CHAPITRE Il Étiologie
Nous serons très bref sur l’étiologie de l’aphasie. Énumérer toutes les causes possibles d’altération des centres du langage, nous obligerait à passer en revue toutes les affections du crâne, des méninges et de l’encéphale. Une telle énumération serait fastidieuse et sans aucune utilité. Nous nous bornerons à quelques données générales.
Les centres d'images du langage, — nous éliminons dès maintenant le centre de l’agraphie, nous réservant de discuter plus loin la valeur des preuves avancées en faveur de son existence, — sont échelonnés le long de la scissure de Sylvius, gauche : Pied de la troisième circonvolution frontale, pli courbe, partie postérieure de la première temporale. Ils occupent tous la circonvolution d'enceinte de la scissure de Sylvius. Toute cette région présente, et c'est là un point capital, une irrigation artérielle commune. L’artère sylvienne longe dans toute son étendue la scissure de Sylvius et émet dans son trajet les branches destinées aux circonvolutions qui l’environnent.
On conçoitcomment unelésion unique, portant sur l’artère sylvienne, donnera des phénomènes variés suivant le point où siègera la lésion. Une oblitération du tronc artériel entraînera la destruction simultanée de tous les centres, et par suite une aphasie complexe, avec hémiplégie ; une lésion localisée aux branches ascendantes n’atteindra que la circonvolution de Broca et la zone psychomotrice ; une oblitération des branches terminales entraîne la cécité et Ja surdité verbales.
Mais il ne faudrait pas croire, et tout ce travail ne sera que le développement et la démonstration de ce fait, il ne faudrait pas croire qu'une lésion localisée au centre de Broca entraînera uniquement la perte de l'articulation des mots ; que la destruction du pli courbe se bornera à la perte de la lecture. L'altération d'un centre d'images entraîne toujours un trouble de fonctionnement des autres centres
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d'images et partant du langage intérieur (Dejerine) ; le fonctionnement de tous les centres d'images se trouve altéré par le fait de la lésion d'un seul centre et une seule lésion, même très localisée, d'un-centre retentit toujours sur toute la fonction du langage.
La fonction du langage est dans l'immense majorité des cas localisée dans le cerveau gauche. La plupart des hommes se servent en elfet plus spécialement de leurs membres droits et par suite de leur hémisphère gauche. Chez les gauchers, au contraire, c'est surtout l'hémisphère droit qui prend le premier rang et chez eux l'aphasie coïncide avec l'hémiplégie gauche. On possède un certain nombre de cas d'aphasie motrice avec hémiplégie gauche chez les gauchers, et Westphal a publié un fait d'aphasie sensorielle chez un gaucher, relevant d’une lésion du lobe temporal droit.
Bien que l'aphasie se montre surtout à un âge avancé, à partir de 50 ans, il n'est cependant pas exceptionnel de la rencontrer chez l'adulte :
Les affections de l'appareil circulatoire tiennent la première place parmi les causes de l’aphasie. Le rétrécissement mitral, soit dans sa forme pure, soit compliqué d'insuflisance mitrale est une des causes les plus fréquentes de l’aphasie chez l'adulte. Toutes les maladies infectieuses peuvent devenir une cause indirecte d’aphasie par altération de l'endocarde et surtout de l’endocarde valvulaire. Mais elles peuvent agir encore par un autre mécanisme. L’artérite infectieuse est aujourd’hui de notion courante. Et toute artérite de la sylvienne gauche, quelle que soit d’ailleurs sa nature, peut devenir le point de départ de l'aphasie : L'influence de l’artérite syphilitique est universellement admise (Fournier).
Chez le vieillard, lathérome artériel prend la première place étiologique, et le ramollissement cérébral par thrombose ou par embolie entraîne l’aphasie beaucoup plus souvent que l'hémorrhagie cérébrale (Lancereaux (1865), Brouardel).
La destruction des centres d'images du langage peut relever d’autres causes. Les abcès cérébraux sont rares et reconnaissent le plus souvent pour origine une lésion de l'oreille et du rocher. La méuingite suppurée, la méningite tuberculeuse dans un assez grand nombre de cas s'est accompagnée de troubles de la parole. Les tumeurs cérébrales s’accompagnent souvent d'aphasie.
La carie des os du crâne peut aussi être une cause de troubles du langage.
Il est un autre groupe de faits où l’altération de la corticalité cérébrale relève d’un traumatisme : une chute sur la région temporopariétale, un coup avec un instrument tranchant ou contondant, une blessure par arme à feu.
Dans tous ces cas, quelle que soit la nature de la lésion, toujours celle-ci agit par le même mécanisme : altération des centres d'images du langage. Ces centres d'images du langage peuvent être atteints par des lésions de deux ordres différents : Dans le plus grand nombre des cas, il s’agit de foyers de ramollissement, ayant détruit la corticalite même où siègent les images du langage : les images sont directement détruites. Au contraire, et notre cas (obs. 54) en est un exemple typique, les images du langage sont respectées, mais la lésion a coupé la partie profonde de la circonvolution qu'elles occupent, et l’a séparée de toutes ses relations avec les autres centres d'images du langage. Le résultat est évidemment le même que dans le premier cas. Le malade est privé de tout un groupe d'images ; et par suite tout le langage intérieur est troublé. Les lésions de ce second ordre nécessitent, pour être découvertes, l'examen de la pièce en coupes microscopiques sériées. Dans notre cas l'examen microscopique semblait indiquer une lésion franchement corticale du gyrus supra-marginalis et du pli courbe; l’examen microscopique seul nous a montré la véritable lésion. Il est probable que, à mesure que les examens microscopiques se multiplieront, on découvrira un plus grand nombre de faits de cette sorte. — Quoi qu’il en soit, toute lésion qui prive le malade d’un de ses centres d'images du langage entraîne à sa suite une des variétés d’aphasie dites corticales.
Mais il est tout un second groupe d’aphasies dans lesquelles la localisation de la lésion est absolument différente. Les centres d'images motrices d’articulation, visuelle, auditive sont, on le sait, reliés aux centres généraux correspondants : moteur, visuel, auditif. On conçoit parfaitement, — la clinique en a donné des exemples, et l’anatomie pathologique en a démontré la localisation, — qu'une lésion vienne couper ces fibres d'union entre le centre général visuel ou auditif et le centre spécialisé d'images visuelles ou auditives du-langage. Ces aphasies constituent le groupe des aphasies
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dites sous-corticales. Le plus souvent elles relèvent d'une hémorrhagie cérébrale ou d’un ramollissement de la corticalité de la zone générale visuelle (Dejerine) ou auditive.
Les Allemands (Lichtheim, Kussmaul, Wernicke) ont voulu aussi établir une autre variété d’aphasies : les aphasies transcorticales, par lésion des faisceaux qui unissent au centre d'idéation les divers centres du langage. Ces formes sont purement théoriques, déduites de schémas. Jamais la clinique n’en a fourni d'exemple typique, tel que les auteurs les avaient conçus et décrits à priori. On doit donc actuellement, et Jusqu'à ce qu'une observation suivie d’autopsie en démontre l'existence et la lésion, rejeter l'existence de ces variétés d’aphasie.
La fréquence de ces différentes formes d'aphasie varie avec chacune de ces formes. Les aphasies corticales sont plus fréquentes que les variétés sous-corticales ; les aphasies pures sont relativement rares, et si les cas cliniques en sont encore assez nombreux, le chiffre des autopsies est encore peu élevé.
En particulier, pour le sujet qui nous occupe plus particulièrement, il n'existe dans la science que trois autopsies de cécité verbale pure (Dejerine, Wyllie, Redlich), toutes confirmatives l’une de l’autre.
Nous ne connaissons qu'une seule autopsie, malheureusement incomplète, de surdité verbale pure (Pick); M. Sérieux a publié de son côté une observation clinique typique, dont l'autopsie n'a pas encore été publiée. :
Les formes corticales sont beaucoup plus fréquentes. L’aphasie motrice de Broca comprend l'immense majorité des faits. Dans les services de notre excellent maître M. Dejerine, à Bicêtre et à la Salpêtrière, en une année, nous n’avons pu observer que trois aphasiques sensoriels ; on verra, par les observations que nous publions, combien les faits suivis d’autopsie sont rares par rapport aux cas si nombreux d’aphasie motrice.
