CHAPITRE X Observations

Ogs. 2 (inédite). — Appendicite pelvienne opérée à froid ; adhérence reclale ; guérison parfaite. (Observation due à l’obligeance de notre maître, M. Cu. Wazraer.) — Dr M .., 25 ans, est sujet depuis plusieurs années à des troubles intestinaux se manifestant par de la diarrhée et des coliques passagères. Pas d’autres antécédents, qu’une scarlatine il y a deux ans. Depuis un an, deux ou trois crises simulant une indigestion : troubles passagers de l’estomac et de l'intestin, douleurs épigastriques, vomissements, coliques accompagnées de diarrhée et de ténesme rectal.

Jamais de douleur localisée au niveau du cæcum.

Le 14 juillet 1898, à la suite d’un repas copieux, pesanteur au niveau de l’estomac, vomissements, puis coliques, à début dans la fosse iliaque droite rapidement généralisée ; météorisme ; un peu de diarrhée, douleurs très violentes dans tout l'abdomen sans maximum bien net. Administration d’un purgatif sans effet, soulagement par lavement et morphine. Amélioration au bout de cinq à six jours de repos. Maïs réapparition des accidents, dès que le malade commence à se lever. Peu de fièvre,

M. Béclère porte le diagnostic d’appendicite; léger maximum de douleur au niveau du cæcum. Glace, diète, opium, font disparaître rapidement les accidents. Repos au lit et régime sévère pendant quinze jours après la disparition des douleurs ; séjour à la campagne pendant près de deux mois. Le malade ne constate plus qu’une chose, du météorisme, presque après chaque repas, amenant quelquefois de vagues douleurs qui disparaissent après expulsion de gaz. De temps en temps au moment d’aller à la selle le malade ressent des téraillements dans la partie supérieure du rectum, très fugaces du reste. Petits accès de fièvre légers sans cause apparente. Au mois d'octobre reprise des occupations ; au bout de quinze jours environ, apparition d’une douleur nettement localisée à la région cæcale et au-dessous ; disparition après deux ou trois jours sans autre traitement que quelques précautions ; diarrhée, un peu de météorisme ;

cu AUS

persistance de quelques tiraillements dans le petit bassin ; douleurs le long du rectum.

9 novembre. Éther. Pas d’adhérences épiploïques. L’appendice est des-cendant, plonge dans le petit bassin et adhère fortement à la paroi antérieure du rectum. On le libère; la surface d'implantation est difficile à apercevoir, mais on la sent irrégulière en pleine paroi rectale. Ablation de l’appendice. L’épiploon très développé est réséqué sur une certaine étendue. Mickulicz dans le petit bassin contre le rectum ; dans le Mickulicz, mèche de gaze et drain.

Le lendemain, on retire la mèche interne ; douleurs au niveau des sutures musculaires. Le surlendemain, 11 novembre, le drain enlevé renferme un peu de liquide purulent ; nouveau drain; attouchement phéniqué, profond — pas de température — pouls plutôt lent (langue chargée) ; on donne du lait et de l’eau de Vichy, de la glace, on fait une injection de sérum.

Le 12 novembre, suppression du Mickuliez. On remplace le drain.

Les 13 et 14, sécrétion purulente. Drain.

Le 16, évacuation provoquée par deux quarts de lavement.

Le 17, ablation des fils.

Le 29, le malade se lève et fait quelques pas. Il sort le 5 décembre, la plaie n’est pas complètement cicatrisée. Le malade écrit au mois de mai: disparition complète des accidents ; amélioration manifeste de l’état général. Cicatrice parfaite.

24 mai 1900. Nous recevons une lettre du malade, nous disant que sa santé est excellente ; depuis l'opération les coliques et les indigestions ont complètement disparu, et, malgré l’absence complète des précautions auxquelles il était assujetti auparavant. Le malade a fait notamment plusieurs voyages maritimes et quelques autres très fatigants.

Os. 3 (inédite). — Appendicite pelvienne opérée à froid. Incision latérale ; guérison. (Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé JALAGUIER.) — M. H.., étudiant en médecine, a eu comme premier symptôme, le 6 janvier 1899, une selle diarrhéique très liquide, nauséabonde, non accompagné de coliques. Cette selle fut unique, peut-être sous l'influence de l’ingestion de sous-nitrate de bismuth.

Le lendemain 7 janvier, coliques violentes avec prédilection dans la fosse iliaque droite. Le sommeil n’est pas troublé, mais les coliques continuent le jour suivant, péri-ombilicales, semblant suivre à peu près le côlon transverse. Pas de douleur dans le côté droit du ventre, état nauséeux ; un peu de thé ingéré est immédiatement vomi. Le malade se purge avec du sulfate de magnésie qui est également vomi. Les douleurs

persistant le soir, il absorbe une potion au laudanum, qui lui procure un léger repos ; mais à 1 heure du matin les douleurs reparaissent et pour les atténuer il est contraint de fléchir les cuisses sur le bassin.

Le 9, apparaît un écoulement glaireux du rectum sans douleur ; mais qui s'effectue constamment en dehors des défécations, mème au lit, si bien que le malade est obligé de se garnir. Cet état persiste et, le 11, il est examiné par un ancien interne des hôpitaux; comme symptôme objectif : seulement de la défense musculaire un peu plus prononcée à droite qu’à gauche ; pas de douleur au point de Mac Burney.

On pense à une occlusion intestinale d’origine nerveuse. Le malade est purgé avec une limonade purgative qui ne produit aucun effet. La constipation dure depuis le 7.

Le 12, l'écoulement glaireux continue ; il est mêlé de petites membranes, transparentes, grisâtres, « absolument comparables, dit le malade, à des peaux de raisins très minces ». Un lavement en ramène même des quantités considérables. A partir de ce moment, ténesme rectal. Le malade passe des demi-heures entières au cabinet à faire des efforts, mais sans obtenir le moindre résultat, sinon l'évacuation de glaires. L’anus est le siège d'une cuisson pénible.

Le 15. L'état est stationnaire. Le père du malade (médecin lui-même) appelle le D' Rendu, médecin de l'hôpital Necker, qui pratique le toucher rectal et sent au bout du doigt explorateur de l’empâtement à droite et en arrière ; il porte le diagnostic de phlegmon péri-rectal, et fait appeler le D: Hallé.

Le 16. Après examen, le D' Hallé conclut au même diagnostie, et le malade retourne chez lui en chemin de fer, à 4 heures de trajet de Paris.

Le 19, à 5 heures du matin, évacuation involontaire par l'anus de matières très liquides, brunâtres, sans aucun corps solides, répandant une forte odeur ammoniacale. L'évacuation dure jusqu’au lendemain 10 heures du matin.

A partir de ce moment la santé se rétablit et trois ou quatre jours après le malade se lève.

Le 2 février. Il rentre à Paris. M. Jalaguier, mis au courant de son histoire clinique par M. Rendu, porte le diagnostic probable d’appendicite pelvienne. Il pratique le toucher rectal et son diagnostic vérifié, propose une opération qui est décidée pour le 19 mars suivant.

OPÉRATION. — Plan incliné de Trendelenburg. Incision de Jalaguier, c’està-dire incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané au niveau du bord externe du muscle grand droit. Ouverture de la gaine du muscle, on récline le muscle et on incise la face postérieure de la gaine vers son

milieu. Le cæcum est sous la main, l’épiploon est refoulé vers l’hypochondre. On essaie en vain de décoller l’appendice qui adhère au rectum

par sa pointe, presque au niveau du plancher pelvien. On le sectionne à la

base préalablement et on décolle ensuite l'extrémité en allant vers la profondeur. On met une suture en chaîne sur le méso de la base au sommet. L'ablation complète se fait assez péniblement au milieu d’une sorte de magma d’adhérences.

Enfouissement, drainage.

La guérison s'effectue sans encombre; actuellement (1900), le malade est complètement guéri.

Ons. 4 (inédite). — Appendicite pelvienne. Ouverture rectale spontanée. Opération. (Due à l’obligeance de notre maître, M. WaLTHer.) —R..., 19 ans. État digestif, très irrégulier, a une première crise d’appendicite en octobre 1897, survenue brusquement.

li est repris, le 14 mai 1898, d’une seconde crise identique à la première, inappétence, vomissements, céphalalgie, constipation.

Je vois le malade le 19 mai, il est en pleine péritonite. Pouls 120, température 40°. Le ventre est peu ballonné, il n’y a pas de foyer appréciable dans la fosse iliaque, pas de submatité ; il y a dysurie très accentuée, ténesme vésical et rectal. Cathétérisme.

Le diagnostic est : appendicite pelvienne; je mets le malade au traitement : application permanente de glace sur l’abdomen, 1 pilule de 1 centigramme toutes les trois heures, 1 cuillerée d’eau toutes les deux heures, injection de sérum, sonde rectale pour les gaz.

Les jours suivants l’état est le même, la miction est toujours impossible.

Peu à peu l'amélioration se fait : alimentation lactée. s

Le 4 juin. Après l'apparition de glaires rectales, ouverture du foyer dans l'intestin. Evacuation d'une grande quantité de pus infect. Lavage du rectum à l’eau bouillie. L’évacuation du pus s’est faite d’un seul coup, et ne s’est pas reproduite les jours suivants.

Le 21. Laparotomie latérale. — Incision de Roux. Ascite assez abondante. Évacuation aussi complète que possible de l’ascite en penchant le avec des malade sur le côté droit, et en achevant. d’assécher la cavité abdominale éponges.

Recherche de l’appendice difficile. En suivant le cæcum on sent l’'appendice sous la forme d'un cordon dur, qui se dirige vers le fond du cul-desac vésico-rectal, et qui est solidement uni par son extrémité, à la paroi antérieure du rectum à droite de la ligne médiane.

Sr ANT

Après avoir soigneusement protégé les anses voisines refoulées, par plusieurs plans d’éponges, je détache doucement avec l’ongle, l’appendice dela paroi rectale. J'ouvre ainsi un petit foyer, reliquat de l’abcès primitif dans lequel était libre un gros calcul stercoral.

La cavité de cet abcès est nettoyée aussi complètement que possible, avec de petites éponges montées, imbibées de liqueur de Van Swieten; Après nettoyage, une grosse éponge montée est placée et maintenue dans le cul-de-sac vésico-rectal, pendant que j’achève la libération de l’appendice, la ligature en chaine du méso, enfin la résection de l’appendice et la toilette du moignon. (Curettage de la muqueuse, cautérisation au thermocautère, suture en capuchon, et enfouissement du moignon.)

Une tente de gaze stérilisée est placée dans le fond du cul-de-sac vésico-rectal qui a été jusque-là isolé et transformé par l'éponge qui n’est enlevée qu’à ce moment.

Dans la tente de gaze sont placés deux mèches et deux gros drains.

Suture de la paroi par plans successifs au catgut. Suture de la peau au crin.

Suites normales. — Après l’ablation de la tente de gaze le 5e jour après l'opération, je maintiens pendant quelques jours un drain rapidement raccourci.

Le drainage est fermé dix jours plus tard.

Le 19 juillet, vingt-huit jours après l’opération, le malade se lève complètement guéri.

Actuellement (mai 1900) l’état digestif est parfait, les digestions sont régulières.

Os. 5. — Appendicite pelvienne. Incision hypogastrique. Ouverture spontanée dans le rectum. Guérison' (GAnGozpnr, ëx thèse de Dormoy.) — Jeune fille de 18 ans, de bonne santé habituelle, sans antécédents tuberculeux directs ou collatéraux ; le 14 août 1898, elle fut prise subitement de phénomènes appendiculaires : douleur dans le flanc droit, vomissements, fièvre élevée ; il y eut même, dès le début, des suites de péritonite. M. Françon, puis M. Jaboulay qui la virent à ce moment, ne jugèrent pas l'intervention nécessaire, les phénomènes du début s'étant promptement atténués. Dès le début la malade s’est plainte de troubles de la miction consistant en douleurs et envies fréquentes d’uriner. Quoique les phénomènes de péritonite aient peu à peu disparu, la température est restée stationnaire autour de 40° et la malade a maigri considérablement.

Six semaines après, M. Gangolphe trouva cette jeune fille avec un aspect cachectique très marqué ; l'émaciation est extrème. Localement le ventre

est déprimé en bateau. On ne trouve de saillie ou de tuméfaction ni dans le flanc droit, ni dans la région épigastrique ; à peine note-t-on à gauche,

sur le bord extrême du muscle grand droit, un petit point induré profon- .

dément situé et certainement intra-abdominal.

Par le toucher rectal on a la sensation d’une masse dure assez douloureuse englobant tous les organes du petit bassin et faisant saillie du côté du rectum dont le calibre semble diminué à ce niveau; nulle part on ne trouve de fluctuation. La sensation obtenue est identique à celle que donne le toucher vaginal dans les lésions d'anciennes périmétrites. Par le toucher combiné au palper en déprimant fortement la paroi abdominale on délimite entre le doigt rectal et la main hypogastrique une masse dure médiane occupant le centre du petit bassin. À ce moment les troubles de la miction ont disparu ; il n'ya ni diarrhée, ni constipation. La malade accuse seulement des douleurs et une anorexie complète, parfois des vomissements. Le diagnostic porté est celui d’appendicite à localisations pelviennes avec adhérences et probablement collection. Il y a une indication formelle d'intervenir par le fait du dépérissement de la malade.

OPéraTion, le 2 octobre. — M. Gangolphe, après avoir introduit dans la vessie une sonde métallique, fait une incision médiane hypogastrique et tombe sur des tissus scléreux d’une dureté fibro-cartilagineuse. On décolle peu à peu toutes les adhérences et on arrive jusque dans la région prérectale sans reconnaître d’anses d’intestin ni pouvoir distinguer l'utérus et les annexes.

Les adhérences sont telles que, la vessie ne pouvant revenir sur ellemême, on perçoit en la mobilisant un bruit de glouglou dù à l’entrée de l’air par la sonde.

On ne trouve aucune collection, même en se décidant à brûler un de ses doigts par le toucher rectal.

On draine aussi bien que possible et on laisse dans la plaie deux drains en canon de fusil et une mèche de gaze.

Les jours suivants, légère amélioration, abaissement de la température. La malade part huit jours après l'intervention.

Une dizaine de jours après son départ, émission d'environ 2 cuillerées de pus par l’intestin et d’une quantité un peu moindre parles drains. Depuis, l'écoulement s’est continué et l’état général est bon.

Le 26 décembre, la malade a repris 8 kilog. depuis l'opération.

O8s. 6. — Appendicite pelvienne. Incision hypogastrique. Guérison. (GanGozpue, in thèse de Dormoy.) — X..., 18 ans, habitant Villeurbanne, entre dans le service de M. Gangolphe au mois de juin 1895. Depuis une dizaine

qe

de jours il est atteint de phénomènes d’appendicite, douleurs dans le basventre, vomissements, fièvre. Les phénomènes péritonitiques sont déjà amendés ; mais la température est toujours restée élevée et la douleur s’est localisée à la région hypogastrique. Le malade accuse, en outre, des troubles inconstants de la miction.

A l’entrée on note une tuméfaction légère, mais évidente de la région hypogastrique ; les flancs et la région épigastrique semblent absolument indemnes. La douleur est localisée au niveau de la tuméfaction hypogastrique. Par le toucher rectal on trouve une saillie rénitente siégeant au niveau de la région rétrovésicale, et parle toucher combiné au palper on se renvoie une vague sensation de fluctuation. A la percussion la tuméfaction donne une sonorité complète, et à timbre très élevé. La température varie entre 389,5 et 39.

Le diagnostic porté est celui d’appendicite à localisations pelvienne et hypogastrique.

Opération. — Le 15e ou 20e jour après le début, M. Gangolphe fait une incision médiane hypogastrique et donne issue à environ un demi-litre de pus mélangé à des gaz. Le doigt introduit dans la plaie se rend compte que tout le petit bassin est occupé par la lésion. L’appendice n’a pas été rencontré. On met deux drains en canon de fusil.

Le malade a fort bien guéri et n’a pas eu de nouvelle appendicite.

OBs. 7. — Appendicite pelvienne incisée par le rectum. Guérison. (Japouay, in thèse de Dormoy.) — M..., 35 à 40 ans, charbonnier, entre le 11 décembre dans le service de M. Jaboulay.

Ilyaenviron trois semaines il fut pris d’une colique franche d’appendicite : vomissements, fièvre, douleurs dans le bas- ventre. Le traitement médical fut immédiatement institué, mais les symptômes persistèrent. Depuis quelques jours le malade fait des glaires et a souvent de faux besoins.

A son entrée les phénomènes appendiculaires ont diminué. Le plastron abdominal a presque complètement disparu ; c’est à peine si l’on trouve un peu d’empâtement dans la fosse iliaque droite. Mais par le toucher rectal on découvre une collection fluctuante située en avant du rectum et lui adhérant.

M. Jaboulay décide d'ouvrir cette collection par le rectum : sur la face antérieure de son index gauche introduit dans le rectum, il fait glisser des ciseaux mousses et donne issue à une forte verrée d’un pus chaud, crémeux, contenant quelques fongosités inflammatoires.

Le malade est immédiatement soulagé et quitte RODIAE guéri deux jours après l'intervention.

ER ie

Revu depuis le 26 décembre, il dit, que sans cesse depuis l'opération il a évacué par le rectum du pus en petite quantité et des petits morceaux de chair que nous supposons être des fongosités.

Il a été repris le 24 décembre par une crise très douloureuse que le médecin appelé traitait par des injections de morphine et des potions opiacées.

Le 4 janvier, il ne souffre à peu près plus et a pu reprendre ses occupations ordinaires, mais jusqu’à hier il a dû passer au lit une partie de ses après midi, les douleurs étant surtout vives à ce moment.

Le 6 février, il va-bien et a repris tous ses travaux quoique éprouvant encore parfois des pesanteurs dans le bas-ventre.

Il a de la difficulté à se servir de sa jambe droite pour monter l'escalier.

Ons. 8. — Appendicite pelvienne ouverte spontanément dans le rectum. Guérison. (Thèse de Rocueron. Lyon, 1892). — Dr C.…., âgé de 44 ans, atteint de pérityphlite en 1890. Bonne santé antérieure, jamais d'infection intestinale ; cependant depuis deux ans, douleurs sourdes dans la fosse iliaque droite.

Le 3 juillet, après une période de surmenage professionnel, une série de repas irréguliers et de constipation avec douleurs assez marquées dans la fosse iliaque droite, des accidents graves éclatent brusquement. Le soir, M. GC... eut comme une indigestion et des vomissements alimentaires qui durèrent toute la nuit. Vers le matin, il fut pris d’un frisson violent qui dura une demi-heure, puis il y eut sensation brusque de rupture dans le ventre suivie d’une douleur atroce dans la fosse iliaque droite et de ténesme vésical. Une application de 12 sangsues donna un grand soulagement. Pendant la semaïne suivante les douleurs persistèrent et les matières ingérées étaient vomies. Au bout de ce temps, pendant trois jours, il y eut régurgitations incessantes de matières fécaloïdes ; en même temps ily avait du météorisme, de l'absence des selles, et on trouvait dans la fosse iliaque droite un empâtement vague, diffus et peu marqué, et par le toucher rectal un foyer diagnostiqué de bonne heure par les médecins. La température était modérément élevée, elle oscillait entre 38° et 390, Pendant une semaine l’état fut très grave et on pensa à une laparotomie ; on ne s’y décida pas à cause de l’absence d’une sensation nette de foyer d'induration où d'empâtement dans la région abdominale antérieure, seule l'existence de la tumeur dans le petit bassin appréciée par le toucher rectal pouvait donner l'indication d’une intervention; mais vers le 20 juillet les symptômes généraux s'étaient beaucoup atténués. Quelques jours après la

tumeur rectale se vida dans l'intestin, il sortit en une fois la valeur d’un verre de pus fétide et l'évacuation continua pendant trois jours. A partir de ce moment M. GC. entra en convalescence; il commenca à sortir vers le 18 août. Il persiste des douleurs légères dans la fosse iliaque jusqu’en octobre.

Maintenant la santé est excellente; quelquefois une sensation vague de pesanteur, s’il y a constipation. Pas de nouvelles crises, mais difficulté à se servir de la jambe droite.

Os. 9. — Appendicite pelvienne à siège non diagnostiqué. Incision iliaque. Guérison. (Waiss, Rev. de Chir., 1898, p. 607). — Mie D..., âgée de 13 ans, n’est adressée par mon collègue, M. Demange, pour une appendicite à rechutes dont voici l’histoire :

Cette jeune fille, assez frêle, a présenté à plusieurs reprises dans son enfance des douleurs assez vives dans le ventre, compliquées de diarrhée; néanmoins sa santé était assez bonne, quand au mois de septembre 1896, elle fut prise d’une douleur très vive dans le côté droit du ventre, avec vomissements, constipation et fièvre ; comme il y avait en même temps, un certain empâtement dans la région correspondante, M. Demange diagnostiqua une appendicite, qu'il traita par l'opium et le repos absolu. Cette première poussée, assez légère, ne dura que quelques jours et l’enfant semblait absolument remise, quand, au mois de mars 1897, survinrent à nouveau les mêmes accidents, mais avec une intensité beaucoup plus grande et une durée beaucoup plus longue. Tout le ventre s'était légèrement ballonné, il y avait eu vite des douleurs très violentes en urinant ef même ux ténesme vésical compliqué de rétention.

L'empâätement de la fosse iliaque droite, beaucoup plus manifeste que la première fois, ne disparut que très lentement; la petite malade ne put reprendre ses occupations que six semaines après.

C’est dans ces conditions qu’elle est entrée à la maison de santé de la rue Saint-Lambert, le 28 juin 1897. Le ventre, à ce moment, est souple, indolore, mais je perçois très nettement sur le bord externe du musele droit une sensation de cordon induré, au niveau duquel la pression détermine une légère douleur.

OPÉRATION. 1" juillet, avec l'assistance de MM. Demange, Février et Renauld.— Incision de la paroi abdominale, sur le bord externe du muscle droit. Le ventre ouvert, les anses de l'intestin grêle font issue et gênent singulièrement la vue du champ opératoire. L’appendice est fort difficile à trouver :-on sent, en eflet, une grosse masse indurée, plongeant vers le bassin derrière la vessie, et au milieu de laquelle on n’a pas la sensation

du cordon habituel.

RÉ

En cherchant à décortiquer cette masse, le doigt crève une poche purulente, au milieu de laquelle on trouve une petite concrétion stercorale. Le pus est épongé avec soin. Après beaucoup de recherches, on découvre un cordon très mince qui paraît être l'appendice, et on en commence l’isolement, mais les parois en sont si amincies, qu'une traction légère amène la déchirure de cet organe. Je suis assez heureux pour retrouver, au milieu des fausses membranes, le tronçon restant et pour l'amener au dehors; je constate très nettement sur ce tronçon la petite perforation par laquelle la concrétion stercorale s’est échappée dans le péritoine.

L'appendice est réséqué ut supra. Puis la paroi abdominale est refermée, avec un drainage à la Mickuliez plongeant jusque dans le foyer purulent ; celui-ci a été soigneusement lavé au sublimé.

Le soir, température 37°,9, pouls 110 ; douleurs assez vives.

Jusqu'au 5 juillet, l'enfant n'est alimentée qu'avec de l'eau fraîche et des injections de sérum. La rétention d'urine persiste pendant plusieurs jours.

La guérison totale est retardée par une néphrite gauche consécutive à une poussée de cystite. Elle est complète en 1898, et l’état de la malade florissant.

O8s. 10. — Appendicite pelvienne; incision iliaque négative (Steur, p. 42, in DaïREAUx, p. 42.) — J. B..., 2e soldat à la 25° section d’infirmiers, entre à l'hôpital Desgenettes pour une appendicite, le 25 juillet 1895.

A cette date, malade très abattu. Température 370,5 à 380.

Coliques violentes, à point de départ dans le flanc droit,avec irradiations dans tout l'abdomen, empêchant tout sommeil. Constipation. Les coliques donnent au malade des ténesmes. Il est allé plusieurs fois de suite à la chaise sans résultat. On constate, au niveau de la fosse iliaque droite etle long de l’arcade de Fallope, une légère saillie en forme de boudin, très douloureuse à la palpation, complètement mate à la percussion. Rien à signaler dans le reste de l’abdomen.

En raison des épreintes, on fait le toucher rectal, l’'ampoule est vide; on ne sent aucune tuméfaction dans le petit bassin.

25 juillet. Vomissements bilieux à 2 heures du matin. Constipation. Le toucher rectal réveille de la douleur sur la face antérieure du rectum. À 5 heures du soir, la température étant de 40e, on opère.

OPÉRATION. — Incision parallèle à la moitié externe de l’arcade et se recourbant vers l’ombilic dans sa moitié supérieure. Le péritoine étant ouvert, on tombe sur des fausses membranes enveloppant l’épiploon et les anses intestinales ; le doigt, enfoncé profondément vers le petit bassin,

mant environ 2 litres de pus.

TT ne

décolle quelques anses, mais ne peut parvenir à trouver la collection purulente. Sans pousser plus loin les recherches, de peur de rompre les adhérences, on metune mèche de gaze iodoforméeet on ferme en partie la plaie.

L'amélioration résultant de la première intervention est peu marquée. I suinte un peu de pus le long de la gaze iodoformée, qu’on remplace par deux drains, ce qui rend l'écoulement plus abondant. Température 38°,39°. Au toucher rectal, on sent toujours (sic) un refoulement très accusé de la paroi antérieure du rectum par une tumeur liquide. La pression à ce niveau provoque une douleur qui se propage à la vessie de telle sorte qu’il y a lieu de se demander s’il ne s’agit pas de la vessie, bridée par des anses intestinales agglutinées et gènée dans son développement.

1er août. Le malade ne peut uriner, on est obligé de le sonder.

Le 8. Douleurs dans le bas-ventre. Épreintes rectales et ténesme vésical. Température, 390,5. La tumeur rectale a considérablement augmenté. Il est évident qu'il s’agit d’un abcès occupant le cul-de-sac recto-vésical.

Deuxième opération, 9 août. — On pratique une incision médiane suspubienne remontant jusqu’à 2 centim. de l'ombilic.

La vessie, refoulée en avantet en haut, s'arrête à peine à deux travers de doigt de ce dernier. Le cul-de-sac péritonéal ouvert, le doigt glisse assez facilement entre les anses et le dôme vésical, et ouvre une poche renfer-

Le 26, on enlèvele gros drain et on ne laisse qu'uñ tube de 10 centim. du volume d’un crayon. Le malade part guéri fin septembre,

Ogs. 11. — Appendicite pelvienne avec ténesme (Sreur, in DAIREAUX, p. 43.) — V. L..., étudiant en droit, soldat à la 14e section d’infirmiers, entré d'urgence à l’hôpital Desgenettes en pleine crise appendiculaire, 11 octobre 1894. — État actuel. Température, 39°. Coliques violentes partant de la fosse iliaque droite. A l’examen de l'abdomen signes de péritonisme. Pas de tumeur dans la fosse iliaque droite. On a seulement, à ce niveau, une sensation de résistance. À partir de ce moment, l’état du malade va en s’améliorant. Le 24, il se lève et mange; puis, brusquement, reviennent les douleurs et la température. Les douleurs siègent dans la fosse iliaque droite, et surtout dans le bassin. Elles ont un caractère expulsif qu’elles ont d’ailleurs présenté dès le début de la maladie. Le malade est constamment sur la chaise sans résultat. L’ampoule rectale est, du reste, vide. Ventre tendu, ballonné, sonore.

Le toucher rectal montre que le doigt peut à peine pénétrer dans le rectum absolument aplati par une tumeur située entre sa face antérieure

et la vessie, descendant jusqu’à 5 ou 6 centim. de l’anus. Cette tumé-

ee

faction très douloureuse est nettement fluctuante, et la fluctuation se transmet à la main appliquée sur la fosse iliaque.

Le diagnostic d’abeès appendiculaire pelvien étant posé, on intervient par une incision parallèle à l’arcade crurale droite en se guidant sur la tuméfaction et la douleur observée quinze jours avant. On tombe sur des adhérences fibreuses très résistantes entourant le cæcum qu’on est obligé de disséquer pendant près d’une heure, de façon à ne pas ouvrir l’intestin ou la grande cavité péritonéale. En se guidant sur le cæcum on arrive à son extrémité inférieure sur un cordon qu’on croit être l’appendice. En le suivant on pénètre dans une poche purulente contenant environ un

litre et demi de pus. Deux gros tubes accouplés sont enfoncés jusqu’au :

fond de la poche. A partir de ce moment, affaissement du ventre, disparition des épreintes rectales et du ténesme. Guérison complète en un mois.

Oss. 12. (Obs. de Lerars, France médicale, 1890, n° 54, p. 690.) — Le 30 mai, entre à Cochin, chez M. Anger, un homme de 23 ans, terrassier, très vigoureux et malade depuis trois jours seulement.

Il avait été pris tout à coup, en pleine santé, de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements et d’un affaissement général pseudo-lipothymique ; lemême jour, la miction se supprimait complètement et les envies incessantes qui tourmentaient le malade contribuèrent sans doute à égarer le praticien qui fut appelé le premier auprès de lui. Le cathétérisme fut pratiqué et répété maintes fois, mais sans autres résultats que de blesser le canal de l’urèthre.

Pendant ce temps l’état général s’aggravait et les accidents péritonéaux s’accusaient de plus en plus. À son entrée à l’hôpital le patient est très affaibli ; son facies pâle, grippé. Température, 360; pouls petit et irrégulier; vomissements et régurgitations répétés à courts intervalles.

Le ventre est ballonné, surtout dansla portion sous-ombilicale, et à l’hypogastre se dessine un relief vaguement arrondi qui se prolonge jusque dans les fosses iliaques. A ce niveau la percussion révèle une matité mal circonscrite qui ne paraît être ni plus étendue, ni plus complète d’un côté que de l’autre, et l'exploration que permet encore un météorisme relativement modéré ne laisse découvrir dans les fosses iliaques ni tumeur, ni collection.

Le ténesme vésical était toujours très intense et sur les instances du malade on pratique le cathétérisme, mais la sonde est arrêtée à l'entrée de la portion membraneuse de l’urèthre et c’est à peine si l’on parvient à faire passer une bougie de très fin calibre. La ponction sus-pubienne est alors pratiquée avec l’aspirateur Pôtain, on ne retire que quelques CPRAUREE d’une urine d’ailleurs normale et non albumineuse.

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: IL était trop tard pour tenter une intervention active, on se contente des moyens palliatifs : opium à l’intérieur, application de glace.

La situation empirait d'heure en heure, l'abdomen était devenu Te mement douloureux dans toute son étendue et les matières vomies avaient pris le caractère nettement porracé ; le ténesme vésical persista jusqu’à la fin. Dans la nuit le malade mourait.

A l’autopsie, péritonite purulente généralisée, anses grèles très distendues, rouges, soudées par des exsudats récents et glutineux couverts par places d’enduits jaunâtres et purulents; quand on eut soulevé toute cette masse il s’'écoula une quantité considérable de pus qui remplissait le petit bassin en partie.

En aucun point du gros intestin grêle, ni de l’estomac on ne découvrit de perforation ; le cæcum était enveloppé d’une couche de néo-membranes épaisses, molles et vasculaires mais ne formant pas tumeur à proprement parler ; il n'existait de poche purulente ni autour, ni en arrière de lui; sa paroi épaissie et rouge était pourtant intacte sur toute sa surface, L’appendice ïléo-cæcal descendait obliquement en dedans vers le petit bassin, masqué aussi partiellement par une gangue néo-membraneuse. Il était perforé à son extrémité ; la perte de substance à peine assez large pour laisser passer un pois, occupait le cul-de-sac terminal du processus; elle était arrondie, un peu déchiquetée sur.son limbe ets’ouvrait en pleine cavité péritonéale. L’appendice était de volume normal, à peine sa paroi est-elle un peu épaissie et la muqueuse à sa face interne fortement injectée ne présentait nulle trace d’ulcération. Sa cavité était libre et l’on n’y rencontrait ni sténose, ni coudure, ni corps étranger.

À part une congestion pulmonaire intense, les autres organes étaient sains. La vessie contenait une ou deux cuillerées d'urine ; urèthre et prostate étaient normaux; mais à l’origine de la portion membraneuse la paroi inférieure de l’urèthre était infiltrée de sang et la muqueuse creusée d’une série de fausses routes récentes qui lui donnaient un aspect comme lacu— naire et formaient autant de culs-de-sac où venaient sans doute heurter le bas de la sonde.

En résumé, comme le fait remarquer Lejars, anurie et ténesme concomitant avaient suffi pour dérouter le diagnostic.

O8s. 13. — Appendicite pelvienne probable. Ténesme. Évacuation du pus par la vessie et le rectum. Guérison. (Obs. X du mémoire de Ménière.)— Jeune homme de 20 ans, porteur d’eau, assez faible, fait un écart de régime qui donne lieu en août 1897 à des nausées, des coliques et à une diarrée abon-

dante qui dure douze jours. Constipation pendant trois jours et bientôt symptômes gastriques graves, ténesme très douloureux. La fosse iliaque est le siège d’un gonflement avec des élancements. Saignées du bras, sangsues. Le dix-septième jour le malade entre à l’Hôtel-Dieu. La tumeur a le volume des deux poings, elle est fluctuante. Bientôt elle se vide dans le cæcum ‘et le pus est rejeté au dehors par l’anus. En même temps les urines, jusque-là claires, déposent une grande quantité de matière blanche ayant l'aspect du pus. Cette double évacuation continue pendant quelque temps et au bout de 10 jours le malade sort guéri.

Oss. 14. (Obs. VIII du mémoire de Ménièrs, résumée).— Le sujet de cette observation broyeur de couleurs, après avoir présenté les symptômes abdominaux d’appendicite : douleurs, vomissements, fièvre, est pris d’un ténesme dysentérique très violent en juin 1895, et le 3 septembre suivant, 8 onces de pus crémeux dans ses selles ; deux semaines après il sort guéri.

Os. 15. (Obs.IX du mémoire de Ménièrs, résumée.) — Un palefrenier, après avoir présenté des symptômes d'appendicite: douleurs, vomissements, fièvre, est pris de ténesme rectal, et quelque temps après, il évacue du pus par le rectum. Il sort guéri 15 jours plus tard.

Ogs. 16. (Obs. XI du mémoire de MÉnÈèRE, résumée.) — Une femme qui a présenté les mêmes symptômes d’appendicite, rend du pus par le rectum. Au trentième jour son état est parfait.

Os. 17. (Obs. XII du mémoire de Menière, résumée.) — Un homme, qui présentait les mêmes symptômes que ci-dessus, a une émission abondante de pus par l’anus, qui met fin à ses douleurs abdominales et fait disparaitre l'empâtement iliaque. Il sort guéri au bout d’une semaine.

Oss. 18. (Obs. XVIII du mémoire de Menière, résumée.) — Eugène- Louis S...., présente en même temps que des symptômes généraux d’appen dicite, une tumeur de la fosse iliaque droite que l’on traite par des emplâtres irritants. Cette thérapeutique paraît avoir pour effet l’ouverture cutanée de la tumeur. Le pus s’écoule à la fois par cette ouverture, par le rectum et par la vessie. Malgré cela, la guérison survient.

Oss. 19. (Obs de Sarcues, maître en chirurgie à Sens, le 27 avril 1770.) — «On vint me prier d'aller voir le nommé Bossu, vigneron, âgé de 24 ans, d’un tempérament bilieux, » Constatation d’un abcès de la fosse iliaque.

Re S1de

Traitement : diète, lavements, repos ; huile et beurre frais à l’intérieur. Le 25 mai, reprise à la suite d'écart derégime, Douleur dans le bas-ventre. La tension du ventre fut suivie d’une grande difficulté d’uriner; le 12 juin suivant le malade n’a plus vomi, ni souffert que légèrement !

« Dans le même jour il a rendu tout le cæcum avec son appendice en partie gangrené. J'ai pour témoin du fait quatre de mes confrères qui ont vu l’intestin cæcum après que le malade l’eut rendu, et un voulut voir le malade. »

Oss. 20. (Arch. gén. de méd., 1841, t.X, p.23. Mazesrine.) — Enfant de 8ans, amené à l'hôpital souffrant depuis quelques jours d’une vive douleur vers la région du pubis. Croyant à la présence d’un calcul, on sonde l’enfant une fois, puis une seconde. Symptômes de péritonite généralisée. Mort. A l’auptosie, pus, fausses membranes. En explorant la région cæcale, on voit manifestement une tumeur prenant naissance sur le cæcum et plongeant dans l’excavation. Cette tumeur est formée par l’appendice vermiculaire dilaté, solidement lié au cæcum et constituant une cavité purulente.

Ogs. 21. — Appendicite pelvienne avec douleur à gauche et ouverture spontanée dans le rectum. Guérison. (Obs. X de la Th. de LavaBre, 97-98. Nové-Josserann.) — V..., Jeanne, 26 ans. Début il y a deux mois et demi par des douleurs abdominales vives avec prédominance à gauche et s'accompagnant de constipation et de température. Au bout de quelques jours ces douleurs se calment; mais il persiste de la constipation avec des douleurs rectales continues, empêchant la position assise et s’accompagnant d’un écoulement de glaires par le rectum,

Cet état dura un mois et demi ; puis la malade évacua spontanément par le rectum une certaine quantité de pus et fut soulagée.

Depuis quelques jours, réapparition de douleurs violentes avec température, sans réaction péritonéale eten même temps formation d'un empàtement dans la fosse iliaque remontant à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l’arcade et ayant tous les caractères d’une collection pérityphlitique antérieure, collection perceptible aussi par le toucher rectal et vaginal.

Incision de Roux. — On tombe sur le péritoine sain. On l’incise et on l’ouvre. Il s'écoule un peu de liquide citrin, mais aucune adhérence ne protège la région iliaque du côté du grand péritoine.

Après avoir reconnu le cæcum dont la base est noyée dans des adhé- - rences, on protège avec des tampons la grande cavité péritonéale et, en grattant avec le doigt au niveau de l’origine cæcale de l’appendice, on arrive assez vite à ouvrir une grande collection de pus ; on l’évacue et on

nettoie la cavité qui est drainée avec des drains entourés de gaze. On nettoie alors la portion du grand péritoine qui a été traversée et on remplace par des mèches de gaze propres les tampons protecteurs qui ont été souillés par le pus et on referme la paroi en partie. :

Suites très simples. La malade a encore les jours suivants une ou deux ascensions de température qui disparaissent après l’évacuation par le rectum d’un peu de pus.

Elle sort guérie, elle est revue quatre mois après en bonne santé.

La guérison n'est-elle pas due à la contre-ouverture rectale ?

Ogs. 22 (résumée). — Appendicite pelvienne avec douleur à gauche. Laparotomie latérale. Guérison. (Obs. 24 de la Th. de BARBET — ROUTIER.) — Louis P... Le jeudi 20, après son déjeuner, le malade fut pris de vomissements ; il se couche le soir, avec de la douleur à gauche, et se plaint d'avoir comme un ballon à expulser. Épreintes vésicales et rectales.

Le 22. M. Cheurlot (médecin du malade) s’aperçoit dans l’après midi que le ventre se détend, il vient me prendre à minuit.

Le 24. Laparotomie sur le bord du muscle droit.

Il n’y a pas de traces d’adhérences. En enlevant le cæcum, entre la paroi de la fosse iliaque et lui, flot de pus, et sur l’intestin plaques verdâtres qui se détachent. On sent l’appendice dans le petit bassin. Je plonge le doigt dans le petit bassin, et je donne issue à un flot de pus du côté du foie, lavage, je remets deux autres drains allant jusque sous le foie. La guérison s’effectue rapidement.

Oss. 23 (résumée). — Appendicite pelvienne avec symptômes gauches. Laparotomie médiane. Guérison. (Obs. 21 de la Th. de BarBer — Routier.) — En novembre 1894, le nommé B..., gardien de la paix, reste trois jours sans rendre ni matières, ni gaz par l’anus.

En février 1895, M. le D: Routier est appelé auprès de lui et constate des accidents analogues. Après avoir pensé à l’appendicite, il conclut à une tumeur de l’S iliaque.

1% août. On fait une laparotomie médiane et on sent une tumeur médiane sous des anses de l’intestin grêle adhérentes. Le malade est placé sur la table à renversement. >

On arrive sur l’appendice, qui est presque sur la ligne médiane, mais plongeant dans le petit bassin. Drainage avec mèche de gaze et tube de caoutchouc.

La convalescence s'effectue sans incident.

Oss. 24 (résumée).— Appendicite pelvienne avec symptômes gauches. Incision iliaque gauche. Mort (Vanverrs. Bull. de la Soc. anat., 17 avril 1896, p. 280.) — Homme de 53 ans. 8 jours avant son entrée à l'hôpital Saint- Antoine il est pris de douleurs violentes dans la fosse iliaque gauche qui irradient ensuite dans tout l'abdomen.

On porte le diagnostic de péritonite due probablement à une perforation intestinale.

Incision dans la fosse iliaque gauche; écoulement de sérosité purulente très fétide. La péritonite est généralisé sans trace d’enkystement. L'état du malade étant très précaire, on ne prolonge pas les manœuvres.

Le malade meurt vingt-quatre heures après l’opération. :

A l’autopsie, l’appendice se dirige en bas en dedans et disparait bientôt dans une masse formée par des adhérences, le réunissant au rectum et à une anse de l'intestin grêle.

Ogs. 25 (inédite). — Appendicite pelvienne. Abcès à gauche incisé. Mort. — Appendice en situation peluienne médiane. (Due à l'extrême obligeance de M. Arczave, interne des hôpitaux.) — Edmond G.. , 5 ans. Entre le 3 septembre 1899, salle Molland, dans le service du docteur Brun, hôpital des Enfants-Malades. Antécédents héréditaires : parents bien portants. Antécédents personnels : aurait eu une méningite à 18 mois.

Le 2 août au matin, l'enfant fut pris tout à coup de vives douleurs dans le ventre, particulièrement intenses du côté gauche, des vomissements se produisirent bientôt. Il y en eut trois successifs dont le premier composé de matières vertes. A partir de ce moment il s'établit une constipation opiniâtre qu’on ne peut vaincre que par des lavements glycérinés, réitérés plusieurs fois par jour.

L'enfant continue à souffrir du ventre. M. Reynier appelé par M. d'Heiïlly décida d'envoyer l’enfant à l'hôpital.

3 septembre. Il entre salle Molland. À son arrivée, température 380,8, douleur à la palpation de l'abdomen avec maximum à gauche où l’on perçoit dans la fosse iliaque un empâtement diffus et profond malgré le ballonnement du ventre et la défense musculaire.

M. Morestin appelé opère immédiatement.

OPÉRATION. — Incision à gauche, évacuation d’un pus abondant d’une grande fétidité. Drainage et pansement sec ; l’appendice n’est pas cherché.

4 septembre. Le matin, température 380,4, pouls 120 ; l’enfant n’a pas eu de vomissements, mais a été un peu agité. Le soir, temp. 39°, enfant un peu agité. Pouls 130. Pas de vomissements, ne souffre pas du ventre. Dans les jours suivants, la température se maintient au voisinage de 390,-Le

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pansement est renouvelé chaque jour et on évacue chaque fois une assez grande quantité de pus.

11 septembre. Mort.

Aurorsie : Appendice en situation pelvienne médiane. Appendice perforé largement en trois points. Calcul stercoral du volume d’une olive tombé dans la cavité pelvienne. Péritonite généralisée.

OBs. 26. — Appendicite pelvienne ; appendice et cæcum à gauche. Guérison. (Fournier. Gaz. de. Pic., 1900 — 40-41.) — Philomène M..., 19 ans. Extrêmement chétive, n’a jamais eu de santé. Plusieurs fois soignée pour de la chloro-anémie, ses téguments sont décolorés, sa pâleur excessive, elle est de petite taille et maigre, on dirait une enfant. Elle a fait une fausse couche le 19 décembre et, depuis lors, ellese plaint du ventre. (Fausse couche de 4 mois et demi.) Un peu de fièvre est apparue au cours des jours suivants, et surtout une douleur dans la fosse iliaque gauche. A son arrivée le 24 janvier, elle accuse en ce point la même douleur qui la gênait au point de lui interdire la marche et toute profession.

Le palper bimanuel nous révèle que du côté droit les annexes sont normales, tandis qu’à gauche de l'utérus, il y a une tumeur assez douloureuse de consistance assez dure du volume d’une petite orange accolée et soudée au bord gauche de l’utérus au point de faire corps avec cet organe et de se déplacer avec lui.

Malgré que l'utérus soit en rétroversion rectiligne, adhérent par sa face postérieure, on peut le déplacer quelque peu et percevoir le déplacement de la tumeur qui semble en connexions intimes avec lui.

Comme d'autre part la douleur n’est pas excessive, nous pensons à une grossesse murale ou à une salpingo-ovarite gauche adhérente à l'utérus. Nous écartons la supposition d’un kyste dermoïde et d’un phlegmon du ligament large.

Le diagnostic basé sur l’intime liaison de l'utérus et de la tuméfaction

reste donc grossesse extra-utérine ou salpingite gauche. \

LAPAROTOMIE. — La laparotomie exigée par l’état précaire de la malade nous démontre que les diagnostics de l’abdomen sont parfois trompeurs et que pour cette fois précisément nous avons fait erreur dans notre appréciation.

Le péritoine adhère un peu à l’épiploon, mais surtout l'épiploon adhère aux organes sous-jacents, intestins et utérus. Je saisis l'utérus avec une pince de Museux pour le maintenir pendant que je décolle de sa face postérieure l’épiploon et une anse d'intestin grèle ; la paroi postérieure est recouverte d’anses qui saignent beaucoup. Après cette libération de l’uté-

ou

rus je constate l'intégrité de la trompe et de l'ovaire droit, puis je cherche à me rendre compte des annexes gauches.

Sur le côté gauche de l'utérus je décolle une masse inflammatoire dans laquelle se trouve de l'intestin. Dans cet intestin je reconnais le cæcum et l’abouchement du côlon. Je décortique ces organes et les sépare en bloc d’une poche située entre le ligament rond et les annexes gauches. Après désinfection de cette loge je reconnais que l'ovaire et la trompe gauche, quoique tout à fait voisins de la masse inflammatoire, sont absolument sains.

Alors je m'occupe du cæcum dont j’enlève tous les exsudats et à son extrémité dans le cavum anté-utérin au contact de l’ovaire et de la trompe, je trouve une masse dure renfermant quelques gouttes de pus qui n’est autre que l’appendice enflammé et détruit complètement par les tissus néoplasiques. Résection de l’épiploon adhérent à cette masse, suture en bourse de l’extrémité cæcale sur deux plans et reposition de l’anse cæcale dans la fosse iliaque droite.

Enfin surjet sur le fond de l’utérus lacéré par la pince de Museux.

Fermeture de la paroi abdominale sur trois plans comme d'ordinaire. Suites simples et apyrétiques.

Ogs. 27. — Appendicite pelvienne. Opération. Mort. (PAsreau. Th. d’Es- NAuULT, Obs. 18. Résumée.) — J. L..., 26 ans, garçon d’hôtel, entre le 6 avril, saile Gosselin, chez Tillaux, à la Charité. Par le toucher rectal tumeur du volume d’une orange, lisse, mollasse par places, rénitente-par d’autres, très douloureuse en son point le plus saillant ; paroi du rectum peu mobile sur elle-même mais pas empâtée. OŒEdème sous-ombilical.

OpéraTion. — Incision médiane sous-ombilicale : on décolle l'intestin et on arrive sur la poche rétro-vésicale. On lave, on draine et on ferme.

Mort le lendemain matin. A l’autopsie, foyer purulent situé un peu en dehors de l'articulation sacro-iliaque, contient l’appendice sphacélé. Dans le petit bassin, au fond du cul-de-sac vésico-rectal, second foyer ne communiquant pas avec le précédent.

O8s.28.— Appendicite pelvienne. Laparotomie. Mort. (Th. Jacos, 1892-93.) — Augustine P..., 10 ans; prise le 16 mai 1893 de douleurs abdominales avec vomissements. Le 17, douleurs plus vives à droite. Dans la nuit, - Javements purgatifs. À son entrée à l'hôpital : agitation extrême, cyanose, pouls insensible.

Laparotomie médiane. Épiploon gangrené, pus partout dans l’abdomen avec gros foyer pelvien ; un autre foyer près de l'estomac. L’appendice

SRE

plonge dans le petit bassin, il adhère à l’épiploon et aux organes génitaux qui sont très congestionnés. Mort dès le début de l'opération. mise pendice est court, rouge, tumétié.

Ons. 29. — Appendicite pelvienne. (Th. Esnauzr. Obs. 13, Broca. Résumée.) — Le nommé P. Henri, 10 ans 1/2, entre à l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers, le 21 janvier 1897, pour suite de péritonite. Par le toucher rectal on constate une masse douloureuse étendue dans le cul-de-sac postérieur.

OpérarTion, le 20 février. — Incision iliaque. L’appendice va us dans le détroit supérieur, sa pointe se coupe d’elle-même et sous elle ; dans le bassin, gagnant la ligne médiane, existe un foyer granuleux à pus épais et peu odorant. On met un drain.

L'enfant sort guéri le 27 mars 1897.

Ogs. 30. — Appendicite pelvienne avec ténesme. (Thèse Esnauzr. Obs. 16, Broca. Résumée.) — Le nommé Georges T..., âgé de 14 ans, entre à l'hôpital Trousseau, salle Denonvilliers, le 15 mars 1897.

Dans la nuit du 1° mars il avait été réveillé par de violentes coliques sans pouvoir aller à la selle. Il vomit. Malgré ce, il reste levé jusqu’au 15 mars.

Le 15 mars, à 2 heures, opération. Incision au lieu d'élection. Mèches dans le petit bassin. Vaste poche purulente.

Le 17 avril, la plaie est refermée ; le 9 otobre la cicatrisation est à peu près complète. Guérison.

Ogs. 31. — Appendicite pelvienne. Laparotomie iliaque. Guérison. (Th. de Mile Gorpow, 1896, obs. de Broca.) — Garçon de 11 ans, Le Dr Guinon trouvant avec de la fièvre, de la douleur, une résistance vers l’hypogastre, conclut à une appendicite. Le 23 mai, je trouvai une tumeur qui occupait la fosse iliaque droite, mais fortement en dedans. Temp. 39,5, pouls assez petit, mais régulier, à 120.

Le 24 mai. Incision oblique. En dedans, vers le détroit supérieur je sentis une masse dure et en cheminant vers elle, j’effondrai une adhérence et je vis sortir environ un verre à bordeaux de pus fétide. J’introduisis

un drain dans le foyer, qui plongeait dans le petit bassin. Guérison achevée le 21 juillet.

Os. 32 (inédite). — Appendicite pelvienne. Incision iliaque. Guérison. (Observée et opérée par M. Broca, due à son extrême obligeance.) —

C..., Germaine, 7 ans, entre le 24 octobre 1899, salle Valleix, hôpital Trousseau. L'enfant se plaint depuis 3 semaines d’une douleur ayant débuté brusquement dans la fosse iliaque droite, ces douleurs reviennent surtout le matin et le soir ; l’enfant dort bien et n’a gardé le lit que deux jours. Pas de vomissements, selles diarrhéiques. Actuellement, un peu de matité au niveau des fosses iliaques droite et gauche, mais plus marquée à droite. A l'exploration, défense musculaire de la paroi, pas d'empâtement, On croit cependant sentir une petite tumeur située assez profondément et qui provoque une douleur quand on la touche. Temp. 38°, P. 114, bon. |

Le 27 octobre. Langue sale, pas de selles, miction normale, temp. 380,1, pouls 120, très bon, ventre non ballonné, les signes objectifs observés à l’entrée persistent.

Le 14 novembre. Temp. 37°, pouls 100; on ne sent presque plus rien dans la fosse iliaque droite, seulement un peu de douleur à la pression profonde,

OPÉRATION le 19 novembre. — Incision iliaque; épiploon encore un peu rouge, l’appendice descend dans le petit bassin, où il adhère par sa pointe, Dans la libération, section de la pointe, qui est ensuite enlevée à la pince. On laisse une mèche dans cette petite cavité fongueuse.

À la suite de l’opération, on observe pendant quelque temps un peu de température vespérale, 38°, 390 et même 40°. L'état général est d’ailleurs mauvais, l'enfant tousse beaucoup. La mèche est retirée le 4 décembre, et la plaie est complètement cicatrisée vers la fin de février 1900, |

Ogs. 33 (inédite). — Appendicite pelvienne. Incision de Roux. Guérison. (Due à l’extrème obligeance de M. Broca.) — S..., Mathilde, 11 ans, entre salle Valleix, hôpital Trousseau, le 18 mars 1900, antécédents nuls. Rougeole à 7 ans. Depuis l’âge de 5 ans, l'enfant est sujette à des crises durant deux ou trois jours pendant lesquelles elle vomit tout ce qu’elle prend ; en dehors de toute ingestion d'aliments, elle a des vomissements bilieux. Actuellement elle est assez faible et ne dort pas la nuit parce qu'elle a mal dans le ventre.

Le 3 mars. À l'inspection du ventre rien de particulier, palpation douloureuse en général, surtout au niveau de la fosse iliaque droite, où il y a hyperesthésie cutanée; pas de point de Mac Burney. Langue chargée, constipation, vomissements, pouls 120.

19 mars. Accalmie, pas de météorisme. La palpation ne provoque aucune douleur au niveau de la fosse iliaque, la paroi abdominale se laisse assez facilement déprimer, aucun empâtement profond n’est perçu; pouls 72. Température normale.

Opération. — Le 22 mars. Incision de Roux: Cæcum non adhérent; au-

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dessous et en dedans de lui, l’appendice non adhérent à sa base, descend vers le petit bassin. Dans la libération il se rompt et après l’avoir réséqué, on va à la recherche de la pointe située en avant du promontoire en dedans et en arrière de la trompe et de l'ovaire qui sont adhérents. Draïn et mèche iodoformée — le petit foyer contenant un peu de pus non odorant et des fongosités .

A la suite de l'opération, température normale.

30 mars. On retire les fils et le drain, peu de suppuration; le 19 avril, la malade sort guérie.

Os. 34 (inédite). — Appendicite pelvienne. Incision de Roux. Guérison. (Due à l’extrème obligeance de M. Broca.) — Henri M..., 11 ans et demi, entre le 6 janvier 1900, salle Legendre, hôpital Trousseau. Il a été soigné pendant deux ans pour tuberculose pulmonaire. Douleur dans la fosse iliaque droite, vomissements, fièvre assez vive, deux selles à la suite d’un lavement, ventre relativement assez souple, ni ballonné, ni rétracté. Indépendamment de la fosse iliaque on trouve d’ailleurs plusieurs autres points douloureux. Le malade est mis au repos et au traitement.

18 janvier. Le ventre est complètement souple, la palpation même profonde ne révèle aucune douleur, la température est aux environs de 370.

OpéRarTion. — 1er février. Sous le chioroforme, on sent une tuméfaction profonde qui siège vers le détroit supérieur. Incision de Roux, pas d’adhérence en avant, mais en arrière il en existe, et cette masse conduit vers le petit bassin où l’on trouve un abcès gros comme une forte noix, contenant un pus un peu fétide et bien lié. Dans ces adhérences, l’appendice n’a pas été réséqué. On met un gros drain et une mèche iodoformée.

A la suite de l’opération, on observe un peu de température, 390,8, 380,2. de la bronchite, la plaie est très bien ; le malade sort le 8 avril, la cicatrice est régulière.

Oss. 35 (inédite). — Appendicite pelvienne. Incision de Roux; plus tard contre-incision vaginale. Mort. (Due à l'extrême obligeance de M. Broca.) — Marguerite P..., 11 ans et demi, entre le 5 janvier 1900, salle Valleix, hôpital Trousseau : antécédents nuls; rougeole à 8 ans, coqueluche à 9 ans.

A la suite d’une grippe légère, l'enfant a été prise le 25 décembre de douleurs dans la fosse iliaque droite, de vomissements et de diarrhée. À l'examen, empâtement de la fosse iliaque droite, qui s'étend jusque dans la fosse iliaque gauche. Matité sous-ombilicale, pouls 116, température 39e.

Le toucher rectal révèle une grosse masse fluctuante occupant la partie gauche et antérieure du rectum.

. 8 janvier. L'empâtement persiste, la douleur à la pression est moindre, le pouls bon 108, température 379,4.

Opérarion le 8 janvier. Incision de Roux. Pus fétide jaunâtre et assez bien lié. Drainage.

16 janvier. Il s’écoule par le vagin'du pus et des matières stercorales liquides, on ne peut arriver à trouver l'orifice de communication, c’est seulement avec application du spéculum que l’on peut apercevoir sur la paroi postérieure du vagin, un orifice punctiforme par lequel coule un liquide noirâtre d’odeur infecte.

17 janvier. On constate un empâtement de la fosse iliaque gauche. Incision gauche qui ouvre un foyer contenant une certaine quantité de pus bien lié. Drainage. La fièvre, qui était à 390,2, tombe le soir à 370,8.

13 janvier. Apparition d’une teinte subictérique des conjonctives. Lavage du vagin 2 fois par jour. Les selles sont moulées et fétides. L'état général reste mauvais, l’écoulement vaginal persiste. Le 25 janvier on dilate la fistule vaginale et on y met un drain.

La petite malade meurt le 26 janvier à la suite d’une hémorrhagie vaginale.

Auropsie. — Adhérences dans toute la cavité abdominale des deux côtés. Dans le petit bassin existe une large poche, dont la paroi postérieure est formée par le rectum et la paroi pelvienne, tandis que la paroi antérieure est formée par l’utérus et les ligaments larges; la voûte est formée par des anses grêles ; en bas, la poche descend dans le cul-de-sac de Douglas, et s'ouvre à l'union de la partie postérieure du vagin avec le col. On trouve là le drain qu’on avait placé la veille de la mort après dilatation de la fis: tule. La poche contenait encore quelques caillots, elle était organisée. avec de nombreux vaisseaux néoformés. L’appendice était perforé près de son sommet.

Os. 36 (inédite). — Appendicite pelvienne, diagnostic on balance avec celui de salpingite. (Due à l’obligeance de notre ami M. Leroy DESBARRES, interne des hôpitaux.) — Léontine F..., 26 ans, entre le 9 mai 1900, salle Notre-Dame, dans le service de M. le Professeur Duplay à l’Hôtel-Dieu, Antécédents héréditaires : frère tuberculeux. Antécédents personnels : bronchite à 5 anset depuis tousse toujours à l’entrée de l’hiver; a eu 2 enfants dont l’un est mort à 11 mois d'une méningite.

7 mai. A quatre heures du matin, la malade a été prise subitement d’une violente douleur dans le côté droit, allant en augmentant progressivement.

8 mai. Deux vomissements abondants, verdâtres. Forte diarrhée depuis 8 jours.

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9 mai. Entrée d'urgence à l'hôpital sur le conseil du médecin.

Examen. — Pas de point de Mac Burney; le ventre est douloureux dans la portion inférieure du côté droit. A la palpation, le maximum de douleurs est à la partie inférieure de la fosse iliaque, s’enfonçant vers lè petit bassin. La douleur est moins vive dans la région lombaire, on ne sent pas de boudin cæcal, mais il y une certaine résistance de la paroi au niveau de la fosse iliaque droite.

Par le toucher vaginal, on ne trouve dans le cul-de-sac droit ni collection, ni induration, mais on réveille une douleur très forte qui s ‘augmente et qui devient intolérable lorsque l’on combine le toucher vaginal et le toucher rectal du côté droit. Vu l'intensité des phénomènes généraux : vomissements, élévation de température 380,8 ; on songe à une appendicite, mais à une appendicite pouvant être compliquée de salpingite.

Orérarion le 9 mai, 4 heures 1/2 soir. — On ne trouve pas de liquide dans l'abdomen ; le cæcum et la partie inférieure de l’iléon sont un peu rouges, les anses intestinales ne sont pas dépolies.

L’appendice descend derrière le cæcum, sa pointe plonge légèrement dans le petit bassin, il n’est pas adhérent, et attiré au dehors on ne constale pas de fausses membranes, il est simplement œdémateux. Du côté correspondant, la trompe et l’ovaire sont sains. A l'examen microscopique l’appendice est gros, d’une longueur de 9 à 10 centimètres; à la coupe il ne contient pas de matières fécales liquides ; la muqueuse très épaissie présente quelques ‘ecchymoses et une légère érosion.

Aujourd’hui 24 mai, la malade est en bonne voie de guérison.

Os. 37. — Appendicite et grossesse prise pour un kyste de l'ovaire à pédicule tordu. Laparotomie. Résection de l'appendice. (Guinarn, in Th. BarnsBy.) — Il s’agit d’une femme de 20 ans, avec un passé génital chargé, qui présenta cinq jours seulement avant son entrée à l’hôpital, des accidents péritonéaux de moyenne intensité, consistant en ballonnement du ventre, douleurs abdominales, mal localisées, température peu élevée, phénomènes intestinaux mal dessinés.

Cette malade, qui prétendait être enceinte de 3 mois, présentait une tumeur fluctuante peu douloureuse, remontant à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic et occupant le flanc droit.

Au toucher vaginal, l’utérus est trouvé immobile, douloureux, très adhérent à une tumeur fluctuante remplissant le cul-de-sac vaginal droit.

Le diagnostic posé fut : kyste de l'ovaire chez une femme enceinte, et les accidents péritoneaux furent mis sur le compte d’une torsion lente du pédicule.

LaparoTOMIR. — Après l’incision abdominale médiane, on tombe sur une

masse rougeôtre, lisse, que l’on reconnaît pour unutérus gravide. La main portée autour de l'utérus, sent, à droite, sur le côté de la matrice, de l’empâtèement, et en écartant un peu la paroi abdominale de l'utérus, on voit sourdre un peu de liquide louche,

On agrandit l’incision et on trouve sur le côté droit de l'utérus une collection purulente, fétide, peu abondante, mal limitée par des fausses membranes. On éponge avec soin et on découvre que cette cavité estoccupée par l’appendice iléo-cæcal, perforé à 6 centimètres de son extrémité terminale, arrondie en massue. Par cet orifice était sorti un petit corps étranger de la forme d’un noyau de datte, mais plus petit.

L’appendice est lié et réséqué à la base.

Entre le cæcum et l’utérus, sur une assez longue étendue, on voit une surface péritonéale, revêtue de fausses membranes. On tamponne avec des compresses imbibées d’eau phéniquée.

On fait une contre-ouverture dans le flanc au-dessous de l’arcade de Fallope pour drainer et on referme le ventre. Guérison.

Os. 38. — Appendicite prise pour une anneæite. Laparotomie. Résection de,

l’appendice. (Piqué, in Th. BarnsBy). — Mile X..., 25 ans, réglée à 15 ans

régulièrement, bien portante jusqu’en novembre 1895. À cette époque est prise subitement, en pleine santé, d’une douleur atroce dans le ventre, elle se généralise aussitôt et s'accompagne de vomissements, de constipation, de fièvre (39%) et d’anorexie absolue.

Le docteur Bourgoin, appelé, constate que la sensibilité abdominale, quoique généralisée, est surtout marquée dans la fosse iliaque droite au niveau du point de Mac Burney. Néanmoins, il n’existe aucune tuméfaction dans la région appendiculaire. La fosse iliaque est libre. On pose le diagnostic d’appendicite et on institue le traitement médical classique. La situation se détend. L'alimentation seule reste difficile .

Le sixième jour, après le début, les règles apparaissent. Avec elles, les phénomènes aigus disparaissent. L'alimentation devient possible (régime lacté). Les vomissements se suppriment, les selles deviennent quotidiennes grâce aux lavements. Il ne persiste qu’une douleur droite, sourde, surtout marquée au momentdes digestions. Cependant l’état général reste médiocre, la fièvre est subcontinue, le pouls fréquent, l'appétit nul.

Au bout de 3 semaines (décembre), en présence de cet état toujours inquiétant, on se décide à pratiquer un toucher vaginal, pour lequel on avait hésité (la. malade étant vierge). On trouve un utérus fixe, douloureux. Les culs-de-sac latéraux sont durs etremplis par une masse d'exsudat dont on fait une lésion annexielle bilatérale. A droite, la masse semble soudée à l'utérus, la fosse iliaque est toujours libre, mais sensible.

goes

A la suite de cet examen les règles réapparaissent. L'état général se relève, et, quelques semaines après, la malade reprend ses occupations (février).

Le 30 avril 1897. Nouvelle crise identique à la première, réapparition des mêmes symptômes aussiaigus,douleur toujours généralisée et semblant même plus marquée au niveau de l’hypogastre. Mème traitement médical. La phase aiguë se dissipe et la malade tombe à nouveau dans une phase torpide semblable.

La fosse iliaque est toujours libre, le toucher accuse des phénomènes d’inflammation péri-utérine plus accentuée. Le bord droit de l’utérus est toujours très douloureux. La mobilisation du col est particulièrement sensible. On renonce de nouveau au diagnostic d’appendicite et on conclut à une annexite. :

Un seul symptôme ramenait vers l’appendicite, c'était l'intolérance absolue de l'intestin aux purgatifs les plus légers. Chaque essai était suivi de vomissements porracés.

Pendant quatre mois, alternatives d'améliorations et de rechutes : peu bruyantes. L'état général s’aggravant,la malade rentre à la maison Dubois dans le service du D' Picqué.

PREMIER EXAMEN. — On trouve au toucher un utérus en antéflexion. La mobilisation en est possible et non douloureuse. Par la palpation bimanuelle, on délimite une masse volumineuse siégeant vers la partie moyenne de l’arcade crurale, paraissant descendre de la fosse iliaque et venant dans le cul-de-sac latéral droit. La tumeur est encore distante du cul-de-sac et sembleindépendante de l'utérus. Il n'existe aucune fluctuation manifeste. Au toucher rectal on note des points douloureux circonscrits à la partie‘ supérieure et externe de la tumeur.

Les annexes gauches sont indemnes.

En présence de la persistance de l'hymen, des crises antérieures ressemblant à des crises appendiculaires, de la douleur longtemps localisée à droite, de l’absence de connexions de la tumeur avec l'utérus et de l’unilatéralité de la lésion, on se rattache à l’idée ferme d’une appendicite.

Le lendemain de cet examen, nouvelle crise avec douleurs généralisées et fièvre (390).

DEUXIÈME EXAMEN. — On remarque une extension considérable de la tumeur du côté du cul-de-sac qui est rempli complètement. La masse est fusionnée avec l'utérus, qui est douloureux. Ces signes font abandonner l'idée première et on diagnostique une annexite droite due à une cause

inconnue ne relevant pas de la puerpéralité. Intervention conseillée et acceptée.

LAPAROTOMIE MÉDIANE, 4 septembre 1897. — Il s’agit d’une appendicite accolée à l’utérus. L'appendice est très volumineux, à parois très épaisses. Il contient dans sa cavité trois calculs stercoraux. Il adhérait par son extrémité libre au fond et à la face latérale droite de l'utérus, maintenu qu'il

était en ce lieu par de nombreuses adhérences.

Résection de l’appendice, drainage.

Convalescence rapide. Guérison.

Ogs. 39 (inédite). (Due à l'obligeance de M. Ceos, interne des hôpitaux.) — Crise d'appendicite prise pour une colique néphrétique. — Alphonse S..., 29 ans, entre le6 février 1900 salle St-Thomas, dans le service du D: Duplay, à l’Hôtel-Dieu. Ce malade, d’après les renseignements rapides que nous avons recueillis au moment de l’examen qui précéda l'intervention, aurait eu déjà, en décembre 1899, une crise de douleurs abdominales avec irradiations dans le testicule gauche et la verge. Cette crise fut qualifiée de : coliques néphrétiques. Le malade présente des douleurs dans les flancs aussi bien à gauche qu à droite.

Il y a eu 4 crises semblables durant l’hiver. Le malade aurait, paraîtil, rendu quelques graviers dans l’urine. Il n’a jamais uriné le sang.

Dans la nuit du 5 au 6 février le malade est repris de ses douleurs abdominales, douleurs irradiées dans la région des reins. On parla de coliques néphrétiques et même hépatiques; on le mit en observation soigneusement.

Le ventre devient ballonné, le malade vomit, mais il va à la selle etrend des gaz.

8 février. Le soir il souffre davantage, au moment de l’examen (8 heures du soir), douleur diffuse dans le ventre aussi bien à droite qu'à gauche.

La palpation des reins n’est pas douloureuse. Il n’y a pas de point de Mac Burney et jamais ce signe, recherché, n’a été constaté.

Il y a du météorisme très accentué, le ventre est dur mais pas ligneux.

La sonorité s'étend dans la région hépatique etla matité du foie remonte à 4 travers de doigt au-dessus des fausses côtes. On aurait constaté auparavant un petit foie.

Pas de hernie. Langue humide. Pouls 90. Le malade a uriné seul (urines pas chargées).

Il y a eu aujourd’hui trois vomissements, pas porracés, ni fécaloïdes.

M. Legueu, appelé, est d'avis d'intervenir. Diagnostic: appendicite.

Il n’existe que des signes de péritonite à l'heure actuelle.

OpéraTioN. — Incision sut l’appendice. Le cæcum distendu sort. Il n’y

a pas de réaction péritonéale autour, ni rougeur, ni pus, ni liquide. Les anses sortent librement sans adhérences. En cherchant l’appendice, on trouve un cordon bizarre collé contre le cæcum plongeant dans le petit bassin, on l’attire avec les plus grandes difficultés. Une odeur fécale se répand aussitôt et soudain un gros abcès pelvien se crève ; il contient du pus fétide, siège le long durectum dans le petit bassin. Un cordon entouré d’adhérences est dans cet abcès, c’est l’appendice qui est enlevé par fragments. Suture du bout cæcal et drainage du petit bassin et de la fosse iliaque droite. Une suture est faite à la paroi à chaque extrémité de l’incision.

Les suites furent très ordinaires. Le premier pansement fut fait le 10. La guérison survint sans complications.

Ogs. 40 (inédite). — Appendicite pelvienne. — Diagnostic hésitant. (Due à l'obligeance de notre maître, M. Cu. Warrner.) — Mile L..…., 18 ans. Entre à la maison Dubois dans le service du Dr Ch. Walther. (Mère scoliotique, père très goutteux, sœur aînée : rhumatisme déformant ancien et prononcé.) Rougeole à 6 ans. Érysipèle de la face à 16 ans. De 13 à 16 ans, coxalgie hystérique probable ayant laissé une légère scoliose lombaire. La malade est une névropathe, issue de névropathe. Réglée à 15 ans régulièrement, mais règles douloureuses. Dyspepsie habituelle surtout ces derniers temps ; quinze jours avant la crise actuelle, dyspepsie avec vomissements, coliques. Pas de constipation habituelle.

12 mars. Première crise en même temps que les règles, qui ont leur durée normale, mais marquent le début de l'affection.

Début par coliques abdominales irradiées dans tout le ventre, mais plus marquées dans la fosse iliaque droite sans point douloureux précis, vomissements alimentaires et bilieux, diarrhée. La malade continue à sortir pendant quatre jours.

-Le 16, elle prend le lit. Diagnostic: coliques néphrétiques. L'état empire : vomissements incessants, douleurs vives et continuelles.

Le 21, ventre ballonné, peu douloureux au palper; pas d'hypéresthésie ; point douloureux un peu plus bas que le point de Mac Burney, paroi contracturée. Submatité dans la fosse iliaque droite. Température : matin, 37°,8 ; soir, 370,8.

Le 23. Traits tirés, pouls petit et fréquent, douleurs vives et continuélies. Vomissements incessants ; tuméfaction assez grosse, médiane, dépasse plutôt à droite. Température : matin, 38° ; soir, 380,4.

Le 25. Deux jours plus tard, la malade perd par le vagin un liquide

sale, gris noirâtre, horriblement fétide Température : matin, 38°,2; soir, 370,8. |

Le 26, pus; les jours suivants température baisse, vomissements cessent, douleurs moins vives. Température : matin, 37,6; soir, 37,4.

Le 27, alimentation. Température : matin, 37°,4; soir, 370,6.

Le 28, journée bonne, Température : matin, 360,6 ; soir, 360 8.

Le 29, fièvre, coliques. Température : matin, 36° 6; soir, 38°. L’écoulement du pus se fait mal, la tumeur augmente. La température échelonne peu. à peu jusqu’à 390,4, température qu’elle présente à son entrée à la maison Dubois.

Le 3 avril, entrée à la maison Dubois dans le service du D' Ch. Walther. Température : matin, 380,5 ; soir, 390,4.

Le 4, la malade va un peu mieux, ne vomit pas ; à la palpation on perçoit une tumeur occupant toute la fosse iliaque droite et s'étendant jusqu’à la ligne médiane. Tumeur dure et ligneuse, douloureuse. Le doigt introduit dans le vagin perçoit la même tumeur, et au niveau du cul-de-sac postérieur une éminence percée d’un orifice par lequel s'écoule du pus. M. Walther agrandit cet orifice avec le doigt et il s'écoule un flot de pus; lavage à l’eau bouillie et drainage avec deux gros tubes en caoutchouc ; la température baisse et n'a pas remonté jusqu’au jour de la sortie.

Le 8, alimentation reprise.

Le 10, on laisse un seul drain.

Le 14, un drain plus petit.

Le 17, la malade sort sur sa demande.

Le 26, il y a un peu de pus. É

Le 27, la malade est revue parle D' Guillemot, elle va très bien; commence à se lever; pas de pus.

Le drainage continue : la poche n’est pas refermée, drain plus court et plus gros. Tuméfaction du volume d’un œuf de poule à grand axe oblique en bas, en dedans, et en avant, dure, indolore, diminue constamment.

Le 30, les règles sont revenues, elles ont duré moins longtemps (trois jours environ) que de coutume, mais ont été plus abondantes. Elles ont été très douloureuses le premier jour. Elles n'avaient pas réapparu depuis le 14 mars

En mai, M. Walther constate par le toucher vaginal une induration qui lui paraît répondre à l’appendice.

Oss.41 (inédite). — Appendicite pelvienne prise pour une annexite. Opération. Guérison.(Lurau», ir thèse de Leroy, Paris, 1897, p. 73 (résumée). — Me CE 31 ans, a été opérée en 1889 pour un kyste de l'ovaire du côté gauche.

L'ovaire droit n’a pas été touché, et la menstruation a toujours été

normale.

En décembre 1894, retard de quelques jours. Elle fut prise, le 20 décembre, d'accidents graves, vomissements, douleurs interises dans la région hypogastrique, tympanisme, coliques violentes, ténesme anal et vésical. La température s'élève le 31 décembre, à 400,5. Douleur vive plutôt dans la fosse iliaque droite. Le toucher vaginal, combiné avec la palpation abdominale, indique la présence d’une masse assez étendue siégeant ên arrière de l'utérus et à droite. Comme la malade se plaint de coliques utérines violentes et qu’il existe un écoulement sanguin, je pense à une fausse couche.

Le lendemain 1er janvier, la situation s’aggrave. Je me décide à intervenir ef à pratiquer le curettage. Je fus très surpris de trouver la cavité utérine complètement vide. Le palper bimanuel pratiqué pendant l’anesthésie permet de constater l'existence d’une tumeur fluctuante dans la fosse iliaque droite, adhérant à l'utérus. Je diagnostique un pyosalpinx. Intervention refusée.

Trois mois plus tard je revis la malade, elle n’a pas été réglée enfévrier.

Je pratique un nouvel examen. Je suis très surpris de trouver l'utérus etlatrompe droite assez mobiles. La tumeur que j'avais constatée en décembre existe toujours, mais plus haut et tout à fait indépendante de l'utérus.

C’est alors que je pensais à la possibilité d’une appendicite. L'examen rétroactif des événements justifiait ce diagnostic. Ce qui le confirma amplement ce fut l'expulsion, le 3 mars, d’un œuf d'environ six semaines. La tumeur ne se rapportait donc pas à l'appareil utéro-ovarien, puisque la malade, privée de son ovaire droit, avait pu concevoir.

Os. 42. — Appendicite pelvienne prise pour une annexite. Guérison. (Lurau», in thèse de Leroy. Paris, 1897, p. 75) (Résumée.)—M®°B..., 29ans, vient me consulter parce qu’elle n’a pas d’enfant de son second mariage. Elle a un fils de 9 ans. Depuis, quoique bien réglée, elle n’a pu concevoir.

Je vois cette femme le 12 juillet 1895 ; je ne trouve aucune lésion pouvant expliquer la stérilité. Je place un pessaire de Hodge. Huit jours plus tard je la trouve au lit le visage anxieux. Le ventre est tuméfié, la douleur est généralisée à l’hypogastre, quoique plus accentuée à droite. La température est de 390,2; la malade a eu quelques vomissements dans la nuit ; elle s'était purgée la veille. Par le toucher et la palpation je constate un empâtement que j’attribue à une annexite et des adhérences évidentes entre la tumeur et l’utérus ; je m’arrête décidément au diagnostic d’une annexite droite.en voie de Suppuralion avec péritonite. Il est bon de dire : qu’il s'écoule par le vagin du pus gonocoecique.