On le tue en lui luxant la tête

Autopsie. La peau suppure ainsi que la portion du tissu cellulaire qui avoisine l'incision. Les muscles sont parfaitement réunis, et présentent à peine une ecchymose au point par où l'on est parvenu jusqu'à l'os. Leurs interstices, leur intérieur sont remplis de sang infiltré ou coagulé. On note deux de ces fusées sanguines présentant un aspect gélatiniforme dont l'une atteint le cul-de-sac supérieur de la synoviale, l'autre le creux poplité.

Le fragment inférieur et le supéiieur chevauchent : ils sont séparés par du muscle; le premier est un peu dénudé, le second ne l'est pas. Le périoste sur tous les deux présente un gonflement qui porte son diamètre à 5 millimètres environ; il est gorgé de sucs, mais ne présente ni ecchymose, ni infiltration sanguine. Au voisinage de la fracture il paraît tout à fait cartilagineux.

La moelle proémine à peine; elle est atteinte d'ostéomyélite assez limitée aux environs de la fracture.

L'articulation renferme une sérosité rougeâtre peu filante

très-abondante , tandis qu'elle est albumineuse et ressemble à du blanc d'œuf de l'autre côlé.

La synoviale est infiltrée de sang et présente une injection vive, surtout autour du cul-de-sac supérieur. Au niveau du tendon du triceps, l'épanchement extra-articulaire est liquide encore; il se continue avec une souche sanguine en partie fluide, en partie coagulée, en partie organisée, qui recouvre la face externe du périoste et les interstices musculaires et se propage jusqu'au foyer de la fracture. Autour du genou cet épanchement n'est séparé de l'épanchement articulaire que par l'épaisseur de la synoviale qui nulle part n'est perforée. En plus d'un point il paraît déprimer cette membrane et faire comme hernie dans l'intérieur de l'articulation.

Les os sont sains; le tissu des épiphyses normal; quelques ecchymoses, l'injection sanguine sont d'autant plus marquées qu'on se rapproche davantage de la fracture.

Expérience IV.

Lapin de grande taille.

Le 30 septembre 4871, on lui fracture la cuisse gauche par le procédé ordinaire.

Autopsie le 5 octobre 1871.

Il y a une suppuration superficielle et profonde, mais qui ne va pas jusqu'au foyer de la fracture.

L'épanchement sanguin sous-tricipital et intra-tricipital est considérable, il va d'une part jusqu'au cul-de-sac supérieur de la synoviale, de l'autre jusque dans le mollet. Tout autour de l'articulation il a une consistance gélatiniforme; la synoviale est injectée, ecchymosée, et paraît comme refoulée par l'épanchement extra-articulaire.

Le genou renferme beaucoup de Hquide sanguinolent; le grand cul-de-sac est très-distendu.

Les condyles ont leur aspect noniial. Le périoste est déjà cartilagineux, la moelle très-dense aux environs de la fracture.

Ces expériences que j'ai multipliées en obtenant toujours les mêmes résultats, me paraissent suffisamment établir que l'épanchement du genou chez l'homme même reconnaît une cause plus constante que la contusion articulaire ou la gêne pi-oduile par un appareil. Cherchons donc la raison de ce phénomène dans les conséquences directes de la solution de continuité du fémur.

Celles-ci sont de deux ordres; les unes, qui surviennent aussitôt après la fracture, sont une modification notable de la circulation du périoste et de la moelle, due à la rupture d'un grand nombre de leurs vaisseaux, et un épanchement sanguin dont nos observations nous permettent de suivre la marche. Les autres résultent d'une inflammation de toutes les parties qui participent à la solution de continuité et même des tissus environnants, inflammation qui doit amener la réparation de l'os: ces derniers phénomènes sont consécutifs ou tardifs.

Il paraîtrait tout naturel, au premier abord, d'admettre que c'est par le périoste et par le tissu médullaire que l'inflammation se propageant à la synoviale, y détermine une arthrite et un épanchement; et, en réalité, on ne saurait disconvenir que dans certaines fractures sus-condyliennes où néanmoins la synoviale n'est pas directement intéressée, la promptitude avec laquelle apparaît l'hydarthrose, la douleur qui l'accompagne, son abondance ne soient dues à un certain degré d'arthrite de voisinage. Mais, sans compter qu'il serait difficile d'admettre la même exphcation dans les cas de fracture siégeant au tiers supérieur ou au trochanter, ne voit-on pas que cette inflammation devrait égalementsepropager à l'articulation coxo-fémorale; que dans les fractures de l'humérus elle se retrouverait au coude et y déterminerait un épanchement; que sur le cadavre on constaterait tout au moins ces traces d'arthrite que l'on y peut rencontrer seulement lorsque l'épanchement a duré un temps déjà consi-

dérable ? C'est à ces différents points que répondent nos observations (Obs.XI à la p. 27), nos autopsies et nos quatre premières expériences. L'épanchement n'est donc pas la suite d'une arthrite par propagation.

Mais elle peut être le résultat du trouble apporté dans la nutrition de l'articulation du genou et dans la sécrétion synoviale par la rupture des vaisseaux nourriciers de l'os. Nous trouvons, en effet, dans le travail de M. Alison cette conclusion longuement appuyée : « La gêne ou l'impossibilité de la circuit lation veineuse entre les deux fragments osseux doit être in- «voquée comme la cause principale sinon uniijUe de l'hydar- <î ihrose du genou chez les enfants atteints de fracture de (( cuisse » (p. 43).

Cette opinion, notre collègue la fonde sur des données anatomiques exactes; sur la connexion intime qui lie les vaisseaux veineux de la synoviale et ceux du périoste del'épiphyse; ces derniers eux-mêmes, pénétrant en partie dans le tissu spongieux de la tête osseuse, vont afférer aux veines nourricières de l'os; et ainsi la fracture en divisant celles-ci apporterait un obstacle à la circulation en retour du genou et produirait une hydarthrose, de même qu'une ligature portée sur la veine fémorale déterminerait un œdème du membre inférieur.

Cette hypothèse, M. Alison n'a pu l'appuyer sur l'expérimentation; et nous-même nous avons âù nous borner à faire les recherches les plus indispensables pour déterminer d'une manière précise ce qui, dans sa théorie, doit être pris et ce qui doit être laissé. Nous croyons, néanmoins, que M. Alison a tiré d'un fait anatomique certain des conclusions physiologiques très-exagérées.

Pour ce qui est du fait anatomique, il est incontestable : autour du point où la synoviale se dédouble en quelque sorte pour se continuer par son feuillet interne avec le cartilage diarthrodial, par son feuillet externe avec le périoste, on voit de nombreux trous vasculaires qui traversent la mince lame compacte de l'épiphyse et qui donnent passage à des vaisseaux

artériels et veineux qui vont se rendre des espaces diploïques à la synoviale même. Quelques-uns d'entre eux ont un volume considérable, et ce sont précisément ceux qui, au-dessus du cul-de-sac supérieur de la synoviale du genou, s'enfoncent dans le fémur à la partie inférieure de sa face antérieure, dans la dépression qui est située sur le prolongement de la rainure inter-condylienne. Par ces vaisseaux se fait une partie de la circulation en retour de la synoviale, et sont repris, dans une certaine proportion, les matériaux contenus dans la cavité articulaire : c'est du moins ce que semblerait prouver l'expérience suivante.

Expérience V.

Vieux chien terrier-boule, très-fort.

Le 17 août 4871, on injecte avec une seringue de Pravaz, dans la cavité du genou, 4 grammes d'une solution saturée de ferrocyanure de potassium: deux heures après l'animal est sacrifié.

L'urine est colorée en bleu de Prusse foncé par l'addition de quelques gouttes de solution étendue de perchlorure de fer. Ce réactif donne une coloration bleu-noir au sang et bleu sale à son sérum filtré.

Au genou on ne trouve plus traces de piqûre, on ne peut trouver de lésion de la synoviale ; il n'y a pas de sang épanché, mais seulement un peu de sérosité citrine ayant tous ses caractères normaux.

Cette synovie est colorée en bleu intense par la solution de perchlorure. Les cartilages, la synoviale de même, apparaissent d'un bleu magnifique, surtout au niveau des culs-de-sac synoviaux. Tout autour de l'articulation l'addition de perchlorure ne change pas la coloration des tissus.

C'est bien dans toute leur épaisseur et non-seulement à la surface que les cartilages sont teints par ce procédé, on les divise en plusieurs lamelles d'autant plus colorées qu'elles sont

plus voisines de la cavité articulaire, il en est de même de la synoviale.

Au-dessus des cartilages, dans la fossette de la diaphyse qui correspond au cul-de-sac supérieur, se trouvent quelques points d'un bleu plus marqué : ce sont des orifices vasculaires.

L'os est scié; puis mis dans une solution très-faible de perchlorure. On le retire au bout de quelques minutes et on remarque, en examinant avec soin la surface de section des épiphyses, trois ou quatre points bleuâtres qui se correspondent exactement dans les deux moitiés. Ils sont peu distants du bord de l'épiphyse ; on ne peut les suivre jusqu'à la surface de l'os ; la lame compacte limitante ne se colore pas, non plus qu'aucun autre point de l'os et du tissu médullaire ou du périoste ; les autres parties du squelette ne se colorent aucunement.

Il semblerait d'après cette expérience que nous eussions pu retrouver dans l'épiphyse des sels injectés dans le genou ; il faut néanmoins prévoir les objections très-fondées que l'on pourra faire à notre manière de procéder et aux conclusions que nous en pourrions tirer; pourquoi la coloration bleue dans l'épiphyse n'était-elle pas régulièrement répartie? Pourquoi tous les vaisseaux veineux de l'os, l'artère nourricière surtout, ne la présentaient-ils point ? Étions-nous sûrs que la coloration bleue remarquée en divers points de l'épiphyse n'était pas due à quelques parcelles de la surface des cartilages colorés en bleu et entraînés par la scie? Nous croyons que cette dernière objection est écartée par la précaution que nous avons prise d'examiner la surface de section de l'os avant et après l'addition de perchlorure, les taches bleues n'y ayant apparu qu'au second examen, tandis que les cartilages étaient colorés en bleu avant que l'on eût donné le trait de scie. Quant à la répartition de la coloration bleue dans les vaisseaux les plus voisins de la synoviale, nous la pensons expliquée par la lenteur relative de la circulation dans ces petites veinules et par la proportion beaucoup supérieure dans laquelle le sel s'y trouvait mêlé au sérum du

sang. Nous regrettons de n'avoir pu corroborer ou discuter cette expérience en en pratiquant de nouvelles sur le même sujet.

Mais tout en admettant la possibilité d'une résorption partielle des liquides du genou par les vaisseaux de l'os et du périoste, nous ne pouvons accepter la théorie pathogénique de M. Alison. Nous avons contre elle des faits expérimentaux et des considérations à priori.

L'obstacle au retour du sang àù. à la rupture des vaisseaux du périoste, est-il suffisant pour produire un épanchement du genou? Après avoir lu avec attention tout'ce qu'ont écrit Flourens, Ollieret autres, sur la destruction complète ou partielle du périoste, avoir suivi surtout les expériences où le fémur avait été l'objet de leurs recherches, n'avoir nulle part vu mentionner comme conséquence de cette lésion l'épanchement qui aurait toujours dû en être la suite, nous nous doutions que cette lacune ne pouvait être le résultat d'un oubli. Nous avons néanmoins voulu nous convaincre parnous-même qu'une destruction même étendue du périoste du fémur n'apportait pas un obstacle suffisant d la circulation veineuse de la synoviale pour produire une hydarthrose.

Expérience VI.

Lapin de petite taille.

Le 12 septembre 1871, on arrive jusqu'au fémur en décollant les muscles. Cet os est ruginé exactement sur tout son pourtour dans une hauteur de 2 centimètres à la réunion des tiers inférieur et moyen.

Le 18, l'animal est sacrifié.

Autopsie. La plaie superficielle suppure; les couches profondes sont réunies. Toutefois autour de la partie dénudée qui est actuellement nécrosée existe une cavité annulaire remplie de pus. Le périoste est gonflé au-dessus et au-dessous de ce point, adhère aux muscles et paraît, comme ces derniers, induré et

comme cartilagineux par places. Il se retrouve avec tous ses caractères normaux à 1 centimètre de la région malade; l'os qui se brise facilement en ce point renferme un tissu médullaire enflammé et rouge, mais cette altération est très-limitée; dans le reste de la diaphyse, dans le tissu spongieux des épiphyses, il est à peine plus coloré que celui du côté opposé.

L'articulation du genou ne présente pas traces d'inflammation; elle ne renferme pas plus de liquide que celle du côté sain, et ce liquide ne paraît nullement altéré dans sa composition.

Mais c'est dans la moelle de l'os que les ramuscules émanant de l'articulation se mettent en rapport avec les origines de la veine nourricière; ce sont les lésions de la moelle aussi qui devraient le plus certainement produire l'arrêt de la circulation sanguine et l'exsudation du sérum du sang dans la cavité articulaire. Celte manière de voir, à laquelle nous avons renoncé parce qu'elle est incompatible avec les résultats obtenus dans les expériences que nous allons retracer, présenterait une explication séduisante d'un fait pathologique observé par Hermann Demme. Ghassaignac, dans sa description de l'ostéomyélite spontanée difluse, dit en effet avoir toujours noté un épanchement dans l'articulation située immédiatement au-dessus de l'os malade. M. Demme confirme cette opinion, mais ajoute que le fémur seul fait exception: en eff'et, dans dix-sept observations d'ostéomyélite du fémur recueillies par lui, il a trouvé seize fois le genou malade, et l'articulation coxo-fémorale dans un seul cas. Il explique ce fait par l'augmentation de pression du sang dans les vaisseaux de la synoviale, augmentation survenue sous l'influence d'une «ostéo-périosto-phlébo-thrombose*)).

Nous avons donc cherché à déterminer expérimentalement cette ostéomyélite, à détruire même les vaisseaux qui rampent dans le canal médullaire, afin d'y chercher l'explication des