CHIMIQUES

Avant d'exposer les méthodes à employer pour désinfecter l'organe à opérer et les différents objets qui doivent veniren contact avec lui, développons quelques vérités fondamentales relatives aux germes qu'il s'agit de détruire, et surtout aux limites mises au pouvoir antiseptique des différents procèdes

et agents usités. ,..p . *

Nous l'avons déjà dit, il est extrêmement difficile, et même impossible, de réaliser une asepsie absolue dans les opérations, surtout dans celles qui se pratiquent sur l'œil. On peut, à la rio-ueur, aseptiser complètement les objets — instruments, pièces de pansement, etc. , - qu'on peut exposer à une forte chaleur, surtout à la chaleur humide. Mais comme on ne peut appliquer cetu agent physique » dans la mesure efficace aux tissus vivants, force est de nous rabattre ici sur 1 emploi de substances dont la présence est capable de tuer les germes pathoo-ènes. Que leur action sur les microbes soit de nature chimique, ou qu'elle soit comparable à l'action des poisons, on les comprend sous la rubrique générale d' « antiseptiques chimiques en opposition avec l'agent antiseptique physique par excellence, la chaleur. Nous allons voir que la désinfection par les moyens chimiques est impuissante à réaliser une asepsie absolue ; mais elle nous permet d'obtenir une asepsie « suffisante », c'est-à-dire qu'elle nous met à même de réduire le nombre des microbes pathogènes suffisamment pour qu'ils ne puissent plus nuire. De môme on a trouvé pratique de ne plus demander à la chaleur une stérilisation absolue des pièces de pansement et des instruments, mais seulement la désinfection absolue ou à peu près, but qu'il est relativement facile d'atteindre, et dont la réalisation suffit pour nos besoms

pratiques. . .

Le pouvoir microbicide de la chaleur est illimité, amsi que nous le verrons plus loin, à propos de la désinfection des instruments et des pansements. A l'aurore delà période antiseptique, on avait été amené, à la suite d'expériences de labo-

NUEL

ratoire, à attribuer aussi une efficacité absolue, illimitée, aux substances qui par leur présence seule sont capables detue^' les germes microbiens. On partait des expériences suivantes, variées et répétées à l'infini. Dans des milieux de culture auxquels on a incorporé des substances antiseptiques, on inocule les microbes, et on peut observer qu'ils ne se développent pas. Ou bien une substance contaminée est mise en contact avec le principe antiseptique, puis on recherche après quel temps de ce contact une parcelle de la substance contaminée, portée dans un milieu de culture, ne donne plus lieu à un développement des microbes. — A cela on ajoutait l'action manifestement antiseptique de ces substances lorsqu'on les applique en des endroits contaminés de l'organisme vivant.

Posée de cette manière, la question semblait pouvoir être résolue presque d'emblée, et à la suite de quelques essais. Il semblait qu'on n'aurait que l'embarras du choix au milieu d'une longue série de substances dont le pouvoir bactéricide énergique ne fait pas de doute, ou plutôt ce choix était rendu facile : les principes antiseptiques étant rangés dans l'ordre del eur pouvoir décroissant, il fallait naturellement s'adresser à celui qui occupait le haut de l'échelle.

Mais dans la pratique médicale, les insuccès étaient fréquents : la suppuration survenait malgré les flots de liquides antiseptiques versés sur le terrain opératoire, avant, pendant et après les opérations, malgré les pansements imprégnés des substances réputées les plus antiseptiques.

D'autre part, des contradictions flagrantes se firent jourdans l'appréciation de l'efficacité des antiseptiques, évaluée à la suite d'expériences de laboratoire. Tel auteur trouva qu'un antiseptique donné ne désinfecte qu'après un temps double et triple de celui indiqué par un autre. Telle substance enfin, très active pour un auteur, ne tuait pas les microbes en d'autres mains.

Une observation clinique plus attentive, et de nouvelles recherches de laboratoires firent voir que ces contradictions et ces mécomptes provenaient d'une part de ce que les recherches expérimentales étaient mal interprétées, et d'autre part, surtout parce qu'on commettait la faute d'assimiler les circonstances expérimentales, très simples, avec celles infini-

DE l'asepsie y

ment plus compliquées qu'on rencontre dans l'organisme vivant. Les différences sont pourtant nombreuses et souvent essentielles. Nous allons essayer de relever les mieux établies.

En premier lieu se place une erreur dont sont entachées la plupart des expériences sur le pouvoir microbicide de toutes sortes de substances.

Les, germes qui ne se multiplient pas dans un milieu de culture auquel on a ajouté l'une ou l'autre substance antiseptique, ne sont pas nécessairement morts ; ils peuvent pulluler parfaitement si on les met dans un milieu pur de tout antiseptique. Cette expérience est facilement réalisée dans l'organisme vivant, où les substances antiseptiques, ou bien se combinent avec les principes des organes et sont rendues inactives, ou bien sont éliminées avec la circulation des sucs intersticiels. Le même reproche peut être adressé à la plupart des expériences où l'on met les germes en contact avec les substances antiseptiques avant de les ensemencer. Dans ces ensemencements, on transporte dans le milieu de culture une quantité d'antiseptique très petite, mais qu'on a eu le tort de considérer comme négligeable. En réalité, elle communique souvent à ce milieu des propriétés antiseptiques appréciables. Tel est le cas surtout si on ensemence sur des milieux plus ou moins solides, renfermant par exemple de la gélatine. Les parcelles transplantées restent plus ou moins conglomérées, et la quantité d'antiseptique reste condensée autour des germes transplantés. C'est môme pour ce motif que les expérimentateurs français, élèves de l'école de M. Pasteur, où Fou emploie surtout des bouillons de culture, dans lesquels les parcelles ensemencées se délayent plus facilement, ont en général trouvé aux divers antiseptiques des propriétés moins énergiques que les expérimentateurs qui se servaient des procédés de culture mis en usage par M. Koch. Très souvent les microbes traités de cette manière par les antiseptiques, et qui ne se développent plus dans les cultures, ne sont nullement morts et ont conservé des propriétés infectieuses pour l'organisme. M. Geppert (1) a mis ce point en évidence pour le su-

(1) Geppert, ZurLehre von der Antisepsis. Berlin, klin. Wochenschr.,im, p. 789.

NUEL

blimé, le seul antiseptique qu'il soit possible d'éliminer totalement d'un liquide avant d'en ensemencer une petite quantité. Dans la proportion de 1 : 100.000, ilcmpAche des spores de charbon de germer dans les milieux de culture (Koch), et d'après certaines espériences, il suffirait du séjour des spores de charbon dans une solution de sublimé à 1:1000 pendant un quart d'heure pour que toutes soient tuées. Le fait est qu'elles ne se développent plus dans certains milieux de culture; mais elles ne sont pas tuées. Préalablement à l'ensemencement et à l'inoculation, Geppert précipite le sublimé par le sulfhydrate d'ammoniaque, et alors il n'obtient la désinfection, parle sublimé à 1 : 1000, qu'après 5-6 heures seulement. Avant ce temps, les spores germent parfaitement dans les milieux appropriés, et infectent les animaux (cobayes) inoculés. Des concentrations moindres de sublimé, telles qu'on les emploie en chirurgie oculaire, sontbeaucoup moins actives. Ajoutons aussi dès à présent que Geppert a pris toutes les précautions pour obtenir une fine subdivision des spores dans le liquide, de manière à isoler en quelque sorte chacun d'eux et à le mettre en un contact intime avec le sublimé, d'éliminer notamment toute enveloppe protectrice d'albumine ou de mucus. Ces conditions favorables ne sont évidemment jamais réalisées dans l'organisme vivant.

Si préalablement il laisse séjourner les spores 10 minutes dans du sublimé à 1 : 2000, Geppert trouve que tout en n'étant pas mortes, elles ne germent plus dans un milieu renfermant 1 : 200.000 de sublimé, alors que des spores normales y germent parfaitement

Et ce qui est vrai pour les formes durables des microbes s'applique, au degré près, aux formes végétatives (Bacilles et Coccus). De même que les spores, les bacilles du charbon peuvent être encore infectieux lorsque par suite de la désinfection ils ne germent plus dans certains milieux de culture. JNul doute aussi que l'extension de ces notions aux bacilles et aux coques de toute espèce est absolument légitime. Il n'y a pas non plus de doute que si on avait des réactifs capables d'éliminer absolument de leur solutions les divers antiseptiques, on obtiendrait avec eux des résultats analogues.

Dans l'organisme vivant, qu'il s'agit de désinfecter en tout

ou en partie, la faible quantité d'antiseptique, incapable de tueries germes, mais suffisante pour en empêcher le développement, ne reste pas à demeure comme dans un milieu de culture artificiel ; elle est neutralisée et éliminée par la circulation des sucs interstitiels, et dès lors est perdu tout le bénéfice qu'on pourrait en attendre. M. Chibret (1) soutient que le cyanure de mercure met 24 heures pour être tout à fait éliminé. Nous ne croyons pas que ses expériences l'autorisent à prendre cette conclusion. Il nous suffit du reste d'avoir appelé l'attention sur cette source d'erreur à laquelle on s'expose en raisonnant sur l'asepsie efficace des organes en se servant uniquement des résultats fournis par certaines données expérimentales.

Il n'y a pas longtemps de cela, les tableaux comparatiis du pouvoir bactéricide des antiseptiques avaient le don d'attirer et de fixer l'attention des praticiens ; mais aujourd'hui on en est revenu.

Il est bien vrai qu'en opérant sur un microbe toujours le même, !<> le microbe ayant le même degré de vitalité et de virulence, et 2° en le mettant dans des circonstances extérieures (de température, de milieu, etc.) absolument identiques, on pourrait dresser de tels tableaux avec une rigueur quelque peu suffisante. Mais en pratique, ces conditions sont plus difficiles à réaliser qu'on ne le pense. Rien que Videntité du microbe est chose très aléatoire. On sait en effet que la vitalité et la virulence (deux notions qui peut-être sont synonymes), varient notablement selon la provenance des germes. Le staphylocoque provenant d'un abcès aigu par exemple révèle plus de virulence que le même microbe venu sur culture dans le laboratoire ; et la même culture est plus ou moms virulente selon l'âge, et môme selon le milieu de culture employé.

Ce qui est plus grave encore, on s'est môme adressé à des espèces pathogènes différentes, et on a comparé ensuite les résultats. Or, il semble bien prouvé aujourd'hui que tel antiseptique, beaucoup plus actif qu'un autre pour un microbe donné, lui est notablement inférieur avec un autre microbe à tel point qu'on est allé jusqu'à dire qu'à chaque microbe il

(1) Ghibreï, De l'antisepsie de l'œil en général, etc. Arch. d'Ophlalm., im, t. 12.

NUEL

faut un antiseptique spécial ; opinion excessive certainement, mais basée néanmoins sur dès observations qu'il est bon de ne pas perdre de vue.

En supposant des tableaux de ce genre dressés d'après des expériences faites sur des microbes « approximativement identiques », mis dans des circonstances extérieures identiques, ils n'auraient que bien peu de valeur en pratique chirurgicale, attendu qu'ici les circonstances extérieures varient du tout au tout, et cela ordinairement à notre insu, au point de rendre impossible toute comparaison des antiseptiques au point de vue de leur pouvoir microbicide. Dans l'organisme humain, les microbes se trouvent dans des conditions infiniment compliquées de milieu, variant presque d'un cas à l'autre. Et ces conditions agissent rarement en exagérant le pouvoir bactéricide, le plus souvent elles le diminuent, quelquefois jusqu'à Pannuler à peu près complètement ; aussi M. Duclaux a-t-il pu avec raison préférer à ces tableaux comparatifs l'énumération des bactéricides dans leur ordre alphabétique.

Il y a dans l'entourage immédiat des microbes des conditions qui peuvent diminuer et même annuler l'action d'un antiseptique. Nous en ferons saisir l'importance en constatant par exemple que le sublimé, qui jouit de propriétés bactéri-. cides éminentes, peut les perdre absolument dans telles circonstances. Une solution de sublimé plus concentrée même que celle que tolère une surface muqueuse et surtout une plaie, n'est pas à même de désinfecter une égale quantité de matière fécale (Gerloczy) (1); etle pouvoir antiseptique de cette substance se réduit à peu de chose en présence de liquides albumineux, tels que le pus, le sang, les crachats, etc. L'injection, faite à l'animal vivant, d'un mélange approprié de sublimé et de spores de charbon, est inoffensive, mais elle ne l'est plus si le liquide renferme du sang (Geppert). La réaction acide est favorable^ la réaction alcaline (de la plupart de nos humeurs) est défavorable à l'action bactéricide du sublimé, et la présence de l'acide sulfhydrique en annule absolument l'effet. Voilà pour l'annulation chimique des antiseptiques.

D'autre part, les matières albuminoïdes, la gélatine, la mu-

(1) Gerloczy, Versuche ûber die prakt. Desinfect, der Abfallstoffe. Deutsche Vierleljahrschr. f, (iffentl. Gesundheitspfl., t. 21, p. 433.

cine, etc. ramassent au sein des liquides des fragments de détritus riches en microbes, les condensent et les rendent difficilement pénétrables par les antiseptiques. Souvent môme la présence de certains antiseptiques contribuent à cet effet. Ce genre de protection mécanique des microbes de nos humeurs se fait plus ou moins sentir à l'égard de presque tous les antiseptiques. — Les corps gras constituent ordinairement une barrière infranchissable pour les microbes. Un fil imprégné du bacille du pus bleu (un microbe peu résistant), puis recouvert de graisse ou de gélatine, reste sep tique pendant un et même plusieurs jours dans une solution aqueuse de sublimé à un demi pour mille (1). C'est la raison de l'inactivité presque absolue des antiseptiques dissous dans les graisses, notamment de l'huile phéniquée.

L'antiseptique le plus actif peut dans l'organisme humain, par exemple sur la conjonctive oculaire, provoquer des réactions défavorables à son action. Au grand jamais on ne peut appliquer à la surface d'une plaie, ou bien sur la conjonctive, un antiseptique en concentration suffisante pour y tuer tous les microbes pathogènes. Il arrive que l'antiseptique provoque à la surface de l'œil un état d'irritation donnant lieu à de la sécrétion plus ou moins muqueuse, et cette hypersécrétion fournit un milieu nutritif favorable à la pullulation des microbes. Ce rôle nuisible va donc àl'encontre de l'action antiseptique, qu'il peut neutraliser tout à fait. Il est par exemple des yeux avec irritation du bord ciliaire, qui ne tolèrent presque pas de substance irritante, et qui réagissent à son application par un certain degré d'injection ciliaire et de sécrétion muqueuse. Pour eux, le sublimé, qui pour son efficacité se trouve toujours au haut de l'échelle des antiseptiques, peut être un agent désinfectant moins utile qu'un autre moins haut côté.

Les considérations qui précèdent, et d'autres encore, notamment celles relatives à l'espèce des microbes, ont conduit à la conclusion, acceptée par la plupart des auteurs récents, que non seulement la stérilisation, mais môme V asepsie absolue est irréalisable à laide des seuls mo^jens chimiques.

(1) ScHtMMELRuscH, Dio Durchfiihrung (1er Antisepsis, etc. Arch. f. Klin. Chir., 1891, p. 121.

NUEL

Cette proposition est vraie pour les pièces de pansement et les instruments, elle V est a fortiori pour les organes vivants, qu'on ne peut exposer aussi longtemps ni aussi intimement à l'action des antiseptiques, et surtout à l'action des antiseptiques aussi concentrés. On en est môme arrivé à la conviction que les substances antiseptiques usitées, dans la concentration oii l'on peut les employer dans les collyres, n'ont plus de propriétés antiseptiques bien sérieuses,, et ne peuvent servir qu'à maintenir dans les collyres l'asepsie réalisée par d'autres moyens, surtout par la chaleur (d).

Mais nous avons hâte de quitter ces considérations désolantes, et de relever des circonstances qui contrebalancent plus ou moins les précédentes, et grâce auxquelles nous arrivons en pratique à une asepsie, sinon absolue, ou moins « suffisante », ce qui à notre point de vue pratique revient au môme. Non, la grande confiance qu'on accorde à l'emploi des substances antiseptiques n'est pas illusoire. L'expérience chirurgicale acquise dans les vingt dernières années est là pour protester contre une assertion de ce genre. Il s'agit toujours et avant tout de la désinfection du terrain opératoire. Car pour les pièces de pansement et pour les instruments, nous avons dans la chaleur un agent d'antisepsie facilement applicable et infiniment plus sûr que les agents chimiques.

Il y a d'abord à relever le fait que dans l'immense majorité des cas, surtout en chirurgie oculistique, l'infection est produite par des microbes relativement peu résistants à l'égard des antiseptiques en général, et des antiseptiques chimiques en particulier. L'agent infectant habituel nous est donné dans les staphylocoques, le jaune et le blanc, deux microbes heureusement très sensibles à l'égard des influences antiseptiques les plus diverses. Le problème de l'asepsie serait presque résolu si nous parvenions à nous abriter contre eux. C'est en vue d'eux que doivent être conçues nos mesures antiseptiques. Plutôt que de vouloir dans toutes les opérations prendre des précautions très compliquées capables de détruire tous les germes pathogènes, quels qu'ils soient, — chose à peu près irréalisable — il est infiniment plus pra-

(1) Franp.kk, E., Untersuch. iiber Infection u. Désinfection von Augenwœssern. Arch. f. Ophthalm., t. 37, f. 2, p. 150, 1891.

tique de se borner à écarter du terrain opératoire les staphylocoques, l'agent habituel de l'infection, quitte à prendre des mesures spéciales si on a des raisons de craindre des microbes plus résistants. De ce nombre est notamment le streptocoque de l'érésypèle et de la fièvre puerpérale, qui tout en étant un coque, est cependant plus résistant que le staphylocoque : il résiste à Tacide phénique, mais est passible du sublimé. Un individu infecté par ce microbe ne pourra être soumis de longtemps à une opération sur les yeux. Pour notre part, nous avons vu cet agent pathogène résister à un traitement parle sublimé, continué des mois après disparition de l'érésypèle, qui récidiva après une opération faite dans ces circonstances. On écartera du reste soigneusement tout érésypélateux du service d'ophtalmologie, et surtout du contact avec le sujet à opérer. Enfin, le plus simple bon sens fera rejeter toute pièce de pansement ayant touché un érésypélateux.

En fait de coccus, nous avons à compter encore avec le pneumocoque, dont la présence se révèle aussi par des symptômes connus. D'autres coques finiront probablement encore par être mis sur cette liste.

Il est avéré aussi qu'à la suite de traumatismes, des bacilles peu connus ont produit de la suppuration intraoculaire (Sattler, Boé, Deutschmann). On admet que tout bacille peut donner lieu à de la sporulation, et à ce titre ils seraient donc d'une résistance extrême. Mais il n'est pas prouvé que l'infection postopératoire de l'œil ait jamais été produite par des bacilles.

Enfin, le cauchemar de la chirurgie générale est le vibrion septique de Pasteur, ou bacille de la gangrène gazeuse (œdème malin), un des microbes les plus résistants que nous connaissions. Nous pouvons l'écarter du débat par la considération que ce microbe est inconnu en oculistique, et que la précaution la plus élémentaire exige qu'on ne se serve d'aucun objet ayant servi dans un service de chirurgie, môme si on n'y a pas traité d'œdème malin.

Il suffira de signaler le bacille de la tuberculose, pour rappeler du coup quelles précautions spéciales il impose, le cas échéant.

NUEL

Dans notre lutte contre les microbes pathogènes, nous avons enfin comme allié une propriété de nos tissus et de nos humeurs sans laquelle tous nos efforts antiseptiques seraient vains : nous voulons parler des propriétés antibactéridiennes de nos tissus et de nos humeurs, lymphe interstitielle, humeur aqueuse, larmes, signalée déjà, et basée en partie sur la phagocytose, en partie sur une action chimique, comparable à celle des poisons. Dans les tissus, la phagocytose semble prédominer ; dans les larmes et surtout dans l'humeur aqueuse, l'action chimique paraît l'emporter. En vertu de cette propriété, la multiplication des microbes est entravée plus ou moins, et les germes finissent même par être tués. Le résultat en est, dans le cas des plaies opératoires, une guérison normale, comme s'il y avait asepsie réelle et complète, mais seulement à la condition que les microbes pathogènes ne soient pas trop nombreux, le pouvoir antibactéridien de nos tissus et de nos humeurs ayant des bornes.

Et ce pouvoir est susceptible de variations d'un individu à l'aiitre. Nous savons en gros qu'un œil ayant subi des insultes de diverse nature et un individu à constitution délabrée, cachectique, offrent moins de résistance contre l'invasion des microbes. Nous savons notamment que le diabète et l'albuminurie rabaissent le pouvoir antibactéridien des tissus. Enfin, dans l'œil lui-même, une infection des parties dont la nutrition est moins intense, surtout celle de la substance cristallinienne et du corps vitré, infection qui suppose une blessure de ces parties, est surtout à craindre. Une simple discision d'une cataracte secondaire par ponction cornéenne est infiniment plus dangereuse qu'une iridectomie ; elle l'est au moins autant qu'une simple extraction de cataracte, réussie sans lésion du vitreum.

La quantité de microbes nécessaire pour qu'une infection se produise dépend précisément du pouvoir antibactéridien signalé. Bien loin de pouvoir stériliser la surface de l'œil, nous n'arrivons pas môme, en règle générale, à y faire disparaître tous les germes pathogènes. Mais ce à quoi nous arrivons, c'est de réduire à la surface de l'œil le nombre des microbes pathogènes au point que le pouvoir antibactéridien de l'organe opéré puisse en avoir raison .