l’une à l’autre ne paraît pas aussi intime que possible.
Il ne t este plus dès lors qu’à procéder au dernier temps, c’est-àdire à la partie la plus facile de l'opération. Une incision parallèle au pli de l’aine, distante de celui-ci d’environ six centimètres, et longue de douze à quinze centimètres, est faite sur la paroi abdominale, à une profondeur suffisante pour intéresser la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; puis la languette de peau comprise entre cette incision et la plaie principale est détachée des parties sousjacentes, de manière à former une sorte de pont mobile, qui est attiré en bas, au-devant de l’intestin, et fixé dans cette position au moyen de quelques points de suture entortillée et de bandelettes de diaehylon. L’opération est alors complètement achevée.
La première journée est très-bonne; la malade se plaint seulement de quelques coliques légères et fugitives et de gaz qui se promènent dans l’intestin, mais finissent par gagner l’anus; l’abdomen est d’ailleurs souple, la langue humide, la soif modérée, le pouls normal. Il y a, pendant la nuit, quatre heures d’un bon sommeil. On prescrit la dièie, une légère infusion de tilleul pour boisson, et un julep diacodé.
La seconde journée ressemble à la première : toutefois, comme il est survenu un peu de céphalalgie et d’injection de la face, M. Denonvilliers ordonne une saignée île trois cents grammes et la continuation de la diète. Les gaz sortent fréquemment par l’anus. Le sommeil est parfait la nuit.
Le troisième jour, un peu de pus s’écoule par la plaie; quelquesunes des épingles sont enlevées. Tout va bien'jusqu’au soir : alors, le ventre devient tendu, douloureux, et il y a quelques efforts de vomissements presque sans résultats. Quarante sangsues sont placées sur l’abdomen, par ordre de l’interne du service. La nuit se passe sans sommeil, et les douleurs abdominales persistent.
Le quatrième jour, à la visite du matin, la figure est un peu rouge elle pouls à n 2; mais le faciès est naturel, la langue humide, le ventre souple, non tendu, indolent, excepté dans un point limité, placé immédiatement au-dessus de la plaie. Il n’y a pas eu de frissons, ei le pouls est assez développé. D’après cet ensemble de symptômes, M. Denonvilliers pense qu’il n’y a pas de péritonite, et atlri-
bue les accidents de la veille à l’obstruction momentanée du cloaque par suite de la tuméfaction inflammatoire survenue dans les parties introversées. En conséquence, au lieu d’insister sur les émissions sanguines, il prescrit un lavement purgatif, dont l’administration provoque une selle abondante composée de matières fermes et moulées. La malade se trouve alors fort soulagée et dort toute la nuit d’un sommeil paisible.
Le cinquième jour, la malade se trouve très-bien, beaucoup mieux, dit-elle, qu’avant l’opération : le pouls est tombé à ioo, un nouveau lavement purgatif est donné, et l’on permet quelques tasses de bouillon de poulet. Déjà le travail de cicatrisation est avancé; le lambeau paraît maintenu par des adhérences, et le centre seul de la plaie verse un pus tout à fait exempt d’ailleurs d’odeur fécale. Toutes les épingles sont enlevées, et les parties sont maintenues à l’aide de petites bandelettes de toile imbibées de collodiou.
Depuis ce moment, la tendance vers la guérison devient de plus en plus manifeste. Les matières prennent le cours par le bas, et les garde-robes viennent régulièrement tous les deux jours ; pour peu qu’elles se fassent attendre, l’administration d’une petite dose d’huile de ricin en provoque le retour. Une diarrhée, survenuele seizième jour sous l’influence d’une émotion triste est arrêtée, dans les vingt-quatre heures, à l’aide de la diète et du laudanum en lavements. A partir du neuvième jour, l’alimentation est graduellement élevée, en commençant par des consommés et des potages, passant le quatorzième jour aux œufs, puis le quinzième au poisson, et enfin aux viandes blanches. La plaie 11’a pas cessé de présenter un aspect satisfaisant pendant toute la durée de la cure $ le lambeau a contracté des adhérences avec les parties sous-jacentes et s’est fixé dans sa position nouvelle; un peu d’écartement et une suppuration plus abondante se remarquent vers le centre de la plaie, point par lequel s’échappent, le vingtième jour, les deux anses du fil surajoutées à la ligature principale. Dès lors, la suppuration diminue, les bourgeons charnus se sèchent, et, la cicatrice fajt des progrès si rapides que le vingt-sixième jour ( 3i décembre) la plaie est entièrement fermée. Ainsi, fl a suffi de moins de quatre semaines pour achever cette belle cure, et obtenir la guérison complète d’un infirmité que la plupart des chirurgiens eussent regardé comme au-dessus des ressources de l’art.
Depuis près de huit ans que cet heureux résultat a été obtenu, il n’est survenu du côté de l’appareil digestif, aucun accident nouveau; et la guérison ne s’est pas un moment démentie. La malade, âgée de 69 ans, est aujourd’hui ( i5 avril 1857 ) dans le service de M. Denon* villiers, à l’hôpital Saint-Louis, salle Saint-Thomas, n. 72. Elle a été visitée par un grand nombre de médecins, et il est facile de constater sur elle les faits suivants : i° dans l’aine droite, existent des cicatrices, traces manifestes et indélébiles de l'opération qui
vient d’être décrite ; 20 au niveau du canal crural, se sent dans l’épaisseur de !a paroi abdominale, une ouverture de la largeur d’une pièce de deux francs, par laquelle entrent et sortent librement des anses intestinales, que l’on reconnaît au gargouillement, et que contient avec efficacité un bandage à pelote large et plate; 3° la santé générale de la malade est bonne, son appétit modéré et ses digestions faciles, mais elle n’a jamais repris l’embonpoint qu’elle avait avant l'opération , circonstance qui nous paraît d’ailleurs plutôt favorable que nuisible.
Les détails si précis contenus dans la relation de ce fait me dispensent d’en donner ici un long commentaire; cependant je dois ajouter qu’en me reportant aux notions de physiologie pathologique qui régissent les an us contre nature, aux conditions de curabilité de ce genre de lésions, je trouve dans cette méthode opératoire les plus grandes garanties de succès. J’y vois, en effet, le trajet obstrué dans la plus grande partie de sa longueur par un bouchon organique épais, dont les parois saignantes sont adossées, non par leurs bords, mais par leurs surfaces, et maintenues en contact par une suture extrêmement solide; j’y vois la surface muqueuse du trajet devenue une surface saignante par le reploiement du lambeau, les adhérences trop étendues détruites; enfin, j’y trouve le bouchon obturateur soutenu parmi large lambeau cutané qui bride la plaie et résiste à la poussée des matières fécales, et servira, le cas échéant, de dernier rempart contre le décollement de la plaie. Aussi ne suis-je nullement étonné de voir les cas de guérison se multiplier. Je reçois de M.Fleurot, de Dijon, l’observation suivante, qui est un cas de guérison par l’application des mêmes principes.
OBSERVATION
Hernie crurale gauche étranglée. — Anus contre nature. — Entérotomie. — Suture de la ylaie. — Guérison.
Mme L...., âgée de 63 ans, demeurant à Dijon, rue des Godrans.
Ayant depuis quinze ans une hernie crurale gauche, de la grosseur d’une noix, parfaitement réductible, habituellement maintenue par un bandage, lequel n’est plus en usage depuis sept ou huit mois. A des intervalles éloignés, celte hernie a été le point de départ de douleurs abdominales et de coliques, mais elle est toujours restée facile à réduire. Quand je vis cette malade, le 24 octobre i856, elle était depuis plusieurs jours en proie aux accidents de l’étranglement intestinal, prostration extrême, .altération des traits, pouls très-petit et très-fréquent, vomissements stercoraux depuis quatre jours, abdomen très-douloureux, très-météorisé ; tumeur lier niaire, rouge, fluctuante, très-douloureuse. Les accidents avaient commencé huit jours auparavant, c’est-à-dire le 16 octobre. Depuis ce temps, la hernie était irréductible, les selles étaient supprimées. Le taxis avait été pratiqué à diveises reprises. O11 avait employé des bains, des émissions sanguines, des cataplasmes, etc.
L’opération fut décidée et pratiquée le 24 octobre. Après l’incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, le bistouri tomba dans un abcès bien formé, au-dessous duquel une couche compacte de tissus enflammés fut lentement incisée jusqu’à rencontre du sac. Celui-ci adhérait de toute part à l’intestin, mais par des adhérences assez faibles pour être déchirées avec le doigt. L’intestin, mis à nu, présenta une plaque grise très-molle, entourée d’une auréole d’un brun noirâtre. C’était une escharre molle qui, cédant sous le doigt, laissa une perforation intestinale. Cette ouverture lut agrandie et ses bords fixés dans la plaie, puis l’anneau crural fut débridé. Alors seulement il fut possible de pénétrer dans l’intestin.
La hernie comprenait à peu près tout le calibre de l’intestin, de sorte que l’éperon devait se trouver derrière l’anueau.
Pendant deux jours encore, après l’opération, les vomissements stercoraux et les accidents graves continuèrent. Enfin les matières presque liquides sortirent par la plaie, les accideuts diminuèrent peu à peu, et, huit jours après l'opération, la malade était dans un état assez satisfaisant.
L’orifice par lequel coulaient les matières permettait l’introduction du petit doigt dans l’extrémité supérieure très-dilalée de l’intestin. Mais l’orifice du bout inférieur était difficile à rencontrer l’éperon étant presque toujours appliqué derrière la paroi interne du cercle formé par l'anneau crural.
Le 7 novembre, fut appliqué sur cet éperon l’enlérotome de Dupuytren, les branches introduites de toute leur longueur, et la pince
serrée de manière à êlre fixée en place. Chaque jour la striction fui augmentée et la pince tomba six jours après son application, tenant dans ses mors une eschare linéaire de 7 centimètres de long. L/entérotome ne causa d’autre accident qu’une violente douleur et des nausées pendant le premier jour de son application, après quoi tout disparut.
Le 14 novembre, les matières qui jusque-là avaient coulé par la plaie passèrent dans le bout inférieur et il y eut une selle. A partir de ce moment, la plus grande partie des matières passa régulièrement par l’anus, mais un liquide d’un jaune verdâtre passait toujours par la plaie ainsi que les gaz.
Pour fermer cette fistule, nous avons employé le procédé deM. Malgaigne. Le bord de l’ouverture intestinale fut disséqué et isolé dans toute son étendue, puis renversé en dedans, de manière à adosser de toute part la surface extérieure de l’intestin à elle-même. La réunion s’opéra sur toute l’étendue, sauf un point qui est encore fistuleux. Depuis deux mois la malade se lève, marche, agit, inange, boit et dort comme une personne en bonne santé. Elle a cependant encore un petit orifice fistuleux au milieu d’une cicatrice froncée. Cet orifice est si petit, qu’il n’admet pas un stylet ordinaire ; il en sort souvent un liquide jaunâtre et spumeux; mais cet écoulement 11’est pas constant, et il manque parfois pendant une journée entière. J’espère que quelques cautérisations au nitrate d’argent fermeront définitivement ce petit pertuis.
Enfin, j’apprends aujourd’hui même (i5 avril) de
qu’il vient d’obtenir un succès par le même procédé, sur une femme âgée de 56 ans. Il s’était formé un anus contre nature, à la suite d’une hernie crurale étranglée. L’entérotome enleva une première fois un lambeau de 7 cent.; puis une seconde fois 7 cent, encore, et enfin par une troisième application, 5 cent. Ce fut alors que M. Parise songea à compléter la guérison par l’application d’un procédé autoplastique. Il disséqua le trajet à son pourtour, ébarba la muqueuse saillante, puis renversa le tout dedans, fit trois points de suture de Gely; la malade guérit.
Du reste, je vois déjà dans celte méthode autoplastique, deux procédés : celui de M. Malgaigne, dans
lequel, après la suture intestinale, on se borne à réunir les bords de l’orifice cutané, comme l’ont fait MM. Fleurot et Parize: celui de MM. Nélaton et Denonvilliers, dans lequel l’orifice cutané est fermé comme par une espèce de couvercle, par un large lambeau cutané.
Cette méthode a eu ses succès, peut-être aura-t-elle des revers ; mais le moment n’est pas venu de la juger sous ce rapport ; l’on peut dire toutefois qu’elle réalise l’une des plus belles applications des procédés autoplastiques, dont les principes sont si bien étudiés par l’école chirurgicale française.
Une appréciation exacte de ces progrès ne pourra être faite que si tous les faits connus renferment les détails les plus circonstanciés sur le procédé suivi.
f. Procédé de M. Gosselin. M. Gosselin , pour des cas offrant une certaine complication, a employé avec succès un procédé que je rappellerai ici, parce qu’il peut très-bien s’appliquer d’une façon plus générale que n’a pu le faire son auteur jusqu’à présent, et qu’il’ est basé sur les mêmes principes que les précédents.
La relation des observations des malades traités ainsi par M. Gosselin, fera connaître son procédé et ses indications.
OBSERVATION
Anus contre nature , suite de hernie inguinale étranglée. — Ajtplication de l'entérotome de Dupuylren. — Opération autoplastique. — Nouveau procédé. — Guérison , par M. Gosselin ( Revue Médic.-Chir ., t. xvii, p. 33£).
Le nommé François Chavet, âgé de 68 ans, bien conservé, et même d’une vigoureuse constitution, portait depuis une trentaine
d’années une hernie inguinale droite, qui sortait difficilement, et pour laquelle il négligea toujours de porter un bandage. Dans la matinée du 16 décembre iS54, cette hernie s’échappa de nouveau et ne put rentrer. Des accidents d’étranglement ne lardèrent pas à se manifester, et forcèrent le malade à réclamer son admission à l’hôpital Cochin. M. Maisonneuve qui était alors chargé du service chirurgical, pratiqua l’opération le *9 , trouva l’intestin gangrené et l’incisa. Appelé quelques jours après à succéder à M. Maisonneuve, je trouvai le malade avec une ouverture qui laissait passer toutes les matières digestives et dont le contour était limité par des portions gangrenées, et non encore éliminées du sac et de l’intestin luimême. Peu à peu je vis toutes ces parties se détacher, la plaie prendre l’aspect granuleux, et la portion ouverte de l’intestin présenter sa membrane muqueuse, avec les mouvements vermiculaires que l’on constate ordinairement en pareil cas. La tumeur formée par ce renversement augmenta, jusqu’à acquérir un volume supérieur à celui d’une noix, sans qu’il ait été jamais possible de la faire rentrer au delà de l’ouverture abdominale. Il serait inutile de mentionner tous les détails du fait, je les résumerai en les rapportant en quatre périodes.
Première 'période. — Elle s’étend du 20 octobre au 20 novembre, et a été marquée par l’élimination des escarres, la production du renversement, et l’étude minutieuse que nous avons faite de la maladie.
Cette élude nous a montré : i° que l’anus contre nature correspondait à une partie assez élevée de l’intestin grêle ; car une demiheure à peine après l’ingestion des aliments, commençaient à s’échapper des matières liquides verdâtres, sans odeur slercorale, qui continuaient à sortir pendant plusieurs heures ; 20 qu’il était aussi complet que possible, car la paroi abdominale était incessamment mouillée par le liquide, et le malade n’a pas été une seule fois à la garde-robe pendant tout ce temps ; 3° qu’un éperon bien marqué séparait le bout supérieur de l’inférieur : il s’avançait jusqu’à l’intérieur, c’est-à-dire jusqu’à l’ouverture aponévrotique de la paroi abdominale; 4° qu’il 11’y avait pas de tendance à la formation de l'infundibulum de Scarpa, et par conséquent à la guérison spontanée; car pendant un mois entier, la partie antérieure de l’éperon ne s’est pas retirée en arrière, et ie contour de l’intestin, au lieu de se rétracter dans le même sens a proéminé de plus en plus, en se renversant davantage, t int aux dépens du bout supérieur qu’aux dépens de l’inférieur. J’ai plusieurs fois essayé la compression ; mais il y a eu des coliques par la rétention des matières, et le malade a toujours été obligé pour se soulager d’enlever l’appareil ; 5° que, dans cet état de choses, la santé était gravement compromise. Une émaciation rapide avait eu lieu, ce qui s’explique par le court trajet que parcouraient les aliments dans le tube digestif, et aussi
parla petite quantité qui était ingérée ; car le malade, découragé et attristé par cette issue involontaire des liquides intestinaux, avait peu d’appétit, et refusait de manger pour éviter la sortie des matières et leur contact toujours douloureux pour la peau qui était vivement érythémateuse. Le traitement a consisté pendant cette période en nettoyages réitérés, et surtout en injections de bouillon faites deux ou trois fois par jour, par le bout inférieur dont nous avions appris à bien connaître la position. Nous poussions chaque fois un demilitre environ de bouillon. Ce moyen paraît avoir été fort utile chez notre malade; car les matières alimentaires ingérées par l’estomac, séjournaient trop peu de temps pour fournir des matériaux suffisants à la réparation, et sans ce moyen auxiliaire, la mort par épuisement aurait pu survenir, ainsi qu’on la observé dans quelques cas du même genre.
Deuxième période. Application de l' éntér otome. — Après avoir reconnu que l’anus contre nature était de ceux qui ne guérissent pas sans l’intervention de l’art, et que la vie du malade, quoique soutenue par les injections de bouillon, s’épuisait cependant assez sensiblement, je jugeai qu’il y aurait danger à attendre plus longtemps, et je me décidai à commencer le traitement curatif par l’opération principale et fondamentale, celle qui a pour but le i établissement des matières fécales par la section de IVperon. Ici j’avais à choisir entre l’instrument de Dupuytren [dont les branches sont étroites, et ceux de Delpech et Blandin, dont les branches sont comtes et larges. Je donnai la préférence au premier, parcelle raison qu’il a eu de nombreux succès, tandis queles autres n’ont pas été assez souvent employés pour que leurs avan'ages et surtout leur innocuité soient bien démontrés. D’ailleurs la théorie indique qu’on s’expose moins à ouvrir le péritoine en emportant une languette étroite de l’intestin qu’en en comprenant une large, les contractions du tube digestif devant faire céder plus difficilement les adhérences établies entre les deux bouts, dans le premier cas que dans le second.
L’expérience a montré d’autre part qu’après la section avec l’entérotome de Dupuytren, l’espace primitivement étroit ne tarde pas à s’agrandir par le passage des matières fécales. Au contraire, après la section avec les entérotomesà courtes branches, on a d’emblée un espace large, mais court, ce qui doit obliger de revenir plusieurs fois à l’application de l’instrument.
L’enlérotome a été appliqué le 20 novembre 1864, et serré chaque jour davantage jusqu’au 23. La première garde-rebj naturelle a eu lieu le 27, après quelques coliques, l’instrument si' tant ébranlé, mais 11’étant pas tombé. Il a pu cire retiré le 29, par conséquent apiès avoir séjourné neuf jours j et nous avons 1 rouvé entre les deux branches une languette noirâtre qui avait 9 centimètres de long sur 5 à fi millimètres de large.
Troisième période, du 29 novembre au 26 décembre . — A partir
du moment ou l’entérotome est tombé, le malade a eu de temps en temps des garde-robes naturelles, mais elles sont devenues de plus en plus rares, et les matières ont continué à s’échapper par l’ouverture anormale, à peu près comme avant l’opération. Quand nous faisions une compression, il n’en résultait aucune douleur, et les matières sortaient moins abondamment par l’orifice anormal; mais pour peu que l’appareil se dérangeât, ce qui arrivait dans tous les mouvements , de nouveau l’écoulement avait lieu. Le malade continuait à manger peu; l’affaiblissement n’augmentait pas, mais restait à peu près le même, et nous ne pouvions relever le courage de ce malheureux qu’en lui faisant espérer une nouvelle opération qui le débarrasserait définitivement de l’écoulement intestinal. Le renversement augmentait toujours et devenait de plus en plus irréductible. Les adhérences me paraissaient avoir eu le temps de prendre de la solidité et je fis à plusieurs reprises des explorations avec le doigt, et je reconnus, d’une part, que l’éperon ne se sentait plus qu’à 7 ou 8 centimètres de profondeur, et, d’autre part, que les deux bouts communiquaient ensemble par un espace très-large, sorte de cavité commune par où les matières passaient, soit qu’elles arrivassent au dehors, soit qu’elles prissent leur cours vers le bout inférieur.
Quatrième période , du 28 décembre au 16 février. — L’ouverture extérieure, bien que rétrécie, était encore assez large pour admettre facilement le pouce; les téguments avaient été attirés vers elle et i tendaient à s’y enfermer en s’adossant par leur surface épidermique. Il était évident que l’obstacle à l’occlusion définitive éiait apporté parle renversement toujours irréductible dont j’ai parlé, et je me décidai à continuer le traitement par une opération complémentaire ou occlusive.
L’étendue et la disposition du renversement étaient telles, le froncement et la dépression de la peau autour de l’anus anormal étaient eux-mêmes si considérables , qu’il était impossible de songer à l’exécution de l’opération de M. Malgaigne. D’autre part, je ne pouvais recourir à un procédé auloplastique quelconque sans m’exposer à
muqueuse de l’intestin , qui n’aurait pu prendre, avec les premiers, des adhérences, de telle sorte qu’entre ces parties serait resté un espace ou cavité dans laquelle les matières intestinales auraient pu s’amasser et empêcher de détruire le travail adhésif. Il m’a paru que le plus sur moyen d’obtenir une guérison complète était de faire participer l'intestin renversé au travail d’occlusion, en le mettant dans des conditions favorables à sa réunion avec les téguments.
Dans l’opération queje projetai il y avait deux conditions principales à remplir : aviver l’intestin renversé, et mettre les téguments en contact avec lui. Pour réaliser cette dernière , je pouvais faire une
autoplastie par glissement ou par lambeau; mais il m’a semblé que le travail spontané qui avait eu lieu indiquait un autre procédé.
La paroi abdominale, attirée vers l’ouverture représentait un commencement d’infundibulum , et il ne fallait pas un grand effort pour mettre la peau en contact avec elle-même au-devant de l’ouverture, et l’adosser par une sorte d'inflexion. Je voyais là, eu un mot, une condition favorable à l’autoplastie, que M. Jobeat appelle par inflexion , et dont cet auteur a tiré un parti avantageux dans une observation relatée dans son Traité de chirurgie, t. n, p. 93.
Mon plan étant arrêté, j’exécutai l’opération occlusive le 28 décembre, en présence de M. le docteur Bauchet, de MM. Amen et Péter, internes des hôpitaux, et de tous les élèves de l’hôpital.
Premier temps. Ablation de la muqueuse sur toute la partie renversée de l’intestin. — Ce temps a été laborieux, parce qu’il importait de ne pas aller trop profondément, de peur de rencontrer le péritoine, et que les lambeaux minces se déchiraient facilement. 11 a été exécuté sans dépasser la couche musculaire, et a sans doute été rendu moins difficile par l’épaississement de la muqueuse et du tissu cellulaire sous-jacent. Celte partie de l’opération n’a pas été douloureuse, et n’a donné lieu qu’à un écoulement de sang insignifiant. Le malade avait été tenu à une diète rigoureuse la veille, pour que les matières intestinales ne vinssent pas gêner l’operation, ni s’opposer les jours suivants au travail adhésif.
Deuxième temps. Incision circulaire de la peau à 1 centimètre 1/2 du contour de l’ouverture, et ablation de toute la peau comprise entre cette ouverture et l’incision. — Ce temps a été moins long que le précédent, et n’a offert quelque difficulté qu’à cause de la condensation du tissu cellulaire sous-cutané, qui a rendu la dissection un peu laborieuse.
Troisième temps . Les surfaces avivées de la surface abdominale sont infléchies l’une vers l'autre, d’un côté à l’autre, et maintenues par un aide. La disposition donnée ainsi aux surfaces avivées est telle, que lesparliessaignantes accolées foi ment en réalité deux plans, un superficiel au niveau duquel la paroi abdominale est en contact avec elle-même, un autre profond, au niveau duquel le contact a lieu entre cette même partie et l’intestin dépouillé de sa muqueuse.
Cinq points de suture enchevillée sont alors placés ; j’ai soin de ne leur faire traverser que la paroi abdominale, ou mieux, le plan superficiel de la plaie. J’avais songé à passer un ou deux de mes fils à travers l’intestin renversé pour assurer son adhésion avec les téguments ; mais j’ai craint en agissant ainsi de traverser le péritoine et d’exposer le malade à Une péritonite.
Quatrième temps. Incisions circonvoisines. — Trouvantles parties un peu tendues, je fis, de chaque côté de la suture, à deux travers de doigt d’elle environ, une incision longue de 6 à 7 centimètres, qui
comprenait la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose du grand oblique. Ces incisions ne sont autres que celles que conseille M. Yelpeau. ( Mèd . opérât. Tom. rv, p. 2 74.)
J’ai terminé par l'application d'une appareil légèrement compressif. Le malade a été tenu pendant cinq jours à une diète rigoureuse, et soutenu pendant ce temps par des lavements de bouillon. Les fils ont été retirés le sixième jour, et nous avons eu la satisfaction de voir que l’adhérence s’était faite entre les deux lèvres de la plaie. Bientôt, cependant, nous vîmes quelques matières intestinales s'échapper par deux des points de suture, qui sont restés fistuleux pendant un certain temps. Une des fistules, la plus élevée, s'est fermée au bout d'une quinzaine de jours ; la seconde n’a été définitivement oblitérée que le i5 février. Ce résultat peut être attribué en partie à la compression un peu énergique que je faisais chaque matin avec la pelote du bandage, par dessus la bande et la charpie qui protégeaient la cicatrice. Aujourd'hui la cicatrice est aussi complète que possible, et paraît très-solide, en la touchant, on constate qu'à son niveau les éguments adhèrent à une masse profonde et dense, qui me paraît être la partie renversée, actuellement confondue avec les téguments.
OBSERVATION
Anus contre nature compliqué de renversement irréductible de V intestin. — Application de V éntéroiome. — Nouveau procédé autoplastique , par M. Gosselin. {Gaz. hop., comptes rendus de la Société de chirurgie, 1856).
M. Gosselin présente à la Société de chirurgie une malade qu'il a opérée et guérie d’un anus contre nature compliqué de renversement considérable et irréductible de l'intestin, et chez laquelle il a mis en usage la modification qu’il a indiquée dans un travail lu à l’Académie de Médecine en î854, et qui consiste à aviver l’intestin renversé en excisant tout sa membrane muqueuse, de manière à l’utiliser pour la cicatrice. Cette femme avait été adressée au professeur Gerdy, qui, au moment où il est tombé, malade l’avait engagée à entrer à l’hôpital Cochin. M. Gosselin s’occupa d’abord de rétablir la circulation des matières fécales par l'application de l’entérotome, qui a eu, sous ce rapport, un succès complet; mais l’ouverture et le renversement ayant persisté, il a fallu songer à une opération occlu sive. Dans une première opération faite le 25 décembre i855 , M. Gosselin a procédé comme chez son malade de 1 8 54 , c’est-à-dire qu'il a fait une autoplastie par inflexion, après avoir préalablement avivé l’intestin par l’ablation de sa muqueuse, et ensuite la paroi abdominale. Mais la réunion se fit incomplètement, les matières intestinales continuèrent à s’écouler, et l’intestin renversé se recouvrit
d’une nouvelle couche tégumenlaire. Il fallut donc pratiquer une seconde opération occlusive, et elle fut faite le 9 février i856. Elle consista :
i° Dans un avivement de toute la surface de l’intestin renversé par l’ablation de son tégument nouveau avec la pince et les ciseaux fins de la boîte à ophthalmologie ;
20 Avivement de tout le contour cutané de l’orifice anormal;
3° Dissection d’un large lambeau de peau et de tissu cellulaire sous-cutané au-dessus et en dehors de l’anus contre nature;
4° Application de ce lambeau qui a éprouvé à peine un quart de rotation sur l’intestin avivé, et adaptation de son contour à la paroi abdominale par sept points de suture.
Cette autoplastie à lambeau ne diffère de celles qui ont déjà été faites, notamment de celles de M. Jobert (de Lamballe), que par l’avivement préalab lede l’intestin. Le succès le plus complet a couronné cette nouvelle tentative, et a probablement été aidé puisamment par l’administration de l’opium à haute dose pendant une hui. taine de jours, dans le but d’empêcher ou au moins de diminuer les contractions intestinales et la sortie des matières par l’anus accidentel.
M. Gosselin fait voir la cicatrice, dont une partie adhère à quelque chose de profond qui est sans doute l’intestin devenu paroi abdominale.
Je rappelle ici le troisième cas dans lequel M. Gosselin a mis en usage son procédé, surtout au point de vue de l’autopsie, attendu que la fig. 6 de la pl. n est la reproduction de ce cas, dont j’ai plusieurs fois parlé, et dont je dois donner les détails.
OBSERVATION
Le malade était un jeune homme de 27 ans, qui avait eu, le 8 mai dernier, une hernie congéuiale à droite étranglée, et chez lequel l'étranglement s’était terminé par la gangrène, et avait obligé le chirurgien a établir un anus contre nature.
Lorsqu’il entra à l’hôpital Cochin, le 26 mai, il perdait, par l’ouverture anormale, toutes ses matières intestinales, et n’avait pas été une seule fois à la garde-robe depuis l’opération. L’anus contre nature était sans infundibulum, pourvu d’un éperon, d’autant plus facile à constater qu’il s’avançait j usqu’au delà de l’ouverture abdominale, et enfin compliqué cl’un renversement assez considérable et irréductible de l’intestin. M. Gosselin commença le traitement par l’emploi de l’entérolome de Dupuytren. Cet instrument fut ap-
pliqué le 28 mai et tomba le 9 juin, c’est-à-dire au bout de douze jours. Aucun accident n’eut lieu. La première garde-robe se fit le 9 juin, et depuis, le malade est allé tous les jours à la selle.
Le 18 juillet, l’ouverture extérieure n’était pas fermée et continuait à laisser passer desmatièresinlestinales, en même temps qu’elle offrait toujours le renversement irréductible, qui est l’indice habituel d’obstacles à l’établissement de l’entonnoir membraneux de Scarpa. IVLGosselin pratiqua alors une opération occlusive qui consista :
x° A enlever la muqueuse sur l’intestin renversé pour le faire participer à la cicatrisation;
20 A appliquer sur cet intestin avivé un lambeau pris sur la paroi abdominale.
Cette opération n’eut aucune suite fâcheuse ; mais le lambeau ne contracta d’adhérences qu’avec la partie supérieure de l’intestin, et il resta au-dessous de lui une ouverture par laquelle les matières intestinales continuèrent à s’échapper, bien que le malade allât tous les jours à la garde-robe.
Ce jeune homme tenant à être complètement guéri , et voulant à tout prix être débarrassé de son infirmité avant de retourner dans son pays, M. Gosselin lui fit, le 20 août, une deuxième opération occlusive analogue à la première, mais en différant en ce que le lambeau fut pris sur la partie supérieure de la cuisse. Cette fois, contre toute attente, et quoiqu’il n’y eût pas d’épidémie à ce moment dans la salle, le malade fut pris d’un érysipèle, lequel se compliqua rapidement de délire, puis d’une double pleurésie avec épanchement brusque et symptômes d’asphyxie.
La mort eut lieu le 27 août.
On voit sur la pièce :
i° Du côté de la paroi abdominale, l’ouverture encore assez large de l’anus contre nature, et des adhérences solides entre le lambeau de la première opération et la partie supérieure du renversement intestinal ; quant au lambeau de la deuxième opération, il n’avait pas eu le temps de contracter aucune adhérence.
20 Du côté de la cavité péritonéale, l’intestin adhère solidement à l’ouverture herniaire, qui est large, et on ne trouve avec lui aucune portion d’épiploon. Les deux bouts de l’intestin qui ont été soumis à l’action de l’entérotome, sont accolés dans l’étendue d'environ 10 centimètres et réunis par une cicatrice bien apparente en avant et en arrière. Après avoir fendu le bout supérieur, on a pu constater l’existence d'une cavité commune aux deux bouts, trèslarge, sans rétrécissement, sans saillie ni bride intérieure, et dans laquelle s’ouvrent très-librement les bouts supérieur et inférieur de l’intestin. ( Voy.} p. ii,/?</. 6-)
Le temps principal de l’opération autoplastique
faite par M. Gosselin avec quelques variantes dans ces divers, consiste dans l’ablation de la muqueuse, c’est aussi celui qui, à mon avis, assure le plus son succès. En rapportant ces deux dernières observations à la Société de chirurgie, M. Gosselin a beaucoup insisté sur F utilité de l’opium administré après l’opération, dans le but de diminuer les contractions de l’intestin.
g. Procédé de M . Rejbaid . Je terminerai cette énumération des procédés modernes employés pour obtenir la cure radicale de l’anus contre nature , par la relation d’un fait dont j’ai été témoin dans le service de M. Velpeau, et qui nous offre l’application d’un nouveau procédé de suture avec autoplastie, imaginé par M. Reybard.
Cette observation a été rédigée par M. Guyon,aide d’anatomie de la Faculté.
OBSERVATION
Hernie inguinale droite . — Etranglement , opération, anus contre nature . — Nouveau procédé de suture .
Cousin, Charles, charretier âgé de 32 ans, entré le 21 décembre, salle de M. Velpeau. Cet homme, d/une constitution moyenne, a joui d'une assez bonne santé, et a pu traverser sans accidents trop graves, les divers incidents des opérations répétées que l’on a dû tenter pour obtenir la cure radicale de son infirmité. .C’est à l’âge de 2 ans que se serait montrée sa hernie, on lui fit tout d’abord porter un bandage, à 8 ans il le quittait, et avait à 10 ans une inflammation herniaire, qui céda après deux jours seulement, à des émissions sanguines locales et à des bains prolongés. A 16 ans et demi nouveaux accidents, mais cette fois il est impossible de réduire la tumeur malgré l’emploi des mêmes moyens et des tentatives de taxis souvent répétées pendant quatre jours. C’est à ce moment que l’on se décida à opérer, mais l’intestin était à ce qu’il paraît ouvert, et dut être maintenu à l’extérieur. C’est par l’ouverture accidentelle que se produisit uniquement pendant six semaines, l’écoulement des matières lécales ; sans plus attendre le chirurgien qui l’avait opéré de la hernie, appliqua un entérotome. Au bout de neuf jours, la section de l’éperon était opérée et peu à près le cours des matières reprenait par l’anus,
bien qu’il continuât à s’en échapper une certaine quantité par l'ouverture accidentelle; cependant on songea à l’oblitérer, et un mois après, les lèvres de la plaie préablement avivées furent rapprochées par la suture entortillée. La réunion fut obtenue dans la plus grande étendue, mais il resta néamoins un orifice fistuleux à l’angle interne de la plaie, orifice qui jetait encore, lorsque le malade fut obligé de quitter l’hôpital et de reprendre son travail La désunion | ne tarda pas à s’opérer, mais graduellement sans engorgement, sans | abcès, et pouvant grâce à un pansement méthodique, soutenu par la pelote d’un bandage herniaire, empêcher l’issue continuelle des matières, et celles-ci conservant toujours leur libre cours vers l’anus, le malade resta quinze ans environ sans songer à rien réclamer de la chirurgie, mangeant bien, digérant de même; mais observant j cependant que certains aliments, le bouillon gras, les légumes féculents donnaient lieu à l’issue, un quart d’heure ou demi-heure après j leur ingestion, d’un liquide abondant spumeux et à un notable dé- I veloppement de gaz, et rendant par l’anus des selles régulières et j moulées. En août iB55, il entra cependant à l’hôpital Lariboisière; le pourtour de l’anus artificiel était encore tuméfié, la pelote ne pouvait plus être supportée, enfin il souffrait d’un lumbago, la cure I radicale lui fut proposée par M. Chassaignac. Le malade accepta, mais par suite d’un ictère intercurrent, ce ne fut qu’en février que . bon fit la première opération qui eut pour but de couper l’éperon i encore existant, avec la chaîne de l’écraseur. En mars autoplastie t j mais des vomissements répétés pendant quarante-huit heures , edus à l’emploi du chloroforme, occasionnèrent le déplacement des points de suture, et l’orifice cutané resta ouvert, bien que les bords J en fussent restés par le fait, beaucoup moins écartés. En novembre j deux nouvelles applications de l’écraseur, la section se faisait sans beaucoup de douleur, était complète au bout de neuf heures, et ce fut le malade lui-même qui la fît dans une de ces circonstances; une nouvelle autoplastie était projetée lorsque le malade quitta l’hôpital, et entra à l’hôpital de la Charité.
L’ouverture siège immédiatement au-dessus du ligament de Fallope, lui est parallèle, et a à peu près 0,08 de diamètre, les bords cutanés ne sont guère écartés que de 0,02 ou o,o3, et remplis par la muqueuse rouge boursouflée formant hernie, il s’en échappe des matières liquides jaunâtres spumeuses peu colorantes, le doigt porté dans l’ouverture pénètre facilement dans l’un et l’autre bout, et ; reconnaît un éperon de 0,05 à 0,06 à peu près de longueur. Cet eperon du reste ne s'avance pas jusqu’à l’ouverture cutanée, ce qui laisse un assez large passage aux matières, malgré le parallélisme des deux bouts, les selles se font facilement et régulièrement par 1 anus. Le 14 janvier M. Velpeau applique l’enlérotome de Dupuytren, qui tombe au bout de cinq jours, nul accident, passage plus
libre des matières, quinze jours après nouvelle application pour détruire une portion restante d'éperon.
Le 21 février, M. Reybard tente l’occlusion de l’ouverture cutanée au moyen d’une suture ayant pour but d'adosser de champ les surfaces avivées en même temps que les bords en sont exactement rapprochés. L’exubérance de la muqueuse fut d’abord mise à profit; sans dissection préalable, M. Reybard l’attira au dehors avec l’érigne dite à développement dont se sert M. Chassaignac pour les bourrelets hémorrhoïdaux, et la fit serrer dans une forte ligature, puis disséquant le peau tout autour de l’orifice, et dans 3 centièmes de largeur à peu près, il songea à appliquer sa suture. Pour cela, deux petites attelles métalliques rembourrées d’agaric et recouvertes de taffetas étant préparées, toutes deux percées de deux rangées de trous parallèles et voisins de leurs bords, trous à travers lesquels étaient passées des anses de fil armés d’aiguilles à chacune de leurs extrémités (une seule des deux attelles doit être armée); les bords disséqués furent affrontés de champ et maintenus dans cette position par une double suture, l’une profonde, l’autre superficielle correspondant à chacune des rangées de trous marquant les ouvertures d’entrée et de sortie des aiguilles à travers chaque petite attelle lesquelles soutenaient et comprimaient légèrement les lambeaux cutanés. Les chefs profonds et superficiels furent isolément bouclés sur des bouts de sonde élastique afin que le chirurgien pût garder toute facilité de relâcher ou de serrer la suture. Pas de vomissements malgré le chloroforme, aucun accident douloureux du côté de l’abdomen. Le soir fort épanchement sanguin sous la plaie ; on relâche un peu les points de suture. La lendemain un peu de rougeur au pourtour. (Emollients, cataplasmes.) Teinte un peu noirâtre de la bure du lam beau supérieur, au bout de 4 à 5 jours, enlèvement de tout l’appareil, pansement au vin aromatique, compression à l’aide d’un brayer. Les selles ont été suspendues pendant 7 à huit jours, et par la plaie dont les extrémités sont restés fistuleuses, il s’est d’abord échappé une quantité de sang coagulé, non colorant, puis des matières jaunâtres analogues à celles qui s’écoulaient primitivement, la réunion tient cependant. Les selles sont provoquées par des lavements et se rétablissent, niais sous la réunion existe un large décollement ; quand la pelote est enlevée, la peau ne tarde pas à être soulevée par des matières liquides ou gazeuses, et elle s’amincit bientôt au point de nécessiter un premier coup de bistouri à la base du lambeau supérieur issue de matières fécaloïdes. Successivement et à trois reprises differentes contre, ouvertures vers le scrotum et au-dessous du pli de l’aine par celles-ci, il ne s’échappe que du pus phlegmoneux non odorant. Aujourd’hui la cicatrice est complète et solide , des orifices fisluleux persistent encore aux deux extrémités de la cicatrice et au niveau des contre ouvertures. La plus externe laisse pénétrer le
stylet qui glisse sous la peau décollée dans une étendue de 8 à io centimètres. Celle-ci est encore soulevée lorsque Ton cesse la compres- ! sion, mais elle est assez épaisse et résistante, nullement rouge ni I encoriée, et il s’échappe seulement quelques gouttes de pus bien lié i par les orifices fistuleux. Les selles sont régnlières, faciles, moulées,
| on continue la compression , et bien que le recollement n’eût pas fait grand progrès, il y a peut être lieu encore d’espérer une guérison radicale.
On voit que M. Reybard a pour but d’obturer d’a- | bord l’ouverture en comprimant la muqueuse dans une ligature, sorte de suture en bourse, le plus près possible de l’ouverture fistuleuse. Une première fois à Lyon, d’après ce qu’il a l’obligeance de m’écrire (i5 avril), il a pratiqué cette ligature en passant un fil sous la muqueuse; l’on a vu que chez le malade de M. Velpeau la muqueuse avait été soulevée avec l’érigne à développement de M. Chassaignac. Le fil est coupé près de la muqueuse et tombera dans l’intestin.
| Lorsque cette suture obturatrice est terminée, la portion de muqueuse qui se trouve autour de l’ouverture anormale, en dehors de la suture, est réséquée, afin de convertir en surface saignante l’espace qui sera recouvert par les lambeaux. M. Reybard, en obturant l’ouverture anale, a pour but d’empècher les matières fécales de souiller la plaie. C’est alors que dans un deuxième temps il pratique sa suture par adossement des surfaces saignantes, décrite dans l’observation.
On voit par ces détails, que je tiens de M. Reybard, que ce chirurgien a négligé, chez le malade de M. Velpeau, de réséquer la muqueuse autour de l’orifice et • en dehors de la suture, c’est à cela, selon lui, qu’est dû le retard dans la cicatrisation.
Je considère que ce procédé de suture offre une grande solidité, en maintenant exactement adossées
de larges surfaces, mais je pense que ses chances de succès seraient accrues considérablement, si, au lieu de lier la muqueuse en bourse, le chirurgien l’isolait préalablement et la renversait en dedans; le lien appliqué alors seulement mettrait en contact des surfaces qui peuvent adhérer.
En résumé, on le voit, j’avais le droit d’avancer que l’application des notions de physiologie pathologique modernes avait profondément modifié la thérapeutique de l’anus contre nature, et en avait singulièrement accru les ressources.
La question a changé de face en ce sens que l’époque précédente n’avait vu que l’obstacle au cours des matières créé par l’éperon, et fit de sa destruction l’indication capitale, sinon la seule, tandis que l’époque actuelle voit dans la présence de l’ouverture anormale, dans sa constitution anatomique, le principal obstacle à la cure radicale, et dès lors elle fait de l’occlusion de cette ouverture l’indication principale, la présence de l'éperon n’étant plus la source que d’indications préliminaires.
Préceptes généraux sur le traitement de l'anus contre nature. J’ai cherché, jusqu’à présent, à donner l’énumération des principales ressources que la chirurgie offre actuellement pour le traitement de l’anus contre nature. Il me reste à indiquer les cas qui comportent l’application de telle ou telle méthode de traitement, à formuler en un mot la thérapeutique de l’anus contre nature.
Lorsque le chirurgien est appelé à instituer le traitement d’un anus contre nature, il doit avant combattre les complications s’il en existe. C’est ainsi qu’il
s'efforcera de calmer l’irritation de la peau qui entoure l’ouverture, de dissiper les érysipèles, les éruptions, les fissures, les indurations, les callosités, par les bains, les cataplasmes, les onctions ou autres moyens appropriés. Si les callosités résistent à l’emploi de ces moyens divers, on pourrait les enlever avec l’instrument tranchant.
Quand il existe des trajets fistuleux, longs, sinueux, des décollements, des clapiers entre l’ouverture abdominale et les téguments, il fautles diviser à l’aide d’inj cisions méthodiques, retrancher toutes les parties de i peau désorganisées, en un mot, s’efforcer de réduire l’anus anormal à un orifice unique, simple, au fond duquel on trouvera plus aisément le bout supérieur et le bout inférieur de l’intestin. Si l’anus contre na- ! ture est supporté par une hernie qui le chasse au-devant d’elle, il faut d’abord réduire cette hernie ; s’il y a un renversement de l’intestin, une invagination, l’on doit également procéder à sa réduction.
Il a suffi, souvent, dans les cas de ce genre, de maintenir le sujet sur le dos, pendant quelques jours, dans une situation horizontale pour voir l’intestin invaginé rentrer sinon en totalité, du moins en partie ; mais le taxis est le plus ordinairement nécessaire, et l’on aura soin de soumettre la tumeur à une compression douce et soutenue. L’introduction du doigt dans l’ouverture du bout renversé constitue une manœuvre extrêmement utile. Si ces divers moyens échouent, on peut, suivant le conseil de Desault, entourer la tumeur avec un bandage roulé, médiocrement serré. La compression ainsi exercée ne devrait pas, on le conçoit, être telle qu’elle puisse gêner le cours des matières et s’opposer
à leur écoulement; aussi le bandage doit - il être disposé de manière à agir principalement sur le sommet de la tumeur et très-peu sur son pédicule, qui ne doit supporter aucune constriclion, afin que rien ne s’oppose au refoulement des parties et des liquides que l’on se propose de faire rentrer dans le ventre. La réduction obtenue, Scarpa s’est servi avec avantage, pour empêcher la reproduction du renversement, d’un bourdonnet de tente de toile, qu’il introduisait dans le trajet fistuleux ; les divers bandages compressifs trouveraient du reste ici leur application.
Mais cette réduction peut être difficile et rendue mêmeimpossible dans le cas où des adhérences se sont établies entre les feuillets de la séreuse adossés, j’ai rapporté d’après Lecat, Sabatier, etc., des exemples d’irréductibilité de l’intestin ainsi adhérent. Dans ces circonstances, l’on pourra encore avoir recours à la compression, car, ce sera parce moyen que l’on s’assurera de l’impossibilité de la réduction, et que l’on en appréciera les causes. Si l’irréductibilité tient à l’engorgement, au gonflement œdémateux des membranes, la compression pourra le faire disparaître ainsi que l’induration des tuniques de l’intestin; tel fut le résultat obtenu sur le matelot guéri par Desault, sur un autre malade de l’Hotel-Dieu, sur un malade traité par Noël, de Dunkerque. Si la compresssion échoue, les adhérences pourront encore être détruites par un débridement bien et sagement conduit. Dans un cas rebelle, Dupuytren fit tomber le bout invaginé avec son entérolome. Blandin, après avoir placé une canule dans les bouts renversés, produisit la gangrène de l’intestin invaginé à la faveur d’une ligature placée sur la
base, puis traita l’anus accidentel par l’entérotome ( Arch . demèd ., 1842, p. 107). A. Cooper, Hey, Percy, avaient eu recours au même moyen dans le cas de déplacement opiniâtre du rectum.
Mais si l’irréductibilité dépend de l’étranglement, il faut débrider à la façon de Lange. On porte le bistouri sur la tumeur, entre elle et la peau, on divise alors successivement en haut la peau, les aponévroses, et | on réduit avec précaution l’intestin, que l’on maintient réduit au moyen d’un tampon de charpie. On conçoit combien, en pareil cas, on court les dangers de la péritonite.
La complication que l’on a désignée sous le nom d’engorgement de X entonnoir membraneux , dépend, nous l’avons dit, assez souvent de l’accumulation des matières excrémentitielles ou de la présence d’un corps étranger, et alors un purgatif pourra faire cesser cette accumulation. Elle dépend encore du resserrement trop rapide de l’ouverture anormale que l’on devra dès lors dilater ou même inciser si la dilatation ne suffi- ' sait pas ; le chirurgien, qui cherche à obtenir la cure radicale d’un anus contre nature, a souvent à lutter contre une pareille complication.
O11 sait, du reste, que les conséquences possibles de cet obstacle aux cours des matières, sont : la rupture des adhérences ou du bout supérieur et une péritonite que l’on devra combattre par l’opium à liante dose et les antiphlogistiques, l’infiltration intrapariétale, les abcès stercoraux, les clapiers que l’on incise, les fistules que l’on cherche à tarir par les moyens sur lesquels j’aurai à revenir. Cependant, quand les complications ont disparu, il est indiqué de
commencer le traitement curatif, dont il me reste à déterminer les moyens dans les divers cas.
On se rappelle que les conditions de la guérison radicale sont : le rétablissement du cours normal des matières excrémentitielleset l’occlusion de l’ouverture anormale. L’on sait aussi que les obstacles à la guérison sont déduits : i° de la largeur de l’ouverture anormale; de la position relative des deux bouts; 3° de leur rétrécissement, surtout de celui du bout inférieur; 4° de l’embouchure du bout supérieur dans l’orifice anormal ; 5° de la présence et de l’étendue de l’éperon ; 6° de l’existence de la paroi intestinale dans le trajet accidentel et de callosités à son pourtour; 7° enfin, du passage des matières irritantes.
Si l’ouverture accidentelle est étroite, si les matières coulent encore par le bout inférieur, de manière à empêcher son rétrécissement; si surtout l’accident est récent, l’on pourra favoriser la guérison par l’emploi répété des purgatifs, des lavements, par une alimentation suffisante, par les soins hygiéniques, par le badigeonnage au collodion, moyens qui, dans les autres cas, ne doivent être considérés que comme des adjuvants.
Mais si l’orifice est assez large pour donner issue à la totalité ou à la presque totalité des matières stercorales, sans que, cependant, l’éperon existe ou sans qu’il soit très-saillant, il se peut que la méthode compressive de Desault réussisse; mais à la condition que le chirurgien s’occupera en même temps de main-, tenir dilaté le bout inférieur ; il faut se rappeler que, dans ces cas, il peut exister un obstacle à la guérison que ne vaincra pas la méthode compressive, c’est la constitution même du trajet accidentel.
Un cas qui se rapproche du précédent , malgré l’existence d’un éperon prononcé, c’est celui où l’anus contre nature étant ancien, l’intestin a déjà fait quelque retour vers la cavité abdominale, il s’est éloigné | de l’ouverture cutanée, et, au fond du trajet, on trouve un infundibulum avec un éperon dont la saillie ne peut plus former obstacle ; il est, en pareil cas, inutile de vouloir détruire cet éperon, les causes de persistance devant être cherchées ailleurs.
Mais si l’éperon s’avance très-près de l’orifice cutané, s’il divise complètement ou à peu près l’ouverture en deux parties; alors sa destruction constitue le premier temps du traitement, malgré les dangers que peut présenter la réalisation de cette indication , dangers en considération desquels nous n’admettons la destruction de l’éperon que lorsque réellement elle est nécessaire.
J’ai indiqué quels étaient les différents procédés que l’on pouvait suivre pour détruire l’éperon; j’ai cherché à faire ressortir les dangers et les avantages inhérents à chacun d’eux, et s’d faut maintenant faire un choix, je dirai que , malgré les inconvénients qu’il présente, c’est encore à l’entérotome de Dupuytren, modifié dans son volume ou dans sa largeur, selon les cas, que j’accorde la préférence.
Je base cette préférence sur ce que, je trouve, dans l’application bien faite du procédé de Dupuytren, plus de sécurité que dans aucun autre, sur ce que l’examen des faits montre qu’il donne naissance à une cavité intermédiaire suffisamment spacieuse {Foy.pl. 5 et 6) ; sur ce qu’enfin, soit que je compulse les observations, soit que je regarde autour de moi dans la
pratique des chirurgiens, c’est le procédé que je trouve le plus généralement employé.
Une question préalable pour la solution de laquelle les éléments me paraissent faire défaut, c’est celle de savoir à quelle époque l’on appliquera l’entérotome. Je vois, en effet, d’une part, les uns se hâter de faire la section de l’éperon , dès que l’anus contre nature existe ; d’autres, attendre un certain temps avant de faire cette application, et comme presque toujours les désirs des chirurgiens, dans le traitement de l’anus contre nature, sont contrariés par la manifestation subite d’accidents variés, l’on se demande si le retard apporté dans le traitement est bien le fait de la volonté du chirurgien. Je crois cependant que dans les circonstances ordinaires où se produit l’anus accidentel, il est bon d’attendre que le malade soit remis de la secousse grave qu’il vient d’éprouver, que l’intestin en particulier ait pu retrouver des parois exemptes d’inflammation , sans que cependant, vu les modifications ultérieures qui vont s’effectuer, il me paraisse prudent de perdre un temps précieux.
Pendant la durée de l’application de l’entérotome, qui devra être faite avec le plus grand soin, le malade est soumis au régime des individus auxquels on pratique de grandes opérations; on le met à la diète, à l’usage de boissons délayantes, des lavements émollients, des fomentations, des opiacés, etc., et il sera l’objet d’une surveillance active qui permettra de combattre les accidents qui pourraient se produire : il est des cas où ces accidents sont tels qu’il est indiqué d’enlever l’instrument.
Après la chute de l’entérotome et la section de la
bride, il arrive ordinairement que les selles reprennent en grande partie leur cours normal ; c’est là un des bienfaits immédiats de la méthode. Mais si quelquefois l’ouverture accidentelle se rétrécit insensiblement ou s’oblitère, cette oblitération reste plus souvent encore incomplète ou meme l’ouverture persiste dans toute son étendue. J’en ai donné les diverses raisons. L’une des plus fréquentes, c’est la reproduction de l’éperon d’après le mécanisme que j’ai indiqué. Il sera dès lors utile de détruire de nouveau cette bride; j’ai rappelé que, dans le cas deM. Parise, l’entérotome appliqué à trois reprises avait enlevé 19 centimètres de la paroi de l’intestin formant éperon, et l’on trouve I des cas où cette perte de substance a été, en somme, plus considérable encore; on conçoit dès lors que ces ablations répétées, faites aux dépens de la paroi intestinale, pourront avoir pour résultat de rétrécir les bouts de l’intestin ; c’est là un inconvénient grave qui doit encore rendre réservé dans l’application de l’entérotome.
Dans les cas où l’éperon n’a jamais existé ou quand ayant existé, il a été détruit, l’indication de fermer l’ouverture extérieure reste toujours , et c’est par l’application des nouveaux procédés qui modifient le trajet qu’on peut obtenir cette occlusion. Si, primitivement ou consécutivement à l’entérotomie, le trajet est étroit, la seule cautérisation, le simple avivement et la suture directe peuvent en triompher. Mais si le trajet est large, si la paroi intestinale s’avance jusqu’à l’orifice externe, si le pourtour est induré, c’est alors que les procédés autoplastiques, institués par M. Velpeau, sont indiqués et que dans ces cir-
constances graves ils peuvent procurer des guérisons inespérées. Parmi ces procédés, celui qui consiste dans le renversement des bouts de l’intestin en dedans, me paraît devoir fournir les résultats les plus avantageux, si on l’applique d’apres les indications posées par MM. Nélaton et Denonvilliers. La préférence à accorder dans ces cas, à cette méthode, me paraît assez motivée, et par les déductions théoriques et par les résultats pratiques que j’ai pu faire connaître pour que j’aie besoin d’y revenir.
Le procédé de M. Gosselin me semblerait être indiqué dans les cas où la muqueuse adhérente forme un bourrelet épais autour de l’orifice ; cependant lorsque ce bourrelet serait détruit, le procédé de MM. Nélaton et Denonvilliers offrirait plus de chance de guérison solide. Tels sont, sauf les modifications apportées par les cas particuliers, les principes généraux qui doivent guider le chirurgien dans le traitement de l’anus contre nature. J’ajoute que, quelle que soit la médication curative que l’on devra employer plus tard, il est utile de faire subir au malade un traitement préparatoire, qui consiste non-seulement dans l’emploi des lavements, des injections émollientes, mais surtout dans l’emploi d’un moyen indiqué par M. Yoillemier et basé sur une parfaite connaissance des modifications qu’apporte la présence d’un anus contre nature dans le fonctionnement régulier du tube digestif.
Des injections de bouillon et de potages sont faites dans le bout inférieur, soigneusement graduées et continuées avec persévérance pendant un certain temps. Cette pratique offre le triple avantage : i° d’obvier au défaut d’alimentation, lorsque l’anus contre nature est
situé très-haut ; 2° de s’opposer au rétrécissement incessant du bout inférieur qui devient un obstacle à l’application de l’entérotome et au rétablissement du cours des matières fécales ; 3° et surtout de rendre graduellement au bout inférieur l’habitude du contact des aliments. Les premières injections en effet, surtout quand elles sont abondantes* sont rejetées par la plaie; ce n’est qu’en les graduant avec mesure qu’elles arri- ! vent à être gardées et à passer sous forme de matière fécale par l’anus. On conçoit dès lors, que si le bout inférieur n’a pas été soumis à cette préparation, au moment où, par la chute de l’entérotome ou l’application d’une autre méthode, il est mis en communication directe avec le bout supérieur et par suite en contact avec les matières alimentaires* il deviendra le point de départ d’un travail qui tend à rejeter celles-ci à l’extérieur par la bouche ou par la plaie, et à détruire ou du moins à contrarier l’effet de l’opération.
Si l’on parcourt les observations, on voit qu’il est rare, quel que soit le procédé employé, que la guérison se fasse régulièrement et sans entraves. Il s’établit souvent une longue lutte entre la maladie et le chirurgien , et outre les accidents inhérents aux opérations graves, on peut voir survenir l’engouement du cloaque qui détermine la destruction d’adhérences salutaires, le décollement des sutures, l’infiltration stercorale des parois abdominales, l épanchement péritonéal, accidentsdont le moindreinconvénient est de faire perdre en quelques jours le bénéfice d’un résultat favorable péniblement acquis. Mais si alors, la plaie peut se rouvrir complètement, si la filtration des matières stercorales en amène le décollement total, il
est fréquent, surtout par le bénéfice des nouvelles méthodes autoplastiques qui ont pour but de parer aces accidents, il est fréquent, dis-je, que le décollement étant incomplet, il ne persiste qu’une fistule stercorale que l’on parviendra à oblitérer plus tard par une opération légère, ou qui s’oblitérera d’elle-mème. En tous cas, la persistance d’une fistule étroite, n’empêchera pas le malade d’avoir éprouvé les bienfaits du traitement.
Quand un malade a été guéri d’un anus contre nature, la vie peut se continuer régulièrement; mais, souvent, ce malade est exposé à éprouver dans le ventre des tiraillements, des coliques, des nausées, des vomissements et tous les phénomènes de l’engouement et de l’étranglernent; dans ces cas, on aura recours aux lavements laxatifs, aux purgatifs minoratifs, et enfin à tous les moyens que l’on met en usage dans les hernies. Si ces moyens échouent, il pourra devenir nécessaire d’inciser la cicatrice, dans les cas où une tumeur se développe dans la région qu’elle occupe et indique que là est le point de départ des accidents , et l’anus contre nature se trouvera ainsi rétabli.
D’autres fois, les accidents d’étranglement grave pourront forcer le chirurgien à la dure nécessité d’établir un anus artificiel.
Enfin, sous l’influence du moindre écart de régime, l’intestin peut se rompre au-dessus de la cicatrice, et la mort sera la suite de cette rupture, comme dans les cas que j’ai indiqués d’après Scarpa, M. P. Boyer, etc.
Malgré les progrès de l’art, il reste encore des cas où la disposition de l’anus contre nature est telle que
I o U I es les ressources semblent impuissantes, et il faut se borner au traitement palliatif. Cependant, meme dans quelques-uns de ces cas complexes, on a pu obtenir des guérisons inespérées, et l’observation du malade de M. Sédillot le montre. La complication est telle, dans ce cas, que sa description nécessite l’intervention de planches , je dois me borner à le mentionner, renvoyant pour les détails à la thèse de M. Barincou ( Stî'asb ., 1862) et à la Gaz. hebdorn, (l. 11, p. 160).
Enfin, dans les cas où la disposition des bouts de l’intestin s’oppose à la guérison, où la vie menace de s’éteindre , faute de nutrition , serait - on autorisé, comme l’avait songé Richter, à aller à la recherche de chacun des bouts, à les anastomoser, ou bien à pratiquer une opération plus complexe encore, telle que celle faite par M. Maisonneuve, dans le cas suivant, dont je dois la relation à M. Cavasse, interne des hôpitaux, et que je transcris sans réflexions ?
OBSERVATION
Anus contre nature — Impossibilité de trouver Le bout inférieur de l'intestin. — Traitement : inosculation de L' intestin grêle avec le gros intestin. — Mort.
Hôpital de la Pitié, service de M. Maisonneuve, salle Saint-Jean, n° 14. Yrinotte Françoise, âgée de 4o ans, journalière, entrée le 5 septembre i856.
Celle femme avait depuis vingt ans une hernie murale à droite; elle n’avait jamais porté de bandage. La hernie, qui n’a jamais dépassé le volume d’un gros œuf, se réduisait avec la plus grande facilité. Jamais il 11’y avait eu d’accidents du côté de celte tumeur, lorsque, au mois de février dernier, la malade éprouva tous les symptômes d’un étranglement herniaire. C’était à la campagne : le médecin se contenta, pour tout traitement, de faire le premier jour quelques tentatives de réduction qui furent inutiles.
Le cinquième jour, avant toute opération, la tumeur s’ouvrit; il s’écoula du pus et beaucoup de matières intestinales. Il en est résulté un anus contre nature, qui se présente à notre observation avec les particularités suivantes : à la partie antérieure et interne de la cuisse, au-dessous de l’arcade fémorale, immédiatement en dedans de l’arcade crurale, il existe des fongosités très-rouges, et saignant facilement. Au milieu de ces fongosités, on trouve un orilice irrégulièrement rond, et pouvant donner passage à une grosse sonde de gomme élastique. Par cet orifice, sortent des mucosités jaunes ou verdâtres, et les matières alimentaires non encore digérées ; les légumes que la malade prend à ses repas sortent presque intacts.
Quant aux phénomènes généraux, ils sont très-prononcés; à la maigreur et à la débilitation générale, il n’est pas difficile de reconnaître l’insuffisance de l’alimentation.
La malade nous dit qu’elle n’a plus eu de selles par l’anus : tous h s quinze ou vingt jours elle rend quelques mucosités qui n’ont aucun des caractères des véritables fèces.
Des explorations, plusieurs fois répétées, ne permettent pas d’introduire une sonde dans le bout inférieur de l’intestin grêle.
En présence de l’insuccès de ces mauœuvres, M. Maisonneuve, poussé par la malade, effrayée de sou affaiblissement progressif, et dégoûtée de son infirmité, songea à pratiquer une opération qui lui avait réussi chez les animaux et en particulier chez les chiens.
Le 3 octobre, l’opérateur fit au niveau de la fosse iliaque droite, à 2 centimètres au-dessus de l’arcade crurale, une incision de 8 à
10 centimètres de longueur; il divisa successivement la peau, les muscles et le péritoine.
Il attira au dehors une anse d’intestin grêle distendue par des gaz appartenant au bout supérieur; il la fixa avec un fil, puis, allant à la recherche du cæcum, qui ne fut pas difficile à trouver, il fil à celte portion de l’intestin, au-dessous de la'valvule iléo-cœcale, une incision verticale de 4 à 5 centimètres. Une ouverture semblable fut pratiquée sur le bord convexe de l’anse de l’intestin grêle; les deux iutestins fuient ensuite réunis par la suture de Gély.
On mit sur la plaie extérieure des serres-fines, et on fit un pansement simple. La malade, qui n’avait été que très-incomplétemenl chloroformisée, ne souffrit pas beaucoup et peut être reportée dans son lit sans avoir perdu de sang.
Il y eut, le lendemain et les jours suivants, quelques symptômes de péritonite: envies de vomir, vomissements, douleur à la pression dans l’abdomen, pouls petit et filiforme. La plaie de la peau, dont les lèvres avaient d’abord semblé adhérer, ne se ferma pas;
11 semblait que la malade eut peidue toute force plastique.
Le premier jour de l’opération, la malade eut une selle liquide et jaunâtre; mais, dès le troisième jour, la suppression des selles par
l'anus était de nouveau complète, et toutes les matières intestinales coulaient de nouveau par l’anus contre nature.
Les phénomènes aigus disparurent vers le dixième jour et la malade vécut jusqu’au 7 novembre; elle s’éteignit ainsi peu à peu plus d’un mois après l’opération.
L ’aulopsie montre, au niveau de l’anus contre nature, un éperon très-saillant, déjeté vers le bout inférieur, qu’il oblitère presque complètement. Hypertrophie du bout supérieur ; atrophie considérable du bout inférieur.
Dans la fosse iliaque, qui avait été le siège de l’opération, on trouve un énorme abcès en arrière du cæcum, entre cet organe et l’aponévrose iliaque; le pus est très-épais et parfaitement enkysté.
Il y a des adhérences très-visibles entre les deux intestins, seulement il est facile de voir que l’ouverture pratiquée par le chirurgien est trop peu considérable, qu’elle se trouve en dehors du passage des matières alimentaires, et qu’il faut attribuer à ces deux conditions le peu de succès de l’opération, eu égard au cours des matières. — Si l’opération devait être de nouveau pratiquée, il faudrait obtenir une inosculation plus complète.
Ce sont là de ces circonstances graves dans lesquelles le chirurgien, n’ayant plus pour s’éclairer ni les préceptes de l’art, ni les conseils des maîtres, se trouve en face de sa conscience, qui devient dès lors son seul guide.
