DISCUSSION DE LA NÉVROSE ANXIEUSE

Nous venons de voir que Tanxiété est tantôt physiologique; tantôt pathologique. Nous avons constaté que des accès anxieux pouvaient se produire dans plusieurs maladies d ordre général et dans certaines névroses et psychoses. Ici nous trouvons l'anxiété s'associant à des troubles neurasthéniques ou hystériques, jouant un rôle secondaire dans Tépilepsie, la paralysie générale ; là se montrant au premier plan comme dans la mélancolie anxieuse ; mais partout elle ne joue qu'un rôle plus ou moins effacé et n'intervient que comme épiphénomène. Eh bien il existe une névrose caractérisée uniquement par des accès anxieux, que Freud a isolée et séparée de la neurasthénie et qu'il appelle névrose d'angoisse.

En 1895, Sigmund Freud, comprenant qu'on avait donné jusqu'alors une extension trop large au domaine de la neurasthénie, en sépara une entité morbide nettement définie et caractérisée par un groupe de symptômes qui sont ceux de la crise anxieuse et il en fît une névrose spéciale, qu'il appela « névrose d^angoisse ».

Nous allons exposer, d'après Freud, la description de cette névrose, dire comment il en comprend l'étiologie et la pathogénie, et après avoir discuté les arguments qu'il apporte à l'appui de sa théorie, nous examinerons s'il y a lieu de séparer la névrose d'angoisse de la neurasthénie, et s*il est légitime d'en faire une maladie spéciale.

Freud donne à la névrose d'angoisse cinq grands symptômes. Nous les exposerons brièvement :

1^ Irritabilité générale : C'est une exagération de rexcitabîlité normale, qui se traduit soit par une augmentation notable des excitation^, soit par une incapacité de supporter ces excitations accrues, exagération qui se manifeste le plus souvent par une hyperesthésie auditive.

2** Attente anxieuse : C'est une tendance à Tappréciation pessimiste des événements. Le malade attache une importance considérable à des faits insignifiants ; il se croit sous le coup de malheurs imprévus. Il interprète chaque événement dans un sens défavorable ; il voit tout en noir, et tout pour lui devient l'annonce ou le pressentiment d'un malheur prochain. L'attente anxieuse est le symptôme essentiel de la névrose.

3® Crise d'angoisse aiguë : Cette crise peut exister seule ou être associée à des idées tristes. Elle se complique parfois de troubles de la respiration, de la circulation, des sécrétions, de l'innervation vaso-motrice.

4^ Crise d'angoisse rudimentaire : Ces troubles peuvent s'associer pour former des combinaisons extrêmement variées, ou bien chaque trouble peut exister seul et représenter à lui seul la crise; d'où il résulte que la crise peut s'offrir sous des aspects . cliniques très divers et revêtir une forme spéciale caractérisée par les troubles de l'organe affecté.

Ainsi on aura la crise cardiaque, la crise respiratoire, les désordres de l'appareil digestif, les accès de vertige, les paresthésies, les réveils angoissants, les tremblements, les sueurs profuses, les phénomènes vasculaires, le ténesme et le besoin impérieux d'uriner.

5^ Enfin le tableau clinique de la névrose anxieuse est complété par des troubles psychiques, par les phobies et obsessions.

Le malade, qui est dans un continuel état d'appréhension et de crainte, offre un terrain éminemment favorable au développement des phobies. Cette angoisse va chez lui augmenter toutes les craintes normales, les exagérer et provoquer l'apparition de phobies morbides. Chez chaque sujet, et suivant ses inclinations ou ses répulsions, il va se développer une piiobie

particulière constituée par une crainte, un penchant irrésistible, toujours les mêmes. De là rinfinie variété des phobies.

Les obsessions de la névrose d'angoisse présentent, suivant Freud, deux caractères distinctifs :

l"" Elles ont pour base une émotion unique, toujours semblable, Tangoisse ou peur;

2^' Elles n'ont pas d'origine psychologique, en ce sens qu'elles ne sont pas le résultat d'un événement psychique antérieur.

L'étiologie de la névrose d*angoisse est, pour Freud, d'ordre purement sexuel. Toutes les habitudes anormales, toutes les pratiques irrégulières qui ont pour effet de contrarier la satisfaction complète des désirs sexuels, entrent en ligne de compte.

Freud a essayé d'établir quels sont les rapports de cause à effet entre ces irrégularités de la vie sexuelle et les symptômes de la névrose d'angoisse, et il fournit une explication subtile en vérité, comme on va le voir, et dont voici les points essentiels :

a D'abord, il fait remarquer que l'angoisse dont souffrent les malades n'a pas de départ psychique. On ne trouve pas chez eux cette angoisse provoquée par une frayeur légitime, dont le souvenir vivace en entretiendrait la continuation. Aucun événement de ce genre ne figure dans leur histoire, et la seule condition importante est l'absence de satisfaction pour l'une ou l'autre partie du couple. De tous les faits où l'angoisse est liée d'une part à une augmentation d'excitation sexuelle somatique, et d*autre part à une diminution de la représentation psychique de la sphère sexuelle, Freud conclut que dans la névrose d'angoisse, l'excitation sexuelle ne possède pas de représentation corticale normale, et, par suite, l'énergie nerveuse qui n'est pas reçue et utilisée par le cerveau s'écoule en suivant d'autres voies et en provoquant des réactions anormales.

» La névrose d'angoisse se produit donc chaque fois qu'une cause vient empêcher l'utilisation psychique normale des excitations sexuelles, c'est-à-dire la préparation à l'exécution de l'acte spécifique, et chaque fois que ces excitations déviées de leur voie normale provoquent des réactions peu ou point du tout spécifiques.

Girard 5

» Chez rhomme rabstinencc est un refus de Tacte spécifique qui doit satisfaire le besoin sexuel. Il en résulte qu'à force d'abstinence le désir conscient finit par s'effacer et les excitations s'expriment par un mécanisme sous- cortical, sous forme d'angoisse.

)> L'inconvénient du coït réservé, c'est qu'il trouble par une préoccupation étrangère la tendance sexuelle spontanée; le désir finit par tomber et le reste se passe comme dans l'abstinence .

)> Chez la femme, le cas de l'angoisse des vierges est tout simple. Chez elle les sphères psychiques de la sexualité ne sont pas encore assez développées pour traduire les excitations sexuelles.

» Le cas de l'éjaculation précoce du mari et du coït interrompu se comprend, comme chez l'homme, par une dérivation souscorticale des excitants du désir psychique insatisfait.

» Les masturbateurs qui suppriment brusquement leurs habitudes se mettent au plus haut degré dans les conditions de l'abstinence, puisqu'ils sont habitués à satisfaire le moindre besoin sexuel, et que l'absence de cette satisfaction leur devient ainsi rapidement pénible.

» Les symptômes de la névrose d'angoisse se présentent comme

de véritables succédanés de l'action spécifique absente. Dans le coït comme dans la crise d'angoisse, il se produit des troubles respiratoires, circulatoires, de la transpiration, des congestions, ^etc. De sorte que, dans cette affection, nous trouvons isolés et amplifiés les phénomènes secondaires qui accompagnent habituellement l'acte sexuel.

» En somme, le système nerveux réagit dans la névrose, d'angoisse contre une excitation interne, comme il réagit dans la peur contre une excitation externe ».

Telle est l'explication, assez subtile en vérité, que fournit Freud, pour la pathogénie sexuelle de la névrose d'angoisse.

En conséquence, Freud, se basant sur ce tableau clinique et sur celte étiologic toute spéciale et d'ordre purement sexuel, regarde comme légitime de séparer la névrose d'angoisse de la neurasthénie et d'en faire un svndronie morbide autonome.

Discussion : Eq ce qui concerne les symptômes cliniques, de nombreuses observations ont permis de constater que plusieurs malades ont présenté de Tangoisse, des crises complètes ou rudimentaires, des phobies, sans présenter pour cela des stigmates d'hystérie ou de neurasthénie. Cette différenciation autorise donc le diagnostic de névrose d'angoisse. Pour Tétiologie, nous avons vu que l'opinion de Freud est catégorique. Pour lui, l'étiologie est d'ordre exclusivement sexuel.

Cependant, Freud comprit que cette théorie sur Tétiologie de la névrose d'angoisse soulèverait d'énergiques objections, que beaucoup n'admettraient pas un champ étiologique aussi restreint et, prévoyant certaines objections qui pouvaient lui être faites, i^ y répondit d'avance :

« La principale objection, dit-il, contre ma conception d'une étiologie sexuelle de la névrose d'angoisse consistera sans doute à m*alléguer que les conditions anormales de la vie sexuelle que j'invoque se rencontrent avec tant de fréquence, qu'on les trouve partout où on les cherche. Leur présence dans les cas rapportés de névrose d'angoisse ne prouve donc nullement qu'elles en représentent l'étiologie. D'ailleurs, le nombre des personnes qui pratiquent le coït interrompu ou une manœuvre analogue est incomparablement plus élevé que celui des personnes atteintes de névrose d'angoisse, et la majorité des premières supporte le dommage parfaitement bien.

» Je répliquerai d'abord que pour des affections aussi fréquentes que les névroses et la névrose d'angoisse en particulier, il fallait s'attendre à des causes fréquentes; ensuite, que dans une recherche étiologique, la prédominance des effets sur les causes ne fait que répondre à un postulat de pathologie, puisque d'autres causes peuvent encore être invoquées (disposition, sommation de l'étiologie spécifique, appui par d'autres causes, influences banales); enfin, que l'analyse détaillée des cas propres de névrose d'angoisse démontre, sans équivoque possible, la valeur des conditions sexuelles...

» Le dommage sexuel du coït interrompu, là où il ne peut pas à lui seul provoquer une névrose d'angoisse, exige peu de

choses pour se manifester. La névrose apparaît alors, lorsqu*à la cause spécifique vient s'ajouter une cause banale. Cette dernière peut remplacer Tétiologie spécifique quantitativement, mais non y suppléer qualitativement. La condition spécifique est toujours celle dont dépend la forme de la névrose.

» Enfin, il n'est pas invraisemblable d'admettre qu'un trouble sexuel; comme le coït interrompu, atteint son efficacité par l'addition. Selon la disposition de l'individu ou les tares autres de son système nerveux, il faudra un temps plus ou moins long avant que l'effet de cette action devienne manifeste. Les individus qui, en apparence, supportent le coït interrompu sans inconvénients, sont prédisposés par lui aux troubles de la névrose d'angoisse qui, un jour, pourra se déchaîner spontanément ou A la suite d'un accident banal, sans proportion avec l'effet produit, de même que Talcoolique chronique tombe finalement, par le moyen de l'addition, dans une cirrhose ou toute autre maladie, on prend un delirium sous l'influence d'une maladie fébrile ».

Que les irrégularités sexuelles interviennent comme facteur important dans Tétiologie de la névrose d'angoisse, cela est incontestable, et Bouchut, Peyer, Eulemburg avaient signalé, avant Freud, que ces irrégularités de tout genre pouvaient conduire les sujets à la neurasthénie.

Plus récemment, Crutchfield, de Armand, Tschisch, Lœwenfeld, Gattel, après avoir observé plusieurs malades atteints de névrose d'angoisse, aboutissent aux mêmes conclusions.

Et Féré, dans son ouvrage intitulé « l'instinct sexuel » écrit :

« Le coït incomplet, les fraudes matrimoniales sont fréquemment, aussi bien chez Thomme que chez la femme, mais surtout chez cette dernière, la cause déterminante d'une excitabilité nerveuse qui se traduit par des émotivités morbides de formes les plus diverses. Le coït réservé joue un grand rôle dans la production de la neurasthénie et en particulier de la neurasthénie sexuelle; si l'effet n'est pas constant, il ne peut être nié ». Mais que dans tous les cas, la névrose d'angoisse ait une origine exclusivement sexuelle, voilà ce qu'un grand nombre de médecins ne peuvent admettre.

Si, dans une forte proportion» les irrégularités sexuelles se rencontrent dans Tétiologiede la névrose anxieuse, il n'en est pas moins vrai que, dans plusieurs cas, malgré le soin qu'on met à les chercher, il est impossible de découvrir aucune cause sexuelle dans Tétiologie de la maladie : ce qu'on trouve alors, c'est le surmenage, la fatigue intellectuelle, tous les chocs émotionnels.

11 faut donc élargir le champ étiologique de la névrose anxieuse, et sortir des limites étroites que Freud lui avait assignées. Cette étiologie plus large comprendra alors toutes les causes de surmenage et d'épuisement du système de la vie organique ; la névrose anxieuse apparaît alors comme une maladie spéciale de Témotivité. En résumé, nous dirons qu*il est légitime de séparer de la neurasthénie, maladie du système cérébro-spinal et caractérisée par Tasthénie, un syndrome autonome, maladie du sympathique, caractérisé par l'c^ngoisse, et que Freud a appelé névrose d^angoisse.

L'étiologie de cette névrose n'est pas d'ordre exclusivement sexuel, mais comprend toutes les causes de surmenage, d'épuisement, de fatigue, en un mot tous les chocs émotionnels.

Observation Xlll

'HARTEXBEno).

Névrose d'angoisse par soucis professionnels.

M. Z.KM Agé de Irentc-cinq ans, ne présente pas de lares héréditaires et n'a pas fait do maladies graves. Il y a quatre ans, après une période de fatigue et de préoccupations dues à sa profession d'avocat, le malade est pris brusquement d'une grande crise d'angoisse aiffw% avec oppression, dyspnée, palpitations, sueur froide, etc. Depuis celle époque, il vit dans un état d'angoisse, iVattenle anxieuse chronique. Il se sent toujours sous la menace d'un danger. La grande crise d'angoisse s'est répétée un certain nombre de fois depuis le début, et chaque fois après un coït normal (le malade assure qu'il n'a pas pratiqué le coït inl(MTOuq)u). De plus, il a eu do petites crises^ caractérisées par du malaise, de la courbature générale, survenant

le matin et se dissipant après une heure ou deux de repos dans la position horizontale. Comme équivalents de criseSy crampes musculaires, sensation de doigt mort. Phobies diverses : peur de s'éloigner de la maison, peur de la mort, etc.

A Texamen, je note la pâleur marquée du visage, les bruits du cœur normaux, une dilatation d'estomac avec clapotement. Légère augmentation des réflexes patellaires. Impressionnabilité générale. Les urines, plusieurs fois analysées, sont normales.

Mais aucun signe d'hystérie. Aucun signe de neurasthénie; ni céphalée, ni rachialgie, ni insomnie, ni asthénie neuro-musculaire, ni dépression cérébrale. Au contraire, le malade a Tintelligence vive, le travail facile ; il déplore cet état d'angoisse, ses accidents paroxystiques et ses phobies qui le gênent dans l'exercice de sa profession.

Le traitement n'a pas été suivi.

Observation XIV

(Hartenberg) NéTTOBe d'angoiue par abstinence.

M"» L..., trente-sept ans, se plaint de vivre dans un état de surexcitation et d'inquiétude continuelles. Elle est toujours tourmentée par une anxiété sans motif, qui s'exagère à chaque occasion, lettre, cris dans la rue, peur d'avoir perdu son porte-monnaie, etc. Elle a de fréquentes palpitations cardiaques, des crampes d'estomac et de l'intestin. Observant depuis deux années une abstinence sexuelle absolue, elle est assaillie de désirs violents et sujette k des spasmes du périnée qui la font beaucoup souffrir. Cette malade étant artiste, il s'est développé chez elle depuis quelque temps une phobie de chanter en public, qui la rend malade plusieurs jours k l'avance lorsqu'elle doit paraître en scène et, au moment de chanter, détermine un spasme de la glotte et des muscles respiratoires qui lui enlève beaucoup de ses moyens.

La malade, quoique impressionnable et nerveuse, ne présente aucun stigmate d'hystérie. Les signes de la neurasthénie font aussi

tous défaut. L'état physique est bon : cœur normal, estomac normal. Pas d'albumine dans les urines/

Au cours du traitement, les conditions de vie ayant changé pour cette dame, elle reprit ses habitudes sexuelles : moins de six semaines après cette reprise, elle était complètement guérie de sa surexcitation, de ses anxiétés et de ses pleurs.

Observation XV

(Hartknberg).

NéTrose d'angoisBe par intoxicatiozi.

M. M..., trente-six ans, depuis une fièvre grave contractée il y a huit mois, se plaint de vivre dans une auxiélé perpétuelle. Le matin il est habituellement réveillé par une angoisse aiguë qui l'accompagne durant toute la journée. Cette anxiété lui suggère des phobies diverses : il a peur de devenir fou, il a peur que les passants dans la rue lui trouvent l'air égaré, il a peur de se trouver seul, etc.

Cet état d'angoisse chronique, avec les réveils brusques et les phobies, sont les seuls symptômes que le malade accuse.

11 se porte d'ailleurs bien à tous les autres points de vue. Les bruits du cœur sont normaux ; l'estomac, un peu dilaté, digère convenablement. Le système nerveux est normal. Les urines ne contiennent pas d'albumine.

Aucun stigmate d'hystérie ni de neurasthénie.

Le traitement, suivi pendant un mois, puis interrompu, a procuré une légère amélioration.