TERMINAISONS

En parlant de la durée de l'épanchement intra-articulaire, nous avons fait remarquer le temps, souvent considérable, qui est nécessaire à sa résorption. Nous avons dit que onze de nos malades en conservaient encore un degré notable à leur sortie et que M. le docteur Dethil (qui en a compté dix-neuf cas), à l'asile de Vincennes, avait été amené à le considérer comme une des complications fréquentes des fractures de cuisse ou de leur traitement.

Pouvons-nous en conclure que parfois cet épanchement persiste? En aucune façon, puisque dans tous les cas de fracture datant de plusieurs années déjà et que nous avons examinés, Tépanchement ne se manifestait plus par aucun signe '.

Il ne résulte pas, néanmoins, de ce que nous venons de dire, que l'hydarthrose ne laisse pas derrière elle des troubles anatomiques entraînant une gêne fonctionnelle plus ou moins durable, parfois permanente.

La lésion matérielle dont je veux ici parler est celle que les

1. J'ai pu néanmoins voir cette année, dans le service de M. le professeur Yerneuil, un malade qui, atteint de fracture de cuisse il y a deux ans, portait encore un épanchement notable du genou. Cet homme présentait des arthrites sèches multiples, une, entre autres, des plus prononcées au coude du côté opposé, et il est probable que la disposition générale de réconomie était pour beaucoup dans la persistance et le passage à Tétat permanent de Tinflammation du genou. L'autre genou était absolument dépourvu de liquide , mais présentait un peu de crépitation fine. Aucune des articulations envahies par l'arthrite sèche ne présentait d'épanchement.

auteurs désignent sous le nom peu clair à'engorgeme7it du genou. On sait que cette tuméfaction diffuse des parties molles qui entourent rarticulation est fréquente à la suite et dans le cours de l'hydarthrose ordinaire; le même empâtement se remarque dans les tissus péri-articulaires à la suite des fractures de cuisse. Il faut donc l'attribuer à l'arthrite qui toujours les accompagne. (( L'épanchenient articulaire, dit Malgaigne (/. c, p. 731), «entretient Tengorgement des parties molles et le fait per- « sister souvent au delà même du temps requis pour la conso- «lidation.»

Cet engorgement nous a paru d'autant plus marqué que l'épanchement était plus abondant, et, ce qui revient au même ainsi que nous l'avons fait voir, siégeait plus près de l'articulation du genou. Nos deux jeunes malades (Obs. I et IV) de 13 et 14 ans ne l'ont pas présenté; M. Alison ne le mentionne pas dans sa thèse, nous pouvons donc supposer qu'il manque chez les jeunes sujets ou est moins marqué chez eux.

Le fait le plus constant, la lésion la plus manifeste de cet engorgement est un élargissement de la rotule qui paraît comme aplatie, son diamètre transversal étant augmenté. Cette modification nous a paru fréquente, surtout chez les sujets avancés en âge.

A côté de cet engorgement nous voyons les auteurs décrire avec beaucoup de préoccupation les troubles dépendant de l'altération des fonctions du genou. C'est là un point qui n'a pas tenté M. Alison, puisqu'il ne nous apprend même pas comment ses petits malades marchaient ou du moins pliaient le genou lors de la guérison. Or, je suis persuadé qu'ils étaient irréprochables sur ce point et que chez aucun d'eux l'on n'aurait pu noter cette raideur du genou qui, plus que le raccourcissement, plus que l'atrophie du membre, fait le désespoir du chirurgien et du patient.

Nous pourrions beaucoup nous étendre sur ce qu'on a dit de la fréquence et des causes de la raideur articulaire ainsi que des moyens d'y remédier. M. Chassaignac (Société anat., Bul-

letin, 1835), eL après lui Gurlt (Lehre (1er Knochenbrûche , 1860), rallribuèrent en partie aux adhérences anormales du cal aux plans fibreux et musculaires.

D'autres auteurs lui assignèrent pour causes des modifications survenues dans l'intérieur de l'articulalion. Jean-Louis Petit admettait que la synoviale devenait le siège d'adhérences «parce (c qu'on donne lieu à la synovie de s'épaissir faute de mouvements^) . (Maladies des os,l, 339.) Le même auteur et Duverney pensaient que le cal s'épanchait dans l'articulation.

L'École de Hunter approcha plus de la vérité quand elle attribua à l'inflammation la production des adhérences articulaires et de fankylose partielle, causes de la raideur articulaire; et M. Teissier, en rejetant cette théorie comme celle des auteurs précédents pour lui substituer celle del'immobilité, commit une erreur que démontra Malgaigne. Celui-ci pourtant ne repoussa pas complètement la manière de voir de M. Teissier, et nous pensons aussi que f immobilité aide, si elle ne suffit pas, à produire la raideur du genou; seulement par un mécanisme différent de celui qu'admettent ces deux auteurs.

Nous ferons remarquer qu'un certain nombre d'épanchements chroniques qui siègent dans les séreuses entraînent, à la longue, et un épaississement de leurs parois, et une production de fausses membranes à leur surface. Il est donc rationnel d'admettre que l'on retrouvera ces altérations dans la synoviale lors de l'hydarthrose ; et, en effet, les quelques autopsies dues à Dupuytren, Bonnet, etc., ont démontré ces lésions: il est vrai que dans les cas observés la maladie était fort ancienne et que Tépanchement qui accompagne la fracture du fémur ne persiste guère au delà de quelques mois, que la raideur se fait déjà sentir au bout de quelques semaines; mais alors déjà l'épaississement de la synoviale, le dépôt de fausses membranes à sa surface doivent avoir commencé à se produire. Or, l'expérience démontre que c'est dans l'extension que les surfaces articulaires sont le plus intimement appliquées, et l'épanchement qui, chez les adultes, distend la synoviale, aug-

mente encore ce contact qui devient une véritable pression grâce à l'inextensibilité des ligaments articulaires. Que l'immobilité jointe à l'extension, conditions que réunit l'appareil de Scultet, soient employées comme méthode curative de la fracture et les fausses membranes se déposeront entre les extrémités contiguës des os qui concourent à former l'articulation, de telle sorte que tout degré de flexion devra nécessairement les tirailler et les distendre; de là la rigidité douloureuse qui se montre longtemps après la consolidation chez les adolescents , de là ces tiraillements incessants qui peuvent entretenir l'arthrite et ramener même un certain degré d'hydarthrose. (Malgaigne, /. c.)

L'observation XXII nous en donne un exemple : là en effet, à la suite d'une demi-flexion prolongée (ce qui rend la chose encore plus frappante), nous avons trouvé des adhérences si intimes entre les ligaments croisés et les cartilages semi-lunaires, que ceux-ci ne pouvaient glisser en avant pour prendre la place qu'ils doivent occuper dans l'extension, et s'interposant entre les condyles du fémur et les tubérosités tibiales à la manière d'un coin, rendaient cette position impossible. Or, dans l'extension, bien plus fréquemment, bien plus aisément, l'inverse peut avoir lieu. On sait que le pourtour des cartilages semi-lunaires adhère en avant à la synoviale: si celle-ci s'indure, s'épaissit, se rétracte, si elle se recouvre de néo-membranes, les cartilages ne pourront glisser en arrière comme cela est nécessaire pour que la flexion s'opère, retenus qu'ils seront par des adhérences de nouvelle formation.

Nous n'en sommes point encore à discuter la nature de l'épanchement dans les fractures de cuisse; mais nous voulons, dès à présent, insister sur une considération qui nous paraît de la plus haute importance. Ces lésions dont dépend la raideur du genou, de même que les symptômes douloureux immédiats dont nous avons parlé , sont forcément attachées à une altération inflammatoire de la synoviale, à une arthrite. Quelles que soient les causes mécaniques et leur influence sur la production

de ces phénomènes, on ne saurait les comprendre sans Tinlervenlion d'une lésion vitale qui est l'inflammation. Nous croyons néanmoins pouvoir affirmer que cette inflammation n'est point la cause de l'épanchement, elle lui succède seulement, et l'ar- Ihropathie du genou qui avait débuté comme une simple hydarthrose entraîne à sa suite les altérations de l'arthrite plus ou moins aiguë du genou.

Après avoir appelé l'attention sur les conséquences possibles de l'extension, voyons ce que devient le membre dans la demifïexion dans cette situation où les ligaments sont si relâchés qu'à l'état normal, le genou présente des mouvements de latéralité : les adhérences peuvent se produire, mais les fausses membranes qui les constitueront seront, pour la plupart du moins, relâchées quand par le fait de l'extension les os se correspondront plus intimement et sur une plus large surface. Dès lors diminution de la raideur articulaire et de ses conséquences. L'observation XXII montre pourtant que cette règle comporte des exceptions.

Chez l'enfant, chez le très-jeune adolescent, les phénomènes sont bien différents. Les ligaments, en effet, ne sont pas encore dépourvus de toute extensibilité. Le membre est-il dans l'extension , la cavité synoviale distendue ne pourra s'agrandir que si les ligaments cèdent, et ils céderont, car ils sont jeunes: les os s'écarteront ; dès lors plus d'adhérences entre les extrémités articulaires, ou s'il s'en produit, elles seront lâches, et s'étant en quelque sorte produites à distance, quand le liquide diminuera, que la cavité se rétrécira, que les os reviendront au contact, les fausses membranes flotteront plus ou moins relâchées dans l'articulation dont elles gêneront bien un peu les fonctions, mais sans les limiter dans un sens ou dans l'autre d'une façon absolue.

Alors apparaîtra un nouveau phénomène : les ligaments distendus ne reprendront pas aussitôt leurs dimensions premières et on notera des mouvements de latéralité.

Je trouve la confirmation de ces hypothèses, ou plutôt de ces vues, dans mes observations.

Le fait de l'antagonisme de la raideur et de la jeunesse, lait qui n'avait échappé à aucun des auteurs anciens (Bosia, Thèse, Paris, 1861), se trouve prouvé par cela même que nos jeunes sujets de 13 et 14 ans ne présentaient pas traces de gêne articulaire (Obs. I et IV).

Tous deux, en revanche, ont conservé, et assez longtemps, des mouvements de latéralité du genou, mouvements anormaux des plus marqués, dont nous n'avons pu constater la présence que chez deux autres de nos malades qui avaient été traités par l'appareil Hennequin.

Il faut observer que l'appareil Hennequin met artificiellement l'adulte dans les conditions qui, chez le jeune sujet, s'opposent à la production de la raideur. Sous l'influence de la traction continue, lesligaments articulaires, nos observations le prouvent, se laissent distendre, les surfaces articulaires s'écartent et les adhérences entre elles ne peuvent se produire ou sont au moins fort lâches.

Ces exemples me permettent d'aflîrmer que la raideur est produite principalement par des dépôts de nouvelle formation, des adhérences récentes sur le pourtour des surfaces articulaires, entre elles, les ligaments, la synoviale épaissie, qui manquent ou nuisent d'autant moins aux fonctions du membre que les surfaces articulaires sont en contact moins intime et moins prolongé pendant le traitement, par exemple, chez les jeunes sujets ou les malades soumis à l'apphcation de l'appareil Hennequin.

Nous sommes ici amené à considérer l'influence que l'appareil employé pour obtenir la consolidation exerce sur la raideur consécutive à la fracture de cuisse, et, par conséquent-, à discuter les différentes méthodes employées dans le traitement de cette affection. Or, si les questions d'appareil ont soulevé les contestations les plus vives, si l'on a multiplié les méthodes et les procédés. Ton a généralement négligé d'établir le but exact que doit se proposer le chirurgien qui apphque les uns et pratique les autres. Il semble, en hsant tous les auteurs jusqu'à Mal-

gaigne, qu'aucun d'entre eux n'ait eu autre chose en vue que la restauration de la forme du membre. Presque partout la question des fonctions du membre est passée sous silence; qu'on lise Percival Pott, Astley Gooper, J. L. Petit, Fiicherand, Boyer : corriger le déplacement, triompher du raccourcissement, tel est le but unique que doit remplir l'appareil, et Malgaigne, un des premiers, compte au nombre des indications dont on doit tenir compte dans le choix du bandage, «. de garantir le membre «autant que possible contre les excoriations, les escarres, «l'œdème et l'ankylose)) {Le, p. 247), encore ne traite-t-il que très-incidemment ce côté du problème et maintient-il que dans les fractures simples, la seule règle que puisse s'imposer le praticien est de maintenir les fragments immobiles et d'assurer leur rapport exact.

M. le professeur Gosselin, dans sa pratique des hôpitaux et dans ses leçons cliniques, ne cesse d'insister sur le double but que doit remplir une bonne thérapeutique dans les lésions du squelette: rétablir la forme, et rétablir la fonction. Assurément ce sont là des vérités qui peuvent paraître banales; il est pourtant nécessaire de les énoncer clairement puisqu'aucun auteur encore ne l'a fait, et que dans l'ouvrage même le plus considérable publié sur ce sujet en France, nous trouvons la phrase suivante au début du chapitre intitulé Traitement: «Le traitement des fracce tures peut se réduire à deux grandes indications: réduire la « fracture et la maintenir réduite jusqu'à consolidation. » (Malgaigne, /. c, p. 167.)

Nous n'avons point à nous occuper ici du rétablissement de la forme; c'est au point de vue de la fonction que nous jugerons l'appareil. Or, celle-ci peut être empêchée par trois des conséquences les plus fréquentes des fractures: la déformation, l'atrophie du membre, la raideur.

L'atrophie du membre, la déformation angulaire ou suivant la longueur n'intéressent pas notre sujet: nous citerons seulement touchant ce point les articles de M. le professeur Gossehn sur «l'irréductibilité et sur les déformations consécutives aux

fractures des os longs» (Gaz. hebd., t. VI, n"^ 9-11, 1859); la thèse de M. Lejeune sur «l'atrophie musculaire qui leur est consécutive)) (Th. Paris, 1859) et les quelques pages que Gurlt a consacrées à ces comphcations dans son ouvrage (t. I, p. 347, etc.). Nous ajouterons que l'influence du raccourcissement sur la gêne fonctionnelle nous paraît avoir été exagérée: «Au delà de 3 centimètres, dit M. Ad. Richard, les malades boitent et beaucoup» [Pratique journalière, p. 27). Nous ferons observer qu'un des malades dont nous citons l'observation (IX) avait 5 centimètres de raccourcissement, ne boitait pas et était maître d'armes vingt ans encore après s'être cassé la cuisse; que si le malade de l'observation suivante (X) marchait au moyen de béquilles depuis dix ans, cela tenait non à son raccourcissement, de 3 centimètres au plus, mais à la raideur totale qui immobilisait son genou ; que les jeunes sujets (Obs. XII), malgré un raccourcissement marqué, ne conservent presque aucune claudication trois mois à peine après une fracture par coup de feu. On est trop accoutumé à regarder le retour de la fonction comme un corollaire du rétablissement de la forme. Celle-ci, quoi que l'on fasse, reste souvent défectueuse, et il n'y a que bien peu de fractures du fémur qui guérissent avec moins de 3 centimètres de raccourcissement. Il en est de même pour la fracture de certaines autres diaphyses.

Dans bon nombre de cas le chirurgien ne peut triompher du déplacement, et la question n'est souvent pas une affaire d'appareils ni même de soins. Nous ne saurions mieux faire que de citer les termes mêmes dans lesquels M. le professeur Gosselin développe cette idée: «L'empire de l'habitude et l'influence des «idées transmises par la tradition sont tels que chaque jour « nous voyons des malades et des médecins sourire en présence « des conformations défectueuses laissées par les fractures , et «accuser d'impéritie celui qui a dirigé le traitement; et que « souvent aussi nous voyons de jeunes chirurgiens proposer des «appareils nouveaux pour mieux corriger les déplacements et «les déformations qui sont irrémédiables, mais auxquels leurs

«maîtres leur ont fait croire qu'on pourrait et qu'on devait «remédier.. ..Dans ma pensée, un chirurgien attentif obtient «avec des appareils simples tous les résultats qu'il est possible «d'obtenir; les imperfections consécutives, s'il en observe, «étaient inévitables, et c'est une illusion de prétendre s'en « mettre complètement à l'abri. Telle est du moins la conclu- «sion définitive à laquelle m'ont conduit mes observations cli- « niques et les investigations anatomo -pathologiques» (/. c, p. d68).

M. Gosselin attribue de même une faible part à l'action des appareils dans la production de l'atrophie musculaire consécutive aux fractures. «Je suis, dit-il, autorisé par mes observations à «déclarer que la compression des membres, si elle contribue «pour quelque chose à l'atrophie musculaire, n'en est pas la «seule cause et n'en est même pas la cause principale.» Gomme exemple de cette atrophie, à l'appui de l'opinion de M. Gosselin, nous citerons notre X^ observation , dans laquelle le membre fracturé il y a dix ans avait sur l'autre une infériorité de circonférence variant de 6 à 2 centimètres partout, sauf au genou qui, au contraire, présentait 5 millimètres de pourtour en plus que du côté opposé. Mais j'ai hâte d'arriver à ce qui est le fond de la question qui nous occupe: Quels sont les appareils qui favorisent le plus la production de ces raideurs que nous croyons la suite de l'épanchement du genou? Faut-il modifier le traite ment pour les éviter? et dans ce cas comment et à quel moment faut-il intervenir?

Suivant M. Teissier, qui le premier a attaqué la doctrine huntérienne de l'inflammation articulaire, l'immobilité seule produit tous les accidents et par conséquent tous les appareils participent aux mêmes inconvénients. Comme conséquence il revient à la thérapeutique de Jean-Louis Petit, de Richerand et de Boyer, aux mouvements communiqués à l'article «après la «levée de l'appareil, qui peut même, dans ce cas, être levé plus f'tôt que de coutume» (J. L. Petit, Maladies des os, p. 373). Yolkmann, dans son récent article, est bien plus hardi et pense

que dès le début de la fracture il faut tous les huit ou dix jours imprimer des mouvements au genou, en fixant solidement l'extrémité correspondante de l'os fracturé, ou tout au moins changer la position du membre qui sera successivement placé dans l'extension, la flexion, la demi-flexion, etc. Malgaigne objecte à cette manière de voir les faits de MM. Gruveilhier et Kuhnholtz, où l'immobilité complète de la mâchoire inférieure produite par l'ankylose osseuse d'un de ses condyles avec la cavité glénoïde correspondante n'avait pu, au bout de 60 et 83 ans, entraîner la soudure de l'autre articulation.

C'est à l'extension surtout que M. Malgaigne rapporte la production' des raideurs articulaires permanentes; quoiqu'il fasse dans ce cas jouer un certain rôle à l'inflammation adhésive, c'est la rétraction des ligaments surtout qu'il incrimine: «Dans l'ex- « tension forcée ce sont les ligaments du côté de l'extension qui (''se trouvent relâchés et se raccourcissent davantage; ainsi le «genou longtemps tenu dans l'extension ne rattrape presque «jamais ses mouvements de flexion dans toute leur étendue» (Malg., /. c, p. 136). Or si le fait est vrai, l'explication en est hasardée. Si en effet du côté de la flexion les ligaments du genou sont nombreux et puissants, ligaments latéraux, croisés, capsules des condyles, du côté de l'extension je crois avec tous les anatomistes pouvoir aflîrmer qu'il n'en existe point, et que la flexion n'est limitée que par un muscle, le triceps, continué par le tendon rotulien renfermant un os sésamoïde, la rotule, dans le dédoublement des plans fibreux auxquels il s'insère. Si le tendon rotulien se rétracte, le muscle est bien assez extensible pour compenser sa diminution de longueur, et si l'on veut admettre une rétraction capable de limiter la flexion, il faudra invoquer celle du triceps qui peut bien accompagner dans une certaine mesure l'atrophie partielle de ce muscle, mais constitue une affection spéciale bien différente par ses signes et par sa nature de la rétraction fibreuse où Malgaigne place l'obstacle principal au rétablissement des fonctions.

Ce n'est pas que l'extension ne soit en général responsable

d'une notable partie de la raideur articulaire. Nous en trouvons la preuve dans la thèse de M. Dethiî qui a développé et appuyé sur ses statistiques la loi déjà posée par Malgaigne: «Tenir dans «une position moyenne toutes les articulations qui doivent (( participer au repos du membre. » Les faits qu'il a observés à l'asile de Vincennes lui ont démontré que de toutes les méthodes celle qui fournissait le plus de raideurs rebelles était l'appareil de Scultet, que le Scultet suivi de l'application d'un bandage inamovible donnait des résultats meilleurs que l'épinarthécie, les gouttières venaient sous ce rapport immédiatement avant le double plan incliné, qui généralement n'en laissait aucune.

Nous sommes heureux d'avoir trouvé, en grande partie du moins, des résultats conformes à ceux qu'a notés cet auteur. En mettant à part les deux cas de fractures observées chez des enfants, cas que nous avons dit constituer une espèce qu'on ne saurait assimiler entièrement aux autres, nous avons remarqué que trois sortes d'appareils avaient laissé peu ou point de raideur du genou. Un d'eux, mal décrit par le malade, paraît avoir été une sorte de bandage de Scultet, mais très-imparfait; de plus nous n'avons vu le malade que 20 ans après sa guérison (Obs. IX), nous ne pouvons donc faire entrer ce cas en ligne de compte. Les deux autres sortes d'appareils employés dans cinq cas et qui ont fourni des résultats vraiment remarquables sont l'appareil Hennequin, employé dans deux cas (Obs. II et III), et le double plan incliné avec Scultet pour la cuisse seulement, tel que M. le professeur Gosselin l'a employé dans trois cas. Pour le dire en passant, ces faits plaident contre la théorie qui place la raideur du genou sous la dépendance de la pression des appareils et de la constriction circulaire (Obs. Vil, XV et XX).

La gouttière, dans trois cas où nous l'avons vu employer, nous a donné des résultats mixtes, nos malades ayant conservé, l'un (Obs. XIIÏ) beaucoup, l'autre (Obs. XXI) en certaine mesure, un troisième (Obs. XII) peu de raideur.

Mais dans les deux seuls cas où chez l'adulte nous ayons vu cette année les résultats que donne l'appareil de Scultet, nous avons trouvé une raideur totale, ne permettant aucun mouvement, et cela trois mois dans un cas, dix ans dans l'autre après le traitement.

En présence de ces faits, nous croyons que la théorie par laquelle nous exphquons la raideur qui suit l'épanchement du genou est justifiée sinon prouvée, mais surtout nous admettons formellement qu'au point de vue du rétablissement de la fonction le chirurgien doit dans les cas où cela est possible avoir recours à la demi-flexion, réservant, comme le fait M. Gosselin, la gouttière pour les cas de fracture compliquée ou par armes de guerre, cas où elle rend les plus grands services si on y ajoute la contention des fragments par la compression longitudinale médiate pratiquée sur toute la longueur des fragments, en en exceptant les parties les plus voisines du foyer de la fracture. Dans cette sorte de plaies du reste, mieux vaut s'exposer à des raideurs articulaires qu'ajouter, en les évitant, aux chances fatales que court le blessé.

Des deux appareils à demi-flexion que nous avons pu étudier, c'est assurément à l'appareil Hennequin qui, indépendamment de l'absence de raideur articulaire, assure une consolidation presque sans raccourcissement, que nous nous adresserions si, outre le prix et la difficulté de se procurer partout un appareil d'un mécanisme assez compliqué, il n'infligeait au malade des souffrances plus ou moins intenses suivant son degré de sensibilité, mais souvent vives et parfois intolérables. Ces douleurs qui sont permanentes, ne permettraient pas de le conserver et de songer même à l'appliquer dans bien des cas.

Il a néanmoins sur tous les autres appareils l'avantage énorme de permettre les mouvements du genou sans déranger la coaptation: peut-être dans les cas de fracture du fémur à sa partie inférieure serait-ce à lui surtout qu'il faudrait s'adresser pour éviter la raideur qu'il est si difficile d'éviter dans ce genre de blessure.

Nous lui préférerions en général le double plan incliné tel que nous le représentons dans notre VIP observation, puisqu'il joint aux avantages delà demi-flexion ceux de l'extension, c'està-dire une contention parfaite au moyen d'un appareil de Scultet surajouté à sa partie supérieure. Nous observerons que les doubles plans qu'emploie M. le professeur Gosselin dont nous ne faisons ici que rapporter la pratique, sont fort larges et munis de rebords de 1 à 2 centimètres de hauteur seulement. On ajoute un drap fanon muni de lacs, d'attelles et de coussins, au-dessus on place sur toute la longueur de la cuisse une double rangée de bandelettes et de compresses imbriquées, et le membre malade, la cuisse enfermée dans le Scultet, la jambe entourée d'une bande modérément serrée sur une couche d'ouate, est fixé par deux bandes sur le plan incliné où il est en quelque sorte suspendu par le jarret. Notons, comme seule complication fâcheuse, l'œdème dû à la compression de la veine poplitée, œdème qui dans un cas a obligé M. Gosselin à retirer l'appareil.

Si, comme il faut s'y attendre, on trouvait après la levée de l'appareil une certaine difficulté et surtout quelque douleur dans la flexion, des exercices appropriés en auraient le plus souvent raison. Cet état néanmoins pourrait subsister et devenir permanent comme notre observation XXII nous le montre, prouvant que pour les fractures il n'est point de méthode qui puisse se vanter d'être à l'abri des insuccès et de ne pas connaître de mauvais cas.

Nous ajoutons à ce court aperçu un tableau résumant les terminaisons obtenues et les appareils employés dans les cas que nous avons observés.

Observations.

Age du malade.

13 ans.

vm.

xni.

Épanchement persistant.

Notable

Moyen

Notable

Moyen

Idem

Idem,

Nul (après 26 ans)

Pas noté

Nul

Peu abondant . .

Nul

Moyen

Abondant ....

Engorgement du genou.

Nul

Assez marqué.

Idem

Nul

Manifeste . . .

Léger

Très - notable.

Nul

Idem

Faible

Considérable .

Faible

Idem

Marqué . . . .

Raideur articulaire.

Nulle

Très-faible, 2/3.

Idem , ^Ij. . . .

Nulle

Extrême ....

Très-faible . .

(Pas explorée.)

Nulle

Totale

Très-faible, 3/4.

Très-marquée .

Très-faible, ^/j.

Idem. . . ■ . .

Marquée, 1/3 • ■

Mobilité latérale.

Très-marquée Faible ....

Idem

Très-marquée Nulle ....

Idem

Ide'iii

Idem

Idem

Idem

Idem. ■ .

Idem

Idem

Très-faible .

Appareil employé dans les divers cas.

Scultet.

Hennequin.

Idem.

Scultet.

Idem.

Double plan.

Scultet.

Attelle externe(î)

Scultet.

Gouttière.

Double plan.

Idem.

Gouttière.

Nota. Les chiffres placés dans la colonne « Raideur articulaire » indiquent le degré de flexion possible. ^1^ indique que les ^/^ de la flexion étaient possibles, 1/3, que le genou ne pouvait atteindre que '/3 de la flexion normale, etc.

CAUSES DE L'ÉPANGHEMENT.

Si l'on considère l'époque à laquelle on noie le plus souvent l'apparition de l'hydarthrose consécutive à la fracture du fémur, si l'on songe que dans la plupart des cas où on la constate, soit au début et quelques heures à peine après l'action de la cause traumatique, soit au bout de plusieurs mois lorsque la fracture étant consolidée on lève les appareils qui la maintenaient, on est tout d'abord disposé à lui reconnaître pour causes les violences exercées sur l'articulation du genou, soit par l'action qui a déterminé la fracture , soit par les moyens employés pour l'amener à consolidation. M. le docteur Hennequin pense même que dans la plupart des fractures du fémur ces deux sortes do causes entrent en jeu pour déterminer deux épanchements successifs, l'un antérieur à tout traitement, l'autre consécutif à la guérison.

Une articulation soumise à une violence mécanique peut, en effet, devenir le siège de deux sortes d'épanchements. L'un d'eux est la conséquence d'une arthrite aiguë produite par l'entorse. L'autre, bien différent, est dû à la rupture de vaisseaux sanguins résultant d'une déchirure de la synoviale. Il est facile devoir que l'épanchement, dans les cas qui nous occupent, ne présente pas les caractères de ces deux sortes de lésions.

Si dans quelques cas nous avons pu noter une douleur et même une douleur vive du genou , nous n'avons pu surprendre ce gonflement œdémateux péri-articulaire, cette chaleur, cette tension qui sont la suite de l'entorse. Nous ne pouvons donc attribuer l'épanchement rapidement abondant de la fracture à

une inflammation tramnatique aiguë de l'articulation qui se révélerait certainement par les signes que nous venons de mentionner et qui lui font toujours défaut.

Nous ne pouvons pas davantage en faire un épanchement sanguin; il ne fournit jamais la crépitation due aux caillots fragmentés que l'on trouve dans ceux-ci : de plus il suit une marche bien différente, mettant des jours et des semaines parfois à parvenir à son plus haut degré, à rencontre de l'épanchement sanguin qui atteint en quelques instants tout le développement qu'il peut acquérir.

Mais surtout ne voit -on pas que cette violence exercée sur l'articulation ne se rencontre pas dans tous les cas de fracture de cuisse? Qu'on lise dans nos observations ces nombreux exemples de fracture par cause directe, qu'on se rappelle surtout que les fractures par coups de feu s'accompagnent, comme les autres, d'épanchement, et l'on devra renoncer à invoquer une lésion primitive de l'articulation pour son point de départ.

On nous a objecté que les altérations graves découvertes par M. Muron dans le canal médullaire et jusque dans les épiphyses des os fracturés par une balle, empêchaient d'assimiler les fracturcs par arme de guerre aux fractures simples au point de vue de l'épanchement et que ces altérations de la circulation de l'os suffisaient peut-être pour entraîner une modification des sécrétions synoviales du genou. Ces objections tombent devant le fait souvent constaté par M. Ollier et tous ceux qui ont abordé la question difficile du rôle de la moelle dans la nutrition des os longs, que des lésions bien plus graves que celles dont M. Muron a cru pouvoir signaler la constance, des destructions, des cautérisations de la moelle de l'os, chez les animaux, n'entraînaient aucun des accidents qu'il a* attribués à une commotion de ce tissu et dont il a tiré des conclusions opératoires bien capables, si elles étaient fondées, de faire renoncer les meilleurs chirurgiens d'armée à l'exercice de la chirurgie active.

Mais que l'on mette à part ces cas, je produirai encore à l'appui de mon opinion le fait observé par M. le professeur

Vulpian, de fracture par action musculaire chez une de ses malades de la Pitié qui n'en eut pas moins un épanchement très-rapidement abondant du genou. Quelle place pourrait tenir dans l'explication d'un cas semblable l'hypothèse d'une contusion du genou produite par la cause fracturante ?

L'épanchement est-il plutôt consécutif aux manœuvres du traitement? Nous trouvons à cet égard, dans les œuvres de Jean-Louis Petit, un passage dont la physiologie moderne devait prouver la justesse : <iLe repos excessif d'une partie fait que la iisinovie s'accumule dans l'articulation; on sçait que le mouveament des os ne contribue pas peu au mouvement de cette liqueur a puisqu'il augmente sa fluidité et cju'il accélère son introduction (( dans les pores absorbans. Le repos est donc cause de la quantité « excédante de sinovie qui peut ensuite produire l'Anchilose. y> (J. L. Petit, Maladies des os, t. I, p. 357.)

Frerichs et Virchow ont démontré récemment le fait que soupçonnait Petit: «Le mouvement et le frottement des surfaces .«articulaires paraît influer beaucoup sur la composition de la «synovie; en effet, après le repos elle paraît plus aqueuse, «moins gluante, plus pauvre en mucus. Mais sa quantité paraît «fort augmentée en revanche.)) (Frey, p. 186.)

Nous aurions donc mauvaise grâce à nier que le repos prolongé que nécessite le traitement des fractures, put contribuer à augmenter la quantité de la synovie, mais il ne peut être la cause unique de ces hydarthroses considérables que nous devrions, si cela était, retrouver dans toutes les maladies qui nécessitent une immobilité absolue, et pour prendre l'exemple le plus frappant, dans les fractures de jambe, dans celles de l'humérus (Obs. XI), non moins que dans celles de cuisse.

La constriction circulaire, la gêne de la circulation en retour, la distension produites par les appareils peuvent être quelquefois aussi mises en cause comme nous l'avons dit en donnant les résultats de la pratique de M. Hennequin. Mais l'expérimentation surtout prouve clairement que l'hydarthrose est la suite et bien la propriété de la fracture du fémur, en démontrant que chaque

fracture du fémur, faite en l'absence de toute autre lésion, de toute contusion surtout des articulations , entraîne forcément du quatrième au sixième jour un épanchement séro-sanguin dans l'articulation du genou.

C'est ce que nous avons essayé d'établir en fracturant la cuisse à des chiens et à des lapins; pour y arriver sans risquer de maltraiter l'articulation du genou, nous avons été forcé par le peu de longueur de cet os et sa grande solidité chez ces animaux d'avoir recours à sa section avec une pince coupante, après incision modérée des téguments et décollement d'un interstice musculaire par la sonde cannelée. La solution de continuité des couches profondes des parties molles se réunissait par première intention en général, et nous n'avions plus affaire qu'à une fracture, simple désormais, et à une plaie suppurante de la peau parfaitement isolée de la solution de continuité des os par toute l'épaisseur du triceps. Voici quelques-unes de ces expériences.

Expérience I.

Chien adulte de taille moyenne.

Lundi, 6 juin 1870. On essaye de fracturer le fémur droit soit par la percussion directe sur son miheu qui porte à faux, au moyen d'un marteau recouvert de hnge ; soit par des pesées faites sur la moitié inférieure, tandis que l'extrémité supérieure est fixée soHdement et que le miheu de la cuisse repose sur le bord d'une table. Tous ces efforts sont vains.

Mercredi 8. Le chien marche aisément, il ne paraît pas souffrir; les mêmes tentatives avec le même insuccès sont répétées par MM. Ga vrille, Legros et moi.

Lundi 13. On essaye de briser le fémur à l'aide d'un appareil spécial (analogue à l'ostéoclaste) ; même absence de résulats. On ne s'arrête qu'après avoir exercé sur le genou des

violences involontaires qui eussent ôté toute valeur aux résultats de l'expérience si elle eût réussi.

Jeudi 16. On fait une incision sur la face externe de la cuisse gauche ; on pénètre dans Tinterstice du droit externe et du biceps, on le décolle, et arrivé au fémur, on le coupe avec la plus grande difficulté au moyen d'une pince coupante. Les muscles recouvrent immédiatement les extrémités osseuses; on fait alors trois points de suture et on met un appareil composé d'attelles maintenues par une bande. Le chien défait immédiatement tout son pansement ; il meurt dans la nuit du 19 au ^0 à la suite d'une lésion des pneumogastriques.

Autopsie, le 20. Cuisse droite : un petit peu d'ecchymose du tissu cellullaire sous -cutané; muscles sains; une ou deux ecchymoses du périoste autour de la partie moyenne du fémur; celui-ci parfaitement sain. Dans le genou quelques gouttes de sérosité citrine, albumineuse, véritable synovie: la synoviale est intacte, saine, et présente un tout petit point ecchymose au niveau du cul-de-sac supérieur.

Cuisse gauche: plaie superficielle en suppuration, réunie profondément. L'os est cassé à son tiers supérieur à peu près transversalement; le fragment supérieur est dévié en dehors et en avant, l'inférieur se dirige directement en haut; il y a un chevauchement de 3 centimètres. Tous les muscles sont infiltrés de sang ; le vaste interne tout entier présente une coloration noire; à la coupe une quantité de sang s'en écoule. — Le périoste est rouge, ecchymose par places, assez adhérent; l'os est vascularisé déjà aux environs de la fracture.

L'infiltration sanguine se propage sans interruption avec un aspect gélatiniforme jusqu'au cul-de-sac de la synoviale.

L'articulation du genou contient au moins trois fois plus de liquide que celle du côté opposé; ce liquide est plus fluide, rougeâtre, la synoviale est rouge et même noire par places, surtout au cul-de-sac supérieur. Les condyles sont colorés en rouge, le ligament adipeux de même.

A la coupe il y a une ostéomyélite et une infiltration sanguine intense du tissu médullaire dans tout le tiers moyen et le tiers inférieur de la diaphyse. La coupe des condyles est presque normale.

Expérience II.

Chien bouledogue adulte de forte taille.

Le 25 juin 1870, on lui casse le fémur gauche par le même procédé; la section de l'os qui intéresse la réunion du tiers moyen au tiers inférieur a nécessité une incision un peu trop étendue des parties molles.

Le *2 juillet, on l'empoisonne par la strychnine.

Autopsie. La cuisse droite est parfaitement saine ; une sérosité à peine citrine, filante, remplit la synoviale du genou.

La cuisse gauche présente une suppuration de la plaie des téguments. Il existe un décollement notable entre le vaste interne et le vaste externe, le vaste externe et le droit antérieur; cet espace communique avec le foyer de la fracture ; il est plein d'une abondante suppuration.

Le fragment inférieur, replié par l'action des jumeaux, regarde en arrière et en bas; le supérieur en avant; le déplacement existe donc suivant la longueur, l'épaisseur, la circonférence. Le fi'agment supérieur est dénudé dans l'étendue d'un demi-centimètre; le périoste forme tout autour de cette dénudation des bourgeons fongueux; il sort également de la moelle un véritable champignon suppurant de 3 à 4 millimètres.

Le fragment inférieur présente les mêmes altérations, mais moins marquées : la suppuration a fusé sous le vaste interne jusqu'au cul-de-sac synovial supérieur.

Le genou est plein de pus, louche, mal lié, sanguinolent; les condyles sont injectés tandis que les lubérosités tibiales sont presque saines; la synoviale est ecchymosée et bourgeonne déjà ; elle est friable ; on n'y trouve d'autre perforation qu'une seule pro-

duite par la dissection. Le creux poplité présente une l'usée purulente.

Les muscles sont infiltrés de sang; leurs interstices suppurent. Les os sont sains, Tostéomyélite est assez limitée au foyer de la fracture et à sa proximité. Les condyles ont l'aspect normal sur leur section.

Expérience IlL

Lapin angora.

Lundi, 11 juillet 1870. On lui rase la patte droite; on fait Tincision de la peau, le décollement des muscles vaste externe et interne, la section du fémur, le tout sans écoulement sanguin notable; puis on réunit la peau par une suture entortillée.