A MON PRÉSIDENT DE THÈSE

MONSIEUR LE PROFESSEUR PAuz SEGOND

Officier de la Légion d'Honneur, Professeur de Clinique à la Faculté de Médecine de Paris, Chirurgien de la Salpétrière

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AVANT PROPOS

Sur le point de terminer nos études médicales, nous ne saurions, sans manquer à un devoir impérieux entre tous : celui de la reconnaissance envers les maitres vénérés dont la science et le dévouement nous guidèrent si sûrement vers la carrière que nous avions choisie, nous dispenser de leur adresser ici, à tous, avant d’entrer dans l'exposé de notre modeste travail, l'hommage de nos sentiments de respectueuse et inaltérable gratitude.

N’avons-nous pas encore, toute fraiche à la mémoire, la bienveillante sollicitude de nos maitres de l'Ecole de Médecine de Besançon : de Monsieur le Docteur F. Prieur, son distingué directeur; de Monsieur le Docteur Mandereau, notre érudit professeur d'anatomie ; de Messieurs les Docteurs Chapoy et Gauderon dont les conseils paternels autant qu'éclairés vinrent si souvent corroborer le puissant enseignement ?

Et, au cours des trois années d’études que nous passämes à Paris, quelle énorme dette de reconnaissance n’avons-nous pas contractéc à l'égard de nos maitres éminents des Hôpilaux, qui toujours nous accueillirent dans leurs services avec une affabilité dont le temps vainement chercherait à altérer le souvenir.

Nous citerons en première ligne l'éminent professeur Dieulafoy, de l'Hôtel-Dieu. Cest grâce aux incomparables cliniques du Maitre, à ses hautes lecons, comme à ses lumineuses discussions au lit des malades, que nous devons d’avoir pénétré les premiers arcanes de la vraie médecine.

10 AVANT-PROPOS

Comment oublierions-nous, d'autre part, la paternelle et si flatteuse bienveillance dont ne cessa de nous honorer, aussi longtemps que dura notre trop court stage dans son service, Monsieur le Docteur Guinard, chirurgien de l’Hôtel-Dieu ? Il sut si bien, dans ses causeries familières autant que profondes, aussi savantes qu'exemptes de prétention, nous livrer les trésors de sa science, que c’est à pleines mains — comme lui-même nous les livrait à plein cœur — que nous pümes y puiser ce que nous possédons aujourdhui de connaissances chirurgicales. Nous devons, de plus, à son inépuisable bienveillance le sujet de notre thèse. Double raison pour que, bien doux nous soit le devoir de rendre ici à ce maitre aimé, le public hommage de notre inaltérable reconnaissance.

Ayant eu la bonne fortune d'accomplir notre stage d’obstétrique à la Pihé, dans le service de Monsieur le Professeur Lepage, nous ne saurions perdre la mémoire de la haute valeur de son enseignement, non plus que celle de ses bontés à notre égard. Nous conserverons du Maitre, auquel nous sommes redevable de uos connaissances obstétricales, un souvenir fait de gratitude bien sincère et d’affectueux respect.

Un devoir nous reste : celui d'exprimer à Monsieur le Professeur Segond, nos remerciements à fa fois les plus respectueux et les plus cordiaux pour l'honneur qu’il nous a fail — honneur dont nous apprécions tout le prix —en voulant bien accepter la présidence de notre thèse.

Les chirurgiens ont été souvent conduits à pratiquer l’incision du cœcum, soit dans le but de déterminer l'évacuation des gaz et des matières, dans les cas d’obstacle à leur cours normal, siégeant au-delà du cœcum, soit à l'effet de rendre possible le lavage, par de grandes irrigations, du gros intestin tout entier.

Si les cas où cette intervention fut tentée sont encore relativement peu nombreux, c’est que la cœcostomie est une opération récente qui ne date que d’un peu plus d’une vingtaine d'années. Les résultats, cependant, en ont été assez nets, assez probants, pour qu’il fût possible d’en dégager la valeur thérapeutique.

C'est FOLLET, de Lille, qui, en 1884, réalisa pour la première fois un anus cœcal chez un malade, atteint de dysenterie chronique et qu'aucune médication n'avait pu soulager. L'intervention pratiquée in-extremis ne put malheureusement empêcher la mort de se produire rapidement.

Cet échec, dû à la tardivité de l’opération, n’empèêcha pas Follet de penser avec juste raison, que, faite à temps, la cœcostomie était susceptible d’une grande efficacité.

Elle ne fut cependant à nouveau tentée de propos délibéré qu'en 1887, par NAVARO, qui en obtint la guérison complete d’une colite ulcéreuse.

Un peu plus tard, en 1893, MAYO-ROBSON rapportait un cas de recto-colite rebelle à tout traitement médical, guérie complètement par la colostomie inguinale gauche, suivie d'irrigations des surfaces ulcérées avec une solution boriquée.

Bientôt en Angleterre: KEITH, HALE-WHITE, GOLDING-BIRD ; en Allemagne : LINDER; en Italie : GIORDANO, SCHIASSI, eurent à leur tour recours à la cœæcostomie.

QUENU, de son côté, pratiquait en 1900 cette opération dans un cas de colite chronique grave.

Dans sa thèse de 1902, M. G. LABEY (1) rassemblaït vingt-six cas de colostomie, dont plusieurs cœæcostomie, et, de l’étude comparée de ces différents cas, concluait à l'utilité du traitement chirurgical dans les colites graves chroniques, traitement qui permet de mettre le gros intestin au repos et d’en pratiquer l'irrigation.

Tout récemment, cependant, on a proposé, puis réalisé, une opération nouvelle, sorte de cœcostomie simplifiée consistant en la formation d’un anus appendiculaire, et à laquelle fut donnée le nom d'APPENDICOSTOMIE.

La cœcostomie est une opération qui, bien que simple en elle-même, nécessite une exécution minutieuse et laisse toujours une porte ouverte à un danger des plus sérieux : l’inoculation péritonéale.

Si en effet le drain introduit dans la fistule cœcale, suivant la méthode de Xadder-Gibson, vient à en être retiré par glissement ou par maladresse, du liquide fécal peut parfaitement s’écouler et infecter la séreuse, ce qui ne se produira jamais dans l’appendicostomie ; c’est même là l'immense avantage de cette dernière opération qui présente en outre, comme on le verra plus loin, une extrème simplicité.

Cest en 1894 que Æeelley (2) proposa pour la première fois de remplacer le drain artificiel par l’appendice employé comme drain naturel; il indiqua qu'il suffisait d'amener cet organe au dehors, à travers la paroi abdominale, et d’en sectionner l'extrémité pour avoir un dispositif permettant de faire communiquer la cavité intestinale avec l'extérieur, sans risque de contamination de la séreuse. Mais il faut arriver en 1906 pour voir Æeetley faire une première application de son innovation, alors que l’Appendicostomie avait été pratiquée pour la première fois par WEIR (3), de New-York, dès 1902.

(1) G. LaBEy. — Thèse de Paris 1902. — De la cæcostomie dans le traitement des colites rebelles.

(2) Kegrzey. — British Médical Journal vol II. 1894 p. 1155.

(3) Wegir R.-F. — À ne wuse for the useless appendix in the surgical treatement of obslinate colitis. New-York Medical Record August 9 th. 1902, LXII p. 201.

Dans son travail publié dans Médical Record (1902), Weir rapporte deux cas de colite traités par les irrigations intestinales. |

Le premier de ces cas, traité par la fistule cœcale de Kadder-Gibson, fut suivi d’une guérison rapide. Et c’est dans le second que fut, par lui, pratiqué l'anus appendiculaire.

Nous jugeons intéressant, d’ailleurs, d’en rapporter ici l'observation avec quelques détails :

« Un jeune homme, âgé de 31 ans, présentait depuis 3 ans environ, une diarrhée persistante constituée par des évacuations sanguines plus ou moins mêlées aux matières fécales. Le malade étant très anémié, le nombre des globules rouges était tombé à 2.024.000 et le taux de l’hémoglobine à 27,5 0/0. Les évacuations rectales étaient très nombreuses, variant de 20 à 25 par jour.

A l'examen du rectum, WEIR trouva un polype fibreux situé juste au-dessus de la prostate, dont l’ablation ne supprima pas les hémorragies. L’examen au sproctoscope ne permit de découvrir aucune ulcération intestinale, mais montra l'intestin sensible et épaissi dans la région sig'noïde.

Commestous les traitements médicaux demeuraient invariablement sans résultat, WEIR décida de pratiquer au-dessus de l’ombilic une incision exploratrice; et, aussi loin qu'il put voir ou sentir, le colon lui parut être sensible et congestionné, sans, pourtant, qu'il pût constater la présence d'aucune tumeur.

C’est alors que l’opérateur se résolut à recourir à la fistule cœæcale qu'il avait employée déjà dans le cas précédent.

Nous laissons ici la parole au savant praticien : « Lorsque, dit-il, le cœcum fut à découvert, l’appendice rosé se présenta si opportunément à la vue, que je décidai de l'employer pour réaliser la fistule désirée ; il fut donc fixé à la paroi et le reste de la plaie fermé. Mais comme je ne connaissais la résistance du point de jonction de l’appendice avec le cœcum, que par ce que j'avais observé dans les conditions anormales que crée l’appendicite, je jugeai plus sage, après avoir suturé avec soin l’appendice à la lèvre de la plaie, d’en ouvrir l'extrémité et d'introduire à l'intérieur une sonde de coutchouc n° 12 qui pénétra librement dans le cœcum. Cette extrémité sectionnée fut ensuite

fermée par une ligature temporaire et, afin de prévenir l'écoulement de liquide, j’appliquai un pansement.

«Le lendemain cette ligature fut enlevée et, deux jours après, on commençait le traitement par des lavages qui furent employés avec les plus satisfaisants résultats.

«Au bout de deux mois, l’amélioration est manifeste, le sang a disparu des selles qui, de 24, sont tombées à 5 ou 6 par jour. Les hématies sont maintenant au nombre de 8.600.000 ; le taux de l’hémoglobine s’est élevé à 60,5 0/0 ; le malade augmente de poids et reprend ses forces. Une fois la guérison complète, on plongea la pointe d’un thermocautère dans la lumière de la fistule, ce qui amena la destruction des membranes muqueuses et l’obturation parfaite du trajet, par cicatrisation.»

Si les chirurgiens américains ont eu l'honneur d’inaugurer l’appendicostomie, c’est à Monsieur le Professeur SEGOND (1) que revient celui d’avoir, pour la 1" fois en France, attiré attention sur cette opération, à la suite d’une communication par lui faite à la Société de chirurgie. Plusieurs chirurgiens s’engagèrent résolument dans cette voie féconde et parmi eux nous citerons M. le Docteur LA- PEYRE (?), chirurgien-chef de l'Hôpital de Tours.

On trouvera plus loin deux observations fort intéressantes qu’il à eu l’obligeance de nous faire tenir par l’intermédiaire de notre éminent Maitre, M. le Docteur GUINARD, chirurgien de l'Hôtel-Dieu.

L’appendicostomiese présente donc comme uneintervention nouvelle qui, tant par la simplicité de son mode opératoire que par la fécondité des résultats qu’elle a permis d’obtenir, mérite d’être analysée de près, de voir ses applications multipliées et ses conditions précisées. Tel est le but que nous nous sommes proposé et que nous nous efforcerons d'atteindre dans ce modeste travail.

(1) SeGonp. — Compte-rendu de la Société de Chirurgie 1904. (2) Lapeyre. — Congrès de Chirurgie, 4 octobre 1905.