CHAPITRE V

Diagnostic. — Terminaisons. — Pronostic.

Tons les auteurs qui ont écrit sur l’anus contre nature s’accordent à dire que le diagnostic de cette maladie est ordinairement facile et se bornent à fournir quelques indications sommaires et très-générales sur ce point.

Sans doute, en tenant compte des antécédents des malades, de l’aspect, de l’odeur des matières qui s’écoulent par l’ouverture accidentelle, de l’absence ou de la diminution des garde-robes normales, du siège de l’orifice cutané, qui est rouge, arrondi, boursoufflé, saillant, humide, et en ajoutant à ces signes ceux que peut fournir une exploration directe, il ne sera pas difficile de reconnaître l’anus contre nature, de le distinguer de toute autre lésion. Cependant, il faut se rappeler que, les abcès développés dans le voisinage des intestins fournissent un pus qui a contracté une odeur très-prononcée de matières stercorales, et que des gaz s’y développent quelquefois. Mais l’incertitude, si elle a lieu, ne saurait être de longue durée, attendu que cette odeur fécale du pus se dissipe en quelques heures dans le cas d’abcès, et qu’elle persiste, s’il y a communication avec la cavité intestinale. Ce ne serait, en vérité, que dans le cas où l’orifice serait étroit

primitivement ou consécutivement et ne donnerait issue cju’à une petite quantité de matières, et cela par intervalles , que l’hésitation pourrait exister. Mais alors l’on aurait affaire à une fistule stercorale plutôt qu’à un anus contre nature. Donc, les chirurgiens ont raison de ne pas insister sur le diagnostic général de l’anus contre nature.

Mais un tel diagnostic est incomplet, et il ne permet nullement d’établir le pronostic, de saisir les indications thérapeutiques. Il faut que le chirurgien sache apprécier la disposition de la cavité anormale, l’existence ou l’absence de ses diverticulums, la nature du tissu qui la constitue, la profondeur, la position, la largeur des deux orifices de l’intestin, la forme, la position, la résistance de l’éperon, s’il existe, les complications; toutes circonstances dont la notion sera souvent difficile à acquérir et qui exigera les investigations les plus patientes, les plus ingénieuses, les plus prolongées, ainsi que le cas de M. Nélaton en offre déjà un exemple. Il suffit, du reste, de se rappeler la variété des dispositions que peuvent offrir les anus contre nature pour comprendre ces difficultés et pour voir qu’elles ne sauraient être vaincues que par une exploration directe.

Cette exploration se fait avec la vue et avec le toucher.

Il suffit quelquefois de regarder l’orifice cutané pour voir les deux bouts de l’intestin superposés et l’éperon qui les sépare (une pièce déposée au musée Dupuytren, sans renseignements, appartient à cette catégorie). Mais si la vue de la lésion ne suffit pas pour en apprécier tous les caractères, il faut, avec le

doigt explorer le trajet ; ce toucher ne sera possible toutefois qu autant que l’orifice externe sera assez large pour permettre l’introduction du doigt; en présence de l’importance de l’exploration directe , le chirurgien ne doit pas hésiter à dilater l’orifice avec l’éponge préparée ou la racine de gentiane.

Ce sera alors qu’introduisant le doigt lentement, doucement, de peur de rompre des adhérences peu solides, il explorera le trajet accidentel dont il pourra reconnaître ainsi l’étendue, la direction, la disposition du fond, la présence ou l’absence de l’éperon, la forme, la position, le développement de celui-ci, s’il existe. C’est alors encore que promenant son doigt dans le fond de la cavité de chaque côté de l’éperon, il rencontrera les deux orifices de l’intestin, en appréciera la largeur, la position, etc.; que trouvant ordinairement l’un des orifices plus large que l’autre, il reconnaîtra le bout supérieur, dans lequel il pourra engager le doigt pour connaître ainsi la direction qu’affecte ce bout. Cette même exploration fournira des notions sur la résistance de l’éperon, l’étendue de la cavité intermédiaire, la dureté ou la souplessse du trajet, et jusqu’à un certain point sur la portion d’intestin lésée, en faisant reconnaître les valvules conniventes.

Cependant, il ne faudrait pas croire que ces divers caractères s’apprécieront toujours facilement et il sera quelquefois nécessaire de se livrer à des recherches beaucoup plus compliquées, pour lesquelles le chirurgien devra se servir du stylet, de la sonde de femme, des injections, etc., et ces recherches sont presque toujours nécessitées par la difficulté de rencontrer les deux bouts de l’intestin. S’il est en général facile de

trouver l’orifice du bout supérieur, parce qu’il est plus large, parce qu’il donne passage aux matières intestinales, il est des cas cependant où l’hésitation est permise, pendant quelque temps du moins, parce que l’orifice du bout inférieur peut être plus saillant que celui du bout supérieur et masquer celui-ci ; c’est alors que l’introduction dans l’estomac d’aliments rebelles à la digestion stomacale pourra éclairer le diagnostic. On raconte que Blandin avait coutume, dans ces cas, de donner au malade des lentilles, qu’il retrouvait intactes sur le pourtour de l’orifice anormal.

Mais là n’est pas toute la difficulté du diagnostic; c’est la recherche du bout inférieur qui, le plus souvent crée au chirurgien des obstacles dont il ne peut pas toujours triompher. Dupuytren, qui insiste longuement sur la difficulté de cette recherche, conserva pendant i5 ans dans son service comme infirmier un individu atteint d’anus contre nature et chez lequel il n’avait jamais pu découvrir le bout inférieur de l’intestin. Je rapporterai plus loin une observation dans laquelle le même insuccès porta M. Maisonneuve à pratiquer une opération grave, et l’on a pu voir par l’observation du malade de M. Nélaton, que des explorations répétées et variées arrivèrent seules à déceler le bout inférieur.

Cette recherche est laborieuse pour plusieurs motifs : ou bien, parce que le bout inférieur éloigné du bout supérieur plonge profondément dans l’excavation pelvienne, ou parce que l’éperon forme une valvule qui obture le bout inférieur, et ne permet pas l’introduction du stylet, ou, parce que le bout rectal peut être

complètement obturé par une cloison adhérente, comme dans le cas de Dupuylren. Dans la pièce que j’ai fait représenter ( fig.[\,pl . i), il fut impossible sur le vivant de prendre une idée exacte de la disposition des parties, parce que la sonde rencontrant la valvule, la repoussait sur l’orifice intestinal. En pareil cas l’administration, par l’anus normal, d’un lavement coloré peut fournir des documents précieux, mais dans le cas seulement où la lésion porte sur le gros intestin. En présence de ces difficultés et pour faciliter les recherches, le chirurgien devra quelquefois, mais avec précaution, pratiquer un débridement analogue à celui que M. Nélaton fit sur son malade.

Mais lorsque les deux orifices ont été trouvés, il faut distinguer celui du bout supérieur et celui du bout inférieur ; on ne saurait se fier pour cela à leur position ni à leurs dimensions. L’expérience des lentilles aurait ici son utilité. Dupuytren donne le conseil de placer deux sondes de femme, l’une dans le bout supérieur, l’autre dans le bout inférieur, de les y fixer jusqu’au lendemain, l’une sera retrouvée noircie et indiquera le bout supérieur; enfin, une injection d’eau introduitedans lebout inférieur devra sortir par l’anus.

De meme si le toucher direct seul n’a pas suffi pour faire apprécier l’étendue exacte de l’éperon, le chirurgien pourra introduire des sondes de femme, l’une dans le bout supérieur et l’autre dans le bout inférieur, ces sondes, poussées jusqu’à la base de l’éperon, seront ramenées en avant, et leur choc indiquera le moment où elles auront quitté l’éperon ; ce genre d’exploration ferait connaître aussi bien l’absence de l’éperon, et une erreur à ce sujet est grave,

car elle a pu conduire des chirurgiens habiles à des fautes dans le traitement.

Toutes ces recherches étant faites, il restera à savoir quelle est la portion d’intestin lésée. Les commémoratifs, le siège de l’ouverture accidentelle fourniront quelques données à ce sujet; on se rappellera que treize fois sur quatorze, l’iléon fut trouvé perforé dans le cas de hernie. On cherchera à reconnaître par le toucher la présence des valvules conniventes, l’on tiendra compte de l’aspect, de la consistance, de l’odeur, du degré d’altération des matières qui s’échappent, sans avoir trop égard à la rapidité avec laquelle se présentent les aliments après leur ingestion dans l’estomac, quoique cependant il ne faille rejeter complètement cette ! source d’indications; mais on n’oubliera pas que 1 tous ces éléments du diagnostic pris isolément peuvent tromper.

Somme toute, l’on voit à quelles patientes et nombreuses recherches, le chirurgien devra se livrer quand il voudra établir le diagnostic complet de l’anus contre nature; et aujourd’hui que les indications thérapeutiques offertes parles diverses variétés d’anus contre nature sont mieux appréciées, il n’est plus permis de soumettre un malade atteint de cette grave infirmité, à toute une série d’opérations, sans avoir examiné le cas particulier qui se présente d’une façon assez exacte pour juger la nécessité réelle de ces opérations. Combien plus grande encore ne serait pas la difficulté du diagnostic, si l’on rencontrait un cas analogue à celui qui s’est offert à l’observation de M. Sédillot, dans lequel l’anus contre nature offrait quatre orifices disposés de la façon la plus bizarre! Il faudra, en outre,

tenir compte des complications qui deviennent la source d’indications dans le traitement.

La forme, l'aspect muqueux du bourrelet constitué par le renversement de la muqueuse en rendront le diagnostic facile. Il en sera de même dans la véritable invagination, et l’on pourra distinguer la partie invaginée par la présence ou l’absence des valvules conniventes, la présence ou l’absence des plaques de Peyer, que l’on trouve signalées dans plusieurs observations sous des noms divers. L’on reconnaîtra si le renversement porte sur le bout supérieur ou sur le bout inférieur par l’écoulement des matières intestinales dans le premier cas, et la sortie de simples mucosités dans le second. La réductibilité sera constatée avec soin et l’on s’assurera s’il n’existe pas d’adhérences qui s’y opposent. L’étranglement du bout invaginé s’annonce parla tuméfaction, la coloration livide de l’organe, par les douleurs qui s’irradient dans tout le ventre, par l’arrêt des matières, le hoquet etc., et tout le cortège des symptômes de l’étranglement herniaire.

Ce sera encore la meme série de symptômes qui caractérisera l’engouement de l’anus contre nature, en meme temps que la région malade se tuméfiera progressivement. Si tout à coup, les souffrances s’accroissent, le ventre se ballonne, qu’il y ait, en un mot, les signes d’une péritonite aiguë, on peut croire à un épanchement abdominal suite de rupture. Si, au contraire, c’est le pourtour de l’orifice anormal qui se tuméfie, s’empâte, devient rouge, fluctuant par places, on doit s’attendre à une infiltration stercorale qui produira des trajets fistuleux plus ou moins nombreux.

Enfin la connaissance des antécédens indiquera

la cause de la lésion', et on ne doit pas négliger de la rechercher, car dans l’observation publiée par M. Dubois [Bull. Facul. méd., t. vii, p. i), on voit qu’un jeune homme conserva longtemps un anus contre nature, parce que l’on ne reconnut pas, pendant plusieurs mois, la présence d’une lame de fer-blanc à l’orifice pathologique.

Marche , terminaisons , pronostic. — Il est facile de résumer, après tout ce qui précède, ce qui est relatif aux terminaisons diverses que peut avoir l’anus contre nature. Ces modes de terminaisons sont : i° la guérison par les seules ressources de la nature ; 2° la continuation de la maladie avec toutes ses incommodités ou réduite à l’état de fistule stercorale; 3° la mort; 4° la guérison complète ou incomplète par l’emploi des moyens thérapeutiques.

J’ai indiqué les causes qui favorisent la guérison spontanée et celles qui sont un obstacle à ce mode de terminaison, j’ai discuté longuement la question du mécanisme de cette guérison, mais il me reste à en indiquer la marche. J’ai été frappé en parcourant les nombreuses observations qui sont insérées dans le mémoire de Louis, dans celui de Sabatier, dans le traité des hernies de Leblanc et Hoin,dans celui d’A. Cooper, et dans les divers autres recueils, j’ai été frappé, dis-je, de voir que la guérison spontanée s’effectuait ordinairement dans un temps très-court, un mois, six semaines, deux mois, et j’ai rarement vu qu’il ait fallu plus de quatre mois ; lorsque cette période de temps est révolue, il ne paraît pas que l’on puisse compter sur une guérison complète par les res-

sources de la nature seule, et il m’a semblé que si l’on tenait compte seulement des cas dans lesquels la guérison s’est effectuée spontanément, après quatre ou cinq mois de durée de la maladie, le nombre en devrait être singulièrement restreint. Cependant je n’en voudrais pas conclure que dès lors il ne faudra plus rien espérer, car je trouve souvent qu’en pareil cas, le trajet accidentel continue encore à se rétrécir et qu’il ne reste qu’une fistule stercorale. Quoi qu’il en soit quand la guérison spontanée devra se produire, on verra le cours normal des matières se rétablir, se régulariser, pendant que l’ouverture extérieure se rétrécit progressivement, et si ces deux phénomènes ne marchent pas ensemble, si la cicatrisation du trajet accidentel se fait avec trop de rapidité, l’on devra s’attendre à voir se manifester des accidents qui viendront retarder la guérison, si non la compromettre. Ce sera dans ces cas, surtout, que l’intervention de l’art pourra venir efficacement en aide aux efforts accomplis par la nature et compléter son œuvre.

J’ai été vivement préoccupé de la question de savoir quelle était la proportion relative des guérisons spontanées ; j’aurais voulu voir si les conditions dans lesquelles cesguérisons se sont effectuées correspondaient bien aux conclusions que j’ai cru devoir poseren physiologie pathologique ; j’aurais désiré aussi éclairer de cette façon certains points relatifs aux indications thérapeutiques. J’avais donc commencé à compulser un certain nombre d’observations à ces divers points de vue ; mais je me suis bien vite aperçu que ces observations ne répondaient pas aux exigences d’une statistique régulière.

Il eût fallu, au préalable, résoudre deux questions : celle de savoir à quel moment l’on pouvait dire que l’anus contre nature existe, et aussi celle qui consiste à distinguer nettement la fistule stercorale de l’anus accidentel.

C’est parce que les auteurs des observations ne paraissent pas s’être préoccupés de ces distinctions que j’ai dû renoncer à mon projet et que je n’accorde pas grande confiance aux résultats indiqués dans la thèse de M. Delplanque: à savoir que sur 1.2 1 malades dont 65 sont guéris, 56 le furent spontanément.

Cependant, quand la guérison n’a pas eu lieu spontanément et que l’art n’intervient pas, qu’en un mot, la maladie persiste, elle pourra être réduite à l’état de simple fisture stercorale et n’être le sujet que d’incommodités légères. Mais si elle* ne subit aucune amélioration, le malade sera exposé aux graves inconvénients attachés à cette maladie et à ses complications ; et c’est dans ces circonstances que, soit par l’influence de l’une de ces complications, soit par l’insuffisance de la nutrition, la mort pourra survenir à une époque plus ou moins rapprochée. J’ai déjà eu l’occasion de faire voir qu’il n’en était pas cependant toujours ainsi, et que la vie avait pu se prolonger sans accidents, et j’en ai cité quelques exemples. Mais il est des cas intermédiaires, dans lesquels, par intervalles, la maladie s’aggrave, et devient la source d’accidents plus ou moins graves, qui s’apaisent cependant ; le malade continue à vivre ainsi au milieu d’une série d’alternatives d’amélioration et d’aggravation.

Enfin, l’intervention de l’art peut avoir sur la terminaison une influence heureuse en amenant une gué-

rison complète ou incomplète, et j’espère montrer que les limites de sa puissance ont été reculées par les efforts des chirurgiens de notre époque, de sorte que le pronostic peut être sensiblement modifié à ce point de vue ; cependant l’anus contre nature n’en reste pas moins une maladie essentiellement grave.

Les éléments du pronostic sont nombreux, et déjà l’étude de la physiologie pathologique en fournit quelques-uns. Il paraît certain que les anus contre nature, suite de plaies, guérissent moins bien que ceux qui succèdent aux hernies, toutes choses égales d’ailleur^ Il faudra tenir compte, pour établir les chances de guérison, de la présence de l’éperon, de sa résistance, du rétrécissement et de la position du bout inférieur, et de la constitution du trajet accidentel, qui peut être pseudo- membraneux ou muqueux, et surtout des complications; toutes circonstances qui influent sur la possibilité d’obtenir la guérison, et modifient le degré de curabilité. Comme éléments du pronostic, il faut encore noter le siège plus ou moins rapproché de l’estomac; car non-seulement les perforations portant sur l’intestin grêle onc une influence plus marquée sur la santé générale, et conduisent plus vite à la consomption, mais encore il est plus difficile d’en obtenir l’occlusion que lorsque la lésion porte sur le gros intestin, ce que Sabatier indiquait déjà. La quantité des matières stercorales qui sortent par l’orifice anormal, modifie aussi le pronostic : plus cet orifice est large, plus le pronostic est fâcheux, sans que nous admettions cependant avec A. Cooper que les anus contre nature, résultant de la section presque complète d’une anse intestinale, soient incurables.

Parmi les observations qui donnent un démenti à l’assertion du chirurgien anglais, je rappellerai celle qui a été rapportée par Hoin, et dans laquelle l’on voit qu’un malade auquel on avait retranché 8 pouces d’intestin grêle, n’en guérit pas moins en ne conservant qu’une petite fistule. Pipelet a vu guérir spontanément un anus contre nature formé par la chute, suite de gangrène, d’une anse intestinale de 5 pouces de longueur. Bourgouin rapporte un exemple analogue observé chez un sujet sur lequel quatre travers de doigt avaient été mortifiés dans une hernie. Je pense i cependant que l’étendue de la perte de substance de l’intestin doit influer sur le pronostic, et que les cas dans lesquels cet organe n’a été que pincé sont beaucoup moins graves que ceux dans lesquels il est complètement divisé. M. Demeaux a dit que, si une hernie est complètement gangrenée au moment où elle est ouverte, les conditions sont on ne peut plus favorables à sa guérison, et qu’il en est de même si l’on ne débride pas. Il appuie ces propositions sur ce qu’alors les deux bouts de l’intestin seront divisés au même niveau, ce qui facilitera la formation de l’entonnoir membraneux. Je me suis expliqué assez longuement sur les conditions de la formation de l’entonnoir membraneux pour faire pressentir que ces propositions me paraissent inexactes, et que la gangrène complète d’une anse intestinale me semble toujours, au contraire, une condition plutôt défavorable. Enfin comme éléments de pronostic, il faudra faire entrer en ligne de compte l’âge du sujet, car A. Cooper dit avoir remarqué que les jeunes gens guérissent plus vite que les vieillards, le mode d’alimentation, la durée de la maladie., etc.

Puis, quand on aura mis en présence tous ces éléments du pronostic et qu’on les aura comparés, il ne sera pas encore facile de déterminer d’une façon précise l’issue définitive de la maladie, tant les cas sont variés, tant la marche peut en être irrégulière, et tant, meme après une guérison qui parait bien consolidée, le malade reste encore exposé à de nombreux accidents consécutifs.

L’étude de ces accidents consécutifs méritera certainement d’ëtre faite quand j’aurai examiné les divers modes de traitement.