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ration d’arthrodèse à Paris, pratiquée le 11 septembre 1889, par M. Kirmisson. La même année, celui-ci consacre à l’arthrodèse un chapitre de ses « Leçons sur les maladies de l’appareil locomoteur », — Karewsky fait une importante communication à la Société de Médecine de Berlin. Ramally donne de la question une étude d'ensemble dans sa thèse (Lyon 1891). D'une façon générale, les grandes indications de l’arthrodèse sont fournies : par la paralysie spinale infantile dans ses conséquences éloignées les plus fréquentes (pieds bots acquis divers), —les sections nerveuses traumatiques etles désordres définitifs qu'elles entraînent parfois, —les laxités arti-. culaires avec atrophies musculaires, — les luxations récidivantes (rotule), — la déviation du moignon après amputation de Chopart. En sorte que les articulations arthrodésées sont surtout : la tibio-tarsienne (Von Lesser), le genou (Albert), l'épaule (Wolf), le coude (Karewsky), la hanche (Heussner). Mais il apparaît bien vite que l’opération aura sa grande indication dans le pied bot paralytique et que c'est la tibio-tarsienne qu'on aura le plus souvent à souder artificiellement, parce que c’est à la partie inférieure du membre que se localisent le plus fréquemment les paralysies infantiles.

Schwartz et Rieffel donnent une revue générale de la question dans la Revue d’orthopédie de janvier 1893. Leur mémoire, commentaire de 3 observations d’arthrodèse tibio-tarsienne pour pied bot varus équin paralytique, contribue à résoudre d’une part la question « du procédé opératoire qu’il convient d’a-

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dopter pour cette intervention », d'autre part « le problème bien plus délicat des indications de celleci dans le pied bot paralytique et des résultats qu’on est en droit d'attendre ». Ils concluent : arthrodèse par voie externe dans les pieds ballants et dans les pieds bots irréductibles qui ont résisté à l'emploi des ténotomies multiples et des appareils orthopédiques.

Voilà donc une opération pratiquée « de parti pris et en connaissance de cause » contre les déformations de la paralysie infantile. Elle devient, avec A. Broca, le véritable traitement du pied bot partiel ou total. Brunswic, son élève, a réuni dans sa thèse (Paris 1895), la totalité des arthrodèses faites en trois années par ce chirurgien à l'hôpital Trousseau. Elles se rapportent toutes à des cas de pied bot varus équin, traités avec succès par l’ankylose artificielle de la tibio-tarsienne, et l’auteur peut conclure que dans l’état actuel « l’arthrodèse représente la véritable cure chirurgicale du pied bot consécutif à la poliomyélite ». Cependant, chez quelques malades, on a noté la tendance à la reproduction du varus après l'intervention, d’où l'extension de l’arthrodèse à la médio-tarsienne qui, bloquée, doit logiquement éviter la reproduction du varus. Déjà Karewsky avait publié deux cas d’arthrodèse médio - tarsienne. Bakradzé M., en 1897, étudiant le traitement chirurgical des pieds bots, estime qu’une fois pratiquées, les interventions sur les parties molles (ténotomies, aponévrotomies), destinées à permettre la réduction de la déformation, l'indication est formelle de la

maintenir en ankylosant à la fois la tibio-tarsienne et la médio-tarsienne. La meilleure preuve est dans l'excellent résultat qu’a fourni cette opération pratiquée systématiquement dans le service de M. Broca. La réduction et la contention sont assurées, que se produise ou non l'amélioration des muscles frappés de paralysie, cette « régénération musculaire » tant attendue des partisans trop exclusifs de la tarsectomie qui invoquent l’autorité de Duchenne de Boulogne. | ; |

Cependant, les chirurgiens ne se tiennent pas pour satisfaits des résultats obtenus, et peut-être certains se souviennent-ils de la remarque déjà vieille de Rochard, à propos du premier cas d’arthrodèse de M. Kirmisson. Il s'agissait d'un double pied ballant. « L’ankylose cherchée entre l'astragale et la mortaise tibio-tarsienne a été complètement obtenue, mais on peut se demander si, pour le pied, il est suffisant d'immobiliser cette articulation seule et s’il n’est pas nécessaire d'ankyloser en même temps le tarse postérieur tout entier. Si, en effet, on soudait l’astragale au calcanéum, on détruirait, suivant toute probabilité, le retour du valgus (ou du varus), sans même avoir besoin d’agir sur l’astragale et le scaphoïde », et l’auteur ajoute que cette intervention (« quin'a pas encore été faite et présente même de sérieuses difficultés, ne paraît cependant pas impossible ». Karewski l’a, croyons-nous, réalisée le preraier avec succès, chez un enfant qui avait présenté au cours d'une méningite (?) une hémiplégic gauche dont il garda un pied équin avec léger

varus, laxité astragalo-calcanéenne et astragalotibiale. La voie d'accès employée fut une incision parallèle à la plante du pied passant par la malléole interne. |

MM. Kirmisson et Phocas recommandent la fixation, au moyen de chevilles en ivoire dans l’arthrodèse tibio-tarsienne, en les enfonçant jusque dans le calcanéum, de manière à s’opposer au déplacement ultérieur qui pourrait se produire dans l’articulation calcanéo-astragalienne (Schwartz et Rieffel). Mais l’arthrodèse sous-astragalienne vraie reste encore une intervention non utilisée (malgré que les chirurgiens soient convaincus de ses avantages), sans doute en raison de sa difficulté réelle d’exécution. ( Si l’on veut bien se souvenir des dispositions anatomiques des articulations tarsiennes, on remarque qu'il est fort difficile, au point de vue opératoire, d'introduire un instrument entre les deux facettes articulaires postérieures du calcanéum et de l’astragale,.. quoiqu’on fasse, il y aura toujours là une grosse difficulté opératoire » (Brunswic).

Aussi se contente-t-on des enchevillements les plus divers et Farabeuf propose de tourner l'obstacle en ouvrant une encoche dans la face interne du calcanéum, où il « cale » la pointe de la malléole externe. On reparle d’ailleurs de l'importance des anciens procédés de redressements forcés manuel ou instrumental (tarsoclasie) et Redard signale l'abus des opérations chirurgicales dans les pieds bots. Aussi voyons-nous s’écouler près d’une dizaine d'années sans que la question des arthrodèses du pied donne

lieu à de nouveaux travaux et on pouvait lire, dans les Annales de Chirurgie infantile de 1906, qu’après avoir joui d’une grande vogue, l’arthrodèse est actuellement bien moins souvent exécutée, « les uns lui reprochant de ne pas donner une ankylose solide, les autres, de supprimer une articulation importante ».

Cependant en 1906, Machenaud opère, à l'hôpital de Rochefort, un pied bot paralytique valgus en réalisant la soudure de tout le tarse et laissant libre le cou de pied. Le résultat fonctionnel est excellent.

Deux chirurgiens français, MM. Ducroquet et Launay, dont le nom est resté attaché à l’opération qui fait l’objet de ce travail, devaient, quelques mois plus tard (comme venait de le faire Machenaud), appliquer aux articulations sous-astragaliennes et médio-tarsiennes seules, la vieille méthode d'Albert. Le 16 décembre 1908, Paul Launay présente à la Société de Chirurgie deux enfants atteints de pied bot paralytique, traités par l’arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne. Il s’agit de replacer en bonne position des pieds bots partiels en utilisant au maximum la musculature intacte. « Une ankylose sous-astragalienne, tout en laissant les mouvements libres dans la tibio-tarsienne, fait un seul bloc des os du tarse postérieur, ce qui permet aux muscles qui persistent d'agir sur ce tarse comme sur un os unique, évitant les rotations latérales et les déviations ». Les deux petits malades, dont nous reproduisons les observations plus loin, ont un résultat parfait.

Pujos a développé dans sa thèse (Paris, 1909), les idées de ses maîtres de la Polyclinique, H. de Rothschid. Nous aurons fréquemment l’occasion de les citer au cours de cette étude, On a peu ajouté depuis à la technique première définitivement fixée au Congrès de chirurgie de 1912, par M. Ducroquet.

Ainsi nous avons vu l’arthrodèse, réservée d’abord à la tibio-tarsienne, s’étendre peu à peu à toutes les jointures du tarse, puis se limiter aux articulations sous-astragaliennes et médio-tarsiennes. En dehors des indications moins fréquentes de l’ankylose totale, c’est cette opération d’artbrodèse partielle qui est devenue d'indication et de pratique courante après 1909. Nous nous efforcerons de fixer les cas où elle semble s’imposer à l'heure actuelle, en précisant ses contre-indications, — nous rappellerons sa technique, — et essayerons d’en apprécier la valeur par l’examen des résultats obtenus.

Nous consacrerons donc un premier chapitre aux « Indications et Contradictions », un second à la « Technique opératoire », etun dernier aux « Résultats » de cette opération d'orthopédie.

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