IV. — Lésrons DIVERSES

Dans cette série de 19 cas où l’Arthrotomie exploratrice du genou fut pratiquée, 8 cas de « Lésions diverses » ont été découverts. Ceci pour souligner encore la multiplicité des causes des Hydarthroses du genou et les surprises auxquelles peut donner lieu cette intervention au point de vue Étiologique.

C’est ainsi que dans 8 cas où l’intervention pour Hydarthrose fut pratiquée nous avons découvert :

Î Corps étranger articulaire ;

1 frange synoviale hyperplasique simulant un corps étranger ;

Î angiome synovial ;

Ÿ Juxation rotulienne ;

1 lésion complexe du genou.

CORPS ÉTRANGER ARTICULAIRE : De diagnostic clinique impossible, même à soupçonner tant l’anamnèse était floue (antécédents traumatiques tout à fait imprécis) et en raison d’examens cliniques et radiographiques impréeis.

Dans l'incertitude du diagnostic causal, l’intervention est décidée. On n'hésite pas malgré une arthrotomie externe négative à faire une incision interne. On enlève alors un ménisque auquel était appendu un corps étranger cartilagineux (transparent aux Rayons X). Le succès thérapeutique de ce cas fut

a. MERE

particulièrement brillant et les suites opératoires particulièrement rapides. En effet 6 mois après cette intervention l’opérée jouait sans aucune difficulté au tennis avec une articulation complètement «libre ».

1 FRANGE SYNOVIALE HYPERPLASIQUE SIMULANT UN CORPS ÉTRANGER : Cas particulièrement difficile au point de vue diagnostic :

car l’anamnèse ici encore était floue,

l’examen clinique peu précis, chez un sujet ayant présenté 10 ans auparavant une fracture de Dupuytren et chez lequel il était particulièrement délicat d'établir une relation de cause à effet entre cet accident et les phénomènes qui amenaient le malade à consulter.

L’Arthrotomie exploratrice ici encore fit le diagnostic par la découverte facile d’une frange graisseuse pédiculée, infarcie, simulant un corps étranger.

1 ANGIOME SYNOVIAL DU GENOU : Se présentant tout à fait comme une Hydarthrose isolée, sans aucun antécédent traumatique, sans aucun phénomène de blocage.

C’est encore un cas de découverte opératoire d’une lésion qui ne pouvait même pas être soupçonnée chiniquement.

4 LuxATION ROTULIENNE : Dans laquelle l’histoite clinique, mal rapportée par le patient, faisait

Pierre Derieux. 2

plutôt penser à une lésion méniscale et où l’intervention chirurgicale, en éliminant à coup sûr une lésion intra-articulaire, permit de rattacher l’'Hydarthrose à une luxation rotulienne et d’y remédier par un traitement adéquat.

1 Cas comPLexE : à antécédents syphilitiques et rhumatismaux, aucunement améliorés par l’un et l’autre traitement spécifiques. Une première arthrotomie fut pratiquée du côté gauche. Il n’y avait pas de lésions méniscales ni ligamentaire, mais une Synovectomie fut pratiquée pour Synoviale exubérante, villeuse. Puis apparition d’un épanchement du côté opposé (à droite) ; Synovectomie avec ensemencement négatif. Enfin récidive du côté gauche trois ans après par kyste poplité.

La connaissance de tels cas nous paraît de première importance pour interpréter les Hydarthroses du genou d'apparence essentielles et traînantes.

Telles sont les différentes lésions macroscopiques découvertes par l’Arthrotomie systématique de toute Hydarthrose chronique d’apparence essentielle. A côté de ces cas (la majorité), il en est d’autres où, même l'articulation ouverte, les lésions n’ont pas paru évidentes. Dans ces cas, nous allons le voir, l’arthrotomie a permis :

3 fois de préciser par une biopsie l’Étiologie de l’épanchement, dans deux autres cas, même malgré l'examen Histologique de biopsies, le diagnostic ne peut être précisé.

RP T : do

Ces deux cas d’ailleurs, même dans l'incertitude où ils nous avaient laissé quant à leur pronostic, ont été suivis tous deux d’un résultat remarquable sur le mécanisme duquel nous restons encore dans l’ignorance la plus complète.

B. — Découverte de lésions mieroscopiques, causes de l’épanchement

Si dans la plupart des cas que nous avons observés, lArthrotomie simple a décelé dès ouverture de l’articulation la cause de l’épanchement articulaire chronique, deux cas ne purent être élucidés au point de vue pathogémique qu'après biopsie de la synoviale ;

dans un premier cas, 1 s'agissait en apparence d’une Hydarthrose traumatique, mais l’anamnèse étant peu précise, on décide de faire une arthrotomie pour biopsie. Le laboratoire dans ce cas précisa qu'il s'agissait d’une synovite infectieuse banale, non tuberculeuse ;

dans un deuxième cas, les antécédents traumatiques paraissaient encore plus nets et l'examen révélait des points douloureux précis. L'ouverture de l’articulation n’ayant pas précisé la cause de l’épanchement, on eut recours à une biopsie qui permit d’éliminer la tuberculose et d’aflirmer la nature banale de la Synovite causale.

Ceci nous amène à discuter des indications des

EN

« Arthrotomies-Biopsies » et de leur valeur diagnostique dans l’interpréation de certaines Hydarthroses chroniques surtout et essentiellement des Hydarthroses tuberculeuses.

Certains auteurs ont beaucoup trop tendance à notre avis à considérer comme tuberculeuse toute Hydarthrose qui ne fait pas sa preuve. Nous admettrions volontiers une attitude diamétralement opposée à la leur et pour nous, « Une Hydarthrose qui ne fait passa preuve n’est sûrement pas tuberculeuse» Preuve recherchée jusque dans la biopsie de la synoviale que notre Maître Monsieur le Professeur Agrégé MouLonNGuET nous a appris à pratiquer systématiquement chaque fois que le diagnostic étiologique n’apparaissait pas par la découverte d’une lésion macroscopique.

C’est en effet en ne recourant pas à des examens approfondis et en concluant trop facilement à la nature tuberculeuse de certaines Hydarthroses que l’on a pu publier des résultats « étonnants » de guérison de lésions considérées comme Hydarthroses tuberculeuses du genou, par des interventions qui étaient suivies de succès. Dans cas cas manquait seulement la prreuve indiscutable de la nature tuberculeuse de lépanchement.

Tous ceux qui ont l’occasion d’observer un grand nombre des malades soi disant atteints de Tumeurs Blanches « guéris par des moyens variés autant qu’imprévus et qui en réalité n’ont jamais eu d’atteinte tuberculeuse », savent combien ces formes d'Hydar-

Eros

throse anormales sont en réalité des Arthrites de toute autre nature que de nature tuberculeuse.

Notre Maître Monsieur le Professeur Sorrez est formel sur ce point; pour lui en effet on ne peut affirmer qu’il s'agisse de tuberculose -quand les examens de laboratoire sont négatifs. Chaque fois, dit il, que des guérisons extraordinaires ont été observées, la preuve bactériologique de la nature tuberculeuse faisait défaut. La biopsie est un procédé auquel nous lui avons souvent vu avoir recours tant au genou qu'aux autres articulations, en particulier à la hanche. « C’est un procédé qui n’est pas infaillible, dit-il, car les examens de laboratoire comportent comme tout autre, des insuflisances et des causes d’erreur, mais on arrive souvent ainsi à un diagnostic exact qu’il aurait été impossible de faire autrement. J’ai pratiqué actuellement un nombre suflisant de ces biopsies pour affirmer qu’elles ne comportent pour le malade aucun inconvénient et qu’on peut et doit sans hésiter y avoirrecours lorsque les examens cliniques et radiographiques sont insuflisants. »

Monsieur le Professeur Monpor est de cet avis également et dans une discussion encore récente à l’Académie de Chirurgie il disait : « Je dois avouer que je fais quelque fois une Arthrotomie pour pouvoir baptiser exactement une arthrite dont la clinique ne me permet pas un diagnostic exact. J’en ai fait plus de 50. Et je leur dois des renseignements fort précieux. Par exemple, pour un malade j'avais

NTI

pu lui conseiller la résection du genou qui était jusque là proposée. »

Notre Maître Monsieur le Docteur Louis Bazy insiste aussi sur le fait que l'existence de ces tuberculoses réside uniquement non dansles constatations histologiques, mais bien dans la démonstration bactériologique de l'existence de B. K. et ka mise en œuvre de sa virulence.

Telle est la valeur diagnostique de cette Arthrotomie exploratrice dans les Hydarthroses du genou.

Découverte fréquente de lésions macroscopiques diffciles à soupçonner cliniquement, parfois même de découverte absolument surprenante.

Découverte enfin dans certain cas de lésions microscopiques grâce à la Biopsie que nous préconisons dans tous les cas où le diagnostie macroscopique n’apparaît pas évident.

On le voit donc, l'intérêt de cette épreuve nous paraît considérable ; en effet, elle permet dans bon nombre de cas de préciser la cause des accidents et dans iousles cas que nous avons observés, non seulement elle a permis de traiter la cause de l’épanchement, mais encore elle eut d’heureux effets en ellemême dans 2 cas où le diagnostic étiologique restait imprécis, même malgré la Biopsie.