ORNE

Incision sur la ligne médiane. Des l'ouverture du périloine, il s'écoule un flot de pus mal lié, d'odeur infecte, qui remplit le ventre jusqu'à l’ombilic. Les anses grêles flottent Hbrement dans le liquide. La cavité pelvienne est explorée : il existe une grosse collection dans le cul-de-sac de Douglas, mais, il n'y a n1 fausses membranes, ni adhérence de limitation.

Une deuxième incision est pratiquée à droite et permet de découvrir l'appendice dont l'extrémité plonge profondément dans la cavité pelvienne et est entièrement sphacélé et perloré en plusieurs points. Des matières fécales s'écoulent en abondance. La coloration noirâtre au début s’est notablement modifiée par son séjour prolongé dans l'alcool. L'appendice est réséqué à sa base. Draïînage avec des tubes et des mèches, du cul-de-sac de Douglas et de la fosse iliaque droile.

Troisième incision au niveau de la fosse illaque gauche ct drainage. Injection de sérum au cours de l'opération. Le malade est reporté dans son lit : le pouls est très petit. Le sérum est continué : le pouls se relève peu à peu. Vers deux heures du matin, le pouls s'accélère et devient de nouveau très petit. Tendances aux syncopes. Une injection de caféine semble produire un bon résultat.

. Mercredi 18. — Le sérum est continué toute la Journée et toute la nuit. Température matin, 36° 5 ; pouls, 96. L'état nauséeux diminue ; la langue reste très sèche. Le faciès est très altéré, mais le pouls devient ample et bien frappé. Emission d'une grande quantité d'urine, Trace d'albumine. Le soir température, 37° 5 ; pouls, 92. On change les pièces superficielles du pansement. La nuit est meilleure que la précédente. Injection de morphine. k

Jeudi 19. — Température matin, 37° : pouls, 90: Etat ocnéral satisfaisant jusqu'à midi : à parlir de ce moment apparaissent des vomissements composés de liquide noirâtre en

faible quantité. Ils se reproduisent quatre ou cinq fois. Puis,

tous les quarts d'heure au moins se produit un hoquet très douloureux et bruyant. Le faciès, qui s'était un peu amélioré, se grippe davantage. Les yeux s'excavent, le teint jaunil. Le pouls reste cependant assez bon. Le sérum est continué. Nuit très agitée. Hoquet persistant. Le malade est découragé : celte impression est partagée: par son entourage.

Vendredi 20, — Température, 38°. Un peu de douleur à droite. Vomissement le matin. M. Picqué change les drains et fait un lavage prudent des plaies. Il s'écoule un liquide odorant. Le hoquet est moins fréquent dans la journée. Le pouls est bien frappé. Température soir, 38° 5.

Samedi 21. — Température matin, 38° ; soir; 38° 5. Etai à peu près stationnaire.

Dimanche 22. — Température matin, 38° 2 ; soir, 38° 5. Depuis trois jours, le pansement est refait deux fois par Jour.

Lundi 23: Température matin, 88° 3525S01r, 99°,

Mardi 24. — Température matin, 38° 5. Devant l'élévation

de la température. M. Picqué suppose qu'il existe derrière le cœæcum une collection non suffisamment draînée et se dispose à intervenir à nouveau. Le malade, d’ailleurs, a passé vne inaivaise nuit, et il est incontestable que la situation s'est neilement aggravée. |

Eu soulevant le pansement, M. Picqué constate que le caccum s'est éviscéré. Le bromure d’éthyle est administré. Le cœcum est prudemment soulevé et amené au dehors : cette rianœuvre donne de suite issue à un-foyer purulent «3sez abondant, situé comme il l'avait supposé en arrière du eæcum. Drainage de la cavité, Réintégration du cœcum et suture de la plaie d’un double plan musculaire et cutané. Le soir, la’ température est reltombée à 37° 2. Depuis ce jour, la température n’a plus atteint. 38°. L'état général s'est Papi-

dement amélioré. Les plaies se sont progressivement fermées ::

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au bout d'un mois, L... qui n'était qu'interne provisoire, a pu subir avec succès la deuxième partie de son concours.

Etat actuel après trois mois. — Les cicatrices sont très solides : aucune tendance à l’éventration. L'élat général est excellent et L... peut faire son service dans les conditions les plus normales de santé. Tous les accidents d’entéro-colite dont il souffrait périodiquement depuis plus de dix ans ont complètement disparu.

OBSERvVATION IV (Publiée par Mignon, Bull. Soc. Chir., 21 mai 1902)

M..., 23 ans. Entré à l'hôpital de 28 décembre 1900. Bonne santé habituelle, tendance à la constipation.

Le 26 décembre, après une Journée qui n'avait pas été plus fatigante que de coutume, M... fut réveillé pendant la nuit par un malaise général, quelques coliques et le besoin d'aller à la selle. -

Le 27, il prit un purgatil et fit son service de brigadier, mais il fut obligé de se coucher dans la soirée. Il est évacué de Bure (Seime-et-Oise) sur le Val-de-Grâce le 28 décembre et fit la route en chemin de fer et à pied avec un peu de fatigue. Je le vois dans la soirée et suis frappé tout d'abord de la teinte d'infection du visage. Les téguments sont jaunes et les conjonctives subictériques. La langue, saburrale, large et étalée, conserve l'empreinte des dents. Le ventre n'est n1 ballonné, ni rétracté. Il est un peu sensible sur toute son étendue, avec un maximum douteux de sensibilité au point de Mac- Burney. Pas de défense musculaire. Pouls régulier, ample, bien frappé : 84 : température, 38° 9.

Evidemment, le diagnostic le plus probable est celui d'ap-

pendicite, mais je mets un gros point d'interrogation. En tous

les cas, je fais placer le sac de glace sur l'abdomen et je me propose une observation attentive. Dans les jours suivants, il n’est plus question de douleur spontanée du ventre, et il faut déprimer et en quelque sorte écraser le cœcum pour éveiller

un peu de sensibilité. Mais deux phénomènes bien nets sont

constatés : de la céphalalgie et des selles diarrhéiques. H y a des jours où le malade a une douzaine de selles par vingtquatre heures. La température oscille entre 37° 5 le matin et 38° 5 le soir. Pouls, 80 à 90. Je fais appeler en consultation un de mes collègues de médecine et nous concluons à une alfeclion dothiénentérique possible. Le malade passe en médecine le 6 janvier 1901. Là, on constate les phénomènes suivants :

G janvier. — Torpeur intellectuelle et tendance au sommeil, lassitude, lourdeur de tête ; peau et conjonctives jaunes, anorexie marquée, langue sèche, soif vive. Estomac légèrement douloureux à la pression.

La pression sur l'abdomen n'est pas douloureuse, sauf au niveau du joie.

Deux selles. Foie augmenté de volume, urines abondantes, avec un peu d'albumine et quelques pigments biliaires. Pouls, 112. Séro-diagnostic négatif.

S Janvier. —— Foie moins volumineux. Hier soir, vomissements ; pas de selles. Pouls, 120. Abattement, lassitude, obnubilalion.

Frisson assez violent le malin, au moment de la réfection du lit.

10 janvier. — Foie semble augmenté de volume d’un bon travers de doigt. Urine sans albumine avec traces de pigment billaire. Pas de frisson. Même lassitude et lourdeur de tête. Pouls, 98. Plus de diarrhée.

13 janvier. — Mon collègue m'appelle à son tour en consultation, et je retrouve mon malade avec de l’ictère et une éma-

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ciation considérable. Il m'est dit que M... a tous les jours des frissons plus ou moins prononcés, el des sautes de température de 2° à 2° 5. Le foie est hypertrophié. Il me semble qu'il ne peut y avoir aucun doute dans le diagnostic d’une hépatite suppurée et que celle-ci doit être rattachée à une appendicite légère traduite par les symptômes du début. Je pratiquai l'ouverture du foie au niveau de la septième côte et sur la paroi latérale du thorax : je ne trouvai pas de cavité purulente proprement dite, mais une substance glandulaire ramollie, dans laquelle le doigt entrait aussi facilement que dans de la gélatine. Je me suis demandé s'il fallait réséquer l’appendice, mais le malade ne souffrait pas du ventre, et je pensai que la lésion originelle élait réparée. L'état du foie dominait la scène et me semblait devoir entraîner la mort du sujet. Celle-ci survint, en eflet, trois jours après.

L'autopsie a montré que l’appendice était appliqué sur la paroi postérieure de la fosse iliaque par des adhérences assez résistantes. Toute sa moitié inférieure était noire et sphacélée. Les vemmules de ses parois élaient distendues et thrombosées. Pas de pus aulour de lui. Le foie était criblé d'abcès, et les ramifications de la veine porte remplies et entourées de pus.