De l'asepsie dans les opérations pratiquées sur les yeux [electronic resource]

Bapport présenté le mai 189S au congrès delà Société française d' ophtalmologie .

Réaliser l'asepsie dans une opération n'est pas l'objet d'une science rigoureuse ; c'est un art compliqué ijasé notamment sur l'emploi judicieux de moyens recommandés par l'expérimentation dans les laboratoires.

Au frontispice de la chirurgie moderne se trouve gravé le précepte que pour assurer le succès d'une opération quelconque, le premier désideratum est de soustraire le terrain opératoire à l'influence des germes oumicrobes pathogènes. C'est ce qu'on appelle réaliser une asepsie aussi complète que possible. La cause principale des insuccès opératoires est l'infection microbienne des plaies, et la préoccupation dominante de la chirurgie moderne a été de trouver les moyens les plus efficaces pour l'empêcher. Une vieille habitude fait dire souvent encore que nous voulons empêcher la suppuration et les processus inflammatoires chroniques, qui sont des réactions de l'organisme contre l'infection, des efforts pour éliminer ou

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rendre inoffensifs les agents infectants. Confondre les deux est contraire à la rigueur scientifique : c'est l'infection microbienne et non l'inflammation suppurative ou non suppurative qui empêche la guérison rapide des plaies, par première intention. Les deux termes ne sont pas synonymes : l'un est le corollaire de l'autre. Si l'ancienne chirurgie admettait à tort que la suppuration est nécessaire à la guérison des plaies, il n'en est pas moins vrai que ce n'est pas le pus qui empêche la guérison de se produire normalement.

Certes,, il peut survenir à la suite d'une opération des processus (inflammatoires) anormaux, entravant la guérison normale, sans aucune influence microbienne, témoin notamment les expériences de M. Leber (1) sur les effets de diverses substances introduites aseptiquement dans l'oeil. Mais ces cas sont rares, et n'entrent guère en ligne de compte dans les préoccupations momentanées de la chirurgie. A chaque jour sa besogne ! En ce moment, il est permis encore de raisonner comme si l'influence microbienne était la seule complication à craindre pour des opérations réussies lege artis.

Dans celte lutte contre les bactéridies pathogènes, de grands résultats ont été obtenus dans les dernières années. La question étant relativement neuve, il ne pouvait manquer que les idées se soient transformées peu à peu, que des préceptes et des procédés admis quelque temps par tout le monde ayant fini par être remplacés par d'autres ; et cette évolution ne s'effectue pas simultanément dans tous les esprits. D'un autre côté, la chirurgie oculaire se trouve dans des conditions spéciales, différentes à divers titres de celles de la chirurgie générale. Par exemple, la réalisation de l'asepsie y est plus difficile que dans la plupart des branches chirurgicales ; le terrain opératoire (cristallin, corps vitré) offre souvent très peu de résistance à l'invasion microbienne. Il peut donc paraître utile de faire en une occasion comme celle-ci, et au point de vue spécial de l'oculistique, un inventaire des conquêtes les plus incontestées obtenues déjà dans la lutte contre les microbes.

Il va sans dire que nous ne faisons pas ici un traité com-

(I) Leber, Th., Die Entstehung der Entzûndung, 1891.

plet d antisepsie oculistique. Nous nous bornons à énoncer les choses qui ont la valeur de principes incontestés en chirurgie générale. Et pour les autres, nous avons dû faire un certcun^'choix en nous guidant, soit par leur importance, soit par la circonstance que ces points ont été récemment traités dans des travaux qui se trouvent aux mains de tout le monde. Il en est ainsi d'une foule de questions élucidées dans la remarquable enquête publiée récemment par notre ami M. Landolt (1). D'un côté donc, notre travail présente des lacunes nombreuses. D'autre part, d'aucuns trouveront que notre « rapport» reflète trop nos opinions personnelles. Pour ce qui est de ce dernier point, nous espérons ne pas avoir dépassé la mesure. Nous avons donc traité un certain nombre de questions, mais nous savons parfaitement qu'en plus d'un endroit on peut différer d'opinion avec nous. Notre travail est le squelette auquel nos confrères ne manqueront pas de rattacher, dans la discussion, le fruit de leurs recherches et de leur expérience. Du conflit des opinions jaillit la lumière. Nous ne sommes pas ici une académie dont le rôle est d'enregistrer les travaux, mais une réunion de travailleurs dont le but est de discuter les questions relatives à notre art. A notre avis, une qualité d'un rapport est de provoquer des discussions fructueuses.

Enfin on ne cherchera pas dans ces pages une bibliographie complète, dont la confection nous aurait entraîné trop loin.

Pour limiter les dimensions de notre travail, nous traiterons à peu près exclusivement le genre d'opérations qui intéressent les milieux de l'œil les moins résistants à l'infection microbienne (cristallin et corps vitré), celles qu'on pratique sur le système cristallinien, extractions et discisions. Qui peut lo plus, peut le moins. On apportera aisément aux principes établis pour ces opérations les réductions et les tempéraments permis pour des opérations moins dangereuses.

Depuis que nous prenons des précautions efficaces d'antisepsie, l'infection suppurative après l'extraction de la cataracte, un des écueils les plus redoutables de cette opération, est réduite dans une très large mesure. A en juger d'après le

(1) Landolt, L'opération de la cataracte de nos jours. Archives d'Ophtalm., 1892, t. 13, numéros de juillet, août et septembre.

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silence qu'affectent bccaucoup d'auteurs à cet égard, etmfitne d'après certaines statistiques absolument optimistes, on pourrait être tenté de considérer en ce moment comme une quantité négligeable cette complication fâcheuse des extractions. Il n'en est rien cependant; malgré tous les progrès des dernières années — et ces progrès sont très grands, — elle continue à constituer une cause importante d'insuccès après l'extraction. Les opérateurs les plus adroits et les plus heureux, qui pendant une et même plusieurs années avaient pu annoncer que la suppuration a disparu de leur service, ont des réveils douloureux. Pour notre part, nous avouons qu'il nous est donné encore d'observer de loin en loin cette complication néfaste. Des directeurs de cliniques considérables, et qui n'ont pas été des derniers à mettre en usage tout l'arsenal antiseptique, avouent récemment de ce chef 2 et 3 0/0 de pertes de yeux opérés.

Mais la suppuration n'est pas la seule complication fâcheuse de l'extraction, imputable à l'infection. Plus nombreux sont les yeux opérés dont la vision reste réduite ou même abolie comme conséquence d'inflammations chroniques qui évoluent surtout dans le corps vitré, l'iris, le corps ciliaire et la choroïde. Les accidents de ce genre doivent être mis en majeure partie sur le compte de l'infection par les organismes inférieurs.

Pour déblayer" le terrain sur lequel nous marchons, énonçons encore quelques distinctions du langage employé.

Asepsie et antisepsie. — Tous nous nous souvenons de l'époque oij l'on croyait à une espèce d'ubiquité des germes pathogènes. Les plaies opératoires étaient considérées comme infectées en règle générale, et elles l'étaient souvent parce qu'on ne savait pas prendre les mesures, d'ailleurs très simples, de la propreté bien entendue. Il fallait donc tuer les microbes infectant toutes les plaies, désinfecter celles-ci àl'aide de toutes sortes de microbicides, et cela malgré l'emploi du spray phéniqué, qui devait écarter du champ opératoire les microbes pathogènes dont les germes étaient sensés foisonner dans l'athmosphère. L'air a été reconnu comme inoffensif, au moins dans des conditions facilement réalisables. D'un autre côté, on a fini par s'apercevoir que la destruction

des microbes à la surface des plaies est un objectif très difficile à atteindre ; il a fallu rabattre de notre confiance dans le pouvoir microbicide des antiseptiques qu'on peut appliquer à la surface des plaies opératoires. Le traitement antiseptique efficace des plaies infectées est donc chose excessivement difficile, et souvent irréalisable. Par contre, on a fini par reconnaître qu'il est plus facile de détruire dans un organe les germes pathogènes avant l'opération, et de maintenir cette « propreté bien entendue » pendant et après l'opération. De là l'emploi de procédés antiseptiques pour « aseptiser » la région à opérer, et l'emploi d'instruments, de liquides, de pièces de pansement etc. aseptisés. L' « asepsie », c'est l'antisepsie préventive. Au lieu de détruire les germes pathogènes dans une plaie, on les empêche d'y arriver. L'asepsie réalise le but vainement poursuivi par l'antisepsie.

Stérilisation et désinfection. — Stériliser un objet, c'est y détruire tous les germes microbiens. Le désinfecter, c'est y détruire les germes pathogènes. La stérilisation implique la désinfection. La stérilisation d'un objet est possible, mais très difficile ; sa désinfection s'obtient plusjacilement. Et encore, si la désinfection absolue des instruments et des pièces de pansement est chose pratiquement réalisable, elle ne l'est guère pour les organes vivants. Ce que nous pouvons obtenir, et ce qui satisfait nos besoins, c'est une désinfection « suffisante », qui laisse souvent, il est vrai, un certain nombre de microbes pathogènes dans l'organe à opérer, mais ce nombre est insuffisant pour l'infecter, c'est-à-dire pour sortir les effets néfastes de la contamination.

Nous en sommes à ne plus pouvoir admettre la distinction classique entre les poisons et les virus, ou au moins à ne plus pouvoir la maintenir dans sa rigueur primitive. Le poison devait agir en vertu de sa nature et en fonction de la quantité inoculée ; le virus, en vertu seulement de sa nature. Une quantité infinitésimale, disons un seul microbe du virus, devait suffire pour sortir au suprême degré les effets de ce dernier, par suite de sa multiplication dans l'organisme inoculé. — Or, c'est une chose connue, que pour provoquer la suppuration, il faut inoculer des quantités de staphylocoques telles qu'on s'en fait difficilement une idée, mais dont on se rendra

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bien vite compte en essayant d'inoculer dans la cornée ou dans la chambre antérieure (de lapin, par exemple), soit du pus dilué, soit des cultures de staphylocoques. Le microbe du charbon lui-môme, si éminemment virulent, ne produit l'infection que s'il est inoculé en quantité appréciable. Cela repose sur la propriété qu'ont nos organes et la plupart de nos humeurs de contrarier le développement des microbes, et même de les tuer. Ce pouvoir microbicide est basé notamment sur la phagocytose et sur des actions chimiques exercées par les humeurs ; il suffit pour détruire tout à fait les microbes, s'ils ne sont pas trop nombreux. Il en est ainsi de l'humeur aqueuse (Nutall (1) et Buchner (2) ) et des larmes (Bernheim J.(3) ) à l'égard des staphylocoques, La propriété microbicide de nos tissus et humeurs est d'une importance capitale; sans elle, nous n'aurions pas souvent à nous vanter d'une cataracte opérée avec succès.

Non spécificité des microbes pyogènes et pathogènes avec lesquels nous avons affaire. — Inutile d'insister longuement sur ce point. Il n'y a pas de microbe spécifiquement pyogène. Les staphylocoques provoquent tantôt de la suppuration, tantôt une inflammation chronique. D'autre part, la suppuration et l'inflammation chronique peuvent être chacune reff"et de l'infection à l'aide de microbes d'espèces différentes. Comme agents pyogènes nous citons par exemple les staphylocoques, le blanc et le jaune, le microbe de la diphtérie, celui de la pneumonie, le streptocoque de l'érésypèle, le bacterium coli commune, etc.

Nous avons rangé les matières de notre rapport sous les rubriques suivantes : 1° Limites du pouvoir des antiseptiques chimiques ;

2° Asepsie du sujet à opérer ;

3° Asepsie des instruments ;

4° Asepsie des pièces de pansement.

(1) Nutall, Die bakterienfeindlichen Einflûsse des thierischen Kœrpers. Zeitschr. f. Hygiène, 1888 ; t. 4, p. 353.

(2) BufJHNER, Ibidem, Vm ; t. 10, p. 84.

(3) Behnheim Jakob, Ueber die Antisepsis des Bindeiiautsackes. Beitrxgc zur Augenheilk. de Deutschmann, 1893, fasc. 8, p. 6.