INTRODUCTION — APERÇU HISTORIQUE

Depuis l’époque encore peu éloignée où les relations qui peuvent s’établir entre la blennorrhagie et le rhumatisme furent formulées catégoriquement par Selle et Swediaur en 1781 et par Ilun ter en 1786, il ne s’est peutêtre pas écoulé d’année sans que la littérature médicale se soit enrichie d’un ou de plusieurs mémoires ayant trait à cette intéressante étude. Les maîtres les plus compétents en matière de vénéréologie, — et nous pouvons citer ici Ricord, Foucard, Brandes, Rollet, Diday, Fournier, Ern. Besnier, — ont à tour de rôle élucidé dans leurs écrits les points obscurs delà question. Une discussion célèbre, soulevée par Peter à la Société médicale des hôpitaux, a donné, il y a quelques années à peine, un regain d’actualité aux complications articulaires de la chaude-pisse oL

déterminé l’apparition d’un nombre très imposant de thèses intéressantes.

Et pourtant, comme le fait remarquer M. Besnier, « malgré tout cela, malgré ces discussions brillantes, en dépit de ces efforts multipliés, en dépit du concours de tant de talents, la question couronnée de fleurs oratoires a, en fait, peu progressé. Les accidents secondaires de la blennorrhagie sont mieux connus, mieux décrits, détaillés, classés, localisés, divisés, jusqu’à la dernière minutie, mais la notion réelle de l’affection, l’anatomie exacte des lésions, sont encore à l’état rudimentaire ». Notre but, en écrivant cette thèse, n’est pas de chercher à combler ces desiderata qui , signalés il y a cinq ans, persistent encore à l’heure actuelle. Le défaut ou l’excessive rareté des autopsies d’arthrite blennorrhagique ne permettra probablement pas de longtemps de tracer d’une façon didactique les lésions anatomiques de cette affection, et les recherches hématologiques, bien qu’elles soient depuis quelque temps en voie de développement, sont encore trop incertaines et trop peu étendues pour trancher d'une façon catégorique la question si intéressante de la pathogénie des arthropathies delà chaude-pisse. Ce que nous voulons ici chercher à mettre en lumière, c’est, qu’à côté des formes de rhumatisme blennorrhagique, aujourd’hui considérées comme classiques, il en existe une autre remarquable surtout par la gravité qu’elle présente, que l’on ne trouve dans les auteurs que très incomplètement et très imparfaitement décrite, et que cette forme, loin d’être exceptionnelle, se rencontre d’une manière encore assez fréquente lorsqu’on la recherche sur son véritable ter-

rain.

Sans vouloir, à ce propos, retracer encore une fois l’historique si souvent fait delà question qui nous occupe, historique que l’on trouvera exposé, beaucoup plus brillamment que nous ne pourrions le faire, dans une monographie de Ravel publiée par le journal l’Art Médical en 1867, dans les articles de dictionnaire de Fournier et de Besnier et dans une revue générale de Talamon publiée en 1878 par la Revue mensuelle de Médecine et de Chirurgie, il nous paraît indispensable, pour bien marquer les caractères spéciaux que présente la forme d’arthrite que nous voulons décrire, de faire précéder son étude d'une description* résumée des accidents articulaires qui peuvent venir compliquer la blennorrhagie.

Depuis le remarquable article que M. le professeur Fournier fît en 1869 paraître dans les Annales de dermatologie, tous les auteurs qui ont écrit sur les complications articulaires de la chaude-pisse ont considéré que ces complications pouvaient se présenter sous quatre aspects différents, et ont successivement décrit : 1° l’arthralgie, 2° l'hydarthrose, 3° l’arthrite, 4° le rhumatisme à forme noueuse ou pseudo-goutteuse.

L’arthralgie est la complication la plus simple. Elle se manifeste uniquement sous forme de douleurs plus ou moins vives, ayant leur siège au niveau d’une ou de plusieurs articulations, s’exagérant souvent par les mouvements communiqués, mais ne s’accompagnant d’aucun changement dans la coloration de la peau, d’aucune modification dans l’état des tissus périarticulaires. Existant parfois à l’état isolé, et cela dans le cours de vieilles blennorrhées, l’arthralgie ne fait dans bien des cas que précéder l’apparition d’une forme plus sérieuse, et nous la

retrouverons signalée dans le plus grand nombre des observations d’arthrite aiguë que nous reproduirons.

L'hydarthrose est la forme d’arthropathie blennorrhagiquc qui a été primitivement décrite. C’est elle que Swediaur désignait sous le nom do ç/onocèle blennorrhagique ; c’est elle aussi que Ricord considère comme la complication articulaire qui survient avec le plus de fréquence dans le cours de la chaude-pisse : « L’articulation malade, dit-il, se tuméfie et cela quelquefois beaucoup, et si Ton cherche à se rendre compte de la cause de cette

augmentation de volume de l’article, au genou surtout

où la chose est plus facile , on ne tarde pas à se convaincre que ce n'est pas d'abord un gonflement soit des extrémités articulaires , soit des ligaments de /’ articulation, soit des parties molles qui l' entourent, mais bien un épanchement qui s’est fait dans la synoviale, une hydarlhrose enfin. »

Tout en lui conservant encore un rang fort honorable dans l’histoire des arthropathies, les auteurs les plus récents ont une tendance marquée à reléguer l’hydarthrose au second plan. Souvent monoarticulaire, frappant parfois simultanément les deux genoux, les deux coudes, les articulations tibio-tarsiennes, elle se traduit dans les différents points où l’on peut l’observer par des symptômes qui sont à peu de choses près ceux de l’hydarthrose ordinaire. Son début est plutôt insidieux (Fournier) que soudain (Velpeau), et à sa période d’état elle se trouve caractérisée par les phénomènes suivants : « Distension de l’article par une quantité assez considérable, parfois même très considérable de liquide; de là, comme conséquence, déformation de la jointure, tuméfaction, fluctuation. Cette

abondance de l'épanchement ot sa formation rapide sont même données comme caractéristiques par certains auteurs. — Indolence des parties ou du moins douleurs légères relativement à celles du rhumatisme ou de l’arthrite, n’empêchant pas l’exercice des fonctions, s’exaspérant toutefois par les mouvements et la marche. En quelques cas, cette indolence est complète, à ce point que l’affection peut passer inaperçue. Cette hydarLhrose, si rapide à se produire et à prendre un haut degré de développement, présente en outre assez souvent une lenteur remarquable à se résoudre, parfois même une tendance désespérante à la chronicité. »

La forme rhumatismale ou arthritique du rhumatisme gonorrhéique est, d’après M. le professeur Fournier, celle qui le plus souvent se présente à l’observation. C’est sur elle surtout que les discussions ont été nombreuses et vives; mais si tous les auteurs ne sont pas encore aujourd’hui d’accord sur sa véritable nature, il n’existe que peu de divergences relativement à tout ce qui a trait à son évolution clinique et c’est, au point de vue spécial où nous nous sommes placés, la partie de son histoire qui présente le plus grand intérêt.

Un certain nombre de phénomènes des plus faciles à apprécier distinguent do l’hydarthrose, l’arthrite rhumatismale blennorrhagique. Ce sont, en première ligne, ses déterminations multiples, des symptômes généraux qui, sans être très accentués, sont cependant fort nets, et enfin des symptômes de réaction locale.

Bien que Ricord, ainsi que nous l’avons dit plus haut, considérât l’hydarthrose comme la manifestation la plus fréquente du rhumatisme de la chaude-pisse, il 11e faudrait

pas croire cependant qu'il n’eiit aucune idée de la forme que nous avons en ce moment en vue. Il suffit, pour se convaincre du contraire, de lire avec attention ce qu’il écrivait après avoir donné une description détaillée de l’hydarthrose : « Cependant, dit-il, soit par les progrès naturels de la maladie, soit en vertu d’autres prédispositions ou par le développement de complications, comme on voit quelquefois survenir l'inflammation du testicule à la suite de l’épididymite blennorrhagique, on voit aussi d’autres parties constitutives des articulations se prendre successivement et présenter des signes d'inflammation ; il survient alors de l’engorgement et do la chaleur, la peau devient plus ou moins rouge et, comme dans le rhumatisme aigu, on peut y rencontrer des veinules plus ou moins dessinées et plus ou moins injectées de sang. » Et ailleurs : « L’existence de l’inflammation sur une seule articulation, la marche chronique, l’hydarthrose, sont des caractères qui pourront aider à reconnaître la nature blennorrhagique d’un rhumatisme, mais à côté on trouve dos arthrites blennorrhagiques qui peuvent occuper plusieurs articulations, qui ont une marche aiguë, qui ressemblent en un mot au rhumatisme aigu. »

C’est qu’en effet les symptômes qui caractérisent cette forme sont, d’après M. le professeur Fournier, à peu près ceux du rhumatisme vulgaire aigu ou suhaigu : « Tuméfaction d’une ou de plusieurs jointures, modérée en général, souvent à peine apparente, et, dans tous les cas, très inférieure en volume à celle de l’hydarthrose, ce qui témoigne d’une moindre abondance de l’épanchement articulaire; douleurs assez vives, spontanées et surtout provoquées par les mouvements, la marche, la pression.

Coloration clos téguments quelquefois normale, surtout si l’articulation est profonde, d’autres fois rosée ou même légèrement rouge, rarement érysipélateuse. Comme phénomènes généraux, parfois étal fébrile, précédé de quelques frissons légers, avec malaise, courbature, inappétence. Cette lièvre est toujours modérée; déplus, elle s’apaise en général, après quelques jours, alors que les symptômes locaux persistent avec plus ou moins d'intensité. Il est même remarquable devoir, en certains cas, un état fébrile relativement léger coexister avec des fluxions articulaires multiples et violentes. Cette disproportion entre les symptômes locaux et la réaction générale est un signe dont le diagnostic peut tirer parti et qui différencie les arthropathies blennorrhagiques soit de l’arthrite inflammatoire, soit du rhumatisme vulgaire. » Ce qui se rapporte encore tout spécialement à la blennorrhagie, c’est le moins grand nombre des localisations articulaires, le plus de fixité des accidents sur les mêmes jointures, la moins grande disposition alternante, et enfin la lenteur plus prononcée des manifestations locales.

La maladie, du reste, serait sous cette forme, d’après tous les auteurs, susceptible de degrés divers. C’est ainsi, dit encore M. le professeur Fournier, « que parfois les symptômes inflammatoires sont assez légers; que plus souvent ils revêtent une intensité qui les rapproche do la fluxion rhumatismale aiguë; qu’en quelques cas enfin ils sont assez violents pour simuler une véritable arthrite ». C’est ainsi que, dans les cas rares où elle no frappe qu’une seule jointure, l’arthrite, écrit Talamon, tantôt « présente tous les phénomènes les plus accusés d’une arthrite traumatique, gonflement et chaleur intense, douleur extrême-

mont vive, fièvre ardente, mais tout cela cédant et prenant une allure plus modérée au bout de quelques jours; tantôt, au contraire, affecte d’emblée une marche subaiguë qui établit la transition avec l’hydarthrose ».

Si, pendant le cours de leur évolution, les deux formes les plus fréquentes du rhumatisme blennorrhagiquo, l’hydarthrose et l’arthrite, diffèrent l’une de l’autre par bien des côtés, il est un caractère qui les rapproche au contraire d’une façon bien marquée : c’est la lenteur et la difficulté de la résolution des lésions qu’elles ont pu produire. Après l’hydarthrose, comme après l’arthrite, il reste souvent, en effet, des raideurs, des craquements, une gêne plus ou moins marquée des mouvements, qui mettent encore un temps fort long à disparaître. C’est, peutêtre simplement à des faits de rhumatisme blennorrhagique polyarticulaire terminés par ankylosés que doivent être rapportées les observations qui ont servi de base à la description par Garrod, Charcot, Lorain et Tixier, du rhumatisme noueux de la chaude-pisse, description dans laquelle on a, comme le fait remarquer justement M. Besnier, englobé et confondu un certain nombre de déformations péri articulaires imputables sans doute à de la périarthrite des petites jointures ou à des périostites externes des extrémités articulaires.

Quelle que soit du reste l’opinion que l’on puisse avoir de la nature du rhumatisme blennorrbagique à forme pseudo-noueuse, nous nous croyons autorisés, n’envisageant que les cas que l'on a journellement l’occasion d’observer, à résumer ainsi les opinions actuellement en vigueur, en France, aussi bien qu’à l’étranger, sur les formes cliniques que peuvent revêtir, suivant les cas, les

arthropathies de la chaude-pisse : Dans certains cas , le rhumatisme blennorrhagique se manifeste sous la forme d’une hydarthrose dont les caractères essentiels sont sa formation rapide et sa tendance à la chronicité. Plus souvent, il se caractérise par le développement d’arthrites quelquefois unique, généralement multiples, mais moins nombreuses et moins mobiles que celles qui se développent sous l’influence du rhumatisme articulaire aigu ordinaire. Lorsqu’elle est unique, cette arthrite peut, dans certains cas exceptionnels, s'accompagne, r de symptômes assez violents pour simuler au début une véritable arthrite traumatique. Mais ces symptômes aigus ne tardent pas à s’amender et à prendre une allure plus modérée au bout de quelques jours.

Les observations que nous avons pu reproduire à la fin de notre travail établissent, croyons-nous, d’une façon fort nette, qu’il existe, comme l’a fait depuis longtemps déjà remarquer au lit des malades M. le professeur Duplay, une confusion évidente en ce qui concerne certaines formes cliniques du rhumatisme blennorrhagique. Si rien ne nous paraît plus rationnel, en effet, que d’admettre et de décrire isolément une forme hydarthrose et une forme rhumatismale, il ne nous semble pas moins indispensable de distraire de cette dernière forme les cas où la complication de la chaude-pisse revêt toutes les allures de l’arthrite la plus aiguë. Nous savons bien que parfois on peut rencontrer des cas d’une détermination et d’une localisation au premier abord assez embarrassante. Mais le plus souvent les symptômes avec lesquels se présente l’arthrite aiguë blennorrhagique sont si nettement caractéristiques ; ils donnent d’une manière si certaine, lorsqu’on les a plusieurs fois observés, l’idée mémo de la

cause qui a pu les produire, que nous avons tout lieu de croire notre distinction bien fondée, le nombre de ces cas, ainsi que nous aurons l’occasion de le montrer plus loin, étant non pas exceptionnel, mais au contraire relativement fréquent.