CHAPITRE VI

Indications et contre-indications.

D’après quelques chirurgiens, qui ont pratiqué cette opération, elle ne serait indiquée que dans les cas de luxations ayant résisté aux autres moyens de réduction. D’autres, en plus grand nombre, préféreraient avec desérieuses raisons, ce nous semble, la faire primitivement, sans essayer ni les effets de force, ni les sections sous-cuta nées. 3 |

Parmiles premiers, nous citerons Germany qui, en 1888, ne conseille l’arthrotomie complétée ou non par la résection que si tous les autres moyens ont échoué. Albert l’admet chez les jeunes sujets, lorsque la section du triceps n’a pas donné de résultats. M. Ch. Nélaton, avant d'intervenir, attend d’avoir tiré tout le parti possi- ble des manœuvres de Farabœuf et de l’emploi de la bande de caoutchouc. M. Ollier, chez l'enfant, se contente de l'assouplissement de la jointure par des mouvements gradués, lorsque le traumatisme laisse persister des mouvements assez étendus de l’articulation.

NORGE

Pour les autres partisans de l'intervention hâtive, quelles sont les conditions qui les autorisent à pratiquer d'emblée l’arthrotomie?

La luxation est récente, et sous l’anesthésie ils n'ont rien pu obtenir des manœuvres ordinaires, ils sont en droit, eroyons-nous, de penser à l’existence de quelquesunes des causes d’irréductibilité primitive, que nous avons mentionnées ailleurs ; l’opération sanglante est seule capable de rétablir le fonctionnement de la jointure. Nous agirons de même dans les cas où, le malade ressentant une douleur excessive dans la région du coude, nous sommes eu droit de supposer une rupture ou un déplacement du nerf; dans ce cas, l'intervention permettra de réduire et de suturer le nerf. Dans les cas de luxations s’accompagnant de fractures condylaires, rendant impossible ia contention des surfaces réduites, ôu s’apposant à la réduction, l'intervention est absolument indiquée. M. Chandelux, en présence de fractures sus-condyliennes rechercherait la réintégration des surfaces articulaires, aprés avoir pratiqué la suture osseuse des fragments de l’humérus. |

En présence de luxations datant de quelques semaines, alors que l’on constatera de l’ankylose fibreuse absolue avec gêne considérable de la mobilité du coude, de l’épaississement articulaire, dû à des néo-formations de diverse nature, il faudra pratiquer de suite l’arthrotomie ; il sera inutile de tenter la réduction forcée qui pourrait s’accompagner de fractures ; les sections sous-cutanées amèneraient des délabrements qui rendraient l'intervention consécutive plus pénible ou retarderaient la cicatrisation de cette dernière. Decès, au Congrès de Paris, s’exprimait

LL da

ainsi : « Quant aux indications de l’arthrotomie dans les luxations irréductibles du coude, il me semble que toutes les fois que la luxation aura résisté à deux ou trois tentatives méthodiques de réduction sous chloroforme, il y à lieu d'ouvrir l'articulation, de détruire les adhérences et d'obtenir ainsi un rétablissement complet de l’état normal. »

Pour nous, nous serions portés à ne pas renouveler une première tentative de réduction restée infructueuse, et à recourir, séance tenante même, à l’arthrotomie. Chez l'enfant, nous serions également disposés à pratiquer cette opération plutôt qu’à recourir, dans les cas qui s’y prêtent, à la méthode d’assouplissèment de la jointure.

Malgré ces larges indications, cette méthode n’est plus suffisante dans les différents cas suivants.

Lorsque des désordres graves et complexes, tels que plaies, fractures multiples des extrémités osseuses accompagnent la luxation, la seule opération radicale est la résection. On aura encore recours à cette dernière dans le cas de déformations articulaires trop prononcées, de déchirures périostiques étendues, chaque fois enfin que l’on voudra donner au membre de la mobilité au détriment de sa force.

D’autres contre-indications peuvent se tirer de l’âge du patient, de sa profession, des tares pathologiques qu’il présente ; de ce nombre sont le rhumatisme, le tabes.

Faisons remarquer que tous les cas, où l’arthrotomie est contre-indiquée, doivent être traités par la résection. Il n’y a donc pas à faire le parallèle de ces deux méthodes d'intervention, Dans toute luxation du coude, « la réduc-

tion est le but, l’arthrotomie le moyen, la résection l’expédient, »

Du moment de l'intervention.

Nous avons vu que certaines luxations récentes nécessitaient l'intervention sanglante immédiate ; dans les luxa-

tions anciennes, à partir de quel momentdevra-t-on recou-

rir à ce procédé ?

Il est bien difficile de préciser. En effet, Desault et

Blandin ont pu réduire des luxations datant de deux mois; Cooper, Maisonneuve, Sédillot réussirent après trois mois, Roux après cinq mois, Gerdy après six mois, M. À. Poncet après sept mois et demi, M. Hennequin après huit mois et demi.

Boyer et Asthley Gooper fixeut à un mois ou six semaines l'époque au delà de laquelle on ne doit plus réduire par les méthodes de forces. M. Farabœuf admet la même

date S'il n’a rien pu obtenir par la-force manuelle. Ch. Nélaton déclare qu'au delà du vingtième jour, lors-

que les manœuvres de Farabœuf et l'emploi de la bande de

outchoue n'ont rien donné, on est autorisé à dire que la:

luxation est irréductible.

M. Ollier s'exprime ainsi : « C’est surtout au début, dans les huit premières semaines, que la section des obstacles à la réduction sera suivie de succès. Ces condi-tion favorables diminueront à mesure que l’on s’éloignera du moment de la luxation ; mais elles persisteront plus ou moins tant que des déformations secondaires dues à des ossifications périostiques ou à la soudure vicieuse des saillies osseuses arrachées par les ligaments n’auront pas rendu la réintégration impossible, »

a OU =

Pour nous, dès que nous n’aurons rien obtenu sous Panesthésie, nous croyons devoir recourir à l’arthrotomie et nous pensons que plus l'intervention sera hâtive, plus les résultats seront brillants. En effet, les tissus n’auront que très peu subi d’influences capables de dévier la néoformation, les surfaces osseuses rapprochées de suite reprendront bien vite leur fonctionnement normal et la force du membre n’aura pas subid’altérations.

Du choix de l’incision.

L'intervention étant résolue, par quelle incision le chirurgien abordera-t-il articulation pour arriver le plus sûrement et le plus directement possible sur les obstacles à la réduction ?

On peut ramener à trois types les diverses incisions proposées, ce sont :

Le type transverse de Doyen, Bruns, Volker.

Le type à deux incisions latérales, dit de Hueter.

Le type à une seule incision longitudinale, de Langen beck.

L’incision transversale qui permet de découvrir rapidement si l'articulation est mauvaise ; elle ne donne pas un jour suffisant, aussi Doyen dut-il la compléter par une incision verticale ; elle entraîne la section du triceps ; elle

retarde le moment de la mobilisation et de la cicatrisation

par son écartement obligé dans les mouvements de

- flexion.

L’incision unique postérieure, même ménagère des

insertions tricipitales, permettra difficilement d’atteindre l'extrémité humérale enfouie dans la profondeur, chassée

en avant des os de l’avant-bras. Une telle incision ne

=" pes

donnerait ni jour pour voir les adhérences à détruire, ni place pour faire agir les instruments avec précision. C’est l'extrémité inférieure de l'humérus qu’il faut délier ou réséquer, or les liens sont sur les côtés et los luimême n'affleure que sur les côtés.

La double incision latérale verticale aux extrémités du diamètre transverse de l’articulation est préconisée par Farabœuf. Maydl la pratiquait le long des bords de l’olécrâne, ce qui lui permettait d'obtenir un écartement plus considérable des os pour la réduction.

Pour nous, nous emploierons de préférence l’incision en baïonnette du professeur Ollier pour la résection du coude avec adjonction d’une incision épitrochléenne de dé-

charge.

De l'opération.

Hormis les cas où des déformations osseuses considé- . rables ont profondément modifié les surfaces articulaires, il est impossible de savoir par avance si la résection deviendra nécessaire, ou si lon obtiendra la réduction par l’arthrolomie. Le chirurgien doit done commencer son intervention, comme s’il devait obtenir la réduction tout en se mettant dans les conditions les plus favorables pour faire une bonne résection.

Après l'application de la bande d'Esmark, le chirurgien, assuré de l’antisepsie de la région, trace son incision, dissèque attentivement les lèvres de la plaie et arrive ainsi sur le premier obstacle, le tissu fibreux péri-articulaire ; il l’excise. Il détruit également les productions fibreuses interposées aux surfaces articulaires, fait l’ablation des masses osseuses développées dans les ligaments déchirés

| — 63 — ou dans les portions périostiques décollées. Pour pratiquer cette ablation, il se dirigera de l'extérieur vers l’intérieur.

Ce travail fait, il recherchera la réduction des surfaces luxées par la flexion de l’avant-bras, et la section de tous les tissus qu’il verra se tendre et résister. Si par cas il éprouvait quelque difficulté à obtenir la réintégration des surfaces articulaires, c’est alors qu’il aura recours à l’emploi du levier, qui a permis à M. Chandelux, dans deux cas (obs. Let III) de réduiretrès facilement. Voici en quoi consiste cette manœuvre. (

Un levier métallique est insinué entre l’humérus et les os de l’avant-bras. En agissant fortement sur ce levier de facon à abaisser son extrémité tenue à la main, on propulse en bas les os de l’avant-bras, tandis que l’extrémité inférieure de l’humérus est repoussée en sens inverse. - La réduction s’opére ainsi avec la plus grande facilité.

Dans les luxations anciennes, malgré une dénudation complète des surfaces articulaires, et malgré l'emploi du levier, ilarrivera que l’on ne pourra pas réduire parce que le triceps rétracté et tendu empêchera de faire descendre le cubitus, alors il faudra procéder à la section du tendon de ce muscle par le procédé de M. Ollier. « Pour cela, dit-il {Traité des résections, p. 287), on introduit par l’incision épicondylienne un ténotome par lequel on divise le tendon juste au-dessus de lolécrâne. On fait alors des tentatives de réduction, et on rompt par déchirure les attaches latérales du triceps. Si l’on ne réussit pas, on cherche lenerf cubital, on le met à l’abri, et on reprend le tétonome pour couper plus complétement les insertions tricipitales et l’'aponévrose anti-brachiale, en respectant

les fibres musculaires sous-jaceutes qui céderont, mais se déchireront incomplètement dans les tentatives de réduction. De ceite manière, la continuité du triceps avec les os de l’avant-bras ne sera pas interrompue complètement et le rétablissement de l’action extensive sera complète. La peau n'étant pas divisée, le muscle et son tendon se répareront dans la loge sous-cutanée incomplètement divisée, dont on préviendra la suppuration par l’antisepsie. »

Ge procédé de section du triceps est bien supétiear à celui de MM. Doyen et Decès qui en font une section oblique, et en pratiquent ensuite la suture. M. Tillaux (obs. XIV) divise longitudinalement le tendon du triceps en deux faisceaux, puis les détache de l’olécrâne, laissant le périoste adhérent au tendon. Ce procédé ñous parait assez recommandable.

Lorsque l’articulation est béante, à la suite de toutes ces sections successives, on creusera à la curette, s’il y a lieu, les cavités olécranienne, sigmoïde et coronoïde remplies de tissus fibreux ; on enlèvera les néoformations osseuses qui recouvrent les têtes articulaires, et l’on dégagera soigneusement la tête radiale de toutes ses attaches fibreuses.

Quant au procédé de résection temporaire de l’olécrâne, nous le déconseillons absolument (obs. XXII).

Lorsque la luxation du coude s’accompagne de fractures condylhaires, il faut réséquer les fragments (obs. V), et si la luxation a des tendances à se reproduire après leur ablation, la résection Semi-articulaire humérale devient une opération denécessité. Maydl, dans un cas de ce genre, fixa le fragment osseux dans la trochlée à l'extrémité du diamètre transverse au moyen d’un clou à grosse tête

té di a

roude et dorée. Il serait préférable croyons-nous, si l’on veut absolument les conserver, de les maintenir en place par une suture de la capsule au catgut (obs. XVIII). Quel sera le traitement de la plaie? Maydl, au Congrès de chirurgie de Paris, 1886, s’exprimait ainsi: « J’ai L essayé toutes les méthodes, et je suis arrivé à vousrecom- mander bien chaudement de ne faire aucune réunion de la plaie et de la laisser entièrement béante, bien que je sois, dans les cas qui s’y prêtent, partisan décidé dela suture complète, quoique non serrée, et de la suppression de tout drainage. »

Actuellement, nous ferons le drainage de la plaie en dehors, et en dedans, et nous emploierons à cet effet et de préférence des drains d’os décalcifiés et résorbables; nous réunirons les lèvres'de la plaie. Toutefois, lorsque l’opération n’a pas été laborieuse et que les tissus n’ont pas de tendance à l’exsudation, l’on poutre supprimer le drainage (obs. IL et IV). :

Après application du pansement, l’avant-bras sera placé à l’angle droit sur le bras et maintenu dans cette position par un appareil plâtré. Au sixième jour chez l'enfant, au douzième chez l’adulte, on enlèvera le pansement et les fils à suture. À partir de ce moment, on commencera des. - séances de mobilisation de l’avant-bras par des mouvements communiqués de flexion et d'extension, de pronation et de supination. Si l’on constatait de l'atrophie des muscles du bras, on aurait recours à leur électrisation. Après chaque séance, le membre sera replacé dans le plâtre, que l’on pourra supprimer du quinzième au vingtième jour. A partir de cette date, le malade exécutera lui-même des mouvements actifs de sa jointure, et main-

Ac Re = 5

tiendra son bras dans une simple écharpe. Les mouvements extrêmes ne seront permis que plus tard. EE

Résultats.

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Si l'on jette un coup d'œil d'ensemble sur les résultats ES obtenus par l'arthrotomie dans les luxations du coude, on ; voit que ces résultats sont vraiment remarquables. Dans les cinq cas que nous à communiqués M. Chandelux et qui +188 nous intéressent plus spécialement, nous comptons quatre | succès complets et un résultat satisfaisant, que nous n'avons pas de peine à expliquer. Nous tenons de la malade, que nous avons revue, les renseignements suivants : Après sa