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ture et aux difformités qui lui sont dues. Les appareils trouveront souvent ici des indications, mais si les déformations sont très marquées et, dans le cas où le membre n’est pas trop raccourci du fait des troubles de croissance osseuse, il peut y avoir intérêt à pratiquer une intervention sanglante. On a indiqué, pour remédier aux pieds bots, les sections aponévrotiques et tendineuses, l’ablation de l’astragale. «Il existe des cas où la paralysie est tout à fait partielle, localisée à un seul groupe musculaire des membres... et limitée à leur extrémité » (Richardière). C’est surtout dans ces formes de paralysie spasmodique localisée, que l'intervention sanglante donnera, semble-t-il, des résultats. On se trouve alors en présence de véritables pieds bots spasmodiques. Dans les cas de varus pur ou de varus avec équinisme peu marqué, le blocage articulaire des jointures où siège le varus sera indiqué. L’arthrodèse partielle du tarse le réalise et supprime les mouvements de rotation du pied sur son grand axe en même temps que ceux d’adduction. Les muscles contracturés dans les pieds bots varus purs sont les jambiers. Leur action se trouve annihilée-par l’arthrodèse en temps que muscles adducteurs et élévateurs du bord interne du pied. Ils seront désormais, après ankylose de l'articulation de Chopart et de la sous-astragalienne : le jambier antérieur, fléchisseur, — le jambier postérieur, extenseur.

Dans les cas de contracture généralisée des muscles de la jambe, avec prédominance variable de l’action de tel ou tel, il peut y avoir intérêt, comme

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l’a fait M. Laroyenne dans un cas d’hémiplégie spasmodique infantile, à pratiquer l’arthrodèse totale du tarse. Les inconvénients de l’ankylose du cou de pied ne sont pas bien grands ici, en comparaison des déviations secondaires que pourrait entraîner l’action complexe des différents muscles restés moteurs de cette articulation et ne s’équilibrant pas. Le résultat - obtenu a montré que l’arthrodèse du pied n’a pas que le pied ballant comme seule indication. Mais d'une façon générale on pourra utiliser l’arthrodèse double de Ducroquet dans les cas de varus pur ou avec équinisme léger.

2° Pieds bots par contracture d'ordre réflexe.

Au cours de la guerre, l’attention des chirurgiens et des neurologistes fut attirée par des contractures succédant à un traumatisme en général minime ou peu en rapport avec leur étendue et leur ténacité, et s’accompagnant de troubles vaso-moteurs et de modification de la température locale.

De tels phénomènes étaient déjà connus : les uns leur attribuaient une origine purement psychique, les autres y voyaient une véritable affection organique. Leur fréquence à la suite des blessures de guerre fit reprendre leur étude, et leur description comme leur pathogénie tiennent une large place dans la littérature médicale de guerre. Dans son ouvrage sur «les blessures des nerfs », Tinel consacre un chapitre à l'étude de ces contractures dites réflexes et les distingue des manifestations hystériques. « On

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rencontre un grand nombre de contractures en apparence paradoxales, succédant le plus souvent à des traumatismesdlégers et que l’on seraittenté de prendre pour des contractures hystériques simples. Mais si l’on étudie minutieusement ces contractures, on constate la présence d’un certain nombre de caractères traduisant l'existence d’une lésion organique, tels que la cyanose, le refroidissement, les sueurs profuses, quelques troubles trophiques de la peau et des ongles, des troubles sensitifs assez nettement systématisés, des modifications légères des réactions électriques et de l’excitabilité mécanique des muscles ». Babinskiet Froment, dans leur livre «Hystérie, ‘Pithiatisme et troubles nerveux d'ordre réflexe », ont différencié ces troubles des contractures purement fonctionnelles et ont traité longuement de leur pathogénie. De tels accidents apparaissent à la suite de la blessure de n'importe quel tissu et se rencontrent en général dans un seoment de membre. Les parésies peuvent s'associer aux contractures créant des désordres moteurs complexes mais « limités, partiels », à l'encontre des troubles pithiatiques. La gène fonctionnelle est cependant suffisante pour entrainer une incapacité importante. À la suite de blessures par projectiles ou de gelures de la jambe et du pied, on a vu apparaître des contractures des fléchisseurs associées ou non à la parésie des extenseurs, réalisant un pied bot varus équin.

Les traitements médicaux les plus variés ont été appliqués. — C'est d’abord la psychothérapie dans

les cas où il est difficile de faire la part de l'élément organique et des troubles pithiatiques. Il est évident que la méthode n’agira que sur ces derniers et qu’en cas de contracture purement réflexe, cette «contre-suggestion » ne rendra aucun service. Aussi la physiothérapie a-t-elle paru plus souvent indiquée. On la voit appliquée pendant la guerre dans les centres spéciaux sous forme de rééducation motrice (physiothérapie active), de mobilisation progressive « douce et méthodique » (physiothérapie passive). Les troubles vaso-moteurs et de la température sont traités par la thermothérapie sous toutes ses formes (bains, douches d’air chaud, photothérapie, bains de paraffine): La diathermie paraît à Babinsky et Froment particulièrement favorable et (combinée à la rééducation motrice, elle a été suivie, dans de nombreux cas, d'améliorations progressives ». Mais ces auteurs ajoutent que les résultats obtenus sont «inconstants et jamais rapides ». De longs mois durant,le blessé, pendant qu'on attend le résultat des moyens mis en œuvre, marche avec son pied en attitude vicieuse, fixant la déformation, favorisant les troubles trophiques en créant des contacts anormaux entre les téguments et le sol, et on arrive, ‘parfois plusieurs années après la blessure, à demander secours au chirurgien. N’aurait-on pas intérêt à recourir d'emblée au traitement chirurgical ? Ce sont les indications de ce traitement que nous essaierons de poser ici.

Il est remarquable que la contracture disparaît pendant la narcose chloroformique et la déformation

peut-être alors parfaitement réduite, sauf le cas de rétraction des parties molles résultant de Ja cicatrisation de la plaie. On pourait donc espérer, en maintenant cette réduction dans un appareil, la voir cesser après une période d’immobilisation convenable. C’est le traitement que l’on voit appliqué au début dans beaucoup de cas publiés de pied bot par contracture réflexe. Mais de même qu’au réveil après anesthésie profonde la déformation se reproduisait, de même on voit bientôt la contracture se rétablir à l’enlèvement.de l'appareil. On a fait précéder, sans meilleur résultat, l’immobilisation de ténotomies diverses. Des injections d'alcool (Sicard), de novocaïne en solution très étendue ont été pratiquées dans les troncs nerveux ou dans les masses musculaires contracturées. M. Leriche a employé la dénudation et la dilacération du plexus sympathique périartériel. — Certains cas ont été traités par l’excision de la cicatrice (Tixier). — Quant à la radicotomie postérieure proposée par Le Fort (Bulletin de la Société de Chirurgie, 23 oct. 1917), dans le but « d'interrompre l'arc réflexe », c’est une intervention qu'on n’a pas utilisée, à notre connaissance, dans les troubles nerveux qui nous occupent. De toute facon les résultats par les méthodes énumérées sont en général peu satisfaisants, et il semble bien qu'on ne peut compter sur un traitement étiologique et encore moins pathogénique.

D'ailleurs, comme le dit Decoust, « il ne faut pas oublier que ces malades traînent depuis longtemps dans les hôpitaux, ballottés entre le dépôtet les cen-

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tres de neurologie et de physiothérapie. C’est ce’ qui justifie les interventions de fixation » (1).

Dès le début de l’année 1916, Mouchet et Toupet traitent les pieds bots varus-réflexes par l’arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne, suivant la méthode préconisée par Ducroquet et Launay dans la paralysie infantile,et publient les observations de dix blessés traités avec succès (Archives de Médecine et de Pharmacie militaires, sept. 1916).

Il s’agit, dans presque tousles cas, de pieds bots varus direct ou avec léger équinisme, de cause variable (plaie par projectile, selure, entorse). Les traitements physiothérapiques ont été poursuivis en vain pendant de longs mois (18 mois dans l’observation n° VIII), et les blessés se trouvent dans un état d’infirmité grave: l’un d’eux marche en appuyant sur la face dorsale des orteils. Ce sont tous des cas de pied bot varus invétérés.

Ces auteurs concluent de leurs observations que tous les cas de varus réflexe qui ont résisté aux traitements physiques doivent être traités par l’arthrodèse partielle du tarse. Ils réservent l’astragalectomie aux cas irréductibles sous chloroforme et à ceux où le varus est compliqué d’équinisme «non corrigible par la ténotomie du tendon d’Achille ». (Quénu : Revue de Chirurgie, janvier 1907).

M. Cotte présente à la Société de chirurgie, le 20 décembre 1916, un blessé qui, consécutivement à une poussée de rhumatisme scarlatin ayant frappé

(1) P. Decoust (Attitude vicieuse du pied d’origine névropathique), cité par Bocca (Thèse Montpellier, 1918).

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