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Deux jours après, il y a une détente, et la tempéralure descend à 38,5; la malade souffre moins; elle accuse du ténesme rectal et vésical ; le ventre, redevenu palpable, me laisse distinctement entrevoir une masse phlegmoneuse adhérente à l'utérus et occupant la fosse iliaque droite.

Huit jours plus tard (1er août) la fièvre a disparu ainsi que les phénomènes graves,

La malade part pour l'Amérique, le 12 août.

Cette malade m'a écrit à la fin de décembre. Elle avait eu à San-Francisco, le 30 septembre, une attaque absolument semblable à celle qué j'avais combattue à Paris par des moyens médicaux ; comme les symptômes avaient présenté une gravité exceptionnelle, sa famille avait consenti à une opération, et voici la note qui m'a été remise à ce sujet : « Mme B... a été opérée le 5 novembre 1895, pour un abcès collecté au niveau de l’appendice. Cet abcès se trouvait réuni dans déux poches distinctes dont une s’étendait jusqu'au voisinage de l'utérus. »

Os. 43. — Appendicite pelvienne prise pour une annexcite. Opération. Guérison. (LurauD, in th. de Leroy, Paris, 1897). (Résumée.) — Mme A.., 32 ans. Étant en Allemagne en 1881, avait été prise subitement d’une douleur foudroyante, généralisée dans tout le ventre. La malade avait dù s’aliter immédiatement ; elle avait été prise de vomissements, et le médecin appelé auprès d'elle, l’avait traitée pour une péritonite. Les renseignements précis manquent. La malade resta au lit pendant un mois et ne s’est jamais remise depuis.

Elle a été reprise, à différentes époques, d'accidents similaires, mais moins graves.

Je procède à un examen le 3 avril 1895 ; je trouve l'utérus enclavé dans une masse de tumeurs en apparence fluctuantes : la plus volumineuse s’étendait à droite et semblait remonter très haut. La température est normale ; pas de sécrétions vaginales ; mais il s'écoule par la vessie, à chaque miction, une quantité énorme d’un pus horriblement fétide. La quantité de pus éliminée chaque jour varie de 600 à 200 grammes. Il y a des gonocoques dans le pus.

L'hystérectomie vaginale fut pratiquée avec une facilité que j'étais loin d'espérer ; une quantité de pus qu’on peut évaluer à plus d’un litre s’écoula. La cavité de l’abcès mesurait 30 centimètres de profondeur et s’'étendait jusqu'aux confins du foie.

Mais là ne devait pas s'arrêter ma surprise. L'autopsie des organes enlevés nous montra un utérus et deux ovaires parfaitement sains.

J'ajouterai, pour justifier l'intervention que, plusieurs jours avant

CHEVALIER, fi

l'opération, la fistule faisant communiquer l’abeès avec la vessie, s'élait bouchée et qu'il en était résulté pour la malade une aggravation

de tous les symptômes, et notamment un retour de la fièvre qui ati -

gnit 390,5.

Oss. 44. — Appendicite pelvienne. (RicmeLor, in th. de Leroy, Paris.) — En octobre 1896, je vois une jeune femme de 25 ans, souffrante depuis une fausse couche qui remonte à trois années. La douleur est à droite; le ventre est sensible au palper. Il n’y a pas eu de « coliques appendiculaires », pas de crises avec nausées et vomissements. La tumeur est basse, accolée au bord droit de l'utérus, dont elle se dislingue facilement; le côté gauche est indemne.

. J'hésite entre les deux hypothèses : lésions annexielles unilatérales, ou appendicite adhérente aux annexes.

Par une laparotomie médiane, j'arrive sur une trompe et sur un ovaire droits à peu près sains ; mais, pour y arriver, je détache un paquet épiploïque qui leur adhère intimement et au milieu duquel est plongé un appendice, à parois épaisses, à extrémité libre ulcérée et collée sur l'ovaire. La malade guérit après la résection de l’appendice.

O8s. 45. — Appendicite pelvienne. (Treus, in thèse de Leroy. Paris, 1897.) — Une jeune femme de 30 ans se présente, le 13 février 1893, à la Clinique gynécologique de Leyde. Trois semaines auparavant, elle a ressenti de fortes douleurs ayant débuté brusquement dans le côté droit du basventre, irradiant dans les jambes et les reins.

La défécation et la miction ont toujours été normales.

Les douleurs s’atténuent par le repos au lit. Huit jours après, température normale.

Le 22 février, examen sous le chloroforme. Légère résistance au palper dans toute la moilié droite du bassin. Le palper bimanuel révèle un utérus et des annexes sains ; seulement, une tumeur de la grosseur du poing vient faire saillie dans le cul-de-sac. Sa partie n'est pas libre et semble avoir contracté des adhérences avec l'intestin.

La parlie inférieure est assez ronde et de consistance inégale. Le ligament large est infillré, on ne peut sentir de pédicule reliant la tumeur à l'utérus.

Diagnostic : kyste de l'ovaire, peut-être dermoïde avec torsion ou pédicule et péritonite consécutive.

OPÉRATION, le 1er mars. — Les annexes sont saines et indépendantes ; on tombe sur une masse agglutinée d'intestin el d'épiploon située dans

leur voisinage, et entourant un appendice -enflammé: Résection; pas.de pus dans la cavité. Guérison rapide et sans encombre.

Ons.46. — Appendicite prise pour une annexite. (Bouizz. Semaine gynécologique, 1897, p. 322 (résumée.) — Débuts suraigus d'accidents périto=

néaux chez une femme de trente ans, en pleine santé, sans aucun antécédent abdominal, ni utérin; vomissements, ballonnement du ventre, sensibilité péritonéale étendue à presque tout l'abdomen, aussi vive à gauche qu'à droite ; température élevée persistante; facies altéré, état grave d'emblée. Le diagnostic complet est impossible; ni l’histoire de la malade, ni l’examen local ne peuvent en fournir les éléments ; une sensibilité assez vive du cul-de-sac post‘rieur ne permet que de reconnaïitre l'extension infectieuse au péritoine pelvien et de soupçonner peut-être un point de départ annexiel; en tout cas, je préviens le mari que la persistance des accidents un jour de plus nous imposera la néces= sité d’une laparotomie; au quatrième jour une accalmie se produit; je suis prévenu que la malade va mieux; quarante-huit heures plus tard, elle était morte ! Le diagnostic rétrospectif s’imposait ; seule l’appendicite perforante tue avec cette rapidité; l’annexite la plus aiguë n’est pas capable de pareils méfaits, à moins de rupture d’un pyo-salpynx dans un abdomen non préparé, c’est-à-dire non défendu par des adhérences péri-annexielles. Dans ce cas particulier, il n’y avait rien de pareil à supposer, aucun accident génital dans le passé n’avait pu créer la menace d'une péritonite de cette gravité.

Os. 47. — Appendicile prise pour une annexite. (Bouizzy. Semaine gynécologique, 1897, p. 322 résumée.) — Une femme m'était adressée à l'hôpital avec le diagnostic de pelvi-péritonite annexielle, et qui avait toutes les raisons, dans le passé et le présent, pour sembler justilier ce diagnostic : crises abdominales douloureuses anciennes et répétées, menstruation pénible; poussée subaiguë péritonéale durant depuis trois semaines. Au moment de

| l'entrée, ventre modérément ballonné, doulourenx dans toute la région hypogastrique; sensation de rénitence dans les régions iliaques ; culs-dcsac empâtés et douloureux. La laparotomie est pratiquée et nous montre une péritonite purulente généralisée avec des matières fécales dans le péritoine et une perforation intestinale dans la région du cæcum. Les annexes étaient saines ou à peu près, en tout cas, complètement innocentes des accidents actuels.

Oss. 48. — Appendicite prise pour une annexite, (Bouizix. Sem. gynécologique, 1897, p. 322.) — Dans le courant de l’année dernière, j'étais appelé

d'urgence pour voir en province une jeune femme de 24 ans que l'on croyait atteinte d'obstruction intestinale ; depuis quatre jours, elle présentait les phénomènes péritonéaux les plus graves : ballonnement du ventre, vomissements bilieux, répétés, douleur abdominale généralisée, facies hippocratique, le tout accompagné d’une température élevée de 39° à 399,5. Au fur et à mesure qu'on me racontait l’histoire de cette malade, l’idée de l’obstruction intestinale s’évanouissait et du reste, à mon arrivée (cinquième jour des accidents) une détente complète s'était produite.

Le matin même, deux ou trois garde-robes, semi-liquides, s'étaient produites, et les accidents péritonéaux étaient en pleine décroissance ; la malade était tranquille, ne se plaignant plus, apyrétique ou à peu près (37°,8) avec un pouls à 104, et un facies fatigué, mais nullement inquiétant ; le ventre était modérément sensible sans aucune localisation marquée, siuon vers le bord droit de l'utérus, où il existait le maximum de la douleur. Celle-ci, cherchée à plusieurs reprises et avec insistance, n'existait pas sur la ligne spino-ombilicale ; le point de Mac Burney manquait totalement. Par le toucher on provoquait une douleur assez vive dans le culde-sac postéro-latéral droit et cette même région paraissait sinon empàtée, plus résistante, moins dépressible et. moins souplé qu’à l’état normal, Ajoutons à cela que cette jeune femme était atteinte d’un écoulement utérin muco-purulent abondant, que l'absence de soins de propreté rendait très fétide, que malgréle mariage etla régularité des rapports conjugaux, elle se masturbaitavec frénésie. J’éliminai,sans m'y arrêter, l’idée de l’obstruction intestinale, et je discutai le diagnostic de l’appendicite ou de l’annexite droite ; tout me paraissait pencher en faveur de cette affection et en tenan compte de l’accalmie dans laquelle je trouvais la malade, je croyais y puiser encore une confirmation de ce diagnostic et surtout l'indication de l’abstention opératoire. Et de fait, j’aurais bien surpris tout l'entourage, et je me serais étonné moi-même, si en face de cette malade à signes presque négatifs et à symptômes en voie de résolution, j'avais insisté pour une intervention immédiate. Je connais trop bien l’évolution habituelle des phénomènes péritonéaux annexiels pour m’en effrayer outre mesure et prendre une décision opératoire d'urgence. Je partis en rassurant la famille, tranquille sur l'issue immédiate des accidents actuels, faisant seulement prévoir la possibilité du retour d'accidents semblables et le cas d’une somplication dans l'avenir.

Deux jours plus tard on me télégraphiait en toute hâte que la malade était au plus mal en pleine péritonite, et quarante-huit heures après elle élait morte.

La gravité immédiate de cette nouvelle crise ne permettait plus aucune

tentative opératoire. A l'explosion de ces accidents péritonéaux suraigus, il ne m'était plus permis de méconnaitre une appendicite perforante avec son accalmie trompeuse et sa reprise mortelle. Une première crise d’annexite chez une femme sans passé génital n’a pas cette gravité.

Os. 49. — Appendicite prise pour une annexite. (Ricnecor. Soc. de Chir., 1890, p. 625.) — Irma R... est une jeune fille de 18 ans, malade depuis 18 mois, et très souffrante à chacune de ses époques, surtout aux quatre dernières. Les douleurs, maintenant continues, occupent le côté droit. Elle est entrée il y a un mois dans un service de médecine avec du ballonnement et 390,5. Les symptômes se sont calmés. Il n’y a plus de fièvre ; mais la palpation à droite, au niveau même des annexes, est tellement douloureuse qu'il est impossible de la prolonger. Elle souffre moins à gauche ; cependant il est facile de sentir une petite tumeur mobile et très douloureuse en déprimant la paroi de ce côté.

L’hymen est intact et étroit, je renonce au toucher vaginal, qui me révèlerait sans doute un empâtement du cul-de sac latéral, et ne m’éclairerait pas davantage. Le toucher rectal permet de sentir une masse dure sur le bord droit de l'utérus.

En résumé : signes de lésions ovariennes, franchement inflammatoires, au point qu'elles paraissent tendre à la suppuration, et difficile à comprendre chez une vierge de 18 ans, car on trouve bien dans ces conditions des névralgies ou des ovaires kystiques, ceux-ci même pouvant simuler l’évolution d’une salpingite, mais on s'explique moins aisément des symptômes d'une telle intensité. Et cependant la douleur est bien sur les annexes, elle n’est pas haut dans la fosse iliaque ; chez tout autre malade j'admettrais facilement une lésion tubaire ou ovarienne en voie de suppuration. Il n’y a pas de symptômes intestinaux. Il est vrai que la grande douleur siège à droite ; mais le côté gauche n’est pas indemne et jy crois sentir une altération de l’ovaire.

En tout cas, il s’agit d’une affection grave, progressive, qui déjà condamne la malade au repos absolu et qui peut amener de plus grand désordre ; quoi qu’il y ait dans la région des annexes, il me parait dangereux de rester dans l’inaction et nécessaire d'intervenir.

L'opération est faite le 8 juillet 1890 avec mes internes, Morestin et Gauthier.

Après une courte incision médiane, je trouve l’épiploon voilant les annexes droites et je le détache avec précaution. L’ovaire droit, mollement adhérent par toute sa surface, est ainsi libéré, il est de volume normal et parfaitement sain. La moitié utérine de la trompe me paraît un

AD

peu congestionnée : rien de plus ; mais plus j'avance, plus les adhérences épiploïques deviennent intimes, et bientôt apparait au milieu des lobules adipeux, un cylindre fluctuant, gros comme le petit doigt que je prends d'abord pour la partie externe de la trompe épaissie et distendue, mais que je reconnais presque aussitôt pour l’appendice vermiforme. Cet organe étroitement accolé à la trompe et à l'ovaire, était confondu avec eux dans la même masse épiploïque, frappant exemple de péritonite adhésive autour d'un appendice malade, mais non perforé,

J'énuclée peu à peu, sans le déchirer, le cylindre fluctuant et l'ayant libéré jusqu'à sa base, je le lie avec un gros catgut; mais sa paroi friable est coupée par le fil. Alors je le résèque promptement, et je place au niveau de son insertion, trois points de suture qui ferment toute commus nication de la cavité intestinale au péritoine. La trompe et l’ovaire sont réintégrés à leur place. L'appendice, dont la paroi est épaisse, est rempli de pus, mais on n’y trouve pas de corps étranger.

Reste à examiner les annexes gauches, Il n’y a pas d’adhérences et l'ovaire est attiré facilement ; il est doublé de volume par un gros kyste séreux qui occupe son bord libre. Je résèque le kyste avec une mince couche de tissus, j’abandonne l'ovaire ainsi traité, et je referme le ventre.

Tout va bien du 8 au 12 juillet; puis la température s'élève et on découvre un petit abcès de la suture qui oblige à enlever les 3 fils inférieurs et placer un drain. La fièvre tombe aussitôt. La suppuration diminue rapidement. Ablation du drain le 20 juillet et guérison parfaite quelques jours après. J'ai revu la jeune fille tout récemment ; elle est en parfaite santé.

O8s. 50 (inédite). — Appendicite pelvienne (opérée par M. Moresrin, chirurgien des hôpitaux). — Une jeune femme de 24 ans entre le 15 décembre à l'hôpital Saint-Louis, isolement, n° 21, pour des douleurs dans le bas-ventre siégeant principalement à droite. Il y a eu quelques vomissements ef, parait-il, un peu de fièvre.

Au moment de l'entrée de la malade à l'hôpital la température est seulement de 379,8, le pouls normal, mais l'état nauséeux persiste. Le ventre est légèrement tendu et un peu douloureux dans la région sous-ombilicale ; mais principalement à droite. La palpation ne permet de réconnaître aucun empâtement ni dans la région hypogastrique, ni dans les fosses iliaques. Cependant la pression est douloureuse au niveau du cæcum et particulièrement sur la ligne qui va de l’ombilic à l'épine iliaque, mais tout est souple de ce côté et on ne sent absolument aucun épaississement : ni induration, ni empâtement. Le toucher vaginal fait reconnaître une

sorte de masse située en arrière de l'utérus et à droite douloureuse au toucher, elle ne déprime point le cul-de-sac, il faut pour la sentir refouler très haut la paroi vaginale en s’aidant d'autre part de la palpation abdominale ; son volume est difficile à évaluer et ces exploraïiions ne peuvent être prolongées, on le conçoit, en raison des douleurs qu’elles déterminent.

I y avait lieu d'hésiter entre une salpingite et une appendicite de siège un peu anormal, à la vérité; car il s'agirait dans l'espèce d’une appendicite à foyer pelvien. Cette dernière hypothèse parut vraisemblable, cette femme n'ayant aucune cause apparente de salpingite ; ni métrite, ni blennorrhagie, ni pertes blanches, ni enfants, ni fausse couche; le col utérin étant petit, souple, parfaitement régulier ; le côté gauche intact ; le cul-desac de Douglas libre. D'autre part, la lésion paraissant avoir un retentissement cæcal manifeste ; la palpation réveille une vive douleur dans la région occupée par cet organe. La malade avait eu l’année précédente avant son mariage, étant vierge, une crise analogue, mais plus forte, s’accompagnant de vomissements répétés, fièvre et vive douleur dans le côté droit.

Le repos et les applications de glace avaient suffi pour amener la cessation des accidents. Le même traitement fut mis en œuvre, car il n’y avait point d'indication urgente à l'intervention. Au bout de quelques jours il n y avait plus de douleurs ; les nausées avaient cessé dès le second jour, mais la douleur, quoique moins vive, persistait toujours dans la région cæcale:

L'opération fut pratiquée à froid à l’aide d’une incision sur le bord externe du droit. Le cæcum reconnu, on put facilement découvrir l’origine de l’appendice. Ce dernier croisant le détroit supérieur descendait dans le bassin. Il était accolé au rectum auquel il était uni par quelques adhérences; ainsi qu’au péritoine en arrière du ligament large.

Je pus ainsi aisément le décoller, l’attirer dans la plaie et le réséquer ; il était long de 10 centimètres, fort épais, renflé à son extrémité, dur. Il n’y avait pas de collection péri-appendiculaire. L’appendice contenait une

- faible quantité de pus.

Les suites furent extrêmement simples, un drain laissé par mesure de précaution fut retiré le 3e jour. Les fils furent coupés le 12e, et le 21e jour la malade put quitter l'hôpital. Depuis, nous l’avons revue dans le courant de mars et sa santé se maintient excellente.

Os. 51. —- Appendicite kystique de volume anormal, (Soc. de chir. de Paris, séance du 15 mars 1899, tome XXV, n° 11, p.297). — Femme jeune, vigoureuse, de très bonne santé habituelle. En mai 1898, très légère crise d’appendicite, sans aucune réaction péritonéale, offrant tous les carac-

tères de la crise dite de colique appendiculaire. Nouvelle crise analogue en septembre : la malade ne garde aucune douleur dans l'intervalle

des crises, mais accuse une sensation intermittente de pesanteur, de lourdeur plus bas que la fosse iliaque. Il lui semble qu’elle porte là quelque

chose de lourd qui la tiraille et dont elle localise le siège très bas, dans le bassin.

En janvier 1899, nouvelle crise, pas très douloureuse, toujours sans aucune réaction fébrile.

A ce moment, je constate ce que je n’avais pas encore trouvé aux précédents examens, une disposition particulière d’une tumeur qui ne peut pas être autre chose qu’un appendice volumineux: la pression sur la fosse iliaque ne réveille aucune douleur ; plus bas, au-dessus de l’arcade crurale, on détermine à la pression une douleur qui répond très nettement au creux épigastrique, etne peut être rapportée par conséquent qu’à une adhérence épiploïque ou à l’appendicite. Par le toucher vaginal, en trouve l'utérus mobile, absolument sain ; à droite, l'ovaire mobile, de volume normal, pas douloureux ; immédiatement en arrière et à droite de l'ovaire, une tumeur du volume du doigt, terminéeen bas parune extrémité arrondie et donnant exactement la sensation d’une trompe kystique. Maïs le grand axe de la tumeur est vertical ou du moins un peu oblique en bas et en dedans, elle semble remonter vers le bord droit du détroit supérieur, aussi haut du moins que le doigt peut la suivre. Il semble done bien qu'il s'agisse 11 d'un appendice volumineux, tombant comme un battant de cloche dans la cavité pelvienne. La pression du doigt sur cette tumeur est douloureuse et détermine aussi une douleur à l’épigastre.

A cette constatation directe, je dois ajouter toute une série de troubles digestifs très accusés, dont souffre la malade, depuis la première crise de douleur appendiculaire (digestions pénibles, difficiles, constipation habituelle). Ces troubles digestifs ont amené un amaigrissement très notable.

Mon ami, M. Le Gendre, médecin de la malade, demande à notre collègue M. Bar, de vouloir bien à son tour pratiquer l'examen des annexes, sans rien lui dire dece que j'avais constaté. L'examen fait par M. Bar confirme le mien en tous points.

Dans ces indications, je conseillai une intervention qui fut immédiatement acceptée. |

La laparotomie nous montre qu’il n’y avait aucune adhérence épiploïque. Au cæcum était appendu en dedans et en bas cet appendice queje fis très facilement sortir parun mouvement de bascule et qui se dresse au-dessus de l'intestin, tendu, d’une teinte rosée, transparente.

Vous voyez son volume énorme. Il n’a pas 8 centimètres de long, mais son diamètre est de 3 centim., sa circonférence de 9 centim. Il est entièrement kystique, clos à 1 centim. environ de son origine. C’est sur ce court pédicule d'appendice de volume normal que j'ai placé la ligature et fait la résection au ras du cæcum.

Vous voyez à la surface de la tumeur, de nombreux filaments, de petites membranes péritonéales et sur le bord opposé au méso, ces membranes péritonéales se réunissent en une sorte de bouquet, de masse foliacée.

Les suites de l'opération ont été fort simples et la malade peut être aujourd’hui considérée comme guérie.

Ogs. 52 (inédite). — Appendicite pelvienne avec ptose du cœæcum et ptose généralisée (observée et opérée par M. Arrou, chirurgien des hôpitaux, due à son extrême obligeance). — Mlle M..., âgée de 19 ans, fut prise, il y a un mois, de douleurs aiguës dans la fosse iliaque droite irradiant jusque dans les reins et sous la face inférieure du foie; en même temps elle éprouvait une gène considérable à rester debout ou assise, et son appétit devint très capricieux, d'autant qu’elle avait un état nauséeux presque constant.

La paroi abdominale du côté droit était très sensible, le toucher, même léger, provoquait des douleurs, le ventre était ballonné.

Après quelques ‘jours de repos les choses semblèrent reprendre des allures normales, mais actuellement la malade sent toujours une gêne dans la fosse iliaque droite, l'état nauséeux à reparu, et enfin il lui arrive de temps à autre de ressentir une douleur aiguë comme il y à un mois, elle a de la peine à trouver une position convenable, même couchée, enfin la persistance de ces phénomènes et ia palpation du ventre me font persister dans mon diagnostic d’appendicite et l’opportunité d'une opération, un examen rendant compte d’une douleur sise au point de Mac Burney, très fixe, constante à tous les examens.

OpéraTION, 29 avril 1899. — Le péritoine ouvert, on aperçoit le foie. Il est done certain que celui-ci est abaissé jusqu’à l'horizontale passant par l’ombilic. Le rein droit, de volume normal, est très facilement senti au travers du côlon, il fait un bon centimètre sous l’influence des mouvements respiratoires et assez sérieusement ahaissé. Le côlon transverse peut être amené dans la plaie. Si on ajoute que le cæcum est amené du bas comme s’il était en ectopie dans le petit bassin (ce qui est après tout possible), on conclura qu'il y a ptose généralisée. LL

{Et pourtant la paroi semble bonne, il y a même ventre excavé quand la malade dort.)

L'appendice, très long, mesure 15 centimètres environ, il pendait au dessous du cæcum, dans le petit bassin, tout droit, sans flexuosité; j'ai tout lieu de croire, étant donnée la façon de l’amener, qu'il était derrière l'utérus. L'appendice n’a pas d’adhérence, seulement son méso est un peu court (sclérosé) à sa partie moyenne, de plus, son extrémité est en grain de raisin très (tendue, comme prête à éclater.

Résection selon le procédé habituel; un drain, suture en trois plans, cat gut, partout avec deux soies pour soutien transversal.

2 mai. Les soies ont été enlevées après quatre jours, le drain, changé pour un plus petit après quarante-huit heures, a été enlevé définitivement après cinq jours.

Rien de particulier; la cicatrice paraît belle. La température n’a jamais atteint 379,6.

Alimentation légère reprise après dix jours.

À la coupe, l’appendice présente des matières fécales demi-solides, une muqueuse ecchymotique el ædématiée qui fait hernie à l’incision.

Octobre 1899. État parfait, estomac un peu délicat.

10 mai 1909. Maux d'estomac intermittents, foie certainement moins bas que lors de l’opération.

Ogs. 53 (inédite). — Appendicite pelvienne; ouverture vaginale spontanée. (Observation de M. le professeur agrégé Moxop.) — Jeune fille de 22 ans, n a jamais été réglée, a eu une première crise d'appendicite en juin 1899. Cette crise, courte et peu grave, avait laissé à sa suite une douleur persistante spontanée à la pression de la fosse iliaque droite.

Une deuxième crise plus violente éclatait en octobre, avec fièvre, ballonnement du ventre, douleur locale et sans vomissement. Transportée dans une maison de santé, les symptômes alarmants se calmèrent rapidement, le ventre est redevenu souple, la santé parait revenue.

L'opération à froid est proposée et refusée. La jeune malade est ramenée chez elle; il ne restait plus qu’une légère douleur locale à la pression, sur la ligne de Mac Burney, sans empâtementni tuméfaction d'aucune sorte.

La troisième crise se reproduisit en janvier. Celle-ci a eu un caractère particulier. Malgré la fièvre et la douleur locale, le ventre ne se distend pas, les phénomènes s’accompagnent de vomissements qui durent pendant quatre jours, avec diminulion notable de la quantité d'urine émise de 250 à 300 grammes par vingt-quatre heures.

Au bout de ce temps, légère accalmie, mais qui dure peu. Onze jours

après le début de cette troisième crise, la douleur reprend, mais avec un tout autre caractère.

* La malade dit nettement qu’elle souffre plus bas, vers l'anus, si bien que je pratiquai le toucher rectal pour chercher à me rendre compte de ces nouvelles souffrances Je constate que toute la région rétro-utérine est occupée par une masse dure et douloureuse. Le ventre reste souple, non distendu, plutôt déprimé en « bateau ».

Dix jours plus tard, subitement, la malade rend par le vagin un liquide séro-purulent, en assez grande abondance pour qu’elle pense avoir uriné au lit et pour qu’on ait pu en recueillir dans un vase une certaine quantité qu’on me montre. L'index introduit dans le vagin sent nettement, à droite du col, un petit orifice en cul-de-poule. Cet écoulement est suivi d'une sensation de bien-être ; les douleurs disparaissent, la température revient à la normale.

Je note, le 12 février, que le mieux continue. La malade se lève tout le jour et reste sur sa chaise longue. Pas de température. Selles {ous les jours, aucune douleur au palper. L’écoulement vaginal, qui n’a duré qu’un jour ou deux, n’a pas reparu. Au toucher, l’induration rétro-utérine persiste, mais n’est plus douloureuse.

Le 22 février, même état ; mais la malade se nourrit mal, elle reste parfois sans manger. Au toucher rectal il n’y a plus de masse unique, mais des duretés isolables localisées surtout à droite du col. Ventre toujours non douloureux.

Le mois de mars et la première quinzaine d’avril se passent de la sorte.

Le 15 avril, en mon absence (Pâques), nouvelle crise au cours de laquelle mon collègue, le D' Brun, est appelé. Ventre douloureux aussi bien à gauche qu’à droite, sans ballonnement; urines de nouveau rares, avec miction douloureuse et apparition du pus. Peu et point de fièvre, mais des vomissements incessants, qui rendent toute alimentation impossible.

26 avril. Je vois la malade à mon retour. Elle est bien amaigrie. Ses vomissements persistent. De plus, elle tousse, toux quinteuse et sans phénomènes sthétoscopiques, mais qui contribue à l'épuiser. Les urines restent rares, elles ne sont plus purulentes.

La famille alarmée consentirait aujourd'hui à une intervention qui est urgente et que nous jugeons (MM. Jalaguier et Walther appelés en consultation) pour le moment impossible. Ce ne fut qu’au bout d’une quinzaine, la toux ayant cessé brusquement, l’état général s'était un peu amélioré. L'émission d'urine étant revenue à la normale nous jugeons qu'une opération peut être tentée, tout en ne nous illusionnant pas, vu l'état précaire de la malade. À ce moment on sentait encore, par le toucher rectal, à droite de l'utérus, une petite masse dure, peu douloureuse,

qui était sans doute constituée par l’appendice, maintenue en cette situation par des adhérences. Le ventre demeurait souple, non douloureux, pas de point de Mac Burney, ni empâtement, ni plastron, ni défense musculaire.

Aux craintes qui se pouvaient concevoir, tirées de la situation de l'appendice et de la gravité des lésions d’une part, et de l’autre de la faiblesse de la malade, et de son amaigrissement, s’ajoutait le fait que Jje n’ai pas encore indiqué, que dans les deux crises d'octobre, on avait pu constater l'existence d’albamine dans les urines, variant de 90 centigr. à 10 centigr. par litre, mais n'ayant jamais complèment disparu.

OPérArion, 18 mai 1900. -— Chloroforme. Incision de Roux. A l’ouverture du péritoine, flot de liquide séreux, louche, qui s'écoule en abondance. I] faut passer quelque temps à l’étancher pour pouvoir continuer l'opération. On aperçoit ‘alors le cæcum, puis l’appendice qui plonge au fond du petit bassin, ilrésiste à la traction, il est évidemment fixé en bas par des adhérences ; force est de le sectionner, d’abord à sa base, puis de poursuivre son décollement de haut en bas, après avoir lié et coupé son méso. Ge décollement est laborieux, ilfaut, pour l’achever sans danger, l'extraire de son enveloppe séreuse, et encore se résigner à en abandonner un petit fragment, qui paraît intimement uni ou comme fusionné avec le péritoine pelvien, au niveau du bord droit de l’utérus,à ce point qui doit correspondre un peu au cul-de-sac vaginal droit. La portion aïnsi extraite mesure près de 10 centim. de long. La cavité de l’appendice est étroite, par points obturée, elle ne contient ni pus, ni matières fécales.

L'opération rapidement menée, sans incidents, je termine à l’ordinaire par un enterrement du petit moignon appendiculaire sous des franges cæcales et la fermeture de la paroi à trois plans. Un drain de gaze stérilisée plongeant dans le petit bassin, sort par l'endroit inférieur de la plaie.

Suites, — Deux heures après, la malade est bien réveillée, reconnait sesparents, ne vomit pas et paraît en bon état.

Je la revois à 4 heures, elle semble dormir paisiblement, je la laisse dormir. À 7 heures je reviens la voir, elle dort toujours, me dit-on; je veux la réveiller, mais jy parviens à peine. Elle répond mal à mes ques-tions et reprend aussitôt son sommeil. Le pouls est très bas, pas rapide et la temp. normale, 370,2.

La nuit se passa ainsi. ; Le lendemain matin, même état ; la malade est inconsciente, ne recon-

nait personne; son élat est plutôt celui d’une personne qui veut dormir en

dépit de tout, que d'une personne en coma, Si bien que son médecin ordinaire prononce le mot de « sommeil hystérique ».

À deux heures de l'après-midi, le même jour, la situation se modi fie, la malade ne reste plus immobile, mais les mouvements se limitent à la tête qu'elle roule sans cesse sur l’oreiller d’un côté à l’autre, Par moment quelques cris inarticulés. Toujours, ni vomissements, nifièvre. Température, 37°,3. Pouls régulier. Urines (par cathétérisme) suffisantes.

La malade avale avec peine les liquides qu’on lui présente. La sensibilité cutanée est absolument abolie ; les réflexes sont conservés. Inconscience : complète.

Le Dr Gilles de la Tourette, qui la voit à cinq heures du soir, après un examen long et minutieux conelut à la possibilité d'accidents hystériques, et en reconnaissant que les symptômes étaient des plus graves.

Dans la soirée toute agitation cesse, la malade tombe dans le coma et meurt à minuit sans avoir repris connaissance.

Notre maître M. Walther nous a donné sur cette petite malade

la note qui suit:

Lorsque j'ai examiné cette petite malade avec mon maître M. Monod, les renseignements les plus intéressants m'ont été fournis par le toucher rectal. Je sentais, en effet, très nettement à droite de l'utérus un cordon cylindrique, dur, descendant verticalement ou, plutôt, un peu obliquement en bas et en dedans ; l'extrémité de ce cordon arrivait à un ou deux centim. au-dessous de la corne utérine droite. La pression en ce point était un peu douloureuse.

La situation, et surtout la direction et la forme de ce cordon cylindrique régulier, me firent porter le diagnostic d’appendicite pelvienne, avec fixation de l’appendice contre le bord droit de l'utérus.

Os. 54 (inédite). — Appendicite à foyer double; incision abdominale médiane et latérale; mort (Obs. personnelle). — G..., René, 25 ans. Pas de crises antécédentes, état de santé habituellement bon ; appétit faible. Rien, ni du côté des antécédents personnels, ni du côté des antécédents héréditaires.

Le 11 juillet 1899, dans l'après-midi, coliques survenant après le repas ; début dans la fosse iliaque droite ; vomissements alimentaires d'abord, bilieux ensuite. Repos au lit; mais, les douleurs persistant, il appelle son médecin le 12 juillet ; le médecin porte le diagnostic d’appendicite, prescrit une potion au laudanum et le met à la diète lactée. Il appelle M. Walther

en consultation le 13 juillet au matin. M. Walther confirme le diagnostic et envoie le malade à Dubois où il entre dans l’après-midi (13 juillet).

A son entrée, nous constatons un foyer iliaque droit, ovale, dont la direction fait avec l’arcade un angle aigu, matité de 10 centimètres de long environ sur 6 de large.

Température 38°,8, pouls 90 ; les vomissements ne se sont plus produits depuis la veille ; mais le facies est tiré, les yeux sont cernés ; la douleur à la moindre pression du ventre est très vive ; le ventre est météorisé et partout douloureux.

Constipation, pas de gaz; urines faibles. Nous le mettons au traitement du service.

Opium toutes les deux heures, glace sur le ventre, diète hydrique. :

Le 14, état plus satisfaisant. Pouls 84. Température 38,4 le matin; 38,8 le soir, le météorisme persiste; puis quelques gaz. Même traitement.

Le 15, amélioration plus marquée encore. Température 38°,2 le matin; 380,4 le soir. Pouls 74 le matin, 84 le soir. On réduit l’opium à 1 centigramme toutes les trois heures. |

La nuit est mauvaise. Le lendemain matin, température 40°,2. Pouls 120. Météorisme.

En présence de cette aggravation brusque on pense à une rupture du foyer.

Laparotomie et auparavant 250 grammes de sérum.

Dimanche 16 juillet 1899, à 10 heures, laparotomie médiane. Intestin ballonné rouge, distendu, pas de liquide. En repassant les anses dans le petit bassin on trouve du pus citrin clair, abondant sans odeur grande. La poche est nettoyée, drainée, la plaie suturée.

On fait une deuxième incision latérale droite pour ouvrir l’abeès iliaque. Elle donne issue à du pus crémeux d’odeur fécaloïde. Les deux foyers ne communiquent pas,on met deux gros drains, quelques crins.

À 2 heures, température 42,4. La mort survint le soir.

L’examen bactériologique donne les résultats suivants :

1° Le liquide de la poche pelvienne sur gélose ne donne rien ; sur bouillon donne du coli-bacille.

2° Le pus de la poche péri-appendiculaire sur bouillon donne du colibacille; des diplocoques et quelques chainettes de streptocoques ; sur gélose, du coli-bacille pur.

Ons. 55. — Appendicite pelvienne ouverte à la fois dans le rectum et la vessie. Guérison après séparation. (Borrrin, (Soc. de Chir., 1891, p. 308.) — X.., 28 ans, dont l’affection remonte à la première enfance ; dès cette époque il

avait des crises, de violentes douleurs abdominales avec symptômes atténués d’occlusion. En novembre 1889, le malade est atteint de typhlite qui ne suppure pas; mais il persiste une douleur avec tumeur et fièvre, En janvier 1890, on constate des évacuations de pus dans la vessie et le rectum ; en outre, des gaz et des matières s'échappent par l’urèthre. L'état général du malade devient très grave ; il ne prend plus que des aliments liquides ; encore provoquent-ils des douleurs violentes,

M. Boiffin se décide à faire la laparotomie latérale ; il trouve une tumeur volumineuse, occupant l’origine du gros intestin ; vu l’état de faiblesse du malade, il se décide pour l’entéro-anastomose qu’il exécute entre l'intestin grêle et le côlon transverse. Il fait sur chaque viscère une fente de 5 centimètres et réunit les lèvres par 20 points séro-séreux.

Il décolle ensuite le péritoine pariétal de la fosse iliaque pour aller à la recherche de l’abcès ; mais il tombe sur une masse solide dans laquelle il pratique 4 ponctions blanches. La plaie guérit en quelques jours, et la santé revint rapidement. Ce fut une véritable résurrection.

Ogs. 56. — Fistule sacrée d'origine appendiculaire. (Vizrar. Archives cliniques de Bordeaux 1899 ; résumée.) — Jeune homme de 19ans, entré dans le service du professeur Lannelongue à l'hôpital Saint-André, pour une lésion tuberculeuse de la région sacro-iliaque. M. Lannelongue avait fait un grattage étendu et même enlevé quelques portions osseuses ; il avait opéré largement pour se mettre à l’abri d’une récidive.

Un mois et demi plus tard, le 21 septembre, le malade s'aperçoit qu’il rend des pépins de raisin par la région sacrée. M. Villar qui supplée M. Lannelongue, l’examine et constate que par l’orifice fistuleux s’écoulent des matières fécales et quelques pépins de raisin.

Il opère à la gouge et au maille; il fait sauter quelques parcelles osseuses et tombe sur un organe bien calibré, du volume d’une plume à écrire, tapissé d'une muqueuse à l’intérieur, A n’en pas douter c'est l’appendicite. 11 le résèque le plus loin possible et suture l’orifice intestinal par le procédé de l’abrasion de Chaput. La plaie est bourrée de gaze iodoformée.

Les suites de l’opération furent des plus simples: il n’est plus rien sorti par la région sacrée; la défécation s’est maintenue tout à fait normale. Bref le malade quitte l'hôpital le 4 novembre, complètement guéri.

Oss. 57.— Appendice pelvien d'aspecttuberculeux fusionné par desadhérences au bord droit du sacrum.— Pas de signes durant la vie. — P..., Henri, 22 ans, comptable. Entre, le 21 avril 1900, salle Marjolin, dans le service du D: Thoinot, à l'hôpital Saint-Antoine. Il n’a jamais fait de maladie avant

mai 1898. Il a toujours {ravaillé dans les bureaux, et en dehors de ce fait a eu toujours bonne hygiène et bonne habitation. Famille saine ; frère, plus jeune que lui, sain. Le malade a été réformé pour hernie et varicocèle, et non pour tuberculose.

En mai 1898 il remplace un employé qui a dû quitter son service pour tuberculose ; il n’y a pas de désinfection. Le malade occupe la place et emploie les objets de son prédécesseur. Peu de temps après, il commence à tousser et a des douleurs thoraciques et pour la première fois des hémoptysies.

Actuellement il est amaigri, transpire la nuit, a la voix basse ; il a des signes évidents de tuberculose au sommet droit. Du côté de l'appareil digestif, sauf l’anorexie, il n’a pas de diarrhée, ni de vomissements, en ce moment du moins.

Le 2 mai, ilest pris de diarrhée ; le 6 mai, il a des vomissements, sans efforts, en fusées, La tuberculose pulmonaire progresse et il meurt le 23 mai.

Tels sont les renseignements que nous avons pu recueillir dans le service.

Auropsie, — Du côté du poumon : adhérencés et cavernes au niveau du sommet droit ; poumon gauche infiltré. Foie gros et congestionné. Péricardite avec épanchement, mais cœur sain. En examinant l’appendice, nous ne sommes pas peu sur pris de constater qu'il est complètement fusionné sur le sacrum, en dedans de l'articulation sacro-iliaque droite. I1 mesure 10 centim. environ et comprend 2 portions assez exactement égales. La première se porte sur le sacrum : elle est à peu près saine ; la seconde, qui descend verticalement au-devant du sacrum, est renflée et atteint le volume de l’index; elle est bosselée et nous apercevons, sous le péritoine, un point jaune qui a tout l’air d’une granulation tuberculeuse ramollie. Il n’y a pas trace d’ulcération. On ne trouve pas ailleurs, dans l’abdomen, de trace évidente de lésion tuberculeuse.

Ogs. 58. — Appendicite pelvienne. Incision prérectale, pus peu abondant, Jistule consécutive durant mois. (Dezanarane, de Marseille, S. de chir., 1900, p. 604. Résumée.) — Jeune homme de 18 ans, pris subitement, le 1er juillet à 11 h. du matin, d’une douleur brusque dans le ventre et de vomissements alimentaires ; ténesme vésical.

La température était de 39,4, pouls 92.

Pas de douleur localisée, nette au point de Mac Burney. Le malade ne donne d’ailleurs à cet égard que les renseignements les plus irréguliers, accusant le maximum de souffrance, tantôt à droite, tantôt à gauche, tantôt sur la ligne médiane.

ns

Les 11 et 12 juillet, douleur localisée à droite, immédiatement au-dessus de l’arcade en son milieu.

Depuis, la guérison se maintient parfaite.

Le 3 août. Après une semaine passée absolument sans souffrances, reprise des douleurs à gauche. Toucher rectal : à 7 centimètres de l’orifice anal, masse dure, irrégulière, bombée, du volume du pouce à peu près,

- difficile à suivre latéralement, paraissant immobile, indolore à la pression.

Les selles ont été régulières.

4 août. Aucun empâtement du côté de la paroi antéro-latérale. Toucher rectal ; la tuméfaction a pris le volume d’un petit œuf, elle paraît lisse et résistante.

Incision prérectale, Évacuation d’un verre à liqueur de pus fétide.

Drain de caoutchouc dans la poche, mèches stérilisées dans la plaie.

Le lendemain la température est au-dessous de 370,8.

A noter seulement de la rétention d'urine pendant quatre jours.

La cicatrisation a été longue, une fistule persistait ; sur le conseil de mon maître, M. Jalaguier, je la dilatai longuement à la laminaire, A la sortie de ces séances la plaie se ferma en huit jours.

OBs. 59. — Appendicite pelvienne ; incision ubdominale latérale ; tncision prérectale ; résultat de la cicatrisation prérectale inconnu. (DELANGLADE (id.) 30 mai 1900. Résumée.) — Homme de 50 ans. Début brusque le 24 mars, grand frisson, fièvre, douleurs abdominales. Le lendemain, vomissement puis pendant 8 jours colite intense. Douleur sur tout le trajet du gros intestin ; au troisième ou quatrième jour des douleurs violentes au niveau de l’anus et du rectum, sans ténesme proprement dit.

Le 31 mars, apparition d’un point particulièrement douloureux en dedans et au-dessous de Mac Burney.

Le 4 avril, empâtement oblique en haut et en dehors, s’arrêtant (bord externe) à deux ou trois travers de doigt au-dessus et en dedans de lar— cade crurale. Toucher rectal: tuméfaction prérectale du volume d’une grosse mandarine arrondie, lisse, immobile, résistante. Le doigt n’en contourne pas la partie supérieure.

Le 5 avril matin, nous nous décidons, non sans hésitation, à l’inciser par la région iliaque. Nous y introduisons, aussi profondément que nous le pouvons, un gros drain, et nous ne suturons pas.

Pendant les 8 jours suivants, la fièvre a disparu, puis la température a progressivement remonté entre 380 et 389,7.

Le21 avril. Situation parfaite du côté de la paroi antéro-latérale de l'abdomen Toucher rectal. La voussure s’est reproduite et parait plus volumineuse que jamais. Incision le soir même par voie prérectrale.

Écoulement d’une quantité abondante de pus fétide, gros drain non perforé dans la cavité.

Depuis, les suites ont été parfaites à tous égards. Il n’y a plus eu de tem-.

pérature au-dessus de 370,4, Le pouls a seulement oscillé pendant quelques jours autour de 90.

Le malade se lève et s’assied sur un fauteuil depuis le 12 mai, pour éviter toute stase pulmonaire.

La plaie iliaque s’est fermée après expulsion progressive de son drain.

Oss. 60 (inédite). — Appendicite pelvienne enkystée ; ouverte par la voie iliaque. Mort. (Observation due à l’obligeance de notre ami M. Czos, interne des hôpitaux.) — J..., 34 ans. Ce malade avait été reçu dans l’a-

près-midi en médecine. 11 était venu à l'hôpital à pied, et il semblait en

très bon état. Facies bon, assis sur son lit le malade lisait son journal et

semblait très calme.

Il ne souffre presque pas. Il se plaint seulement de quelques petites douleurs dans le ventre et il indique très nettement l’hypogastre plutôt que le ventre où la fosse iliaque.

Il n'existe pas de point de Mac Burney.

En somme, douleurs peu accentuées, dans le petit bassin. Ventre souple, pas tendu, pas de vomissement, le malade n’a pas été à la selle depuis hier et n'aurait pas rendu de gaz depuis ce même jour. Il n’existe pas d’hyperesthésie de la paroi. Pouls bon, température 380,1. On suit dans la fosse iliaque droite une induration. Il existe au niveau du cæcum une collection nettement fluctuante avec de l’'empätement autour.

Le malade souffre de ses douleurs au bas-ventre depuis douze jours et les signes qu’il a présentés se rapportent à une appendicite.

En outre, il y a dix ans, il a eu des douleurs semblables à celles présentées actuellement.

Diagnostic : appendicite avec foyer purulent enkysté. Un chirurgien appelé fut d'avis d'opérer. — 7 heures du soir. Incision sur l’appendice, le cæcum est trouvé, il est refoulé en avant et produisait l’empâtement ressenti. En le réclinant on trouve au-dessous un abcès qui se crève tout à coup, il s'écoule beaucoup de pus. L’appendice n’est pas trouvé, on n’insiste pas. Le foyer est drainé avec des mèches qui descendaient dans le pelvis d’un abcès.

Drainage large, suture. Le lendemain, le malade est faible ; température ; 369,8 ; on change les mèches ; il s'écoule beaucoup de pus. Le soir, malade, pâle, faible. Il ne vomit pas ; il est absolument sidéré ; à 8 heures du soir, il se met à vomir ; agitätion, délire ; il crie, veut se lever.

Diagnostic : péritonite généralisée. Il est absolument perdu. Mort à2 heures du matin.

Aurorsie. — Il y a, dès l'ouverture, un abondant écoulement de pus. Cette péritonite généralisée occupant tout l'abdomen, les anses intestinales sont vascularisées couvertes, d’adhérences molles.

Il y a du pus dans tout le péritoine,même dans l’arrière-cavité de l’épiploon ; pus très liquide d’odeur fétide ; peu de fibrines sur la séreuse. Péritonite totale. Le cæcum enlevé, une collection renfermant des débris de tissus sphacélés s'étend dans le pelvis ; cette cavité est limitée par le rectum, le psoas et le cæcum, formant une grande poche pelvienne. Dans le pelvis, en arrière, est un cordon gangrené fragmenté en 6 ou 7 morceaux,

disposé en chapelet, ce cordon est l’appendice spontanément amputé à sa base.

Ons. 61. — Appendicite pelvienne; incision iliuque n'ayant pas empêché l'ouverture dans la vessie ; mort. (Résumée.) (Srepman, Obs. 215, Boston medical and surgical Journal, 1888, t. CXIX, p. 241-243.) — Deux cas d’appendicite; un fatal. — A. B.., âgé de 41 ans, souffrait de constipation. Le 29 mars 1888, le matin,il commença à se sentir mal portant et vomit dans l'après-midi. Les vomissements furent suivis d’une douleur abdominale peu marquée et d’un peu de frisson.

Je fus appelé, le matin du 30. Les symptômes n'étaient pas alarmants, le pouls était un peu accéléré ; température normale.

Mais, dans l'après-midi, la douleur devint plus intense et s’étendit sur les aines et la partie inférieure droite de l’abdomen. Les vomissements biliaires continuaient.

Le 31. La température remonte à 102, le pouls à 100 ; douleur, calmée par la morphine, reparaît et devient intolérable dans l’après-midi.

Les vomissements diminuent un peu ; constipation. Ces symptômes persistent jusqu’au 3 avril. Ce jour-là les douleurs se concentrent dans la région inguinale droite.

Quelques jours après, une tumeur qu’on peut sentir à cette région par le rectum confirme le diagnostic d’appendicite.

Le 5 avril, une amélioration étant survenue, l'opération fut remise.

Cependant le 16, une induration parut dans la fosseiliaque droite.

Opération impérieusement indiquée. Incision au-dessus du ligament de Poupart, l’abcès fut trouvé bientôt après ; à la pression du doigt qui était allé à sa recherche, s’écoula une grande quantité de pus épais, brun, très offensif.

Le 29. Le malade se mit à se plaindre d’une grande douleur dans le

côté gauche.

Le 31 avril, le malade rendit pour la première fois les fèces par l'anus. Elles s’écoulent aussi par la plaie. Mais, ce jour-ci, elles apparaissent

aussi dans l'urine, la miction est douloureuse et l’urine s'échappe aussi .

par la plaie.

- T1 s'éteint le 6 mai. | Auropsie. — Portion pelvienne de la cavité péritonéale contient du pus, gris jaunâtre, visqueux.

Ogs. 62. — Appendicite pelvienne ; toucher rectal concluant ; temporisation ; ouverture rectale spontanée; guérison. (Ch. Dormoy. Résumée.)— D..., 17 ans, habituellement constipé ; en mai 1898, fut pris d’une indigestion ; le lendemain il se rétablit ; au bout de huit jours il se mit au lit. M. Bouveret appelé trou va la fosse iliaque entièrement libre ; mais par le toucher rectal on sentait assez haut un empâtement très net et très douloureux. M. Pollosson refuse de pratiquer l'intervention proposée par Bouveret.

An bout de six semaines de douleurs épouvantables le malade évacua du pus par le rectum ; au bout de trois semaines il put partir pour la campagne ; en janvier 1897, ilest bien portant, maïs se plaint d’une certaine gène dans la jambe droite.

Ors. 63. — Appendicite pelvienne ; fréquence des mictions ; toucher rectal concluant ; opération refusée ; ouverture rectale spontanée ; quérison. (PAUTET, Gaz. méd. de Paris, 1889.) (Résumée.) — X..., Sicilien, 24 ans. En juillet et en août 1881, a dû garder le lit; la région sus-pubienné était tuméfiée et douloureuse, les émissions d’urines très fréquentes et le

malade croit avoir rejeté du pus par l’anus. Le 2 août 1882, après une tra-

versée en mer, présente une nouvelle erise avec empâtement et douleur dans la fosse iliaque droite. M. Pierrot diagnostique pérityphlite.

Le 26 août 1882, voussure notable de la région sus-pubienne s'élève à à 8 centim. de la symphyse, mesure 13 cenlim. de largeur à sa partie moyenne et 12 centim. aux 2 extrémités supérieure et inférieure ; latéralement elle occupe de chaque côté la moitié interne de l’arcade de Fallope. Le palper abdominal est très douloureux ; ilsemble que la tumeur pénètre dans le petit bassin ; la fosse iliaque droite est douloureuse, empätée, mais sonore. Le malade urine de 12 à 15 fois par jour, sans douleur. Le doigt rencontre au-dessus de la prostate une tumeur qui présente le caractère de dureté uniforme de la tumeur sus-pubienne : elle est divisée par un sillon vertical et médian en 2 masses latérales assez volumineuses pour se mettre en contact avec les paroïs du petit bassin ; on croit arriver jusqu’à son bord en introduisant son doigt aussi haut que possible. Par le

palpér abdominal combiné, on a une sensation d’ébranlement liquide, mais pas de flot à proprement parler. Les selles ont lieu tous les deux ou trois jours en bols étroits et mous. Pendant les quatre jours suivants, un peu de rectite, légère réaction fébrile.

4 septembre, émission de pus par l'anus ; la tumeur diminue peu à peu à partir de ce moment et les émissions de pus continuent.

Le 16 septembre, la tumeur sus-pubienne a disparu.

Le 26 septembre, il reste une plaque d’induration en avant du rectum ; les mictions redeviennent normales comme fréquence.

En juillet 1883, X... jouit d’une bonne santé.

O8s. 64. — Appendicite pelvienne ; ponction rectale ; guérison. (RICHARDSON. Boston médical journal, 7 mars 1892. Résumée.) — Me H.S. P., 30 ans, indigestion, coliques, grand mal de tête ; purgatif ; le lendemain, pouls à 125, fosse iliaque droite douloureuse ; au toucher rectal on suit une collection perçue aussi par le vagin. Six jours après le début, c’est-à-dire le jeudi 16 novembre 1891, le D' Porter, sur le conseil de Richardson, ponctionne l’abcès par le rectum après anesthésie à l’éther et met un drain. Amélioration très grande au bout de 3 semaines. Guérison depuis.

OBs. 65. — Appendicite pelvienne ; toucher rectal ; signes généraux graves ; ponction rectale; guérison. (RicHARDsON. Æod. loco. Résumée.) — James W. B., début le 11 décembre 1891 par des douleurs vagues suivies d'une douleur aiguë dans la région sous-ombilicale. Rétention d’urine, douleurs à la pression dans la fosse iliaque: Le 23 décembre, par le rectum, on sent une tuméfaction rétro-vésicale : vomissements constants, pouls et température élevés ; très mauvais état général. Aussi ponction immédiate avec un long trocart rectal de petit diamètre. A partir de ce moment, l'amélioration se fit rapidement. Il est en parfaite santé en mars 1892.