CHAPITRE V

DIAGNOSTIC. PROf<OSTIC. TRAITEMENT.

Diagnostic. — La névrose anxieuse avec son tableau clinique et son étîologie est donc actuellement une affection bien caractérisée et nettement définie.

On ne la confondra pas avec la neurasthénie.

Le neurasthénique est envahi par une crainte vague, des préoccupations hypocondriaques, des idées noires, mais, chez lui, jamais cette inquiétude chronique ne s'exaspère, et n*est en rien semblable à Tattente anxieuse des malades atteints de névrose d'angoisse. Les crises si caractéristiques qu'on observe dans la maladie de Freud ne se rencontrent jamais dans la neurasthénie.

Le neurasthénique est triste, abattu, il souffre, mais son état est constant, sans crises paroxystiques périodiques.

Les troubles somatiques sont chroniques dans la neurasthénie, tandis que dans la névrose anxieuse ils n'existent qu'au moment des crises.

Les phobies et obsessions sont un des symptômes de la névrose anxieuse, et ne font nullement partie du domaine de la neurasthénie.

Enfin les symptômes de la neurasthénie appartiennent tous au système cérébro-spinal, ceux de la névrose anxieuse au sympathique.

Pn ne confondra pas la névrose d'angoisse avec la mélancolie, rhystérie, l'épilepsie.

Chacune de ces affections présente des caractères spéciaux, bien définis, qui font que la confusion n*est pas possible.

Pronostic. — La terminaison de la névrose anxieuse est variable. Les crises, sous riniluence d'un traitement spécial, d'une éducation psychique appropriée, peuvent diminuer de fréquence, d'intensité et disparaître complètement. Mais elles peuvent auss' ne jamais s^amender et persister indéfiniment et d'une façon générale, la guérison sera d'autant plus difficile que le terrain sera plus dégénéré, plus entaché de tares névropatbiques héréditaires. Nous voyons donc ici encore quel rôle capital joue Théredite, et combien elle assombrit le pronostic.

Quand le malade atteint de crises anxieuses voit Tinutilité de ses efforts, voit échouer les traitements les plus divers et les plus variés, il acquiert bientôt cette certitude désespérante que son mal est incurable; de là, une indifférence absolue, une tris tesse constante, un amer pessimisme envahissant peu à peu sa conscience, heureux encore si cette conscience ne chancelle pas ou si le malade ne cherche pas dans le suicide la guérison suprême.

Voici l'observation rédigée par lui-même d'un jeune homme atteint d'éreuthophobie (D" Pitres et Régis). Après avoir parlé des souffrances qu'il éprouve de se voir rougir à tout propos et sans motif il dit :

<c Cet état peu commun a eu pour effet de déterminer chez moi une mélancolie effroyable, un pessimisme poussé au dernier degré. Aussi, je n'ai de goût pour rien, je suis incapable de m'intéresser & n'importe qui ou quoi, je ne peux plus faire la moindre chose sans me demander immédiatement : « A quoi bon? » Il pourrait m'arriver n'importe quoi ou n'importe quel ordre de choses, cela me serait entièrement indifférent. Il me serait impossible d'éprouver un chagrin, une peine quelconque. C'est rindifférentisme universel, un étatd'àme qui se rapproche de ce qu*Epictète appelait « Tataraxie », car parfois, quand la nature reprend le dessus, quand je suis par trop écœuré, j'éprouve un réel plaisir à lire Epiclcte, Schopenhauer, Hartmann, Léopardi et tous les auteurs qui conseillent d'opposer à la douleur qui est dans le monde, la résignation, le silence et le mépris. Avec une telle conception de la vie, il va sans dire que

de tous les sentiments qui élèvent et ennoblissent Fliomme : Dieu, Tâme, la patrie, l'honneur, la vertu, le désintéressement, je ne crois pas un traître mot ».

Le suicide n'est pas rare. Certains sujets sont affectés d'une véritable hyperesthésie morale qui souvent conduit au pessimisme, au dégoût de la vie, au suicide.

L'observation qui suit est l'observation rédigée par lui-même d'un jeune étudiant atteint d'éreuthophobie, qui a décrit d'une façon très exacte et vraiment vécue les symptômes qu'il éprouve. M. le docteur Régis, à qui cette observation était envoyée, a eu l'amabilité de nous la communiquer. Nous l'en remercions bien sincèrement.

Observation XVI

(D" Pitres et Régis)

Le malade parle de Tétat de (rouble dans lequel le plongent ses accès de rougeur :

Analysons mon état physique et mon état psychique, avant,

pendait et après mon accès de rougeur, indépendamment de ses causes et des circonstances extérieures qui raccompagnent.

Premier type, brusque, rapide, intensif.

Rien à dire sur « avant ». Je ne pense à rien, ou je lis un journal ou je regarde une personne, un objet.

Je suis à Télat neutre. Le choc se produit : une bouffée de chaleur, un flot de sang au visage. Mon cœur bat fort et vite. Je l'entends je ne souffre pas, je ne le sens pas. Je me raidis, je me contracte : des épingles me piquent la nuque, le front; les mains deviennent moites, les yeux humides, voilés. Parfois, je me trouble, je dis des bêtises, je parle à tort et à travers, je tousse, je cherche à fuir. Souvent, je reste maître de moi. J'entends bien ce qu'on fhe dit, et y réponds tranquillement. L'accès ne dure pas, mon cœur se calme, mon visage reprend sa coloration habituelle immédiatement ou après avoir passé par une. phase de pâleur. Je ressens un soulagement, une sorte de fraîcheur agréable, après ce bouillonnement intérieur. Je suis vacciné pour un moment.

Je sens (idée? — sensation? — probablement les deux) que je ne rougirai pas de 10, 15 minutes. En général, le trouble psychique n'est pas prolongé.

Deuxième type, lent, insidieux, intensif.

Le plus terrible. Je sens au plus profond de mon moi sourdre une angoisse. Je sais ce que cela veut dire. J'entre en lulte, je commence par essayer de ne pas y songer. Je cherche à effacer de mon esprit, de ma mémoire, tout ce qui, mot ou objet, peut rappeler de près ou de loin la rougeur. Je me bouche mentalement les yeux et les oreilles ; impossible. Si je suis en compagnie, alors, je parle, je m'étourdis. Si le sujet de conversation s'y prête, je m'emballe, je feins l'indignation, la colère, afin qu'on se trompe sur la cause de ma rougeur; mais comme je suis d'ordinaire froid, glacial, disent certains, on s'étonne, et mon stratagème tourne contre moi. Si je suis seul, j'emploie les moyens que vous connaissez déjà, communs probablament à tons les malades de mon espèce, je ne les énumèrerai donc pas. Tous mes efforts sont inutiles. Je tente le dernier; je me contracte tout entier, en retenant ma respiration ; après quelques secondes, une demi-minute, une minute, je me sens vaincu. Alors, une chaleur me prend aux mains, au ventre, puis monte, envahit le cœur qui se met à battre à coups redoublés, et enfm le visage, les joues, le front, le cou, sournoisement, lentement, petit à petit, jusqu'à l'ensoleillement parfait. Pointes d'aiguilles, fourmillements, sueurs, troubles de la vue, affollement, rien ne manque.* C'est un supplice, il faut toute la concentration de la volonté pour continuer à marcher, à rester assis sous le regard des gens, pour ne pas enfiler la première porte venue. Disparaître, disparaître, c'est le seul but, c'est l'idée maîtresse qu'on à peine à dominer. Maintenant, l'accès est passé, le visage encore angoissé est pâle. L'abondante transpiration provoque un refroidissement du corps fatigué. Le cœur, seul, rappelle qu'il existe par des battements douloureux. Mais ce qui domine la scène, c'est une lassitude immense, un affaissement moral. Cet état de coma psychique persiste plus ou moins longtemps selon les circonstances extérieures. Ce qui sert de révulsif, c'est le souvenir de l'affection qui provoque une douleur aiguë, et vous réveille. Deux cas peuvent se produire : on pleure; une espèce d'attendrissement sur

soi-même, une profonde commisération pour ce moi destiné à être toujours malheureux par cette maladie s'emparent de vous, et la crise se résout en larmes.

On ne pleure pas; les nuages sont condensés, mais ne crèvent pas. Le ciel reste noir, menaçant pendant un ou plusieurs jours. C'est une tristesse poignante, parfois dangereuse, qui fait naître des idées de suicide, peut même provoquer l'acte. Vous le voyez, il y a un bouleversement total de l'être.

Je suis très ennuyé de ma maladie, et je donnerais tout ce

que je possède pour guérir ou tout au moins pour être amélioré. A ce moment où d'autres chagrins augmentaient ma lassitude, elle est entrée pour une certaine part dans un acte de désespoir.

Et le malade fait ici allusion à une tentative de suicide qu'il a accomplie.

Une autre terminaison est le passage à la mélancolie anxieuse. Les névroses d'angoisse phobiques sont de la même famille que la mélancolie anxieuse et cette dernière ne représente en quelque sorte que leur épanouissement pathologique complet. Enfin tous les désordres somatiques qui se produisent dans la crise d'anxiété peuvent altérer à la longue, par leur fréquence et leur intensité, la fonction régulière des organes, d'où lésion cardiaque, gastralgie, etc. On ne joue pas impunément' avec son sympathique, et le sympathique, organe de la vie émotionnelle, produit, lorsqu'il est surmené, toute une série de troubles.

Traitement. — Nous avons vu que Thérédité jouait dans l'ctiologie de la névrose anxieuse un rôle capital, et que les formes graves se rencontraient chez des individus entachés de tares névropathiques et de dégénérescence. Moins il y aura d'individus congénitalement tarés, moins il y aura de malades. Il faudra donc chercher à atténuer les tares morbides des individus afin de les mettre dans les meilleures conditions pour la procréation d'une descendance plus saine et mieux équilibrée.

Ici, comme ailleurs, la prophylaxie trouve donc sa place.

« A cet égard, dit M. Hartcnberg, on ne peut qu'applaudir aux projets surgis de divers côtés, tendant à réglementer les

mariages ainsi qu*aux campagnes contre Talcoolismc, la tuberculose, la syphilis, à toutes ces initiatives éclairées et généreuses qui cherchent à soulager Thumanité de ses tares dégénéra tives ».

Le traitement proprement dit doit s'adresser, d'une part, aux désordres somatiques, d'autre part, aux désordres psychiques.

D'abord le repos sera conseillé; on éloignera le malade de toutes causes émotionnelles susceptibles de provoquer chez lui un accès anxieux. Isolement complet si cela est nécessaire, hygiène sexuelle.

Nourriture saine et reconstituante, suppression des alcools et en général de tous les excitants, hydrothérapie. Douches tièdes, vie au grand air, exercices physiques modérés, massage. Enfin, chaque organe, cœur, estomac, etc., recevra une médication spéciale appropriée.

La cure des troubles psychiques est difficile et délicate. La suggestion hypnotique donne peu de résultats. Quant à la suggestion à Tétat de veille, elle peut, si elle est bien maniée, donner des résultats, comme elle peut, si elle est maniée maladroitement, aggraver Tctat psychique du malade.

Un bon procédé du traitement psychique consiste à détruire la phobie par des exercices d'accoutumance. Dans l'intervalle des exercices, il n'est jamais parlé de la phobie.

L'entraînement a lieu h l'insu du malade. On combat sa peur sans en parler, on l'encourage, on lui persuade qu'il est guéri.

Cette méthode ne réussit pas toujours, mais, bien appliquée, elle peut donner de bons résultats.

Voici à titre d'exemple deux intéressantes observations dues à M. Hartenberg. Il a eu l'occasion de traiter par cette méthode plusieurs de ses malades, et, dans plusieurs cas, il a abouti à une guérison définitive.

Observation XVII

(HARTENftEriO;.

Arrivant un matin chez le malade (atteint do la phobie du chemin de fer), je lai déclarai d'emblée, sans l'avoir prévenu la veille.

qu'il me paraissait guéri et qu'il devait être apte à affronter sans accident un voyage en chemin de fer. Pour le lui démontrer, nous voulions immédiatement en faire Texpérience; il allait monter en wagon et je raccompagnais. A cette proposition, le malade s'émeut, sinquiète, me prie d'attendre un jour encore, de le laisser se préparer, m'assure qu'il ne se sent pas assez calme, etc. J'insiste et nous partons ensemble à la gare Saint-Lazare. Sur le quai, nouvelles résistances de sa part, que je surmonte encore, en Tobligeant à monter dans le train de Versailles sans lui apprendre la station où nous nous arrêterons. Il me dit qu'il sent que la crise va revenir, qu'il étouffe, qu il veut redescendre. Je lui réponds tranquillement en souriant qu'il n'a rien à redouter a vec^moi, et qu'il peut compter sur ma promesse. Le train part. Le malade cesse de parler pour s'observer, s'examiner lui-même. Il attend la crise, tâte son pouls, pousse des soupirs, fait des inspirations profondes, avec un visage torturé et anxieux. Je lui déclare encore qu'il n'a rien à craindre et je lui parle d'autre chose. Mais il m'écoute distraitement et s'occupe toujours de lui-même. Cependant la crise ne vient pas. A la première station, je le prie de descendre. L'épreuve est finie pour aujourd'hui Nous la reprendrons demain matin.

Chacun des jours suivants, je recommençai la même expérience, en augmentant chaque fois d'une station la durée du trajet. La même scène se reproduit : le malade se plaint, supplie, s'inquiète; je demeure ferme et impassible. Mais peu à peu l'angoisse et la peur s'atténuent : le patient s'habitue à la manœuvre. Je fais tous mes efforts pour le distraire; je Tentretiens de questions métallurgiques qui l'intéressent beaucoup. Et il finit par s'absorber si bien dans notre causerie, qu'il oublie et le but de notre voyage et mon rôle à ses côtés.

J'arrive ainsi à lui faire accomplir entièrement le trajet de Paris à Versailles, sans qu'aucune crise ne soit survenue. Une dernière épreuve tentée sur une autre ligne et dans laquelle je monte dans une autre voilure du train est accomplie avec succès.

La guérison est donc parfaite. Le malade en a lui-même conscience : il se sent plus calme, plus maître de lui, convient que ses peurs étaient chimériques. Il promet de renoncer à ses habitudes

d'alcoolisme et se met en route pour la Russie. Je recevais bientôt un télégramme m'apprenant que le retour s'était parfaitement effectué. La phobie du chemin de fer était guérie.

Observation XVIII

(Hartenbbrg).

Madame L..., 38 ans, mariée, artiste professionnelle, vivait dans un état d'énervement et de malaise des plus pénibles, à la seule perspective de paraître en public sur la scène. Enfîn, au moment d'entrer en scène, elle éprouvait un frisson, de l'angoisse, de la sueur froide et un serrement de la gorge qui gênait considérablement l'émission du son et compromettait les qualités de la voix. Ces phénomènes augmentèrent de plus^ en plus, jusqu'au moment où il lui fut complètement impossible de chanter en pubhc. Une seule personne l'intimidait d'ailleurs autant que toute une salle. C'est dans ces conditions qu'elle venait s'adresser à moi dans un état de désespoir complet.

A l'examen, je constatai que la malade était bien constituée et bien portante, quant aux viscères, cœur, poumons, estomac, etc. Elle ne présentait qu'une grande surexcitation nerveuse qui la rendait agitée, impatiente, inquiète.

Pas de stigmates hystériques.

Après cet examen, je déclarai h la malade qu'elle souffrait uniquement de surexcitation nerveuse générale, et que la peur de chanter n'était que la conséquence de cette surexcitation. J'ajoutai qu'il fallait calmer son système nerveux et que, le calme étant obtenu, le « trac » disparaîtrait de lui-même, et qu'elle pourrait de nouveau paraître en public comme par le passé. Durant un mois, j'appliquai donc un traitement de sédation nerveuse, consistant en régime alimentaire, hydrothérapie, électricité, etc., adapté au tempérament de la malade.

Au bout de ce temps, j'affirmai que le système nerveux me paraissait assez calme et qu'elle devait être capable de chanter sans peur. Je lui proposai d'en faire l'essai sans retard : mais comme elle redou-

tait un échec, il fut décidé que la première épreuve aurait lieu, en ma présence seulement, chez son accompagnateur ordinaire.

Elle vint au rendez-vous, très inquiète, très agitée, et au moment d'ouvrir la bouche pour émettre la première note, un spasme étreignit la gorge, produisant une aphonie complète. Alors la malade se désespère, s'écrie qu'elle n'est pas guérie, qu'elle ne guérira jamais, etc. J.c la rassure, je la calme, je la prie de recommencer. A la seconde fois, la note sort un peu mieux ; la troisième fois, elle sort mieux encore. Bref, je fais recommencer ces tentatives et, à la lin de la séance, la voix était à peu près convenablement émise.

Deux jours après, nouvelle séance. Un progrès est encore obtenu. Puis d'autres épreuves ont lieu, d'abord en présence de plusieurs personnes connues, puis dans une fête de salon, enfm dans une grande soirée où le succès est définitif, M"« L... a parfaitement chanté sans trac.

Ainsi de degré en degré, j'ai accoutumé la malade à reparaître devant le public, en lui rendant la confiance perdue en ses moyens, en l'obligeant par mes encouragements à réaliser l'acte d'initiative que sa volonté seule était insuffisante à accomplir. Je ne parlai d'ailleurs jamais de la peur, affectant toujours déconsidérer cette peur comme disparue, et expliquant les épreuves par la nécessité de reprendre l'habitude perdue de paraître en public.

La malade resta complètement guérie, et continue à chanter depuis sans trace d'émotion.

L^opothérapie pourrait, dans certains cas, donner de bons résultats, ainsi qu'en témoigne l'observation suivante de MM. Pitres et Régis.

« Tout récemment, nous venons d'obtenir un résultat assez surprenant avec l'ovarine. Il s'agit d'une femme de trente-cinq ans, atteinte depuis plusieurs mois d'obsession anxieuse, en particulier de phobie de la mort, de l'apoplexie, de la folie. La malade étant toujours k peu près dans le même état, malgré les moyens employés, entre autres l'hydrothérapie, l'électricité statique, nous eûmes l'idée de lui faire prendre des pilules

d*ovarine Flourens dosées à dix centigrammes. La médicaliou était surtout dirigée contre les phénomènes vaso-moteurs (bouffées de rougeur, de sueur, besoins subits de défécation, etc), très marqués dans ce cas. La malade prit deux. pilules d'ovarine par jour, sans savoir ce dont il s'agissait. Le second jour, les phénomènes vaso-moteurs avaient disparu et une détente presque complète se produisait dans son état d'obsession. Cette détente dure actuellement depuis un mois ».

Dans les cas graves d'angoisse précordiale, les opiacés soulagent. Quand le pouls est petit, déprimé, sans fréquence, on les prescrit en combinaison convenable avec de Téther acétique; quand le pouls est fréquent et l'action du cœur accentuée, on les donne combinés avec de la teinturede digitale (Kra(fl-Ebing). L'opium parait très efficace en injections sous-cutanées (précordiales), notamment quand des névralgies, des paralgies n>arclient de pair avec le sentiment d^anxiété (injection ad lociim dolentem). L'hydrate de chloral aussi peut couper les accès d'angoisse précordiale, notamment chez les masturbateurs et les neurasthéniques en général.

Enfin, nous citerons la codéine, dont l'emploi a donné de bons résultats.

Barbier, en effet, constate que la codéïne, alors qu'elle n^apaise pas certaines douleurs, en fait disparaître d'autres avec la plus grande facilité : ce sont les douleurs à caractère angoissant, que les malades rapportent au centre épigastrique.

Preininger, de Prague, à son tour, constate que le triomphe de cet alcaloïde est lorsqu'on l'emploie pour combattre « l'angoisse poignante qui accompagne la toux douloureuse et l'expectoration insuffisante de certains tuberculeux ».

Dornblût dit aussi : « L'influence de la codéïne est d'autant meilleure qu'il y a à combattre des inquiétudes anxieuses, des angoisses précordiales pénibles ».

Et Dheur ajoute : » La codéïne n'est pas un hypnotique à proprement parler, mais elle ramène toujours le sommeil chez les anxieux en s'attaquant directement aux causes de l'insomnie

Girard C

en agissant sur la sensibililé générale, en diminuant Tangoisse . et laidQttleur morale, en su pprinnaht 1^ caucbema^. Soti'action

^uc rangoissex.est .aussi trèc»- constante et trèi$ maùifesle : en . ^ugmantant.ouefi diminua&tie»'doseâ^on p&ut*àVotoibt6 la faire ,9^()^att4i<^ ousdisparaltite. t} ..(•.<.'