CHAPITRE PREMIER

Depuis que l’appendicite a été isolée nettement, en tant qu'affection bien individualisée, les connexions anatomiques de l’appendice ont été précisées avec assez de soin, les procédés mis en œuvre pour atteindre cet organe ont été définis avec assez d’exactitude, pour qu’une opération telle que l’appendicostomie revête immédiatement un caractère de grande simplicité.

BENNETT (1) a tracé ainsi qu’il suit les grandeslignes de la technique opératoire : On mène une incision oblique dans la paroi de l'abdomen selon la direction des fibres du muscle oblique externe ; le point d'élection est celui qui est employé lors de la résection simple de l’appendice. Sa longueur doit être suffisante pour admettre deux doigts, après la section des apanévrosesetdes muscles ; le feuillet péritonéal est lui-même divisé et chacune des lèvres de la plaie séreuse est repérée par une pince à forcipressure. Un ou deux doigts introduits recherchent, accrochent et attirent à l’extérieur l’appendice avec la plus grande facilité.

Des adhérences inflammatoires pourront parfois compliquer cette manœuvre, mais elles ne sauraient en aucun cas créer de difficultés insurmontables.

À travers les lèvres de la plaie, l’appendice est donc attiré au dehors jusqu’à ce qu’il soit amené au contact du péritoine pariétal; une ou deux sutures de soie ou de

(6) BennerT, W.-H. — À clinical lecture on appendicostomy and its possibilities. — The Lancet 1906, vol. I, p. 419.

catgut fixent alors le méso-appendice et le bord libre de l'organe aux lèvres de l’incision.

Pour éviter toute nécrose, il convient de s’assurer que le mésentère n’a pas subi de torsion sur lui-même. De mème pour parer à tout étranglement. on fait un nœud à la suture après qu’elle a intéressé le méso-appendice, et les deux chefs devenus libres peuvent être utilisés pour rapprocher les bords du péritoine.

Un procédé simple encore consiste à fixer l’appendice par deux épingles de sûreté, rigoureusement stérilisées, traversant l’organe de chaque côté entre les couches musculaire et muqueuse, et en fermant au-dessous la plaie abdominale par sutures.

Quelque temps après, le jour suivant par exemple, la partie saillante de l’appendice est sectionnée à un quart de pouce (7 millimètres) au-dessus de la paroi abdominale. et le tronçon ainsi obtenu est fixé par deux points de soie à la peau. Ces points ne sont pas absolument nécesssaires, maisilssontunegarantie contre toute rétraction possible du moignon.

Ainsi pratiquée, l'opération n’est suivie d'aucun phénomène réactionnel. On passe à travers l’appendice une sonde de caoutchouc de grosseur convenable que l’on pousse jusque dans le cœcum. Il n’y aura jamais ainsi ni régurgitation, ni infiltration le long des parois du moignon.

Le sphincter situé à l’orifice cœcal de l’appendice s’applique fortement sur la sonde et ferme complètement l’orifice lorsque cette dernière a été retirée.

S'il arrivait que la lumière fût trop petite, il serait facile de la dilater progressivement jusqu’à ce qu’elle admette une sonde anglaise n° 10 ou 12.

Il convient de laisser la sonde à demeure durant dix jours consécutifs, afin d'éviter tout rétrécissement de la lumière par rétraction de la plaie. Plus tard, il suffira d'introduire la sonde une ou deux fois par jour, à l’occasion des lavages.

Les écueils à éviter sont donc les suivants :

1°Ne pas intéresser le méso-appendice, ce qui risquerait de compromettre la nutrition de l’organe.

2° S'assurer qu’il n’existe pas de torsion de l’appendice.

3° Avoir grand soin de comprendre la couche muqueuse dans le suture à la peau, afin d'éviter que celle-là ne subisse une rétraction àl’intérieur des couches musculaires, ce qui aurait pour effet à peu près certain un rétrécissement.

En résumé, come l’a si bien défini Monsieur le Professeur SEGOND (1): «Il suffit de libérer l'appendice, de le laisser pendre au dehors entre des compresses, d'en faire une sorte de drain naturel, ou mieux : de «manchon » permettant d'introduire dans le cœcum une sonde par laquelle le contenu intestinal s'écoulera hors de la plaie, sans que celle-ci soit exposée au moindre risque de contamination. »

Une fois les adhérences produites, la partie saillante de l’'appendice est réséquée. |

Allant au devant de l’objection qu'on pourrait nous faire : que l’appendice se trouve parfois imperméable ou présentant une lumière insuffisante pour permettre l’introduction d’une sonde, même très petite, nous dirons tout de suite que cette éventualité parait être rarissime, si l'on s’en rapporte à la statistique suivante basée sur 100 autopsies faites à l'hôpital St-Georges, et d’où il ressort, d’après BERNARD DA WSON (2) ,que :

L’appendice était une corde fibreuse sans lumière dans 2 Cas: |

La lumière ne donnait accès qu'à un poil, dans ? cas :

L’Appendicostomie aurait été possible dans 96 cas.

C’est dire, — on nous l’accordera, — que l’objection ne saurait être que spécieuse. Ajoutons que l’on pourra toujours, dans les cas extrèmement rares, on vient de le voir, d’appendice rétréci, recourir à la cœcostomie.

A présent que nous voilà à même d'apprécier lasimplicité de l'opération de l’Appendicostomie, examinons-en les nombreuses indications, en insistant particulièrement sur l’Appendicostomie dans le traitement des colites rebelles.

(4) Loc. citat.

(2) Dawson, (Bernard). - Appendicostomy: With notes on the surgical aspects of colitis. — The Britisch Médical Journal. 9 janvier 1909. n° 2506 p. 78 à 83.

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