CHAPITRE II Historique

« A Broca revient tout l'honneur de la faculté du langage (Bouillaud). » Avant Broca, et sans vouloir remonter aux travaux de Gall, Bo'uillaud avait soutenu (1825) la localisation de la faculté du langage dans les lobes antérieurs du cerveau. M. Dax (1836) précisait davantage en restreignant dans l'hémisphère gauche le siège de cette importante fonction. Mais Broca (1861-1863) eut le mérite, après avoir donné une description très simple et très complète des circonvolutions du lobe frontal, de préciser d’une façon absolue le siège de la faculté du langage. Par deux autopsies pratiquées à l’hospice de Bicêtre, il démontra que la lésion de l’aphasie siégeait dans la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale gauche (1861).

Les dix années qui suivirent furent une période d'analyse anatomopathologique et clinique. Certains auteurs s’occupèrent surtout de vérifier l'exactitude de la localisation de Broca. Les observations s'accumulent surtout en France. Tandis que Trousseau, Charcot, Duval, Jaccoud, soutiennent cette localisation, d’autres auteurs publient des faits d'aphasie sans lésion de la troisième frontale gauche, avec lésion d'un autre point de la corticalité cérébrale et en particulier de l'insula (Peter, Vulpian). Si l'immense majorité des cas est en faveur de la localisation de Broca, il n’en reste pas moins établi déjà par la clinique et l'anatomie pathologique que l’aphasie peut exister, alors que la circonvolution de Broca est intacte. Trousseau étudie d'une façon magistrale la clinique de l’aphasie. I1 note à plusieurs reprises que, bien que les malades prétendent comprendre parfaitement tout ce qu ils lisent, ils restent toujours au même chapitre et à la même page, et relisent sans cesse ce qu’ils viennent delire. Leur écriture est aussi très troublée : assez souvent ils écrivent leur nom

quoi qu'on leur demande d'écrire, et ne peuvent écrire que leur nom. « Les aphasiques ne peuvent tracer par l'écriture beaucoup plus de mots qu'ils n'en expriment par la parole. Ordinairement l'aphasique n'est pas plus apte à exprimer les pensées par la parole que par l’écriture ; et, bien qu'il ait conservé les mouvements de ses mains, bien qu'il s'en serve avec autant d’agilité qu'auparavant, il est impuissant à composer un mot avec la plume, comme il l’est à le composer avec la parole. Or il est impossible d'accepter ici le défaut de coordination, tandis que l’amnésie explique tout. » A. de Fleury, étudiant la parole des aphasiques, distinguait de l'aphasie vraie de Broca ces troubles où le malade peut prononcer les mots, mais les emploie hors de leur sens. A cette variété de troubles du langage, pour laquelle il réclame une place à part dans l’aphasie, il propose le nom de « aphasie ».

Les auteurs anglais Popham (1869), Huglings Jackson (1864) étudient la symptomatologie si complexe de l’aphasie. Ogle (1867-68) crée le mot d’agraphie. Bastian (1869) reconnaît le premier les altérations de perception du centre auditif. « Le malade ne peut apprécier la signification des mots parlés; ils ne sont pour lui que de simples bruits. » Tous ces auteurs différencient de l'aphasie motrice de Broca qu'ils appellent l’aphasie ataxique, d’autres troubles du langage parlé qu'ils désignent sous les noms de « paraphasie » et de « jargonaphasie », constituant l’aphasie amnestique. Mais ils ne savent pas rapprocher ces altérations du langage parlé des altérations des autres modalités du langage ni de leur localisation anatomique. Gairdner (1866) en un travail remarquable, émet après Trousseau cette loi « que les aphasiques écrivent au moins aussi mal qu'ils parlent et ceux qui ne peuvent pas du tout parler sont également incapables d'écrire ». Puis il prévoit dans le cadre des aphasies une distinction que l'avenir devait confirmer : « Nous devons admettre deux espèces parfaitement distinctes d’aphasie, dont l’une seulement affecterait ce que l'on peut appeler l’idéation du langage, tandis que l’autre atteindrait d’une façon encore imparfaitement étudiée, mais peut-être distincte de la paralysie proprement dite, l’innervation du langage ou plutôt de la parole, en laissant son idéation d’une part et son expression mécanique à l’aide de l’écriture d’autre part, absolument ou presque complètement indemnes. » 11 exclut les aphasiques écrivant du cadre de l’aphasie vraie et note, comme Trousseau, la faculté de copier chez

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les aphasiques n’écrivant pas spontanément. Il remarque enfin la perte de la compréhension des mots écrits « alors que le malade a conservé néanmoins la conscience parfaite des ressemblances les plus délicates et les plus indescriptibles qui existent entre une écriture et une autre. Le malade reconnaît l'écriture comme simple dessin fait avec la plume, tandis que l'écriture considérée comme symbole lisible et comme indication des idées n'était pour lui qu'un pur amas de caractères indéchiffrables ».

Avec Wernicke commence en 1874 une nouvelle période. A la période précédente de vérification anatomique et d'étude clinique, succède une période vraiment anatomo-clinique où l’on étudie le groupement des symptômes par rapport aux lésions du cerveau.

A côté de l’aphasie motrice de Broca, Wernicke décrit un complexus symptomatique, l’aphasie sensorielle où le malade, outre les troubles de la parole parlée, est incapable de comprendre les mots prononcés devant lui et de reconnaître la valeur des mots écrits ou imprimés. Baillarger avait déjà en 1865 distingué nettement ces troubles de l’audition de l’aliénation mentaleet delasurdité. Wernicke eut le mérite de les mettre en parallèle avec l'aphasie motrice de Broca, de les étudier complètement en eux-mêmes et dans leurs rapports avec les autres modes du langage et de préciser le siège de la lésion. Il montre que l’aphasie ataxique des auteurs anglais correspond à l’aphasie de Broca, donne à l’aphasie amnestique le nom d'aphasie sensorielle et fournit l'explication physiologique de cette variété d’aphasie. Si le centre de Broca fonctionne seul, il fonctionne irrégulièrement; le centre auditif lui sert de régulateur. Kussmaul (en 1876) dédouble l’aphasie sensorielle de Wernicke. Au type morbide de cet auteur, il attribue le nom de surdité verbale et donne le nom de cécité verbale à l'impossibilité de comprendre les signes de l'écriture comme représentants des idées. Le malade, atteint de cécité verbale, présente les mênies troubles de la parole parlée et de la lecture que l’aphasique sensoriel, mais il comprend le sens des mots entendus.

Wernicke protesta à plusieurs reprises contre cette conception. Il démontre l'existence du type qu'il avait créé, les deux types de Kussmaul n'étant que des transformations, des reliquats de l’aphasie sensorielle. Dans les cas de lésion du centre de Wernicke, il existe toujours un trouble de fonctionnement du centre des images visuelles

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entraînant la cécité verbale etl’agraphie. Plus tard ce symptôme peut s’atténuer, mais un examen attentif le met toujours en lumière. De même l'altération du pli courbe entraîne un trouble dans l'évocation spontanée des images auditives des mots.

Enfin en 1881, Exner croit pouvoir placer le centre de l'agraphie centre des mouvements de l'écriture, dans le pied de la deuxième frontale gauche. A cette époque il existe donc décrits quatre centres pour les quatre modalités du langage. Le centre de l'aphasie motrice, centre de Broca, siège au pied de la troisième circonvolution frontale gauche ; le centre de Wernicke, ou de la surdité verbale, est situé à la partie postérieure de la première temporale gauche. M.Dejerine(1881) publie la première autopsie de cécité verbale et lui assigne pour siège le pli courbe du côté gauche; enfin le centre d’Exner ou del’ saraphie occupe le pied de la deuxième frontale gauche.

Mais après cette période d’analyse, un travail de synthèse s'imposait. Quels sont les rapports de ces centres entre eux ? Comment fonctionnent-ils? Quel est, en d’autres termes, le mécanisme du langage ?

Déjà Wernicke, — et son opinion fut admise par tous les auteurs allemands, Kussmaul, Lichtheim, Kahler et Pick, — dans son premier mémoire soutenait la subordination des centres les uns aux autres. Les trois centres moteur d'articulation, auditif et visuel sont intimement unis entre eux, et d'une façon si absolue que la lésion de l’un d’eux ne peut se produire sans entraîner des phénomènes morbides du côté des autres centres. Où les opinions varient, c'est quand il s’agit d'établir la prédominance des centres (We rnicke considère comme le centre primordial et le plus important le centre auditif) et les relations du centre visuel avec le centre moteur d’articulation et le centre auditif.

De ces divergences sont nés des schémas multiples destinés à expliquer tous les faits cliniques suivant la conception personnelle de l’auteur.

Lichtheim (1886) distingue dans les aphasies deux grandes variétés : les aphasies nucléaires atteignant les centres mêmes du langage : vue, audition, centre moteur d’articulation ; et des aphasies de conduction par lésion des faisceaux qui unissent ces centres entre eux. Il explique par son schéma la symptomatologie complexe de chacune de ces variétés cliniques et établit ainsi sept variétés différentes d’aphasie. Le premier il établit nettement que, si la fonction de

la parole, la compréhension des mots parlés et écrits appartenaient au cerveau gauche, l'écriture, au contraire, ne possédait pas de centre spécialisé: les mouvements de l'écriture peuvent s'exécuter également avec l’un ou l’autre hémisphère.

En 1881M. Magna n expose dans la thèse de son ete MleSkwortzoff, sa conception de l'aphasie. « Toutes les images qu’un objet a fait naître dans nos centres sensitifs vont se transmettre vers la troisième circonvolution frontale où l’ensemble de ces images revêt la formule, le signe conventionnel, le mot qui sert à désigner cet objet. A cette première étape de la périphérie au centre de la formation des mots (troisième frontale), en succède une seconde, de la troisième frontale au bulbe, puis une troisième, du bulbe au dehors. L'impression que produit sur nos divers sens un objet extérieur quelconque doit parcourir trois étapes avant que nous prononcions le nom de cet objet. De là des troubles variables de la parole, ainsi que des troubles des autres manifestations de la pensée, se produisant suivant que l'une ou l’autre des parties de ce trajet est atteinte. L'éducation fait naître en outre entre les différents centres sensitifs des associations secondaires, et c’est grâce à ces nouveaux liens organiques qu'une seule image d'un objet peut réveiller une autre image de ce même objet et même l'idée entière, c'est-à-dire toutes les images d’un objet qui se faisaient en même temps dans le cerveau. » Cette conception proclame nettement la subordination des centres, mais on peut lui reprocher de placer au premier rang le centre moteur d’articulation, qui serait le centre de formation des mots. Ce n'est pas dans la troisième frontale, mais d'abord dans le centre auditif, que les images sensitives se transforment en mots. Le mot ne provient pas de la seule image motrice d’articulation, mais de l'association des images auditives et motrices, de l'union auditivo-motrice.

La conception de l’aphasie, aujourd’hui classique en France, est celle qui a été développée par le professeur Charcot et ses élèves.

Charcot (1883), dont les études remarquables avaient puissamment contribué à l'étude et à l'analyse des phénomènes aphasiques, soutint au contraire l'indépendance, l’autonomie des centres. Au début de la vie, pendant la période d'éducation, les centres se développent successivement, se contrôlent et s’aident mutuellement. Mais plus tard, par habitude de fonctionnement, ces centres acquièrent une

autonomie relative, suffisante pour annihiler presque complètement leur subordination première. L'homme adulte, bien éduqué, peut manifester sa pensée de quatre manières différentes: la parole et l'écriture par lesquelles il transmet à ses semblables ses multiples pensées, l'audition et la lecture qui lui permettent de recevoir les idées des autres. À chacune de ces fonctions correspond un centre spécialisé, indépendant, autonome. Chacun de nous exerce plus volontiers l'un de ces centres. Aussi psychiquement on peut diviser les hommes en cinq grands groupes suivant que pour penser ils utilisent plus particulièrement tel ou tel centre. On distingue par suite les visuels, les auditifs, les moteurs d’articulation et les graphiques (chacun de ceux-ci ayant un centre prédominant) ; un dernier groupe comprendra les indifférents qui utilisent aussi bien et sans prédominance un centre que l’autre. En d’autres termes, la conception de Charcot repose essentiellement sur l'autonomie des quatre centres ; le centre de l'agraphie constituant un centre moteur autonome pour les mouvements de l'écriture. Il en résulte que chez un malade la lésion d'un centre entraîne à sa suite un seul symptôme touiours le même, mais que le retentissement de cette lésion sur les autres centres du langage varie essentiellement avec la formule psychique du malade.

Si nous opposons ces deux théories l’une à l’autre, des différences radicales se montrent au point de vue clinique. Dans la première théorie, la lésion du centre de Broca entraîne, outre l’aphasie motrice, l’agraphie et un certain degré de cécité verbale (Trousseau, Gairdner, Wernicke. D'après Charcot, dont l'opinion a été surtout défendue par Rummo (1883), Bernard(1885), Ballet (1886), Marie (1883-1888), Bloc q (1893), Brissaud (1894), et Pitres (1895), une telle lésion entraînera uniquement de l’aphasie motrice, mais la fonction générale du langage sera surtout troublée si la lésion frappe un moteur d’articulation. Pour l'école de la Salpêtrière, une forme pure d’aphasie, aphasie motrice isolée, cécité verbale isolée, surdité verbale isolée, agraphie isolée, résulte de la lésion d'un seul centre. Aussi le professeur Charcot n'a-t-il jamais admis l’aphasie sensorielle de Wernicke dont il ne fait pas mention. Il distingue quatre variétés d’aphasie : aphasie motrice de Broca, et agraphie constituant les aphasies motrices, cécité et surdité verbales ou aphasies de réception. Pour le centre de Broca, la destruction des faisceaux blancs qui en

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partent donne lieu à un complexus symptomatique analogue et très difficile, sinon impossible à différencier de celui relevant de la destruction même du pied de la troisième frontale. Pour l'école adverse au contraire, une lésion d'un centre donne toujours lieu à une aphasie complexe et les aphasies pures résultent d’une lésion siégeant au dehors des centres.

Les travaux de notre maître, M. Dejerine, basés sur l’étude de ses nombreux malades de ses services de Bicêtre et de la Salpêtrière, ouvrent une nouvelle période.

Déjà, en 1879, une autopsie lui permet de soutenir, après Charcot et Pitres, la lésion anatomique de l’aphasie motrice sous-corticale, après avoir posé le diagnostic de par la Clinique; plus tard, il revient sur cette question et contribue à établir le diagnostic entre cette variété et l’aphasie motrice par destruction de la troisième frontale (1893). Par deux autopsies (1880-1891), suivies bientôt d’autopsies confirmatives de Serieux (1892), Berkhan (1892), il établit l’agraphie sensorielle par lésion isolée du pli courbe et tenant à la cécité verbale. Cette agraphie sensorielle, niée autrefois par l’école de la Salpêtrière, est aujourd'hui admise par tous les auteurs(Souques, Pitres). Dans une série de travaux (1891). M. Déjerine combat l'existence d’un centre autonome de l'écriture. L’agraphie résulte d’une altération du langage intérieur et de l'impossibilité d'évoquer l’image visuelle du mot dont l'écriture n’est que la copie. Enfin (1892), c'est à lui que revient le mérite d'avoir différencié, avec preuve anatomo-pathologique, la cécité verbale pure de la cécité verbale ordinaire. La cécité verbale avec agraphie, résulte d’une destruction du pli courbe ; cette lésion entraîne une altération profonde du langage intérieur dans toutes ses modalités. La’cécité verbale pure, avec intégrité de l'écriture spontanée et non dictée, laisse intacte la zone du langage et le langagc intérieur ; elle résulte de la destruction des lobules lingual et fusiforme, du cuneus et de la pointe du lobe occipital. Les deux variétés de cécité verbale que nous connaissons relèvent donc l’une et l'autre d’une localisation différente. Cette différence de localisation, atteignant la zone du langage dans un cas, le respectant dans l’autre, explique la symptomatologie différente : paraphasie et agraphie dans le premier cas, pas de ‘troubles de la parole et de l'écriture spontanée dans le second.