CHAPITRE PREMIER

LES PARTICULARITES ANATOMIQUES DE L’APPENDICITE DU NOIR; ESSAI D'EXPLICGATION

Au deuxième siècle de l'ère chrétienne déjà, Galien, parlant des nègres, groupait dix caractères différentiels, parmi lesquels nous relevons la couleur de la peau, l’odeur du corps, la maigreur des mollets, la nature crépue des cheveux... Mais nous ne trouvons aucune allusion à lappendice vermiculaire dans son énumération, et le grand médecin de Pergame, excellent anatomiste, était bien excusable, si l’on songe que ce fut seulement en 1524 que Béranger Carpi sépara, pour la première fois, l’appendice du cæcum; le nom de vermiforme fut ajouté, en 1564, par Vidus Vidius. Nous n'avons pas, d’ailleurs, l’intention de considérer comme capitale la différence qui existe entre les appendices respectifs du Noir et du Blanc, et voir là, par suite, un nouvel élément de différenciation entre les deux races; mais enfin, cet organe présente quelques particularités chez le Noir, et nous les signalerons, parce qu’elles nous aïderont à comprendre sa pathologie.

De la description de Galien, nous es que les caractères respectifs des Noirs et des Blancs avaient frappé les esprits de fort bonne heure dans l’histoire, et longtemps après, lorsque la doctrine polygéniste défendant, à la suite de Virey et d’Agoisy, la multiplicité de l'espèce humaine, voulait résumer ses arguments, elle disait : « Il y a trop de différence entre le Noir et le Blanc pour qu'ils puissent être de la même espèce. » Cependant, le monogénisme de Buffon, Blumenbach, Prichard, a fini par triompher, et, actuellement, il est de notion courante d'admettre que les Noirs ont eu, comme les Jaunes et les Blancs,

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un seul centre de formation, d'où ils ont irradié; ce centre, on le place dans l’Asie méridionale, mais on ne saurait indiquer le lieu et le moment précis où les populations, s’écartant du type primitif de l'espèce, acquirent les caractères essentiels qui distinguent aujourd’hui les Blanes, les Jaunes et les Noirs; on ne peut pas non plus évaluer le temps qui a été nécessaire à cette transformation.

On sait, par des expériences faites sur les végétaux, qu'une espèce sauvage, par exemple le dahlia, transportée d'un continent à un autre et subissant un changement de milieu considérable, conserve ses caractères primitifs pendant plusieurs générations; mais, une fois ébranlée, et surtout si elle est soumise à des croisements variés, elle devient de plus en plus modifiable, et finit par se prêter aux transformations les plus diverses (de Quatrefages).

L'espèce humaine n’a pu qu'obéir aux mêmes lois. Tant qu'elle a habité son centre d'apparition, elle a conservé tous ses caractères originels; quand elle a dépassé les limites de ce centre, elle a dû résister d’abord aux influences modificatrices, et nous ne saurions estimer le nombre de siècles qui ont dû s'écouler avant qu'apparaissent le premier Blanc, le premier Noir, le premier Jaune vraiment caractérisés. Mais aujourd'hui,

et depuis bien des siècles, la terre n’est peuplée que de races,

toutes produites sous diverses influences, et dont la formation s’échelonne dans le temps et l’espace. Chacune d'elles est d’autant plus stable qu’elle est plus ancienne et que le milieu qui l’a façonnée a été plus énergique, mais aucune d'elles ne peut opposer à des modifications nouvelles, une résistance égale à celle qu'on présentée nos ‘ancêtres; aussi, sont-elles appelées à se modifier encore (de Quatrefages).

La coloration de la peau, par exemple, est expliquée par un ensemble de circonstances parmi lesquelles figurent la chaleur constante, la vive lumière; l'odeur de la peau du Noir est liée à une sécrétion explicable par ces mêmes causes..…; quant à l’appendice vermiculaire, avant d’en expliquer les particularités, nous allons signaler celles-ci.

HIS TORÉE

Chez le Blanc, l’appendice cæcal est un petit tube cylindrique, flexueux, qui s'implante sur la partie inférieure du cæcum et le continue; sa longueur moyenne est de 6 à 10 centimètres, son diamètre de 6 à 8 millimètres; il est relativement plus long chez l'embryon et le nouveau-né; il s’atrophie chez le vieillard. Situé à 2 ou 3 centimètres au-dessous de la valvule iléo-cæcale, il se trouve exactement au niveau du confluent des trois bandelettes musculaires du cæcum. |

Mais la situation et la direction de l’appendice sont variables, .

et d’abord à cause de la situation du cæcum, variable ellemême; Tarenetsky a montré que les diverses situations du cæcum résultent d’un défaut ou d’un excès dans sa migration chez l'embryon. En outre, la direction que l’appendice occupe par rapport au cæcum est égalément variable, et peut être souscæcale, précæcale, latéro-cæcale, rétro-cæcale. É

Lafforgue a étudié ces variations de position et montré que

l’appendice est, le plus souvent, placé dans la moitié interne de la fosse iliaque droite, au voisinage du détroit supérieur; cet

auteur, après examen de 200 sujets, a donné les résultats sui- vants. L’appendice serait : :

Descendant, dans 42 p. 100 des cas, croisant alors le psoas et s'engageant dans le petit bassin;

Interne, dans 26 p. 100 des cas, placé sur les anses de l’intestin grêle, soit accolé au segment terminal de l’iléon, soit enroulé autour de lui;

Externe, dans 17 p. 100 des cas, sur la portion du fascia iliaca qui recouvre le muscle iliaque;

- Ascendant, dans 13 p. 100 des cas, appliqué à la face postérieure du cæcum et du côlon. ;

Cette position rétro-cæcale est donc la moins commune chez l’homme de race blanche. Or, chez le Noir, elle est, au contraire, la plus fréquente de loutes. M. le docteur Verdelet nous avait déjà signalé cette particularité, qu'il avait relevée luimême sur des sujets opérés par lui; aussi, lorsque nous opérâmes un Noir atteint d’appendicite, en mars 1927, nous fûmes

très agréablement impressionné au moment de la découverte

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de l’appendice; celui-ci, magnifiquement ascendant et rétrocæcal, s'élevait le long de la face postérieure du cæcum, assez difficile à dégager, d’ailleurs.

Déjà, en 1904, Brunswig Le Bihan, critiquant les statistiques de Lalforgue, avait écrit que la position ascendante et rétrocæcale était presque constante chez l’Arabe du nord de l’Afrique. Certes, nous savons bien que l’Arabe est, au point de vue scientifique pur, de race blanche (type sémite), mais nous avons donné au mot « race », une valeur plutôt géographique. Or, l’Arabe a beaucoup d’analogies avec le Noir, quant au mode de vivre; 1l est aussi sobre que lui, en particulier, et nous nous permettons donc d'étudier l’appendicite chez lui. Le regretté chirurgien de l'Hôpital Sadicki, à Tunis, avait constaté que, dans 12 cas d’appendicites opérées à Tunis, les appendices en question, tous les 12, présentaient le même type rétro-cæcal. Il étudia la question sur le cadavre et trouva encore, 26 fois sur 35, cette position rétro-cæcale. Dans les observations que nous avons recueillies et que nous présentons plus loin, nous relevons 6 appendices ascendants et rétro-cæcaux sur 7 opérés; et, à la salle d’autopsie, étudiant systématiquement la position “de l’appendice chez tous les Noirs décédés à la suite de causes diverses, nous avons trouvé la même particularité 13 fois sur 16. :

Cette position est généralement considérée comme congénitale; certes, Ombrédanne l’a interprétée d’une autre façon; il pense que la fixation de l’appendice en position rétro-cæcale est le résultat d’un processus inflammatoire complexe ayant pro. voqué notamment des rétractions cicatricielles dans le mésoappendice; mais alors, comment expliquer sa fréquence indéniable dans la race noire ?

Ce sont surtout les rapports présentés par l’appendice avec le péritoine qui sont intéressants. 26 fois sur 35, dans les statistiques de Le Bihan, 11 fois sur 16 dans les nôtres, l’appendice était appliqué sur la fosse iliaque par le péritoine sans

méso, de sorte que la face postérieure de l’appendice était en contact immédiat avec le tissu cellulaire sous-jacent (fascia

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iliaca). Or, de ces rapports, on pourrait déduire, dans une certaine mesure, l'explication de la rareté des cas d’appendicite observés chez le Noir.

En effet, à cause de cette situation, l’appendicite a, chez le Noir, une symptomatologie moins péritonéale que chez nous, les signes péritonéaux sont atténués. Mais la crise d’appendicite n'est que l'expression de la réaction péritonéale; toute appendicite est une péritonite, selon l’expression de Roux, de Lausanne, une péritonite dont le point de départ est la fosse iliaque droite, et dont l'intensité peut varier depuis un simpie accroissement de sensibilité à ce niveau, jusqu’à la douleur terrible en coup de poignard quiine s’efface jamais de la mémoire du malade.

Il est done logique de penser que, chez le Noir, l’appendicite, évoluant avec moins de fracas, peut passer inaperçue, par ce: fait même.

Ménard, dans sa thèse sur les variétés anatomiques de l’appendicite cæcal, à signalé l'influence de celles-ci sur la pathologie de l’appendicite.

En outre, chez le Blanc, l’appendice, diverticule déchive d’un cæcum en position déclive, peut être facilement envahi par des” mucosités .septiques; et, maintenu à la température constante du corps, il est permis de le considérer comme un tube à culture qui s’ensemencera aisément, non seulement à cause de sa situation dangereuse sur le tube intestinal, mais aussi de sa position descendante. Chez le Noir, au contraire, si nous admettons, comme il ressort des faits publiés, que l’appendice ascendant. a son abouchement dans le cæcum tourné vers le bas, cet organe se remplira moins facilement de matières toxiques, et ses mucosités, ses sécrétions, constamment évacuées, lubrifieront sa lumière et balaieront les microbes envahisseurs. Or, si le principe de la cavité close, brillamment défendu par Dieulafoy, a perdu son importance d'antan dans la genèse de l’appendicite, il reste néanmoins avéré que l’oblitération de la lumière appendiculaire, voire la moindre stagnation en elle, sont des facteurs prédisposants à l’infection.

Nous fûmes encore surpris, le jour de l'opération de ce même sujet noir qui suscita notre travail, par la longueur et la grosseur de l’appendice malade. L’organe mesurait 45 centimètres et était gros comme le petit doigt. Les autres observations recueillies n'ont fait que confirmer cette constatation, et nombre d'auteurs se sont extasiés sur les dimensions et le volume de l’appendice dans la race noire. Le cæcum lui-même, qui a tant de rapports avec l’appendice au point de vue embryologique, : est, chez les Noirs, distendu, volumineux, de grande capacité : Toutes ces particularités peuvent être expliquées par le genre de vie de ces sujets, leur alimentation encore primitive et surtout végétarienne qui, donnant naissance à un résidu énorme, permet la distension des parois du cæcum, après accumulation de résidu dans sa lumière.

= Le Roy des Barres, à Hanoï, a été frappé par l’existence d’ap- | pendices très longs chez les Annamites: or, les Annamites, foncièrement végétariens, ont une alimentation comparable à celle des Noirs, quant au résidu de cellulose engendré, du moins. \

Nous avons songé aussi à faire un peu d'anatomie comparée pour confirmer l’action des résidus végétaux dans la distension de l'appareil cæcal, et nous nous sommes reporté aux beaux travaux de H. Neuville, parus en 1924. L'appendice vermicu laire, en effet, est particulier à l’homme et aux singes anthropoïdes; il apparaît bien chez les singes inférieurs, mais sous une forme rudimentaire; de même chez le lapin et divers marsupiaux. Or, Neuville a montré que l'appareil cæco-appendiculaire subissait des modifications anatomiques en rapport avec le régime alimentaire, lorsqu'on le suivait d’un bout à l’autre de l’échelle animale :

a) CÆCUM DES LÉMURIENS ET DES CÉBIENS (singes inférieurs).

Les lémuriens occupent le plus bas degré dans l'échelle des primates, et cependant ils ont un organe homologue de l’appendice vermiculaire des anthropoïdes, organe plus développé même que celui-ci, en particulier chez l'aye-aye et les lémurs.

Or, les lémurs, considérés comme des animaux jadis herbivores, s'adaptent aujourd'hui de plus en plus à un régime mixte; le rétrécissement du cæcum en une sorte d’appendice serait dû simplement à ce changement apporté à leur mode de nourriture; les lagotriches ou les hurleurs, au contraire, purs végétariens, ont un beau cæcum dilaté, sans la moindre trace d’appendice à l'extrémité. Il est intéressant de remarquer d’ailleurs les variations momentanées du pseudo-appendice de quelques lémuriens sous l'influence de l’état de réplétion variable de l'intestin (faits observables sur le maki-chat).

b) CÆCUM DES PITHÉCIENS.

La tendance qu'a le cæcum de certains pithéciens à subir une réduction à son extrémité est encore en rapport avec l’alimen-. tation. Le macaque commun, par exemple, est friand de petits animaux marins, crabes et crevettes, d’où son nom de « crabeating Monkey »; en outre, ces singes ont des abajoues, organes qui permettent d’emmagasiner des graines assez dures pour lés mâcher ensuite à loisir; les aliments, étant ainsi triturés et insalivés longuement, sont de digestion plus facile, et leurs résidus arrivent plus épuisés dans le cæcum (Neuville). Le cæcum est dès lors moins sujet à être distendu, que chez les espèces plus herbivores et dépourvues d’abajoues; il acquiert une tendance à subir une rétraction, et même, au niveau de son fond, la partie terminale tend à s’effiler chez certains sujets; ïl se produit ainsi parfois un véritable appendice qui est temporaire et lié à un état digestif passager. Cet appendice se forme et se déforme passagèrement, et on peut constater de visu les étapes principales par lesquelles a passé la différenciation de l’appendice cæcal avant d’en arriver à une forme héréditaire

c) CÆCUM DES ANTHROPOÏDES.

La formation d’appendice cæcal est, chez eux, définitivement acquise; l'appendice est constant, à caractères nets, héréditairement fixés, et sa présence est, ici encore, à rapprocher du régime alimentaire de l'animal, :

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PS ir

Les gibbons sont omnivores, en particulier le hoolock qui est très friand d'araignées, d'œufs d'oiseaux, et d'oiseaux même.

Comparez donc ces goûts raffinés avec ceux, plus sobres, des

lagotriches ou des hurleurs !

Le gorille a une réputation déjà vieille de chasseur et de car-nassier (Falkenstein, Campbell).

L'orang-outang en captivité accepte avec plaisir les viandes saignantes, oiseaux et poissons.

Le chimpanzé, enfin, est, de tous les singes, celui qui présente l’appendice vermiculaire le plus voisin de l’appendice hümain; et, s'il ne semble pas que les particularités actuelles de

son régime légitiment absolument ce fait, du moins il reste

avéré que le chimpanzé est omnivore, et Neuville cite le cas d'un sujet captif dont la santé précaire fut rétablie par l’addi-

tion, à son régime habituel, de viande crue, d'œufs et de lait.

Nous conclurons, avec Neuville, de cette étude des rapports du régime et de l’appareil cæco-appendiculaire, que le rétrécissement de la partie terminale du cæcum est en rapport avec la substitution à un régime herbivore, d’un régime mixte faisant une place de plus en plus grande aux nourritures animales. Un tel régime donne naissance à moins de résidus dans l'intestin; les fonctions du cæcum sont, par suite, réduites, cet organe n'est plus distendu, sa partie terminale s’atrophie peu à peu et devient l’appendice vermiculaire. Chez le végétarien, au contraire, l'intestin travaille davantage, et pour l'absorption, et pour l'élimination des matières; le cæcum devient spacieux parce que les végétaux, riches en cellulose, augmentent le volume du bol fécal et distendent les parois de ce cul-de-sac qe ’est la première partie du gros Intestin.

* Mais, dira-t-on, pourquoi l’appendice reste-t- Ve si développé chez le Noir, végétarien par excellence, fait qui semble paradoxal quand on compare cet organe avec celui des animaux hérbivores, lequel est réduit ou inexistant ? C’est qu'il existe une différence fondamentale entre le plus développé des simiens

et le Noir le plus sauvage ou végétarien qui soit. C’est que l’es-

pèce humaine est « une » et que l’homme-singe, le pithécan- André

trope, n’est encore qu'à l’état de mythe. Or, il a fallu des milliers de siècles pour que les populations, s’écartant du type primitif de l'espèce, aient acquis les caractères spécifiques des races actuelles.

Le Noir, en tant qu'homme, a eu, à l’origine, un cæcum identique à celui du Blanc, parce qu'il descend comme lui du même être; peu à peu, conformément aux lois d'adaptation au milieu, les tubes digestifs des Noirs et des Blancs ont présenté entre eux des différences; mais si le cæcum du Noir s’est distendu (comme celui des singes herbivores, les lagotriches et les hurleurs entre autres), l’appendice vermiculaire a subsisté, parce que l’appendice n’a pas chez l’homme un simple rôle digestif, mais aussi, et surtout, un rôle hématopoiétique.

Les travaux de Berry ont montré que l’appendice humain n’est nullement un vestige, mais une glande Iymphatique. activement fonctionnelle, et l'appendice, tonsille intestinale, peut être comparé à l’amygdale palatine ;

Or, 4° chez les pithéciens étudiés plus haut, les parois de l’apex cæcal sont pauvres en formations lymphoïdes, et le rôle du cæcum essentiellement digestif; les éléments anatomiques ne sont pas assez nombreux pour se différencier constamment en un appendice; = |

2° Chez les anthropoides, plus omnivores encore, l’apex cæcal s’est rétréci, et nous avons déjà expliqué pourquoi; cet appendice, riche en éléments lymphatiques, a subsisté en un état

sous lequel il continue à remplir ses fonctions digestives amoin-

dries ; 3° Chez l'homme, enfin, la pleine différenciation de l’appendice s’est faite (après la naissance, du moins, lorsque le tissu

lymphoïde a eu pris son plein développement); et l’apex cæcal

s’est étendu en un appendice riche en formations lymphoiïdes. Mais, chez le Noir, l’appendice a un rôle digestif plus marqué

parce que l'alimentation est riche en résidus cellulosiques; il

est plus gros, plus long. L’appendice du lapin, ce végétarien modèle (pseudo-appendice de certains auteurs), n'est-il pas énorme, lié qu'il est à la digestion, et ne econtinue:t-il pas,

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