ET SPÉCIALEMENT DE CEUX QUI RÉVÈLENT L'ÉPANCHEMENT
Soit un malade atteint de fracture du fémur; au bout d'un certain temps apparaît un épanchement qui occupe la cavité du genou et dont les signes ne diffèrent pas beaucoup de ceux que l'on trouve dans les hydarthroses à marche rapide. Ces signes sont tirés de l'examen direct du membre ou de la considération des troubles fonctionnels dont il est le siège. Les premiers, ou signes physiques, ne manquent jamais.
Signes physiques. Au début les téguments n'ont encore subi aucune modification. La peau n'est pas rouge; elle glisse sur les parties sous-jacenles sans présenter d'induration, de gonflement ou d'œdème. En un mot, pendant les premiers temps du traitement, il n'existe point encore d'engorgement du genou; aussi les phénomènes caractéristiques qui révèlent l'accumulation de liquide sont-ils plus faciles à constater à ce moment, tandis que plus tard on éprouvera quelque peine à les distinguer au milieu des autres lésions que produisent soit le travail de consolidation, soit les moyens employés pour l'obtenir.
La déformation caractéristique du genou se montre d'abord: il y a comme dans l'hydarlhrose ordinaire un effacement des sailHes et des dépressions que l'on remarque lorsqu'on examine un genou normalement conformé: le cul-de-sac supérieur de
la synoviale est manifestement rempli par un liquide qui bientôt peut sur les côtés comme déborder la rotule: le tendon rotulien lui-même est soulevé et la synovie s'épanchant jusque dans les culs-de-sac latéraux qui entourent les condyles, s'y révèle par l'augmentation du diamètre transversal du genou. Celui-ci a dès lors une forme sphéroïdale qui annonce de loin la cause dont elle dépend.
La position du membre même est changée. Que celui-ci soit abandonné à lui-même sur un coussin, la jambe se mettra naturellement dans la demi-flexion sur la cuisse: cette demi-flexion jointe au poids du pied entraînera le membre dans la rotation en dehors; de là augmentation du déplacement suivant la circonférence ainsi que du déplacement angulaire; nous reviendrons sur le rôle que joue l'épanchement du genou dans la production des déplacements quand nous examinerons son influence sur les terminaisons et le traitement des fractures de cuisse.
Le volume et la circonférence surtout se trouvent augmentés au genou. Le résultat des mensurations que nous avons faites dans les divers cas observés, nous a confirmé dans l'opinion que l'augmentation de circonférence du genou malade variait comme moyenne de 20 à 30 millimètres, 15 environ dans les cas où l'épanchement était le moins prononcé, très-exceptionnellement, dans un seul cas, elle s'élevait à 5 centimètres (Obs. XX).
Ces variations dans le volume tiennent, pour les premiers temps du moins, à plusieurs causes, d'abord au siège de la fracture. Nous voyons en effet que chez tous nos malades atteints de fracture au tiers inférieur ou sus-condyhenne l'épanchement était des plus notables: celui qui nous a présenté 5 centimètres d'augmentation avait une fracture sus-condyhenne ; les fractures sous-trochantériennes, celles du col au contraire, n'entraînaient en général que bien moins de gonflement.
La violence de la cause traumatique, l'étendue des contusions qu'elle produit, nous ont également paru augmenter la quantité
du liquide épanché; les fractures au liers supérieur qui ont donné lieu à une hydarthrose abondante (Obs. VU, XV, XVII et XVIII) parmi les cas que nous avons observés étaient des fractures par coup de feu, balle ou éclat d'obus.
Enfin toutes choses égales d'ailleurs, l'épanchement nous a paru plus abondant chez les jeunes sujets (Obs. I, IV, XXI), soit absolument, soit d'une façon purement relative et en tenant compte du degré de développement du membre blessé.
L'on conçoit pour quelles raisons nous n'avons pas voulu dire avec M. Alison que la date du début de l'affection qui nous occupe fût sous la dépendance de la quantité du liquide épanché; l'une et l'autre sont modifiées par les mêmes causes, dès lors tout épanchement abondant se révélera de bonne heure sans qu'il y ait de filiation ni de relation de cause à effet entre les deux phénomènes.
Puisque nous sommes à parler de la thèse de M. Alison, il ressort clairement des chiffres qu'il a donnés que, chez l'enfant, l'épanchement augmente la circonférence du membre de 3 à 5 centimètres, par conséquent autant, sinon plus, que chez la majorité des adultes; or la cavité articulaire chez le premier étant manifestement plus petite que chez les seconds, la quantité de liquide qui produirait une même augmentation de circonférence serait relativement beaucoup plus considérable. De plus, nos observations nous montrent que l'épanchement est plus marqué en général chez l'adolescent que chez l'adulte; en joignant à cette remarque les faits cités par M. Alison, nous conclurons que l'épanchement est d'autant plus abondant que le sujet est plus jeune. Notre collègue dit pourtant avoir observé (p. 14) que l'épanchement était habituellement moins considérable chez les enfants au-dessous de 2 ou 3 ans. Sans vouloir discuter ici des faits que nous n'avons pas vus et qui ne sont relatés que d'une façon très-sommaire, nous pensons que M. Alison n'a peut-être pas assez tenu compte de l'exiguïté du genou chez les très-jeunes enfants , et surtout de diverses circonstances telles que la cause, qui est peu énergique chez eux, tandis que, chez
la plupart des sujets âgés de 3 à 15 ans dont il rapporte l'histoire, elle était sinon directe, du moins très-violente : coup de bâton, passage de roue de voiture (/. c, Obs. I et II, etc.).
Voici un tableau dans lequel nos observations sont classées suivant l'abondance de l'épanchement qu'elles mentionnent.
Observations.
Siège de la fracture.
Age.
Contusion.
Causes de la fracture.
Épanchement
Tiers inférieur. . . .
Tiers moyen
33 ans.
Modérée
Coup de feu.
des plus < abondants.
Tiers inférieur. . . .
Tiers inférieur. . . .
Tiers sup. — tiers m.
Modérée
Très-modérée
Epanchement
Tiers supérieur . . .
Coup de feu.
fort abondant.
Sous-trochantérienne
Très-forte contusion.
Tiers supérieur . . .
Coup de feu.
Tiers supérieur . . .
Idem.
Tiers m. — tiers inf.
Modérée
Epanchement
ni.
Tiers moyen
Col du fémur
Assez forte
modéré.
vu.
Sous-trochantérienne
Modérée
Epanchement faible.
Coup de feu f Coup de feu f
Trochantér. et col . .
(•j- Mort très-rapi
de.")
Un épanchement abondant du genou se révèle toujours par des signes que nous retrouvons chez nos malades.
hdi fluctuation que l'on ne rencontre que dans les hydarthroses volumineuses ne nous a jamais fait défaut. Il faut pom^ qu'elle se produise que la synoviale soit distendue par le liquide et soulève les muscles et les plans fibreux qui la recouvrent. On ne doit pas oublier en effet que la synoviale est très-profonde et n'est accessible à l'examen qu'au niveau du cul-de-sac supérieur: bien que ce dernier soit recouvert d'une couche musculaire et tendineuse considérable, c'est néanmoins en près-
sant dîme main sur ce point, de l'autre sur la rotule que l'on aura le plus aisément la sensation de déplacement alternatif des doigts : en un mot c'est parallèlement à l'axe du membre et non perpendiculairement que l'on devra chercher la fluctuation.
Le choc de la rotule contre les condyles doit se manifester dans tous les cas où la fluctuation existe: pour l'obtenir il ne faut que bien moins d'épanchement, aussi nos observations nous montrent qu'il se révèle avant le signe que nous venons de mentionner et qu'il persiste après lui. Il y a ceci de particulier à noter, que plus on a de peine à constater le choc rotuHen, plus l'épanchement est en général abondant. Dans l'observations du n° i6 de la salle Sainte-Vierge je rapporte à la quantité même du liquide épanché l'impossibilité complète où j'ai été plusieurs jours de sentir le choc rotulien, quoique la fluctuation fût des plus caractéristiques. L'abondance de l'épanchement dans la plupart des cas que j'ai observés était encore signalée par ce fait que pour obtenir la sensation du choc rotulien il n'était point nécessaire de chasser avec les doigts, comme on le fait généralement, le liquide des culs-de-sac dans la cavité synoviale.
Les signes fonctionnels des épanchements du genou sont de trois ordres. Les uns consistent dans l'impossibilité où se trouve l'articulation de fonctionner normalement; les autres dans la production de mouvements nouveaux dépendant du relâchement de l'articulation. Enfin la sensibilité spontanée ou provoquée du genou complète la série de ces phénomènes : ce dernier est le seul de tous les signes immédiats qui doive faire considérer l'épanchement du genou comme une véritable arthrite. On conçoit que dans une fracture de cuisse récente il soit impossible de rechercher,- à plus forte raison de constater, si les mouvements de l'articulation sont conservés ou si elle en admet qui puissent être considérés comme pathologiques. Dans les fractures consolidées où cette partie de l'examen est possible, il y a lieu de discuter si la raideur ou la laxité trop gi'ande de l'arti-
culation est le résultat de répanchemenL ou de telle autre cause, telle que la méthode ou l'appareil employés pour amener la consolidation. Nous rejetons donc l'élude de ces phénomènes, qui dans tous les cas ne sont que des signes tardifs de l'hydarthrose, au moment où nous parlerons de la terminaison et des complications ultérieures des épanchements consécutifs aux fractures.
Mais les mêmes difficultés n'existent pas quand on recherche la sensibilité ou l'indolence de l'épanchement du genou. Que les auteurs soient muets sur ce point, cela n'a rien qui doive nous surprendre puisque la complication articulaire leur a échappé. Malgaigne pourtant, le seul qui l'ait reconnue, et dans les fractures sus-condyliennes seulement, Malgaigne dit que dans ces fractures l'hydarthrose qu'il suppose survenir à la suite des efforts faits pour vaincre la raideur du membre se développe «soit simple encore et presque sans douleur, soit avec la douleur et la tuméfaction de l'arthrite aiguës» (/. c, 1. 1, p. 732). Mais voici que M. Alison, dont certainement l'observation a dû être exacte et complète, nous déclare que «les enfants ne se plaignent pas de leur genou et qu'aucun d'eux n'a jamais accusé aucune douleur à ce niveau» (/. c, p. 10). A moins que, chez les enfants qui répondent mal et analysent imparfaitement leurs sensations, la douleur de la fracture ne masque celle du genou, il nous faut dès lors admettre que suivant l'âge il existe des différences notables à cet égard.
Que nous apprennent en effet nos observations sur ce symptôme fonctionnel, la douleur?
Dix de nos malades ont éprouvé une sensibilité non équivoque du genou: chez cinq d'entre eux ce signe n'a pu être recherché. Chez un seul les résultats de cette recherche furent négatifs.
Or l'hypothèse que l'âge n'est pas sans influence sur l'existence ou l'absence de la douleur nous semble appuyée par ce fait que cet examen négatif avait été fait chez notre plus jeune malade (13 ans); que chez celui qui n'était âgé que de 14 ans
(Obs. IV) on n'a pas constaté l'état de la sensibilité; que la douleur était au contraire assez intense chez la plupart des sujets âgés. A quoi tient cette influence de l'âge? est-ce à l'extensibilité plus grande des liganrients chez les jeunes gens? est-ce à la sensibilité moins développée des tissus péri-articulaires? est-ce à quelque différence dans le mode de production de l'épanchement lui-même? Il serait difficile de se prononcer sur ce point; mais il ressort clairement de ce que nous a^^ons di* à propos de l'abondance de l'épanchement, que l'absence de douleur n'est pas causée par la quantité moindre du liquide ; nous avons en effet démontré que chez les jeunes sujets la sérosité était versée en proportion relativement plus considérable que chez les individus plus âgés.
La douleur du genou s'est tantôt montrée dès le début: tantôt quelque temps seulement après l'apparition de l'épanchement. Remarquons ici que les cas où nous l'avons indiquée comme survenue après un certain temps sont précisément ceux où une contusion intense et une douleur locale vive au niveau de la fracture pouvaient masquer l'intensité relativement moindre des phénomènes du genou.
Néanmoins cette douleur nous a paru plus marquée quand la fracture siégeait au voisinage de l'articulation, notamment au tiers inférieur. Ces cas qui se sont présentés à notre examen parmi les plus tranchés au point de vue de l'examen physique, sont certainement aussi les plus douloureux. A ce point de vue les malades qui font le sujet des observations II, VIII et XX sont dignes d'intérêt. En résumé, à part les conditions d'âge qui ont une influence marquée sur le degré de la douleur produite par l'épanchement, celle-ci nous a paru d'autant plus considérable que l'épanchement était plus abondant et s'était formé plus rapidement.
Quant aux caractères mêmes de la douleur, elle est généralement fixe comme celle de l'hydarthrose; elle a son siège au niveau du condyle interne du fémur. Elle est surtout tensive et gravative, la pression l'exagère peu, mais la demi-flexion du
membre, qui relâche la synoviale, loin de la soulager paraît l'augmenter.
Dans quelques cas plus rares la douleur est même pulsative (Obs. XXI), mais généralement elle n'est lancinante que dans les mouvements. Nous verrons, en traitant de la marche, qu'avec le temps et le traitement, elle change de nature tout en persistant souvent très-longtemps. Je termine ce qui a rapport à ce signe en indiquant synoptiquement les cas où nous l'avons rencontré.
Observation.
Acuité de la douleur.
Siège de la fracture.
Age du sujet.
Début de l'épaDchement
Degré de contusion.
Pas de douleur.
Tiers sup. — tiers m.
13 ans.
3 jours. . . .
Peu.
Douleur signalée dès le début
Assez grande.
Pas très-intense.
Tiers inférieur. . . .
Tiers supérieur . . .
1 jour ....
Indéterminé
Idem.
Coup de feu.
de l'affection
Très-forte.
Sous-trochantérienne
3 jours. . . .
articulaire du genou.
Idem
Moyenne
Tiers inférieur ....
Tiers moyen
Ijour . . . .
1 jour . . . .
Contusion intense.
Peu.
Douleur signalée quelque temps
Notable
Moyenne
Tiers m. — tiers inf.
Col
Ijour . . . .
8 jours. . . .
Contusion intense.
après l'apparition
