Arch.fîtr C/iir.,l[l, p

faits révélés par Demme et de la théorie dont il est l'auteur; or, nos efforts ont été infructueux à produire cet épanchement.

Expérience VTI.

Lapin de grande taille.

Le 21 juillet 1870, on arrive jusqu'au fémur par une incision de la peau et en décollant les muscles; alors, sans dénuder l'os, on le trépane au niveau de la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs ; le canal médullaire étant ouvert, ce que révèle l'issue d'une certaine quantité de sang, on détruit la moelle en introduisant à plusieurs reprises à 3 centimètres de profondeur une tige flexible de cuivre. Puis on fait quelques points de suture.

Le 28", on tue le lapin, qui était alors très-bien remis, et on pratique l'autopsie.

La plaie superficielle et la plaie profonde étaient parfaitement réunies ; nous ne trouvâmes ni infiltration sanguine ni ecchymose. En arrivant à l'os, nous vîmes le tissu médullaire gonflé faire saillie par l'orifice du trou de trépanation ; les muscles étaient un peu indurés aux environs. 11 n'y avait aucun épanchement du genou, pas traces d'inflammation synoviale, et l'ostéomyélite très-limitée était restreinte au voisinage de la perforation.

Nous souvenant alors de ce qu'Ollier dit de la difficulté que l'on a à développer une ostéomyélite intense chez le lapin et même le chien, nous variâmes ainsi notre expérience.

Expérience VIII.

Très-fort lopin gris.

Une double trépanation du fémur est faite au-dessus et au-dessous du tiers moyen; on introduit par l'un des orifices qui en résulte un fort fil d'argent que l'on cherche à faire res-

sortir par l'autre, mais en vain; alors on l'isole en le coupant au ras du premier trou de l'os, et on le pousse entièrement dans sa cavité où on l'abandonne.

14-20 septembre 1871. Le lapin qui allait fort bien est tué le 20. Le genou sain ne renferme pas plus de liquide que celui du côté opposé. Il n'y a nulle part de trace d'épanchement sanguin ni d'ostéomyélite intense; les deux orifices artificiels de l'os sont bouchés par un tissu qui se confond avec le périoste refermé. Quant à l'os, il présente une fissure longitudinale passant par un des trous qu'on y a pratiqués; il est encore trèssolide; on le brise et à l'intérieur on trouve le fil d'argent absolument intact. Tout autour la moelle l'enveloppe; elle est fort rouge, mais ne suppure en aucun point; les épiphyses même ont conservé leur coloration. Au microscope, la moelle, comparée avec celle du côté opposé, permet d'apercevoir une diminution des éléments adipeux et surtout une multiplication de noyaux, ainsi que la production d'un grand nombre de petites cellules (médullocelles) qui donnent au tissu médullaire l'aspect embryonnaire. Les cellules embryonnaires se rencontrent en trèsnotable proportion; elles sont mêlées à beaucoup de globules sanguins. Au milieu de ces éléments rampent quelques vaisseaux de nouvelle formation limités par des corps fusiformes. Nulle part on ne trouve trace de pus.

L'ostéomyélite, ainsi développée, étant donc trop peu intense encore, nous la provoquâmes de la façon suivante.

Expérience IX.

Le 26 septembre 1871, on trépane le fémur d'un lapin; on étanche le sang qui s'en écoule, puis on introduit à quatre ou cinq reprises diflerentes, de haut en bas, dans le canal de l'os, un stylet que chaque fois on fait rougir à blanc.

Le l^"" octobre , on tue l'aniniaL

La plaie de la peau suppure; les muscles sont réunis. Le trou de la diaphyse est bouché par un bourgeon d'apparence fibroïde; la moelle, très-injectée, ne suppure pourtant pas; elle renferme une très-petite escarre entourée d'un noyau comme fibreux. Le genou correspondant est parfaitement sain.

Ces expériences suffisent pour démontrer l'extrême rareté de la complication articulaire dans l'ostéomyélite, rareté qui devient plus frappante encore si on la compare à la constance avec laquelle apparaît l'hydarlhrose quand chez les mêmes animaux on vient à fracturer le fémur.

Et comment en serait-il autrement? Que l'on accorde l'influence de la circulation de la moelle osseuse sur les phénomènes de sécrétion synoviale du genou, il n'en est pas moins vrai qu'une part minime seulement des humeurs de cette articulation rentre dans la circulation générale par cette voie détournée. Les veines articulaires supérieures, moyennes, inférieures, ramènent toutes directement à la veine fémorale le sang de la synoviale, et l'arrêt de la circulation arthro-épiphysaire n'aurait d'autre effet que d'augmenter un peu la tension sanguine et la rapidité du cours du sang dans ces vaisseaux nombreux et volumineux. J'exclus ici le cas où la veine fémorale elle-même serait le siège d'une thrombose, cas aussi facile à constater par l'œdème énorme qui s'emparerait du membre, que rare puisque nous n'en n'avons pas vu un exemple.

M. Alison, néanmoins, veut que cet arrêt momentané du cours du sang dans quelques veinules soit suffisant pour déterminer l'épanchement dans tous les cas, et explique par le rétablissement des connexions vasculaires entre les deux fragments, la disparition du liquide qui serait résorbé du cinquième au quinzième jour, au moment de la production du cal. Mais pourquoi, si tels sont les faits chez l'enfant, Tadulte, chez qui les phénomènes de réparation de l'os sont presque aussi rapides, voit-il l'épanchement persister des semaines et des mois? Comment, du reste, expliquer ce rétablissement de la circulation

osseuse alors qu'il est manifeste que le cal est, au contraire, un obstacle au retour du sang veineux du membre?

En présence de ces objections, s'il ne faut pas refuser toute efficacité à la cause invoquée par M. Alison, il convient de restreindre beaucoup l'importance qu'il lui attribue et de passer à l'examen d'un autre ordre de phénomènes, mis d'abord en lumière par M. le professeur Gosselin.

Dans la leçon clinique que nous avons rappelée au commencement de ce travail, M. Gosselin attribuait à l'épanchement sanguin qui accompagne la fracture la production de l'hydarthrose.

«Sur un malade qui avait succombé peu d'heures après une «fracture de la partie moyenne du fémur, nous avons constaté «une infiltration sanguine comme gélatiniforme qui, occupant «l'épaisseur des muscles, leurs interstices et jusqu'aux couches «qui environnent le périoste, arrivait jusqu'au niveau du cul-de- « sac supérieur de la synoviale vers sa partie interne. L'articu- «lation elle-même était distendue par un épanchement qui, sans «être franchement sanguin ni franchement synovial, participait «à la nature de l'un et l'autre liquide, et rentrait dans cette «classe d'humeurs que nous caractérisons par le mot de liquides «séro-sanguins.

«J'émis alors l'opinion que l'épanchement du genou pouvait «bien être produit par la transsudation à travers le cul-de-sac «de la synoviale, dont vous connaissez la minceur extrême à ce « niveau, d'une partie du sérum provenant du sang à moitié coa- «gulé qui constituait cette infiltration gélatiniforme» (Obs. V).

Or, nous trouvons la confirmation de cette idée non-seulement dans l'exclusion des autres théories pathogéniques, mais dans nos observations et nos expériences.

Deux autopsies nous ont permis de rechercher cette année l'état du genou dans les fractures de cuisse. L'une de ces fractures avait précédé la mort du malade de six heures (Obs. V), et ne s'accompagnait pas d'épanchement articulaire, aussi avonsnous trouvé un épanchement sanguin qui n'atteignait pas le culde-sac supérieur. Et cette preuve négative en vaut une autre,

puisque c'est le seul cas où nous n ayons pas constaté de complication articulaire à la suite d'une fracture du fémur.

L'autre cas (Obs. XIX) élait un exemple d'épanchement trèsmanifeste; nous constatâmes aussi l'infiltration sanguine gélatiniforme qui atteignait le cul- de-sac synovial et l'entourait dans toute son étendue.

Ces deux autopsies qui ont une valeur considérable, nous ont amené à poser les conséquences suivantes: si la théorie de M, le professeur Gosselin est exacte, une fracture qui n'entraîne pas d'épanchement sanguin, comme les fractures sans déplacement, sans rupture du périoste, ne doit produire aucune collection dans le genou. De plus un épanchement sanguin survenant dans des conditions analogues à celles qui règlent la marche de l'épanchement sanguin consécutif aux fractures du fémur doit s'accompagner d'hydarthrose.

Nous avons donc cherché d'abord à produire des fractures incomplètes ou sans rupture du périoste; voici les expériences où nous avons pu y arriver.

Expérience X.

Lapin de grande taille.

Le 14 septembre \ 871, on incise la peau, on sépare les muscles pour arriver sur le fémur que l'on trépane en deux endroits ; puis entre ces deux points on détruit la moelle avec un stylet et on en expulse les débris par des injections alternativement poussées dans l'un et l'autre trou. Pendant cette opération on entend un craquement qui indique que le fémur vient de se fracturer; néanmoins l'animal souffre peu et se sert de sa cuisse.

Autopsie le 20 à midi. L'épanchement sanguin est encore notable, mais il n'arrive pas jusqu'au cul-de-sac supérieur de la synoviale ; celle-ci ne renferme que peu de liquide, dont l'aspect est absolument normal.

Le fémur présente une fracture longitudinale ou du moins très-oblique passant par les deux trous qu'a produits Topération. Le périosle maintient exactement les fragments en rapport; il présente une infiltration sanguine générale et quelques ecchymoses.

Expérience XI.

Lapin.

Le 12 septembre 1871, on essaye de fracturer longitudinalement le fémur avec la gouge et le maillet: l'os cède et on sent une fente à peu près parallèle à l'axe de l'os où l'ongle peut s'introduire.

Autopsie le 18 septembre. La plaie superficielle suppure; celle des couches profondes est tellement réunie qu'on n'en peut trouver la trace. Les muscles sont encore assez infiltrés de sang, mais cette infiltration est limitée et va à peine jusqu'à la partie supérieure du cul-de-sac rotulien.

L'os présente une fracture allant de la partie inféro- externe à la supéro-interne ; le fragment supérieur et l'inférieur sont exactement tenus en rapport par le périoste induré et cartilagineux par places, on ne les sépare qu'avec la plus grande difficulté; l'inférieur remonte jusqu'au trochanter , le supérieur descend à 1 centimètre de la surface articulaire du genou.

Celui-ci paraît au premier abord renfermer un peu plus de liquide que de coutume; en examinant avec attention et comparativement les deux genoux, on doit rester dans le doute sur ce point.

Expérience XII.

Lapin de grande taille.

Le 21 septembre 1871, on lui fracture incomplètement le fémur avec une pince coupante. Il y a un écoulement sanguin modéré.

Le 28 septembre, on le tue.

Il y a réunion de la plaie profonde seulement: on trouve une infiltration très-étendue des couches musculaires, mais elle ne va pas jusqu'au cul-de-sac supérieur de la synoviale. Au-dessous Tos est fracturé avec engrènement des fragments et conservation de presque tout le périoste qui est induré et comme cartilagineux par places.

La cavité synoviale du genou renferme un peu plus de liquide qu'à l'état normal, et ce liquide est légèrement rosé.

Voici donc trois observations de fractures dans lesquelles, par suite d'une section incomplète de l'os ou d'une conservation presque totale du périoste, l'épanchement sanguin a dfi être très-peu abondant faute de déplacement des fragments. Or, dans ces trois exemples il n'y avait que peu ou point d'épanchemcnt du genou, et d'autant moins que l'écartement des fragments, la solution de continuité du périoste, et partant l'infiltration sanguine étaient moins considérables.

Mais celle-ci suffit-elle pour produire et expliquer le gonflement du genou ? Il est évident que tous les épanchements sanguins de la cuisse ne peuvent entraîner cette complication: cherchons donc les conditions spéciales à l'infiltration consécutive aux fractures de la cuisse.

Après la rupture du fémur le sang est extravasé au-dessous et dans l'épaisseur même du triceps; dès lors, dans sa marche, il est forcé de suivre les surfaces que la partie profonde du muscle oppose à sa migration vers la superficie du muscle; il arrive dans ce tissu cellulaire lâche qui double la synoviale et ne se touvant plus bridé par le triceps, il s'y épanche en grande quantité. Il faut ajouter que la moelle, l'os et le périoste sont très-vasculaires, que les vaisseaux qui participent à leur solution de continuité, maintenus béants par les parois osseuses qui les environnent, laissent écouler une bien plus grande quantité de liquide que les vaisseaux contenus dans les autres tissus; que l'épanchement a donc d'autant plus de chances d'amener une

infiltration étendue qu'il est fort abondant et graduel. Or, ces conditions, on a une peine extrême à les reproduire artificiellement et pour preuve nous citons les deux expériences suivantes.

Expérience Xlll.

Lapin de taille moyenne.

Le 21 septembre 1871, j'incise au moyen d'un long ténotomeles muscles delà partie antérieure de la cuisse jusqu'à l'os.

Les jours suivants, la cuisse est fort douloureuse au point lésé.

Le 26 septembre, on fait une nouvelle section sous-cutanée semblable à la première.

Autopsie le 28. Presque toutes les incisions sont réunies : le triceps présente seulement entre deux portions de muscles rétractées un épanchement sanguin enkysté peu abondant.

Il n'y a aucun épanchement du genou.

Je recommençai cette expérience de la façon suivante :

Expérience XIV.

Lapin de grande taille.

Le 30 septembre 1871, je divisai par la méthode sous-cutanée la plus grande partie des muscles de la région antérieure et externe de la cuisse jusqu'à l'os. Je répétai deux fois cette opération et retournai à plusieurs reprises le ténotome dans la plaie en cherchant à y faire une cavité où le sang s'accumulât.

Autopsie le 5 octobre. Les muscles ne sont pas réunis; entre les extrémités du vaste interne est une collection sanguine qui se continue dans les interstices et dans l'intérieur des muscles jusqu'au cul-de-sac supérieur de la synoviale.

Celle-ci renferme bien plus de liquide qu'à l'état normal et ce liquide est légèrement coloré.

Mais comment, dira-t-on, la sérosité sanguinolente peut-elle traverser la synoviale et s'épancher dans le genou? n'est-ce pas

bien plutôt la compression que l'épanchement exerce sur les vaisseaux de la synoviale qui détermine un épanchement congestif de l'articulation? ou ne doit-on pas voir dans ce phénomène les simples résultats d'une inflammation de voisinage que provoque la présence du sang extravasé?

Nous n'éprouvons aucune difficulté à concevoir que le sérum renfermant en solution la matière colorante du sang puisse se diffuser dans la synoviale à travers une membrane aussi mince que celle qui tapisse son cul-de-sac supérieur. Nous voyons du reste une preuve de cette osmose du sérum vers la synovie dans la coloration rosée ou rouge de l'épanchement, coloration que nous avons toujours retrouvée dans nos autopsies et nos expériences, et qui est bien différente de la coloration citrine que M. Alison dit avoir remarquée dans de semblables cas.

Nous pouvions du reste essayer d'injecter lentement et en grande quantité sous le triceps des solutions de matières diverses que nous chercherions à retrouver ensuite dans la cavité du genou, pensant que la marche de ces épanchements artificiels serait peut-être la même que celle des épanchements sanguins. Nous le fîmes dans les circonstances suivantes.

Expérience XV.

Le 30 septembre 1871, à cinq heures du soir, j'injecte avec un trocart explorateur dans le tissu cellulaire qui environne le triceps d'un lapin 30 grammes environ d'une solution de ferrocyanure de potassium au dixième.

Le 1 ^^ octobre, à huit heures du matin, on répète cette opération.

L'animal est sacrifié à deux heures et demie du soir.

Il existe une infiltration œdémateuse tout autour du fémur; l'endroit seul où a été poussée la deuxième injection bleuit, et faiblement encore, par l'addition de perchlorure de fer.

' Le genou est le siège d'un épanchement très-abondant et

coloré en rouge; ni la synovie, néanmoins, ni les carlilages, ni la synoviale ne bleuissent par le réactif.

Le sérum du sang ne se colore pas.

L'humeur aqueuse, l'urine renferment des quantités notables du sel injecté.

On le voit, l'injection avait produit un épanchement du genou; nous attribuâmes alors à l'élimination si rapide du ferrocyanure l'impossibilité où nous fûmes de le retrouver dans cet épanchement et nous variâmes l'expérience de la façon suivante.

Expériences XVI et XVII.

Sur deux forts lapins, le 4 octobre, à six heures du soir, nous injections au-dessous du triceps 10 à 20 grammes de solution ammoniacale de carmin.

Cette opération est répétée le 5 octobre 1871 à huit heures du matin.

On tue les deux lapins à onze heures.

Chez les deux la première injection ne se révèle que par une coloration foncée des fibres du triceps; la deuxième, au contraire, est encore en partie renfermée dans une vaste cavité qui vient aboutir au voisinage des culs-de-sac synoviaux.

La synoviale tout entière est colorée en rouge carmin intense; il en est de même des cartilages des condyles et surtout de la partie qui correspond au cul-de-sac supérieur de la synoviale. Les vaisseaux qui en partent sont fortement teints en r.ouge.

La synovie est épanchée en grande quantité , mais n'est que fort, peu colorée en rouge. .

Ces dernières expériences concordent parfaitement avec les précédentes pour démontrer qu'un épanchement arrivant au niveau du cul-de-sac supérieur de la synoviale du genou déter-

mine dans cette nrticulation un épanchement de voisinage; il est même probable qu'une partie des matériaux que renferme Tépanchement péri-articulaire pénètre par dialyse dans l'épanchement intra-articulaire.

II ne faudrait pourtant pas croire que celui-ci soit uniquement formé par la transsudation du liquide à travers la synoviale, si mince qu elle puisse être. Il est plus conforme aux faits généralement observés d'admettre que l'épanchement péri-articulaire détermine par sa présence une congestion, peut-être même une inflammation modérée de la synoviale: ce processus lui-même aurait dès lors sa part dans la production de l'épanchement.

En combattant Tidée de l'inflammation primitive de la synoviale, en substituant même le plus souvent le mot d'épanchement à celui d'arthrite, nous avons voulu surtout insister sur ce fait qu'il n y a point là d'arthrite de voisinage analogue à celle qui accompagne les fractures articulaires; quelle que soit la cause de l'épanchement, il reste le fait capital qui caractérise l'arthropathie des fractures de cuisse ; les autres phénomènes symptomatiques peuvent faire défaut, l'épanchement est constant et l'arthrite qu'il accompagne ne se révèle guère que par les phénomènes ultérieurs, les lésions persistantes telles que la raideur et la gêne permanente des fonctions.

Ce sont ces accidents consécutifs surtout qui démontrent l'existence d'une inflammation subaiguë ou plutôt chronique qui, sans eux, aurait passé inconnue. En revenant, en effet, aux notions de symptomatologie que nous avons tirées de nos observations, nous voyons que, non-seulement les phénomènes généraux, mais les phénomènes locaux de l'inflammation, chaleur, rougeur, souvent la douleur elle-même, manquent à l'arthropathie du genou.

Mais de même que la présence d'adhérences pleurales révèle toujours un état phlegmasique antérieur de la plèvre, la raideur du genou prouve qu'il a été le siège d'une arthrite. Ainsi l'arthrite du genou, dont nous venons d'étudier l'histoire, est le

phénomène prédominant d'une affection qui persiste même après la résorption du liquide et peut, comme notre dernière observation le prouve, devenir le point de départ de lésions permanentes.

Nous n'en insistons pas moins sur la connexion qui unit la production de cet épanchement à l'existence d'une suffusiou sanguine dans le tissu sous-tricipital.

Et en terminant nous voulons faire observer à l'appui de notre hypothèse que cette théorie pathogénique explique à merveille :

i° L'apparition d'autant plus hâtive de la tuméfaction du genou, que la fracture en est plus rapprochée;

2° L'abondance de cet épanchement qui, nos observations nous l'apprennent, est liée au degré de la contusion des parties molles et du déplacement des fragments.

Nous achevons ce travail en posant les conclusions suivantes que nous croyons avoir justifiées par nos observations et notre critique :

I. Toute fracture de la diaphyse du fémur, du trochanter ou du col hors de la capsule s'accompagne, si elle est complète, d'un épanchement dans l'articulation du genou.

II. Cet épanchement apparaît d'autant plus tôt et en plus grande abondance que la fracture est située plus près du genou, que les lésions traumatiques sont plus étendues et plus intenses et surtout que le sujet est plus jeune.

III. L'épanchement disparaît en général plus tôt chez les adolescents que chez les adultes ou les vieillards. Chez les premiers il laisse une trop grande laxité de l'articulation ; chez les seconds et les troisièmes il contribue à produire la raideur articulaire consécutive, en laissant à sa suite des lésions analogues à celles qu'entraînent les arthrites subaiguës et chroniques.

IV. Au point de vue de l'épanchement et des altérations dont il peut s'accompagner, il faut préférer les appareils à demiflexion et tractions continues (Hennequin), le double plan incUné et la gouttière au bandage de Scultet et aux appareils inamovibles.

V. Cet épanchement résulte, indépendamment peut-être d'un certain degré de gêne de la circulation en retour dans la synoviale, gêne catisée par la rupture des vaisseaux du périoste de

l'os et de la moelle; indépendamment aussi d'une arthrite dont l'existence est démontrée par les suites qu'elle laisse, «cetépan- «chement résulte avant tout de la transsudation à travers le c cul-de-sac de la synoviale d'une partie du sérum provenant du (usang à moitié coagulé qui constitue l'iiifiltration sanguine géla- « tiniforme autour de la fracture. )> (Gossélin.)