CHAPITRE II

ÉTIOLOGIE

. S’il existe encore aujourd’hui bien des opinions différentes, relativement à la pathogénie et à la nature essentielle des accidents rhumatismaux de la chaude-pisse, il n'est personne, croyons-nous, qui soutienne l’hypothèse émise par Thiry (de Bruxelles), pour qui ces accidents 11e seraient que le résultat de coïncidences survenant entre deux maladies très communes l’une et l’autre. « Tout le monde, dit M. Besnier, convient uniformément aujourd’hui qu'il y a un rapport à établir entre la blennorrhagie et certaines affections à forme rhumatismale ; tout le monde reconnaît que, chronologiquement, le rapport s’établit de la blennorrhagie à l’affection rhumatismale, et que, généralement, c’est pendant la période d’activité des blennorrhagies uréthrales virulentes qu’il est le plus manifeste. » Il suffit en effet d’avoir observé avec attention les caractères spéciaux et l’évolution toute particulière des arthropathies dites blennorrhagiques, pour être bien et dûment convaincu que c’est dans la blennorrhagie que réside la cause première, essentielle cle leur apparition. .Mais n’existe-t-il pas un certain nombre de causes secondaires, adjuvantes, pour ainsi dire, qui pourront au besoin Tendre compte de la disproportion évidente qui existe entre le nombre si grand des blennorrhagies et le chiffre

relativement peu considérable des accidents rhumatismaux? C’est là un point qui, pour les cas particuliers que nous avons ici en vue, ne manque pas que de présenter un certain intérêt. Il est malheureusement un certain nombre de questions que le nombre encore trop restreint de nos observations et notre compétence insuffisante nous empêchent de résoudre. Nous n’avons pas, en effet, la prétention de trancher le différend qui, après des discussions si brillantes, persiste encore aujourd’hui comme au premier jour au sujet de l’influence de la diathèse rhumatismale sur le développement des arthropathies blennorrhagiques. M. le professeur Fournier, M. Quinquaud et beaucoup d’autres laissent absolument de côté cette condition prédisposante; M. le professeur Peter la considère au contraire comme indispensable. Peut-être, comme dans la plupart des questions qui divisent si complètement des observateurs aussi distingués, la vérité est-elle dans une opinion mixte. C’est tout au moins ce que de nombreux interrogatoires faits sans parti pris et avec rigueur nous paraissent devoir établir.

Il est, relativement au développement de l’arthrite aiguë blennorrhagique que nous décrivons, deux conditions étiologiques adjuvantes très importantes à mettre en lumière, je veux parler de l'influence du froid et des traumatismes . Les observations que nous avons pu rassembler peuvent être à ce point de vue divisées en deux catégories : Les unes, ce sont peut-être les moins nombreuses, ont trait à des arthrites blennorrhagiqucs dont le début a été subit, brusque et au développement desquelles les malades ne reconnaissent absolument aucune cause. Les autres, de beaucoup les plus fréquentes, à ce

point même qu'elles peuvent être considérées comme la règle, sont des observations d’arthrites qui sont, pour le sujet qui les porte, survenues nettement à la suite et à l’occasion d’un refroidissement, d’une fatigue ou d’un traumatisme.

Certes, nous n’ignorons pas combien doit être grande la méfiance du chirurgien, lorsque, en présence d’une affection quelconque, il lui faut apprécier la valeur des conditions étiologiques qu’invoquent les malades. Mais nous possédons des observations où le refroidissement et le traumatisme ont été trop accentués et où le développement de l'arthrite a suivi de trop près leur action, pour que nous puissions à ce point de vue conserver le moindre doute. Doit-on considérer, dans tous les cas, le traumatisme ou le refroidissement comme la cause même de l’acuité des symptômes articulaires? Nous ne le croyons pas, en présence des observations de notre première catégorie. Mais ce qui nous paraît de la plus grande évidence, et c’est là un fait sur lequel insiste beaucoup M. le professeur Duplay, c’est qu’il faut attribuer à l’existence fréquente de ces deux conditions étiologiques adjuvantes l'opinion des auteurs spéciaux sur la rareté de l’arthrite aiguë blennorrhagique. « Un malade, quel qu’il soit, homme ou femme, atteint de cette variété d’arthrite, n ayant aucune idée de la relation qui peut exister entre son apparition subite et l’écoulement uréthral qu’il présente parfois depuis longtemps, no songera jamais à aller demander de secours à un hôpital de vénériens comme le Midi ou Dourcine. Il se présentera à la consultation d’un hôpital ordinaire, et neuf fois sur dix il sera admis dans un service de chirurgie. Des observateurs, dont l’ai-

tcnlion est journellement attirée sur les complications de la blennorrhagie, ne se trouveront ainsi que rarement en présence de l’arthrite, et les chirurgiens, non prévenus ou abusés par les descriptions classiques, examinant un malade qui, pour expliquer sa maladie, a, dans sa mémoire, un traumatisme ou un refroidissement, en laisseront échapper la pathogénie véritable et la considéreront comme une arthrite traumatique ou une arthrite a frigore. » Cette même raison qu’invoque M. le professeur Duplay pour expliquer l’erreur dans laquelle des auteurs aussi compétents sont tombés relativement au degré de fréquence de Y arthrite aiguë blennorrhagique , M. le professeur Fournier l’avait, dans son mémoire des Annales de dermatologie, admise déjà pour rendre compte de l’erreur non moins accréditée qui faisait des accidents articulaires de la chaude-pisse la propriété à peu près exclusive du sexe masculin. Jusqu’au jour où il eut l’occasion d’observer, dans un service de médecine générale, des cas bien authentiques de rhumatisme blennorrhagique chez la femme, cet excellent observateur partagea l’opinion erronée que les travaux de Foucard, de Brandes, de llollet, de Ricord, avaient contribué à répandre et qui n'est encore, croyons-nous, qu’imparfaitement détruite. En ce qui concerne la forme aiguë de l’arthrite blennorrhagique, rien n’est mieux établi que son existence fréquente chez la femme. Sur les 20 observations qui figurent à la fin de notre thèse, 7 ont trait à des hommes, 13 ont été au contraire observées sur des personnes du sexe féminin. C’est là une proportion que l’on rencontrera d’une manière générale, à la condition toutefois de se livrer toujours, chez les malades qui se présenteront avec une

arthrite ayant les caractères que nous décrirons bientôt, à un examen méticuleux et plusieurs fuis répété des organes génitaux.

Mais pour que cette arthrite à physionomie si spéciale se produise, faut-il nécessairement qu’il existe un écoulement uréthral virulent? Une uréthrite simple, une inflammation vaginale ou utérine ne peuvent-elles pas suffire à en déterminer l’apparition? Nous n’oserions pas ici répondre par une affirmation précise, et cependant il nous semble qu'il n’existe peut-être pas d'affection articulaire qui se rapproche cliniquement davantage de celle que nous décrivons, que les arthropathies que l’on voit quelquefois survenir à la suite du catéthérisme ou après l’accouche-r ment, et nous serions tout disposé à confondre ces accidents divers dans une même description, sous le titre général d’arthrites génitales.

L’âge ne nous paraît avoir aucune influence sur le développement de l’arthrite aiguë blennorrhagique. Elle frappe naturellement avec plus de fréquence les jeunes sujets qui sont, pour ainsi dire, le terrain favori de la chaude-pisse, mais elle n’épargne pas les personnes âgées, ainsi que deux ou trois de nos observations nous le prouvent d’une façon si évidente.

Contrairement à ce que professe Rollet, de Lyon, nous

croyons que les accidents articulaires de la blennorrhagie

peuvent éclater à toutes ses périodes, au cinquième, au

huitième jour, le plus souvent du quinzième au seizième,

parfois dans le cours du deuxième et du troisième mois;

quelquefois même enfin à une période beaucoup plus re-

culee. Mais cette même irrégularité persisle-t-elle, comme

le soutient Ricord, entre le degré ou l’intensité de la

blennorrhagie cl l’intensité des accidents rhumatismaux qu’elle détermine? ou bien doit-on penser, avec Fourestie, qu’une certaine relation doit être établie entre la forme de la chaude-pisse et la forme du rhumatisme qui lui correspond, les arthrites aiguës appartenant aux blennorrhagies aiguës, les arthropathies lentes, les synovites tendineuses, les phlegmasies des bourses séreuses, répondant aux blennorrhées. Aucune observation ne peut à ce point de vue être interrogée avec plus de profit que celles que nous rapportons nous-même. Certes, dans les nombreux exemples que Fourestie a publiés de complications articulaires survenues dans le cours de blennorrhagies aiguës, nous en voyons bien qui ont trait à des cas de rhumatisme remarquables surtout par la généralisation des accidents; mais si la thèse qu’il soutient devait être admise sans conteste, tous les malades que nous avons observés auraient dû présenter des écoulements uréthraux d’une rare acuité. Tous nous ont, en effet, offert des exemples frappants d’arthrite remarquablement aiguës, et dans plus de la moitié des cas, cependant, la blennorrhagie était à peu près insignifiante et souvent même, chez les femmes, avait dû être attentivement recherchée.

Les documents relatifs à l’anatomie pathologique de l’arthrite blennorrhagique sont encorn trop peu nombreux pour que nous nous croyions autorisé à consacrer un chapitre spécial à l’étude de ses lésions. Il est pourtant un certain nombre de points importants à connaître pour expliquer la marche et la terminaison variable de la maladie, que nous rapporterons brièvement ici.

Bien qu’aucuue autopsie ne permette de l’affirmer

d’une manière précise, il est bien probable, et c’est là une opinion qu’admet, dans ses cliniques, M. le professeur Gosselin, que l’arthrite blennorrhagique présente à son début des lésions analogues à celles qui caractérisent les autres affections inflammatoires aiguës des jointures. Il se produit vraisemblablement un certain nombre de modifications vitales qui commencent par une hypérémie légère et ne tardent pas à aboutir à la production d’exsudats inflammatoires siégeant dans l’épaisseur de la synoviale, à sa surface interne ou dans l’épaisseur des tissus périarticulaires. Ces exsudats, susceptibles de rendre compte de la tuméfaction et de l’œdème qui, cliniquement, caractérisent l'arthrite, ou bien se résolvent en totalité, ou bien au contraire s’organisent et persistent sous forme de tractus fibreux qui fixent l’une à l’autre d’une manière plus ou moins solide les extrémités articulaires.

Mais quelles lésions se produisent du côté des cartilages, du côté des extrémités osseuses, des ligaments? C’est sur ces divers points que l’ignorance est à peu près complète. On sait bien, depuis les observations de MM. Fournier et Prichard que nous rapportons plus loin, que les ligaments peuvent être ramollis, détruits même en partie, que les cartilages peuvent perdre les connexions qu'ils présentent normalement avec les os, s’ulcérer, disparaître complètement, mais là s’arrêtent nos connaissances exactes, et le processus capable de déterminer de semblables lésions n’a pas encore été étudié dans les cas spéciaux qui nous occupent; cela, sans aucun doute, faute de matériaux.

Nous n’aborderons pas l’étude clinique de l’arthrite blennorrhagique sans avoir dit préalablement un mot do

son siège le plus habituel. Dans les observations que nous reproduisons plus loin, le coude et le poignet ont été de beaucoup les articulations les plus fréquemment atteintes. Le genou nous a paru présenter moins de tendance à être frappé de cette variété d’arthrite, fait intéressant lorsqu’on songe au contraire à la fréquence de l’hydarthrose de même nature, à son niveau. Mais ce qui nous paraît surtout devoir être mis en évidence, c’est que toutes les articulations, quelles que soient les particularités anatomiques qu’elles présentent, peuvent être affectées : les articulations du pied, l’articulation sterno-claviculaire , les articulations des phalanges nous offrent de ce fait un remarquable exemple.

Est-il possible, de l’étude symptomatique de l’arthrite blennorrhagique, de conclure à sa nature, à sa pathogénie?

Nous ne nous croyons pas autorisé à le faire, et cependant, nous devons le dire ici, les phénomènes cliniques par lesquels elle se caractérise se rapprochent étrangement de ceux que l’on observe dans les arthrites purulentes de la pyohémie , et en particulier de la pyohémie lente qui aboutit à la guérison. Ce fait, qui a été signalé surtout en Angleterre et sur lequel a insisté avec raison Talamon dans son mémoire de la Revue mensuelle , nous a aussi frappé dans bien des cas, et nous serions pour cela tout particulièrement enclin à faire de l'arthrite blennorrhagique, à l’exemple de M. le professeur Lasègue, une arthritepyohémique, ce queles recherches hématologiques récentes tendent de jour en jour à confirmer, mais ce que la constatation simultanée d’un microbe de la chaude-pisse dans le pus uréthral et dans l’épanchement intra ou périarticulaire permettra seule d’affirmer catégoriquement.