DEBUT DE L'ARTHRITE
(APPARITION DE L'ÉPANGHEMENT.)
Nos observations nous ont fait admettre que toute fracture du fémur est nécessairement suivie d'un épanchement séreux dans l'articulation du genou; elles nous montrent en même temps que l'apparition de ce phénomène a lieu à une époque variable suivant les conditions dans lesquelles s'est produite la solution de continuité de l'os.
Ces différences tiennent soit aux lésions anatomiques de la fracture, soil à la constitution et à l'âge du sujet. Nous les envisagerons successivement.
De toutes ces causes, celle qui avance ou recule le plus constamment la date du début de l'épanchement est h siège même de la fracture. Les faits que nous citons concordent pour prouver que l'épanchement apparaît d'autant plus promptemenl que le fémur est brisé plus près de l'articulation. Nous avons vu traiter dans le service de M. le professeur Gosselin 16 de ces fractures pendant les années 1870-1874 , et dans 4 de ces 16 cas, les seuls où la fracture siégeât au tiers inférieur de la diaphyse ou au-dessus de l'épiphyse (Obs. II, VIII, XX et XXI), l'épanchement fut manifeste avant que 24 heures se fussent écoulées. Les observations que M. Alison a réunies dans sa thèse confirment notre opinion très-arrêtée à cet égard; les 5^ et- 6® cas qu'il rapporte sont des exemples de développement dans les 24 heures d'un épanchement du genou à la suite de la
fracture du fémur au tiers inférieur. Il faut bien que ce soit un phénomène tout à fait primitif pour qu'il ait été noté par xMalgaigne {Fractures et Luxations, t. I, p. l'^i-l^»'^). Si, en effet, la constance de cette lésion, que je n'appellerai plus même une complication, a pu échapper à cet auteur, cela ne tient-il pas à ce que dans la majorité des cas l'épanchement ne s'est pas encore produit quand on enferme le malade dans un appareil et que les nécessités mêmes du traitement s'opposent dès lors à sa constatation? Au contraire, dans les fractures sus-condyliennes son apparition hâtive ne permet à aucun observateur attentif de le méconnaître : aussi a-t-il été signalé dans ces cas par la grande majorité des auteurs.
La fracture siége-t-elle plus haut, l'épanchement apparaîtra plus ou moins tôt suivant telle ou telle circonstance sur laquelle nous allons insister, mais d'autant plus tard que la solution de continuité sera située plus près du trochanter; pour s'en convaincre, on peut jeter les yeux sur le tableau dont nous faisons suivre ce paragraphe: nous y voyons en effet que, dans tous les cas où l'épanchement a paru dès le 1^^ jour, un seul excepté, la fracture siégeait au tiers inférieur. Au 2^ jour apparaît l'hydarthrose qui dépend du tiers moyen et quelquefois du tiers supérieur; au 3^ celle du tiers supérieur et des sous-trochantériennes ; celles-ci peuvent dans les conditions normales ne déterminer d'épanchement que vers le 8^ jour. Le seul cas de fracture extra-capsulaire du col bien évidente que nous ayons observé ne présenta le phénomène qui nous occupe qu'au bout de 4 semaines. Nous ne pouvons rien affirmer encore sur la date du début de l'épanchement qui accompagne les fractures intracapsulaires du fémur.
De deux fractures siégeant au même niveau, celle qui s'accompagne de contusion des parties molles, d'épanchement de sang interstitiel dans le tissu cellulaire ou les muscles, donnera plus rapidement lieu à un épanchement du genou que l'autre. Aussi voyons-nous généralement le gonflement du genou précéder les ecchymoses même les plus étendues, car plus l'épanchement
sanguin se traduit au dehors par une modification énergique de la coloration de la peau, plus rapidement aussi le genou devient le siège de l'épanchement consécutif.
Gomme les fractures 'par cause directe s'accompagnent en général de plus d'attrition des parties molles que celles qui reconnaissent une cause indirecte, les premières seront, ainsi que le montre notre tableau, plus vite suivies d'arthrite.
Mais parmi ces fractures il en est de plus contuses, de plus compliquées que les autres: ce sont les fractures par coup de feu. Celles-ci doivent entraîner un épanchement abondant et rapide; et c'est aussi ce que nous montrent nos observations. Le seul exemple que nous ayons d'épanchement consécutif à une fracture au tiers moyen apparu dans les 24 heures est celui d'un homme atteint de coup de feu à la cuisse (Obs. XIII). Deux fractures au tiers supérieur par coup de feu (Obs. XVII, XVII!) s'accompagnent dès le surlendemain d'un épanchement; les fractures trochantériennes et sous-trochantériennes produites par des éclats d'obus (Obs. XV, XVI, XIX) entraînent au bout de 3 jours l'épanchement qui n'apparaît qu'au bout de 8 jours dans les fractures par autres causes (Obs. VI, VII). Si du reste je n'avais pas résolu de ne m'appuyer ici que sur des observations personnelles, je pourrais citer les cas mentionnés par M. Alison sous les numéros XIX, XX, XXI, XXII, XXIII, cas qui sont autant d'exemples de [fractures du fémur à sa partie moyenne par causes directes (chute d'un corps lourd, coup, etc.) et dans lesquels l'épanchement s'est formé déjà le l^"" jour,
Xlcige du sujet n'est pas non plus sans influence sur l'époque à laquelle débute l'arthrite du genou. Des malades soumis à notre examen, trois seulement étaient eiicore des adolescents. Tous les trois ont présenté de l'épanchement avant le ¥ jour : l'un d'eux (Obs. XXI), âgé de 19 ans, dès le \^^ jour; le second, (Obs. IV), âgé de 14 ans, le 2° jour, quoique la fracture siégeât au tiers moyen et ne s'accompagnât d'aucune contusion; le troisième (Obs. I), chez qui l'os était brisé au tiers supérieur, le 3^ iour seulement.
La thèse de M. Alison pourrait sur ce point nous fournir des indications utiles: nous y constatons en effet que les enfants présentent de très-bonne heure l'épanchemenl articulaire: que l'apparition de ce phénomène suit toujours l'accident de moins de 72 heures. A ce propos notre collègue insiste particulièrement sur ce point que l'épanchemenL apparaît d'autant plus tôt qu'il est plus abondant. Ainsi que nous le dirons, ce rapport entre la quantité et la rapidité de production du liquide est exact, mais il n'y a lieu d'établir entre ces deux caractères, abondance et formation hâtive, aucune relation de cause à eiï'et: l'un et l'autre dépendent en effet des conditions mêmes de la fracture ainsi que du terrain sur lequel s'exercent les phénomènes de réparation.
Pour ce qui est des affections générales ou locales qui peuvent avoir favorisé l'action de la cause traumatique, nous ne savons quelle peut être leur importance au point de vue de l'arthrite du genou; car nous n'avons été à même d'observer aucun cas où le fémur fut atteint d'une affection organique antérieure.
On nous pardonnera d'avoir autant insisté sur les circonstances qui modifient l'époque à laquelle se révèle la présence du liquide dans l'articulation du genou, quand, en traitant de la physiologie pathologique de ces épanchements, nous tâcherons de montrer la lumière que la marche de la maladie peut jeter sur la question si difficile à trancher de son mode de production.
Voici donc un tableau qui résume nos observations en ce qui concerne l'époque à laquelle apparaît l'épanchement articulaire et débute par conséquent l'arthrite.
Observations.
Age.
Situation de la fracture.
Contusion.
• Cause.
Date du début.
Mans.
Tiers moy .— tiers inf.
Forte ....
Tiers inférieur ....
Légère . . .
Dans les 24 bcurcs.
Tiers moyen . „ . . .
Forte . . . .
Coup de feu . . .
Tiers inférieur. . . .
Légère . . .
Directe
Tiers inférieur ....
Légère . . .
Indirecte
Tiers moyen
Légère . . .
Tiers supérieur . . .
Plaie étroite.
Coup de feu . . .
Dan.^ les 48 heures.
(?)adulte
Tiers supérieur . . .
Idem
Idem
13 ans.
Tiers m. — tiers sup.
Légère . . .
Directe
Sous-trocliantérienne Trochantérienne . . .
Forte . . . .
Piaies énormes
Idem
Par éclat d'obus.
^ Dans les 72 heures.
Sous-trochantérienne
Très-forte. .
Par coup de feu.
Tiers moyen
Forte ....
Indirecte
Les premiers jours
Tiers supérieur . . .
Plaie étroite.
Coup de feu . . .
(indéterminé).
Sous-trochantérieune
Forte ....
Indirecte
Dans les 8 prem.jours.
Col fém. int.-capsul.
Faible. . . .
Indirecte
Dans les 4 prem. sem.
