Paris, 1872. Tome I, p

le présentons aujourd'hui tel que nous l'avons achevé Tannée dernière.

Ajoutons, enfin, un mot d'explication à propos du titre sous lequel nous désignons le sujet qui nous occupe. L'arthropathie du genou consécutive aux fractures du fémur ne se révèle pas de prime abord sous le caraclère de l'arthrite, et sa véritable nature, pour être démontrée, veut être étudiée et discutée avec soin. Le phénomène constant par lequel elle signale son existence , est un épanchement articulaire.

Nous partirons donc de son étude pour passer en revue toute l'histoire de cette affection, et nous arriverons, en recherchant ses causes et les lésions qu'il laisse à sa suite, à reconnaître la place véritable qu'il faut lui assigner parmi les caractères cliniques et anatomiques de l'arthropathie du genou.

Paris, 2 janvier 1873.

Au commencement de l'année 1870, M. le professeur Gosselin attira notre attention et celle des élèves du service sur plusieurs malades atteints de fracture de la diaphyse fémorale, et couchés dans ses salles. Il fit remarquer chez eux tous un épanchement de l'arliculalion du genou caractérisé par une production rapide et abondante de liquide et une persistance assez considérable, puisque, survenu en général les premiers jours après l'accident, il existait souvent encore lorsque la consolidation était complète. Une autopsie de fracture récente du fémur fournit à M. Gosselin l'occasion de détailler les signes et l'anatomie pathologique de cette affection , nouvelle alors pour nous , mais qu'à propos d'un cas semblable il avait déjà , l'année précédente (1869), décrite dans une de ses cliniques.

Afin de nous renseigner sur la fréquence et la nature de cette variété d"hydarthrose, nous avons observé avec soin tous les cas de fracture du fémur qui se sont présentés dans les salles. Nous sommes ainsi arrivé à nous convaincre de la con-

stance de cette complication, que dès lors nous avons pu considérer comme un phénomène propre à ce genre de fracture et devant être décrit avec lui.

Nos recherches nous conduisirent à nous demander si les autres fractures, notamment celles des os longs, celle surtout de l'analogue du fémur au membre supérieur, la fracture de l'humérus, entraînaient dans les articulations conliguës un épanchement constant : il nous fut facile de constater le contraire, et nous citerons ici même une observation de fracture de l'humérus pour montrer la différence des phénomènes qui se passent dans les articulations du coude et du genou. Bientôt la guerre, puis l'insurrection, multipliant le nombre des fractures par causes directes, permirent d'appuyer cette distinction sur des autopsies, en même temps que de compléter l'histoire de l'affection du genou et de la générahser en étendant aux fractures compliquées les notions que nous possédions déjà sur les fractures simples.

Il fallait également rechercher ce que l'on avait pu écrire sur l'arthrite du genou consécutive aux fractures de cuisse; l'on sait que les traités classiques ne se préoccupent guère que de l'épanchement de sang et de sérosité qui complique les fractures articulaires; mais nous étions loin de nous attendre au silence absolu des auteurs anciens et modernes sur une lésion si constante, si facile à constater, à suivre, et que devait faire pressentir la fréquence de la raideur articulaire après la guérison des fractures de cuisse.

Jean-Louis Petit, Boyer, Sanson, Richerand n'en font même pas mention dans les fractures les plus voisines de l'articulation et qui pourtant ne l'intéressent pas. Il en est de même d'Astley Gooper, de Pott, de Benjamin Bell. Tous ces auteurs, au contraire, ne cessent de parler de «l'appauvrissement et de la condensation de la synovie par le repos». Malgaigne, qui a noté l'épanchement dans les fractures sus-coridyliennes, le réserve aux cas où «la fracture est très -rapprochée du genou» (Malgaigne, Fractures et Luxations, t. I, p. 730); il

le décrit sans savoir au juste s'il est constitué par du sang ou de la sérosité, et surtout s'il est une conséquence de la fracture ou seulement du traitement plus ou moins mal dirigé.

Nous avons eu beau chercher dans Nélaton, dans Follin, dans les autres traités de pathologie générale et spéciale; les ouvrages les plus récents; Gurlt, le travail de Volkmann dans le Manuel de chirurgie de Billroth et Pitha ne contiennent rien autre chose que ce que nous avons trouvé dans Malgaigne.

Chose étrange, dans un article destiné à démontrer les causes de la raideur du genou consécutive aux fractures de cuisse, M. Teissier, de Lyon {Gazette médicale, 1841, p. 609- 625), a cité deux autopsies vraiment remarquables où le genou était manifestement le siège de la lésion qui nous occupe et cela aux quatre-vingt-dixième et soixante-huitième jours de la fracture, qui intéressaitdansuncas le col, dans l'autre la partie moyenne du fémur. Malgaigne [l. c. , p. 134) cite et discute ces observations et ni l'un ni l'autre ne songe à se demander si cet épanchement, ces lésions qu'ils étudient, sont la conséquence de la fracture même plutôt que du traitement!

Enfin, en 1869, nous trouvons parmi les thèses de Paris le travail d'un ancien interne de l'asile de Vincennes, où, donnant les résultats qu'a produits le traitement de 40 fractures de la cuisse, guéries dans les hôpitaux de Paris, il met l'hydarthrose au nombre des complications fréquentes puisqu'il l'a rencontrée dix-neuf fois. Mais là aussi le phénomène est peu étudié dans ses manifestations symptomatiques, et la pathogénie de M. Dethil, inspirée des idées de Malgaigne, est non-seulement insuffisante, mais contraire aux faits eux-mêmes : «Dans les cas que nous avons «observés, dit-il, il n'y a pas lieu d'invoquer les causes ordi- «naires de Thydarthrose, ce qui nous fait penser que c'est bien « le moyen contentif qui en est la cause déterminante, car elle (a s'est toujours manifestée pendant la convalescence et après que (nl'appareila été enlevéy> (Dethil, Th. Paris, 1869, p. 53), et un peu plus loin : « Cet épanchement qui s'accompagne rarement de douleur est toujours une complication fâcheuses. On

n'a qu'à jeter un coup d'œil sur nos observations pour juger combien les quelques mots qui composent ces phrases renferment d'erreurs.

L'étude de notre sujet était déjà presque achevée quand un de nos collègues, M. Alison, rapporta les faits de ce genre observés par lui à l'hôpital Sainte-Eugénie, dans le service de M. Marjolin. Nous manquions alors, pour généraliser les notions que nous avions tirées de l'examen des adolescents , des adultes et des vieillards, d'observations prises chez les enfants. Les conclusions delà thèse de M. Alison (Paris, iSli) nous ont persuadé qu'à tous les âges, comme à tous les niveaux, la fracture du fémur s'accompagnait d'épanchement dans le genou, mais que le phénomène présentait des différences essentielles dans sa marche, ses signes, ses terminaisons, suivant qu'on l'observait chez l'enfant ou chez l'adulte. Il est vrai que chez deux trèsjeunes adolescents nous avons trouvé des exemples d'épanchement qui présentaient des caractères mixtes en quelque sorte. Participant de ceux trouvés chez l'enfant par M. Alison et observés par nous chez l'adulte, ils établissent une transition qui nous permet de concilier notre description et la sienne.

Nous nous réservons toutefois de discuter les faits rapportés par M. Alison et leur interprétation, de discuter surtout son étude de la pathogénie, qui nous paraît incomplète et peu fondée.

Nous n'aurions plus rien à ajouter à cet historique, malheureusement trop court, si récemment, dans un numéro de la Gazetle hebdomadaire (1871, n° 21), il n'avait été fait mention d'une communication de M. le docteur Rouge, de Lausanne, à la Société vaudoise de médecine sur ce sujet. Ayant immédiatement demandé à M. Rou^e de vouloir bien nous donner avec quelques détails le résultat de ses recherches, il nous a répondu avec la plus grande obligeance « qu'il n'avait encore rien publié «touchant rhydarthrose dans les fractures du fémur, qu'il s'était tf borné à dire en présentant des pièces à la Société, dans la «séance du 8 décembre 1870, ce qui suit: II y a un symptôme

«sur lequel on a peu insisté jusqu'à présent et qui cependant «constitue un signe de diagnostic fort important; c'est la pré- «sence de Fhydarthrose du genou accompagnant ces fractures. «Rendu attentif à ce symptôme par' M. le docteur Gayet, de «Lyon, je l'ai dès lors observé dans les fractures du fémur dans « toutes conditions; une fois mêmej'ai pu constater Thydarthrose «un quart d'heure après l'accident.» {BtUletln médical de la Suisse romande^ n^ 12.) « L'hydarthrose, ajoute M. Rouge, est « si constante que sur un nombre considérable de fractures du «fémur elle n'a pas manqué une seule fois, et je ne Y aï Jamais «rencontrée dans les luxations. Je ne l'ai pas constatée dans les «autres artitîulations du coude, dupoignet, tibio-tarsienne, dans «les cas de fracture située au-dessus et aune certaine distance « de ces jointures. )) M. Rouge termine en disant: «L'hydar- «throse accompagne les fractures de la diaphyse et celles du «col, que ces dernières soient extra ouintra-capsulaires.»

On le voit, M. le docteur Rouge confirme tout ce que nous dirons des fractures et de Tépanchement articulaire qui les suit. Nous avons trouvé l'épanchement chez les jeunes sujets, les adolescents, les adultes, les vieillards; dans les fractures suscondyliennes, des tiers inférieur, moyen, supérieur; sous-trochantériennes; du col, même extra-capsulaires: seules les fractures intra-capsulaires, c'est en cela que nous différons d'avis avec M. le docteur Rouge, ne nous en ont pas fourni. Nous devons, du reste, avouer que, lorsque nous avons examiné ces dernières, notre attention n'était pas encore assez éveillée sur ce phénomène pour que nous osions nous fier aux résultats de notre examen. Nous l'avons trouvé dans les fractures simples et compliquées, par cause directe ou indirecte, traumatiques, enfin spontanées, car M. le professeur Vulpian a bien voulu mettre à notre disposition l'histoire d'un malade de son service qui, dans un mouvement musculaire, se fractura le fémur et eut à la suite un épanchement fort considérable du genou. C'est, du reste, le seul cas que nous citions qui soit pris en dehors du service de M. le professeur Gossehn.

En l'absence, en effet, de toute espèce de jalons posés par les auteurs, nous avons dû nous résigner à tracer nous-même l'histoire de l'épanchement consécutif aux fractures de cuisse et de ses causes. Pour cela nous n'avons voulu nous appuyer que sur des faits observés par nous-même et contrôlés par celui de nos maîtres qui nous a inspiré l'idée de ce travail.

OBSEUVATIONS.

Observation I.

Fracture du fémur droit chez un jeune sujet.

Volte (Alphonse), âgé de 13 ans, né à Paris, entre le samedi soir, 19 mars 1870, dans le service de M. le professeur Gosselin, salle Sainte- Vierge, n° 12.

Le jour même, à 9 heures du soir, ayant reçu un coup de pied de cheval, qui l'avait atteint à la cuisse droite, il était tombé parterre sans connaissance; on l'avait relevé, porté dans une pharmacie et de là à l'hôpital.

On le trouve le lendemain matin dans l'état suivant :

Il existe une déformation très-marquée du membre, caractérisée par un déplacement angulaire: le fragment supérieur étant porté en dehors et en avant, le fragment inférieur directement en haut et un peu en arrière. Le chevauchement est notable et se traduit par un raccourcissement trèsapparent. Les déplacements suivant l'épaisseur et suivant la circonférence, ce dernier dépendant de la rotation en dehors du membre entraîné parle pied, sont facilement constatés.

La contusion, le gonflement au niveau de la fracture, sont peu considérables.

La mobilité anormale est des plus prononcées, et cet ensemble symptomatique fait juger inutile de fatiguer le malade par la recherche de la crépitation, qui, du reste, se fait entendre à plusieurs reprises pendant la réduction de la fracture.

Les signes fonctionnels sont peu sensibles, à part l'impotence du membre. Le spasme musculaire est faible; il n'y a point de douleur spontanée, et quoique le sujet soit craintif, il ne paraît pas soutïrir quand on touche ou remue son membre malade.

Le genou ne présente ni gonflement ni aucun signe de contusion; il n'est pas douloureux.

Nulle part encore on ne note d'ecchymose.

Le malade possède, du reste, un excellent tempérament, et comme lui et sa mère nous l'ont affirmé alors et depuis, il n'a aucune espèce d'antécédents scrofuleux ni même lymphatiques.

On réduit la fracture par une torsion et une extension peu énergiques : l'os se remet en place avec un gros craquement perceptible à l'oreille, de même qu'à la main, et la réduction ainsi opérée se maintient sans qu'on ait presque besoin de faire intervenir la traction (circonstance qui semble indiquer une fracture presque transversale), néanmoins le pied a toujours une grande tendance à se porter dans la rotation en dehors.

On applique alors un appareil de Scultet peu serré.

Le 22, on change l'appareil devant M. Gosselin, qui constate une déviation assez notable du pied , une légère élévation du bassin et un raccourcissement réel du membre, qui, néanmoins, ne dépasse pas un bon centimètre.

En même temps, M. Gosselin fait observer un gonflement notable de l'articulation du genou; il y a une véritable hydarthrose avec fluctuation, choc rotulien, et pourtant la pression n'est pas douloureuse.

L'ecchymose n'a encore paru en aucun point du membre accessible à la vue. On réapplique le Scultet en le serrant un peu davantage.

Le malade qui, les premiers jours, était assez agité, reste maintenant plus tranquille; il ne paraît pas souffrir et ne se plaint pas de la constriction un peu forte que l'on a exercée sur le membre au moyen de l'appareil.

Celui-ci est levé de nouveau le lundi 4 avril. On constate alors que la réduction se maintient fort bien, que le pied a moins de propension à se dévier par rotation, et la palpation permet déjà de sentir une sorte de cal.

Néanmoins le raccourcissement a augmenté. Mesuré d'une épine iliaque aux deux malléoles correspondantes, il atteint bien 2 V» centimètres; d'autre part, il serait imprudent d'exercer de nouvelles tractions, la consolidation paraissant commencer à s'établir.

L'ecchymose n'a pas paru, etpourlant vers le pli de l'aine et te long du couturier, de même que vers le trochanter, existent des taches vertes et jaunes peu marquées , peu étendues , qui doivent être les traces d'une infiltration sanguine en voie de résorption.

Le gonflement du genou est devenu des plus considérables; le choc rotulien se perçoit sans qu'il soit nécessaire de refouler le liquide contenu dans les culs-de-sac de la synoviale. On réapplique le Scultet, qui est fortement serré.

Le 12 avril, on visite de nouveau l'appareil. On constate encore une ecchymose siégeant au pli de l'aine. Le cal est volumineux, fusiforme, le

déplacement angulaire corrigé, mais il existe un raccourcissement réel de 1 % centimètre, L'épanchement du genou est toujours assez considérable sans être plus douloureux, la circonférence du genou malade au niveau du bord supérieur de la rotule étant de 32 centimètres, celle du genou sain de 29.5 seulement.

On enlève définitivement l'appareil le 6 mai. On note alors une atrophie marquée du membre malade; du reste, la rotule est toujours soulevée par un épanchement suffisant pour qu'on sente manifestement le cLoc qu'elle produit contre les condyles.

Le 12, j'examine à nouveau le membre malade; le raccourcissement est de près de 2 centimètres, le cal est petit et parfaitement solide, pourtant le malade ne peut enlever le talon du lit quand on l'y invite. Le genou droit présente 2 centimètres de circonférence de plus que le gauche. On y constate des mouvements de latéralité dans l'extension.

Le 18, le genou ne présente plus guère que 17 millimètres de circonférence en plus à droite, mais il est fort raide et ne plie encore qu'à 120 ou 130 degrés environ. L'épanchement n'a pas encore disparu entièrement. Le convalescent enlève son talon sans difficulté.

Le 20, il se met à marcher avec des béquilles, sans mettre le pied par terre; le 22, il le pose à chaque pas, et le 24 déjà il se passe presque de béquilles; la raideur du genou a tellement diminué que la flexion complète de l'articulation est presque possible.

Le malade quitte le service le 1" juin pour aller à Vincennes. Son genou est toujours le siège d'un épanchement qui augmente de 15 millimètres sa circonférence; il n'y a plus de raideur articulaire, mais les mouvements de latéralité sont encore très-manifestes.

Observation IL Fracture de la cuisse gauche chez un adulte.

Coupé (Auguste-Basile), âgé de 44' ans, marchand devins, entre le 22 mars 1870 dans le service de M. le professeur Gosselin.

Les antécédents n'indiquent rien de particulier. Il n'est pas syphilitique. Dans sa jeunesse il était d'un tempérament plutôt lymphatique. Depuis il a été sujet à quelques douleurs rhumatismales.

Le jour même il se penchait pour ramasser un objet sur le bord d'un trottoir, quand il fut renversé par un omnibus. Il tomba sans connaissance et fut transporté dans une pharmacie où il ne reprit ses sens qu'une heure après. On l'amena alors à l'hôpital: il était 9 heures et demie du soir.

Le 23, à la visite, on le trouva couché au n" M, salle Sainte-Vierge. On constata de suite une fracture de la cuisse gauche caractérisée par un déplacement :

1° Suivant la direction, le fragment inférieur faisant saillie sur le côté interne de la cuisse, et constituant avec le fragment supérieur un angle ouvert en dehors;

2° Suivant l'épaisseur, celui-ci est très-considérable;

3° Suivant la longueur, se traduisant par un raccourcissement réel des plus marqués;

4° Suivant la circonférence, déterminé par la rotation du pied en dehors.

Le genou présente un épanchement qui n'est pas encore fort abondant, mais qui soulève déjà la rotule. La contusion du membre est considérable; il est tuméfié et très-douloureux, mais nulle part encore on ne voit d'ecchymose,

La mobilité anormale et la crépitation sont des plus manifestes et achèvent de démontrer une fracture du fémur gauche siégeant au tiers moyen.

Nous notons de plus une petite plaie de la région sourcilière du côté droit et une plaie contuse du pavillon de l'oreille. L'une et l'autre sont sans aucune gravité.

Vu la contusion et le gonflement, on commence par mettre le membre dans une gouttière en l'immobilisant aussi bien que possible.

Les jours suivants l'état du malade laisse beaucoup à désirer. L'accroissement de l'épanchement articulaire est rapide; le gonflement de la cuisse augmente en même temps. Ce dernier phénomène est à son maximum le quatrième jour; à partir de ce moment il diminue, en même. temps que l'on voit apparaître une ecchymose considérable sur le côté externe de la cuisse ainsi que sur son côté interne; elle s'étend rapidement du trochanter jusqu'au creux poplité.

Nous notons seulement pour mémoire l'amélioration et la cicatrisation des plaies de la tète. L'état fébrile, qui était très-prononcé les premiers jours, disparaît peu à peu.

Le 1" avril, le membre malade est placé dans l'appareil de M. Hennequin; on le soumet d'abord à une traction très-modérée, mais exercée principalement sur le mollet; cette traction néanmoins ne peut être supportée.

On établit alors la traction principalement sur la cuisse, mais celle-ci, à son tour, devient trop douloureuse, et on doit avoir recours aux deux en même temps. La traction exercée dans ce cas ne dépasse jamais trois kilogrammes de chaque côté.

Le sommeil, qui était difficile et interrompu par de fréquentes douleurs

depuis quatre jours , devient dès lors facile grâce h l'emploi des opiacés. Néanmoins la sensibilité persiste, et le malade qui, les premiers temps, se plaignait surtout de son ischion (point où porte principalement l'effort contre-extenseur dans l'appareil employé) éprouve, à partir du 7, de vives douleurs dans le genou, douleurs qu'il attribue à la pression exercée par les lacs extenseurs.

En conséquence, on est encore forcé de diminuer et de modifier la traction à plusieurs reprises; le genou persiste à être très-douloureux.

Le 10 avril, la traction se fait presque exclusivement par le mollet, et est seulement de 3 kilogrammes de chaque côté.

Le 17, nous visitons l'appareil avec M. Hennequin. Le cal est déjà fort solide: il est situé principalement à la partie postéro-externe de la cuisse. Antérieurement on constate encore un écartement des fragments suivant l'épaisseur. Le supérieur, presque sous-cutané, se dirige en dehors et en haut, l'inférieur en arrière et en dedans; entre les deux existe une dépression assez profonde.

Il n'y a, du reste, plus d'ecchymose autour du genou, mais une simple rougeur due à la compression permanente exercée par l'appareil; au niveau de la tête du péroné existe une légère excoriation; quant au genou lui-même, il est œdématié et gonflé; la tuméfaction au niveau du cul-desac supérieur de la synoviale fait deviner l'épanchement, mais la position demi-fléchie du membre et le gonflement général empêchent de le constater d'une manière positive.

On rétablit alors la traction en la fixant à 2 % kilogrammes pour chaque côté de la jambe, et à 1 ou 2 kilogrammes pour chaque côté de la cuisse; le malade paraît d'abord mieux la supporter, mais bientôt les douleurs reparaissent.

Le même état de choses persiste jusqu'au 21 mai, époque à laquelle on enlève l'appareil. Pendant tout ce temps, la traction a varié entre 1 '/^ et 3 kilogrammes de chaque côté. Le malade a fini par s'y accoutumer assez bien.

On note alors un raccourcissement qui n'atteint pas 7 millimètres; ce résultat est obtenu par MM. Reverdin et Hennequin au moyen du procédé de mensuration de M. Giraud Teulon. Le cal est peu volumineux, bien qu'il y ait un peu de déplacement angulaire des fragments. Le sujet ne peut encore enlever le membre malade du lit.

Le genou est fort raide, présente, dans l'extension, des mouvements de latéralité. L'épanchement se traduit par la fluctuation et le choc rotulien. La circonférence du genou, du côté sain, est de 385 millimètres, et du côté malade, de 350.

Le 5 juin, le malade peut se lever sur une chaise.

Le 10, la mensuration des genoux donne pour leur circonférence 335 millimètres à droite et 345 à gauche. Il y a de l'engorgement et de l'induration des tissus péri-articulaires, un peu de fluctuation , mais presque pas de choc rotulien. Le genou ne peut dépasser la demi-flexion; il n'y a plus que fort peu de mouvements de latéralité.

Le 13, le malade commence à marcher avec des béquilles, en posant le pied par terre. Le 17, il sort pour aller voir sa famille en ville. Le 20 juin 1870, il part pour l'asile de Vincennes.

Observation IIL Fracture de la cuisse gauche chez un adulte.

Chabrol (Pierre), âgé de 48 ans, fumiste, est entré, le 19 novembre 1869, à la Charité, salle Sainte-Vierge, n" 22.

Il était tombé d'une échelle, de 11 mètres de hauteur, sur le côté gauche et portait avec plusieurs contusions du bras, du visage, de la paroi thoracique, une fracture au tiers moyen de la cuisse gauche. On nota, dès l'abord, un épanchement du genou.

On lui mit un appareil de Scultet; il resta quelque temps fort malade et même six jours en délire.

Quinze jours après, peu de temps avant mon arrivée dans le service, on lui mit l'appareil Hennequin. Celui-ci fut d'abord très-mal supporté; pendant des jours et des nuits le malade ne cessait de pousser des gémissements et ce ne fut qu'à la fin qu'il put le tolérer sans trop de souffrances. Pourtant quand nous le revîmes, il nous affirma avoir peu souffert si ce n'était du genou. Au cinquantième jour on retira l'appareil; on mit le membre dans une gouttière, et le 15 février 1870, le malade pouvait partir pour Vincennes. Il avait alors un gonflement notable du genou.

Le 6 avril 1870, il se représenta à la consultation et fut admis salle Sainte- Vierge , n" 49.

Il se plaignait de quelques douleurs dans le membre, surtout dans la cheville et le genou, de fourmillements, d'œdème du pied dans la marche. Il avait un peu de raideur du genou, mais se plaignait surtout d'une faiblesse considérable de la hanche et de chanceler sur le genou. Voici ce que nous avons pu constater:

Le tiers inférieur de la jambe et du pied sont le siège d'un œdème peu prononcé. Le malade porte la trace d'un ulcère variqueux près du cou-depied gauche; de plus il a au mollet des cicatrices provenant de la rupture de dilatations veineuses.

Quant à l'état de la fracture , il est le suivant:

Le fémur gauche présente une dilatation fusiforme qui se sent à travers les muscles, sans pourlant être très-forte ii sa partie moyenne; autant que l'empâtement qui règne encore dans les parties profondes permet d'en juger, on peut l'évaluera quatre travers de doigt en longueur.

De plus, il y a un peu de raccourcissement; la mensuration donne en effet:

De l'épine iliaque antéro-supérieure aux mal- Membre sain. Membre fractLiré.

léoles externe 0'n,78 0™,76 %

interne 0"",76'/2 0'n,75

Le genou présente un gonflement un peu diffus qui n'existe nullement de l'autre côté; il ne permet pas d'apprécier par le palper les diverses saillies de la tête du tibia, fait disparaître les fossettes de la rotule et donne à la région un aspect sphérique qu'on ne retrouve pas à droite.

La rotule elle-même est soulevée par le liquide et on obtient facilement la flucluation et le choc rolulien; rien de semblable ne se fait remarquer à droite.

En outre, on peut, dans l'extension, produire entre les surfaces articulaires du genou dos mouvements de latéralité, très-peu étendus, il est vrai.

Les mouvements de l'articulation coxofémorale ne sont pas fort gênés. La jambe, au contraire, ne peut être amenée à former avec la cuisse un angle de moins de 45 degrés.

Le malade sort quelques jours après dans le même état pour faire un nouveau séjour à Vincennes.

Observation IV.

Fracture de la cuisse droite chez un jeune sujet.

Weber (William), âgé de l^ ans, entre, le 25 novembre 1869, dans le service de clinique, salle Sainte- Vierge, n" 49, à la Charité.

Il présente une fracture de la cuisse droite, qui s'est produite dans les circonstances suivantes: il a été renversé le jour même par le cheval d'une voiture de place; il a perdu connaissance en tombant et ne peut dire si la roue lui a passé sur la cuisse; cette hypothèse, du reste, est rendue peu probable par l'absence de contusion des parties molles.

Le lendemain ou le surlendemain au plus tard, on note dans le genou un épanchement qui s'est produit très-rapidement, augmente de même et devient bientôt considérable.

On met au malade un appareil de ScuUet qui, vers le 10 janvier, est enlevé et remplacé par une gouttière. A cette époque on note une mobilité latérale des plus marquées de l'articulation du genou; celle-ci fléchit néanmoins sans raideur, gêne ni douleur.

On remet alors le membre dans une gouttière qu'on laisse jusqu'au 20.

Le cal, quoique peu volumineux à cette époque, est résistant, il n'y a aucune déformation du membre; mais l'épanchement infra-articulaire persiste et surtout les mouvements de latéralité.

Le 20 janvier, on donne au malade des béquilles et il se met à marcher.

Le 24, il quitte l'hôpital; la mobilité latérale et répanchement persistent sans gêner en apparence les fonctions du genou qui ne présente pas traces de raideur articulaire. Le raccourcissement total ne dépasse pas 1 centimètre.

Observation V.

Fracture de cuisse chez un adulte; mort rapide; pas d'épanchement du genou. Autopsie et relation d'un autre fait anatomique de même nature.

(Extrait d'une leçon clinique de M. le professeur Gosselin.)

Antoine (Edouard-Jean-Claude), âgé de 44 ans , est renversé par une voiture de place sur l'esplanade des Invalides, le 43 mars 1870, à 4 heures du soir. Porté à la Charité, salle Sainte-Vierge, n° 17, il s'y présente dans l'état suivant:

Le côté latéral gauche de la face, la région temporale, sont dépouillés d'épiderme sur une étendue de 8 centimètres environ et jusqu'au front. L'orbite du même côté est le siège d'une vaste ecchymose; le malade perd beaucoup de sang par les deux oreilles.

La cuisse gauche est fracturée à son tiers moyen; elle est dans l'abduction; il y a rotation en dehors du fragment supérieur et déplacement suivant la longueur, l'épaisseur, la circonférence et la direction. On ne note ni ecchymose ni contusion superficielle.

Le malade est dans le coma: il meurt à 5 heures et demie dusoir.

Autopsie le 2 avril, à 8 heures du matin.

Il y a un épanchement sanguin considérable sous l'aponévrose épicrânienne et les muscles temporaux, mais à gauche surtout; la voûte crânienne ne présente aucune trace de fracture. Après l'avoir enlevée par un trait de scie, on constate une injection considérable de la dure-mère.

Le cerveau est le siège d une infiltration générale de sang dans l'espace sous-arachnoïdien; la substance encéphalique même est fort confuse sur les deux lobes sphénoïdaux ; à la base des lobes antérieurs elle est transformée en une véritable bouillie.

On enlève l'encéphale, puis la dure-mère qui liipisso la hase, et on constate:

1° Une fracture transversale du corps du sphéno'ide. Cette fracture, on avant, présente une irradiation qui divise la lame carrée du sphénoïde et se perd sur la lame criblée de l'ethmoïde qui est fracturée comminutivement;

2° A droite une fracture longitudinale du rocher siégeant sur son bord supérieur et se bifurquant à la base de la pyramide; l'une des branches de division va se rendre au bord antérieur; l'autre, au bord postérieur de la portion écailleuse du temporal;

3° A gauche la fracture, d'abord longitudinale, puis transversale, se trifurque. La branche antérieure va gagner d'abord la grande aile du sphénoïde où elle se perd au niveau de la suture sphéno-frontale, la moyenne et la postérieure circonscrivent les deux tiers postérieurs de la portion écailleuse du temporal qui est détachée dans toute sa table interne; la postérieure, de plus, s'irradie dans le pariétal.

Pour ce qui est de l'état du m.embre inférieur nous ne pouvons mieux faire que de reproduire une partie de la leçon dans laquelle, le 3 avril 1870, M. le professeur Gosselin exposa les résultats de cette autopsie:

«Nous mettons. Messieurs, sous vos yeux une pièce de fracture, recueillie sur un homme qui n'a survécu qu'une heure à ses blessures.

ccVous pouvez constater la contusion dont les muscles sont atteints : le vaste interne est déchiré en partie, et dans l'intervalle de ses fibres mêmes, ainsi qu'au-dessous de sa face profonde, existe un épanchement considérable; de là le liquide extravasé s'est répandu par infiltration dans les interstices musculaires et jusque dans les muscles voisins eux-mêmes.

«La situation réciproque des fragments nous montre qu'il s'est effectué un déplacement très-notable suivant la longueur et l'épaisseur; le déplacement suivant la circonférence est peut-être augmenté ici par l'absence de contraction musculaire; quoi qu'il en soit, ces lésions anatomiques mettent sous vos yeux les causes de la déformation que vous rencontrez si généralement sur le vivant.

«La direction du trait de la fracture est en partie transversale, tandis qu'à la partie antérieure elle s'incline en bas et en avant, et qu'en arrière elle est dirigée en arrière et en haut. Nous avons donc affaire à une fracture très-oblique, difficile à réduire, puisque le déplacement se maintient même après que la mort a fait disparaître ses causes les plus puissantes, la tonicité et la contractilité musculaires, mais bien plus difficile à contenir après la réduction par le fait de l'obliquité même du trait de la fraclure qui ne permettrait pas aux extrémités osseuses de se prêter un appui quelque peu stable.

«Mentionnons, en passant, la présence d'une petite esquille.

«Mais ce que nous remarquerons surtout, c'est l'état de la synoviale du genou. Vous savez, Messieurs, car j'ai déjà appelé plus d'une fois votre attention sur ce point, que la plupart des malades qui se présentent avec des fractures du corps du fémur, ont le lendemain, quelquefois le surlendemain, un épanchement notable de liquide dans l'articulation du genou. Quelle est la nature de cet épanchement? quelle en est la cause? Est-il dû à la propagation de l'inflammation du périoste à la synoviale? Est-il dû au traumatisme qui a directement porté sur l'articulation du genou?

«Sans m'arrêter à chacune des considérations qui peuvent militer pour ou contre ces deux hypothèses, je vous rappellerai un fait anatomique dont vous avez pu être témoin l'année dernière dans mon service.

«Sur un malade qui avait succombé peu d'heures après une fracture de la partie moyenne du fémur, nous avons constaté une infiltration sanguine, comme gélatiniforme, qui, occupant l'épaisseur des muscles, leurs interstices et jusqu'aux couches qui environnent le périoste, arrivait au niveau du cul-de-sac supérieur de la synoviole vers sa partie interne. L'articulation elle-même était distendue par un épanchement qui, sans être franchement sanguin, ni franchement synovial, participait à la nature de l'un et l'autre liquide, et rentrait dans cette classe d'humeurs que nous caractérisons par le mot de liquides séro-sangums.

«J'émis alors l'opinion que l'épanchement du genou pouvait bien être produit par la transsudation à travers le cul-de-sac de la synoviale dont vous connaissez la minceur extrême à ce niveau, d'une partie du sérum provenant du sang à moitié coagulé et constituant cette infiltration gélatiniforme.

«Les résultats tout négatifs de notre autopsie confirment mes vues sur ce sujet. Notre blessé ne présentait, contrairement à ce qui peut passer pour la règle, aucun signe d'épanchement du genou; aussi l'ouverture de l'articulation ne nous a-t-elle fait trouver ni liquide, ni aucune altératioi) anatomique de la membrane synoviale. D'autre part, l'épanchement intermusculaire était encore trop récent pour être parvenu jusqu'au niveau de la synoviale. En l'absence donc de toute trace d'inflammation commençante, de contusion ou de rupture de cette séreuse, nous sommes fondés à admettre que si l'épanchement articulaire ne s'est pas produit dans ce cas, cela tient uniquement à la terminaison rapide qui n'a pas permis au sang de s'extravaser en quantité suffisante pour arriver jusqu'au cul-desac supérieur de la synoviale, et là, soit pénétrer par transsudation dans la cavité articulaire, soit, ce qui est également probable, y déterminer cette inflammation qui se développe généralement aux environs des épanchements de sang dans l'intérieur de nos tissus. »

Observation VI.

Fracture du col du fémur simulant une luxation chez un adulte. Epanchement tardif du genou.

Roussel (Auguste-Isidore), âgé de 5'2 ans, menuisier, entre le 19 mars 1870, à 5 heures du soir, salle Sainle-Vierge, n° 13.

La veille, à 3 heures et demie de l'après-midi, il était dans un appartement, monté sur une échelle, quand elle glissa et le fit tomber sur le parquet. Il fut entraîné dans sa chute, tomba sur elle et un peu de côté; la hauteur de chute n'atteignait pas un mètre; ce fut le côté droit de la cuisse et de la hanche qui portèrent le poids de la chute, et la main correspondante se trouva prise entre l'échelle et le sol.

Le malade s'est immédiatement après traîné jusqu'à un fauteuil où il est parvenu à se placer sans avoir pu néanmoins se mettre debout. De là, on l'a transporté chez lui et le lendemain matin on l'a amené à Paris, de 3 lieues de distance (Villetaneuse à Paris), en voiture. Le trajet a été fort douloureu.x, et le soir, M. Reverdin et moi, nous le trouvons dans l'état suivant :

La jambe est fléchie sur la cuisse, celle-ci sur le bassin; le genou est dans l'adduction et la rotation en dedans et recouvre la cuisse du côté opposé sur laquelle le malade est couché.

Le bassin est légèrement dévié, l'épine iliaque antéro-supérieure droite portée en haut, le pli de l'aine du côté malade est effacé; néanmoins on sent très-bien l'arcade du pubis, le ligament de Fallope. Peu au-dessous de la crête de l'os des iles, on trouve une saillie considérable formée par le grand trochanter qui est remonté bien au-dessus de la ligne iliosciatique, s'est porté en avant, et est le siège d'un gonflement diffus et volumineux : sa délimitation exacte est très-difficile.

En arrière, on sent une saillie dans la fosse iliaque externe au-dessus de l'échancrure sciatique : il y a un aplatissement de la fesse et une élévation du pli fessier.

Le raccourcissement est peu marqué.

On peut fléchir la cuisse sur le bassin, bien qu'avec une difficulté qui tient au spasme musculaire. Ce spasme est très-prononcé, surtout pour les adducteurs. Les mouvements de rotation en dehors sont impossibles, tous les mouvements spontanés du membre sont abolis et ceux qui lui sont communiqués sont très-douloureux.

Pendant la nuit, le malade sent à deux reprises un claquement très-net

dans la hanche ou le genou (il ne sait à laquelle des deux articulations rapporter le bruit), et le lendemain malin, nous le trouvons avec un ensemble de phénomènes tout différents de ceux qu'il présentait la veille.

La jambe est étendue sur la cuisse et celle-ci sur le bassin. L'effacement du pli de l'aine existe encore, mais au-dessous , nous sentons une tumeur volumineuse et dure constituée par le trochanter, qui est porté extrêmement en avant et en dedans. Sous les fessiers est encore une tumeur mal limitée et la contracture n'occupe plus que les adducteurs et le droit antérieur. ■ — Il y a une légère adduction , pas de rotation du membre , le bassin est plus dévié sur la colonne vertébrale. — Le raccourcissement n'est que de 1 centimètre, et si on redresse la déviation du bassin, il est tout à fait contestable. Les mouvements communiqués sont presque impossibles, le bassin accompagne le membre dans les diverses positions où on le place; il n'y a que peu de douleur spontanée ou à la pression , pas d'ecchymose, pas d'épanchement dans le genou.

Il existe en outre une assez forte contusion de la maiu droite, surtout à la face palmaire, mais sans fracture, sans plaie. Un gonflement œdémateux en est le principal signe.

Le lendemain et les jours suivants on voit ces phénomènes s'exagérer; il s'y joint d'abord une rotation du pied en dehors, rotation qui devient de plus en plus marquée, jusqu'à fa<re un angle de 45° avec la verticale. — L'adduction persiste toujours, mais on remarque un accroissement du raccourcissement apparent, tandis que le raccourcissement réel ne dépasse toujours pas 1 % centimètre.

Il n'existe toujours pas d'épanchement dans le genou. — Au contraire, le gonflement de la région trochantérienne augmente beaucoup.

On s'était d'abord borné à faire quelques applications résolutives; le 26, pour obvier surtout à la rotation du membre, on met un appareil de Scultet. Pendant trois semaines, le malade le supporte sans difficulté; le 15 avril on le retire, et on constate les faits suivants :

Le membre est un peu dans l'adduction que favorise une élévation légère du bassin : il n'existe plus presque de rotation en dehors; le pli.de l'aine est toujours fort aplati: on croirait voir la hanche d'une femme, tant l'hypertrophie trochantérienne augmente le diamètre transversal du haut de la cuisse. Ce gonflement est toujours diffus, mal limité, surtout dans le sens de la largeur.

Le raccourcissement est très-faible, soit 4 % centimètre.

Mais du côté du genou on remarque un épanchement notable, caractérisé par de la fluctuation, du choc rotulien, et une grande tuméfaction. La pression exercée sur le condyle interne est très-douloureuse; le reste df" la région est indolore. — On trouve à la mensuration :

nennn, côté mnlajc. Genou, cùu) suMi.

Circonférence 0"',330 0"\305 à 0"',310

Les mouvements communiqués à l'articulation coxo- fémorale s'exécutent bien en tous sens.

On replace le Scultet.

On l'enlève de nouveau le 4 mai. On note alors de nouveau ce gonflement ci-dessus décrit de la région trochantérienne : cependant l'épine iliaque est toujours élevée, et le membre dans la rotation en dehors.

Le genou est encore très-douloureux : la rotule peut être ramenée par pression au contact des condyles, à ce moment se fait sentir le choc: tous les tissus avoisinants sont manifestement engorgés et durs, la raideur articulaire est extrême , mais on ne trouve aucune espèce de mouvements de latéralité du tibia sur le fémur; — ■ l'examen de la circonférence du genou donne :

Côté sain, 305 millimètres; Côté lésé, 320 millimètres.

Le malade ne peut enlever le talon du lit; mais l'état de l'articulation coxo-fémorale n'est pour rien dans ces désordres, car on fait exécuter à celle-ci tous les mouvements que l'on veut, et dans ces recherches, on constate l'indépendance fonctionnelle complète du bassin et de la cuisse.

Du 6 au 30 mai, le malade reste dans le service : il ne marche qu'avec la plus grande difficulté avec des béquilles, et en posant à peine le pied par terre. Cet état tient bien plus à l'affection articulaire du genou qu'à la fracture, qui est parfaitement consolidée.

Le malade quitte le service le 1" juin 1870.

Observation VIL

Fracture sous-trochantérienne , ou fracture du col avec pénétration du fragment interne dans le trochanter. Épanchemetit tardif du genou.

Ponthieux (Louis-Charles), âgé de 43 ans, cuisinier, entre le 7 juin pour une fracture de la partie supérieure du corps du fémur, peut-être même de la base du col, avec éclatement concomitant du trochanter.

Au moment où il descendait de voiture, il a été violemment poussé par un homme sortant d'une maison : renversé par le choc, il tomba de sa hauteur sur le trottoir, probablement sur la région trochantérienne gauche, le membre étant étendu.

Il enira a 4 heures après midi salle Sainte-Vierge, n°% où l'on constata dès le lendemain :

Une rotation très-prononcée du membre en dehors;

Un raccourcissement réel de -4 centimètres au moins;

Un gonflement énorme de toute la cuisse, surtout à la partie supérieure et moyenne, avec disparition du pli inguino-crural.

Il n'y a pas de mobilité anormale : la veille au soir on en a trouvé, mais pendant l'exploration des signes, un bruit de grosse crépitation s'est fait entendre, et à partir de ce moment, le membre a cessé de présenter ce phénomène. Le lendemain, on retrouve cette crépitation, que l'on peut comparer au bruit d'un sac de noix: elle est surtout produite par les mouvements de rotation et de flexion du membre.

Il y a peu de douleur spontanée ou à la pression.

Point d'ecchymose.

Aucun symptôme d'épanchement du genou.

On enferme le membre dans un appareil de Scultet.

Le 10, Je malade est dans le même état, sauf que l'on trouve un peu de douleur autour du genou : une ecchymose très-noire occupe les bourses.

Le 45, on enlève l'appareil et on place le membre malade sur un double plan incliné, dont la partie supérieure est munie d'un Scultet.

M. le professeur Gosselin fait alors remarquer :

1° Que le raccourcissement actuel est à peine de 2 centimètres;

2" Que le genou, où l'on remarque un peu de fluctuation, n'est pourtant le siège que d'un épanchement fort restreint;

3° Qu'une ecchymose déjà jaune par places, noire encore en d'autres points, occupe la région de la hanche, ainsi que le côté externe et le côté interne du membre.

La douleur est surtout marquée au-dessous du trochanter : elle n'existe guère spontanément, et pour la trouver, il faut la provoquer par des mouvements. Le gonflement des parties molles empêche de sentir bien nettement les saillies trochantériennes.

Le 29 juin , je change de nouveau l'appareil.

11 existe un gonflement considérable de la cuisse avec empâtement et diflîculté de sentir l'os. La jambe aussi présente une tuméfaction œdémateuse, due sans doute à la constriction de la cuisse; elle est prononcée au pied surtout. L'ecchymose est d'un jaune-vert pâle et est répandue sur toute la face interne de la cuisse.

La région trochantérienne présente un gonflement volumineux et dur, constitué par un énorme cal entouré d'un noyau d'engorgement des parties molles.

Au genou, les fossettes de la rotule sont effacées par l'accumulation de

synovie. On met la jambe dans l'extension sur la cuisse sans difficulté ni douleur; on peut alors constater une fluctuation évidente à la partie antérieure du genou et percevoir le choc rotulien. — Il y a néanmoins peu d'augmentation de la circonférence du genou.

Circonférence au niveau de l'angle inférieur Membre gauche- Droit.

de la rotule 0^350 O^SSS

Circonférence au niveau de l'angle supérieur

de la rotule 0™,360 0'",340

On remet l'appareil , en enroulant autour du pied et de la jambe une bande recouvrant une épaisse couche de coton.

Le 2 juillet 1870, l'œdème est devenu tel qu'il faut supprimer le double plan incliné. — On entoure la jambe d'un coussin maintenu par des lacs: la cuisse est laissée dans l'appareil de Scultet.

A partir de cette époque jusqu'au 22 juillet, époque de mon départ pour le camp de Châlons, aucun phénomène important ne se révèle : le genou persiste à être gonflé et un peu douloureux.

Je ne sais ce qu'est devenu le malade.

Observation VIII.

Fracture du fémur au tiers inférieur. Epanchement très-considérable

du genou.

Matthieu (Alexandre-Zéphyrin), âgé de 33 ans, bardeur, entre le 22 mai 1870, salle Sainte-Vierge, n° 23.

Le jour même, en cherchant à mouvoir une pierre de 1",25 de hauteur sur 0°',70 de largeur et 0°',30 d'épaisseur, il la fit tomber si malheureusement, que, renversé par terre avec elle, il resta la cuisse gauche prise entre le sol et ce corps pesant. Dans cette position, le genou portait sur le talon du pied droit replié sous le blessé, et le milieu de la cuisse portait à faux.

Immédiatement on constata une fracture au niveau du tiers inférieur de la diaphyse. — La crépitation était considérable, la rotation en dehors prononcée, le raccourcissement de 4 à 5 centimètres. — On trouva en outre des traces de contusion légère sans excoriation à la partie interne du genou gauche, et à l'externe du droit.

Le genou était le siège d'un epanchement énorme, manifesté par une vive douleur spontanée et à la pression, de la fluctuation et une augmentation de la circonférence, qui, pour le genou gauche, s'était élevée de 34 centimètres à 39.

On commença par appliquer sur le membre des cataplasmes, et le 55 mai on l'enferma dans un appareil de Scultet.

Le 30 mai, on change l'appareil sans noter aucune modification de l'étal local.

Le 8 juin, l'inspection du membre fait redouter la production d'une escharre; on enlève le coussin et l'attelle antérieurs en laissant en place le reste de l'appareil.

Le 13, il n'y a plus menace de mortification , on remet donc l'attelle antérieure. — La fluctuation du genou se sent même au travers de l'appareil, et la douleur produite par cette complication est toujours considérable.

Le 28, on renouvelle tout l'appareil; il n'y a plus aucune crainte à avoir au sujet de la production d'escharres. — Le genou est déjà moins gonflé, on sent moins facilement le choc de la rotule : la fluctuation est pourtant encore très-sensible. On remet l'appareil.

Le 3 juillet, le malade s'étant derechef plaint des douleurs que lui cause l'appareil, on le visite. Le cal est alors satisfaisant quoiqu'il fasse un peu trop de saillie à la partie externe du membre : l'état du genou ne paraît guère s'être modifié. — On remet alors l'appareil, en interposant une couche d'ouate entre le membre et les bandelettes : on établit en outre une légère traction sur le pied.

Le 11 juillet, on visite l'appareil et on le replace. Le cal est des plus volumineux, à tel point qu'on le sent presque sous la peau à travers le triceps atrophié. ■ — • Le genou est fort engorgé, les téguments paraissent infiltrés de liquide : la rotule est comme élargie, elle se déplace difficilement sur les condyles du fémur; on a une certaine difficulté à obtenir la sensation du choc rotulien et néanmoins la fluctuation est manifeste.

Je n'ai plus eu l'occasion de revoir le malade.

Observation IX.

Fracture du fémur consolidée il y a vingt-six ans. Examen physique et fonctionnel du membre.

Turpin (Hubert), âgé de 70 ans, horloger, entre le 12 juin 1870, salle Sainte-Vierge, n** 11, pour une entorse avec mobilité latérale du genou droit, avec soupçon de quelque fracture partielle. 11 porte, en outre, un abcès semi-chaud au-devant du sternum.

.... En examinant le malade on découvre une déformation du fémur droit, provenant d'une ancienne fracture consolidée. C'est en 1842 que

l'accident mentionné est arrivé au malade, qui fut traité par Boyer, à l'Hôtel-Dieu. On lui avait mis pour tout appareil une attelle externe reposant sur des compresses qui s'imbriquaient autour de la cuisse; le tout formait une espèce de Scultet fort imparfait; aussi, au bout de quatre mois, le Iraitemenl aboutit à un défaut de consolidation et le malade dut rester sept mois à l'hôpital.

Voici quel est aujourd'hui l'état physique et fonctionnel du membre : On trouve un déplacement angulaire (angle ouvert en dedans), un déplacement suivant l'épaisseur, le fragment inférieur étant dirigé en arrière, où il est facile à sentir entre les muscles : la conséquence de ces déplacements persistants est un cal volumineux, gros à peu près comme une pomme d'api, et appartenant surtout à l'extrémité inférieure du fragment supérieur. La mensuration donne le raccourcissement ainsi qu'il suit :

Membre gauche. Droit.

Épine iliaque à malléole exleriie 0'",88 0'",83

— — interne 0°s87 0'",81 %

Le malade prétend ne pas boiter; il marche sans canne, et c'est seulement quand il va à reculons qu'on s'aperçoit qu'il est sujet à une faible claudication. Sa fracture ne l'a pas empêché d'exercer sa profession, qui est celle de maître d'escrime et de canne. Aujourd'hui, malgré un peu de raideur de genou qui a persisté à la suite de son entorse, il boite à peine. Il nous fait observer que son épaule droite est, depuis sa fracture, un peu plus haute que l'autre.

Il sort le 6 juillet pour retourner chez lui.

Observation X.

Fracture du fémur droit consolidée huit ans auparavant. Examen physique

et fonctionnel.

Aubry (Jean-Philippe), âgé de 69 ans, marchand ambulant, entre, n" 7, salle Sainte-Vierge, avec une fracture du fémur droit consolidée plusieurs années auparavant.

En 1860 il a été atteint d'une fracture du col du fémur que M. Maisonneuve avait traitée par le repos et la demi-flexion; rétabli alors, il pouvait fléchir le genou complètement, mais ne marchait qu'avec des béquilles.

En 1862 il se fractura le corps du fémur du même côté (côté droit), au tiers inférieur. M. Gosselin lui mil alors un appareil de Scultet, qui

resta soixante jours en place. Le soixante-huitième, le malade se leva, mais depuis il ne put fléchir le genou.

Il y a quatre ou cinq ans, dans une chute, il se rompit l'ankylose incomplète qui avait succédé à sa fracture. M. Gosselin le reçut alors et le traita par le repos et les antiphlogistiques.

11 y a deux ans il s'est fracturé le radius.

Enfin , il porte un ulcère variqueux et une loupe énorme de la région occipitale.

Etat physique du fémur. A 6 centimètres au-dessus du genou, on sent un cal gros comme une noix, se continuant avec le fragment supérieur porté en dehors et en avant , et le fragment inférieur porté en arrière et en dedans.

Le trochanter est énormément élargi et paraît plus gros que le poing.

Autour du genou, surtout à son côté externe, sont quelques ostéophytes volumineux; on en trouve un mobile dans le biceps; les condyles sont augmentés de volume, la rotule aplatie, mais mobile encore.

Etat fonctionnel du membre. 1° Dans l'articulation coxo-fémorale les mouvements sont conservés, mais limités dans le sens de l'adduction et de l'abduction; l'extension, la flexion, la circumduction sont intactes.

2° Les mouvements du genou sont absolument abolis: le malade, du reste, ne marche qu'avec deux béquilles et en posant à peine le pied par terre.

Mensuration. On commence par trouver une élévation de l'épine iliaque antéro-supérieure droite, qui est à 45 centimètres au-dessus de celle du côté gauche.

La longueur du membre est ainsi déterminée:

Longueur flu membre

Epine iliaque antéro-supérieure à malléole : "droit'" "faucher

Interne 0™,78 0'",85

Externe O-^jSl 0'",88

Ainsi, il y a 7 centimètres environderaccourcissement. La colonne vertébrale présente à la région lombaire une concavité très-prononcée regardant à droite. A la région dorsale est une convexité dans le même sens.

La mensuration circulaire du membre donne les résultats suivants :

A droite. A gauche.

Union des tiers supérieur et moyen 0'",40 0"" ,46

Union des tiers moyen et inférieur 0»,35 0'",37

Genou , 0'^,34 0-,335

Mollet 0°',265 0™,285

On démontre donc une atrophie notable du membre droit, en même temps qu'un gonflement persistant du genou.

Observation XL Fracture de l'humérus.

Jamin (Léon), âgé de 46 ans, entre, le 2 juin 1870, n» 3, salle Sainte- Vierge, pour une fracture sise au-dessous de la moitié de l'humérus.

Le membre, entraîné par une courroie, a été fracturé contre un tambour en planches ; le coude n'a pas porté. La contusion est considérable : la douleur s'irradie dans tout le membre; les signes de la fracture sont des plus nets. On met d'abord le malade dans une gouttière coudée; puis, le 5, l'ecchymose apparaissant, et le gonflement commençant à diminuer, on entoure le bras d'attelles et de coussins, et, placé dans la demi-flexion, on l'enferme dans l'écharpe sévère.

On visite l'appareil le 15 juin.

On l'enlève et le remplace par une simple bande roulée le 1" juillet.

Le 4, le malade sort avec son humérus solide, sans raideur du coude, qui permet jusqu'aux trois quarts au moins de la flexion complète.

On a examiné l'état de la jointure à toutes les époques du traitement au moyen de la mensuration comparée des saillies osseuses du coude, répétée dans plusieurs positions différentes de l'articulation; jamais on n'a pu saisir la moindre trace d'épanchement.

On n'a pas davantage trouvé de mouvements de latéralité dans l'articulation du coude.

Observation XIL

Fracture du fémur gauche par coup de feu, siégeant vers le tiers supérieur, guérie sans suppuration du foyer de la fracture.

Prudhomme (A. J.), âgé de 23 ans, mobile du Loiret, reçoit, le 19 janvier 1871, à la bataille de Montretout, un coup de feu qui le fait tomber. Transporté le lendemain à la Charité, salle Sainte-Vierge, n" 30, M. Gosselin constate un séton du tiers supérieur de la cuisse ayant traversé le membre dans sa plus grande largeur et fracturé l'os. Les orifices sont petits, peu contus, ne laissent passage qu'à peu de liquide; il n'y a point ou fort peu d'épanchement sanguin. Le fragment supérieur se déjette fortement en dehors , et il y a un raccourcissement de 2 à 3 centimètres.

M. Gosselin, sans chercher à explorer le trajet, place le membre dans une gouttière, après réduction, et le recouvre de cataplasmes, aucune tentative d'occlusion n'est faite sur les orifices. M. Gosselin insiste tout particulièrement sur l'indication formelle de ne pas provoquer la suppuration profonde par des recherches inopportunes, d'autant plus que les orifices n'admettent pas l'introduction du petit doigt. Dès les premiers jours apparaît un épanchement considérable et un peu douloureux du genou. Du reste, le trajet paraît exempt d'inflammation; les orifices suppurent, mais superficiellement et à une profondeur qui ne dépasse pas 1 centimètre de chaque côté. Le membre est laissé dans l'immobilité la plus complète.

La marche est d'ailleurs des plus simples, à part l'ouverture spontanée d'un abcès sous-cutané voisin qui guérit presque aussitôt.

Le 15 mars, les orifices sont cicatrisés; on explore alors la position du membre qui présente un léger chevauchement et un déplacement angulaire moins appréciable, le fragment supérieur étant dévié en dehors assez fortement et l'inférieur un peu en dedans; le cal est volumineux, et il y a 4- à 5 centimètres de raccourcissement réel.

L'épanchement du genou diminue. Le 20 mars, on retire l'appareil; l;i consolidation est complète, et, dès le 28, le malade peut déjà fléchir le genou aux deux tiers.

Le 10 avril, il marche avec une béquille; le 12, il pose le pied par terre; il peut déjà fléchir complètement le genou.

Le 23, il marche sans béquilles en boitant, le genou ne présente plus d'épanchement, mais encore un peu d'engorgement. Il quitte l'hôpital le 23 avril.

Observation XIU.

Blessure en cul-de-sac de la cuisse produite par coup de feu, avec fracture du fémur droit au tiers moyen; cicatrisation de l'orifice d'entrée et consolidation de la fracture sans suppuration, quoique la balle n'ait point été extraite.

X...., limonadier, garde national, est blessé par une balle dans le fort d'issy, le 4? avril, dans l'après-midi. Apporté sans appareil à la Charité (n" 16, salle Sainte-Vierge), dans la soirée. Homme très-vigoureux, âgé de 41 ans.

Il présente tous les signes d'une fracture du fémur : déplacemeni notable, abduction et rotation en dehors du membre ; léger angle ouvert en dedans; raccourcissement assez prononcé; grande mobilité.

Épaucliement sanj;uin énorme sur le côté externe de la cuisse; on remarque une saillie dure à ce niveau , que le blessé croit être la balle, ce qu'on ne peut vérifier au milieu de la tuméfaction produite par l'épanchement.

L'orifice d'entrée de la balle est situé en dedans du droit antérieur; il n'admet pas le petit doigt et est très-nettement découpé; il n'y a pas d'orifice de sortie.

Le genou présente déjà un épanchement notable.

Le trajet du fort d'Issy à l'hôpital, fait dans une voiture mal suspendue et sans appareil aucun, a été horriblement douloureux.

Vu le danger que présenteraient des recherches dans un foyer sanguin aussi étendu et aussi éloigné de l'orifice d'entrée, et la nécessité d'un large débridement pour les pratiquer, craignant surtout que l'énormité de l'épanchement sanguin ne rende infructueuses les tentatives d'extraction de la balle, sur la direction de laquelle on n'a aucun renseignement, M. Lannelongue préfère attendre la suppuration, qui paraît inévitable, du trajet et de l'épanchement sanguin. On fixe le malade dans une gouttière de Bonnet et on recouvre le membre de cataplasmes.

5 avril. L'épanchement sanguin de la cuisse a augmenté, ainsi que celui du genou; fièvre traumatique intense.