II. DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
a. — Acide phénique.
Il ne faut parler de l'acide phénique qu'avec reconnaissance, car c'est le plus ancien des antiseptiques méthodiquement employés. Il a rendu les plus grands services, et, quoiqu'on le délaisse un peu aujourd'hui, on s'en sert encore avec grand avantage.
L'acide phénique a été utilisé pour la première fois, en 1860, par un médecin français, Lemaire, longtemps avant l'apparition de la méthode antiseptique (1). Mais son emploi ne s'est généralisé qu'à partir de 1867, à la suite des travaux de Lister. C'est M. Lucas-Championnière qui a introduit et vulgarisé en France l'usage de l'acide phénique comme antiseptique.
Propriétés. L'acide phénique, ou phénol, encore appelé acide carbolique, surtout à l'étranger, est extrait du goudron de houille par distillations successives. C'est un corps solide, incolore, cristallisable en longues aiguilles. Il est assez difficile de l'obtenir chimiquement pur, et celui qu'on emploie en médecine n'a souvent qu'une pureté relative, ce qui est très regrettable, car, d'après M. Lucas-Championnière, les accidents causés par l'acide phénique sont dus principalement à son impureté.
Exposés à l'air, ou conservés dans des flacons imparfaitement bouchés, les cristaux d'acide phénique ne tardent pas à absorber l'humidité de l'air et à se liquéfier ; il suffit, en effet, d'une très petite quantité d'eau pour en produire la liquéfaction. A la lumière solaire, ils subissent une décomposition très lente, qui leur donne une coloration rose ou orangée.
L'acide phénique ordinaire fond à 35°, 5 ; aussi pour le con-
(1) Lemaire. De l'acide phénique, de son action sur les végétaux, les animaux, les ferments, les venins, les virus, etc. Paris, in-12, 2° édit., 18G5.
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server à l'état cristallisé, faut-il le maintenir en permanence dans un lieu frais.
11 se dissout dans 20 fois son poids d'eau, mais il est soluble en toutes proportions dans l'alcool, la glycérine et l'huile.
Pur, l'acide phénique est un caustique énergique ; on ne peut donc l'employer qu'étendu d'eau et, comme la solution à 5 pour 100 est déjà un peu caustique, on ne fait jamais usage d'une solution plus concentrée.
En chirurgie, Lister et, après lui, M. Lucas-Championnière ont recommandé deux solutions principales appelées, l'une solution forte, l'autre solution faible ; la première renferme 50 gr. d'acide phénique pour 1,000 gr. de liquide, l'autre en contient une quantité moitié moindre, soit 25 gr. pour 1,000 gr. de solution.
Mais quand vous prescrirez de l'acide phénique ne vous contentez pas d'indiquer sur votre ordonnance : solution forte ou solution faible, car le pharmacien vous donnerait une solution à sa fantaisie ; ne vous contentez pas non plus de demander une solution d'acide phénique à 5 0/0 ou à 2,5 0/0. Il faut formuler plus complètement et si vous désirez un litre de solution phéniquée forte, écrivez :
Acide phénique cristallisé. . . 50 grammes.
Alcool 100 —
Eau distillée 850 —
Pour usage externe.
On doit toujours, en effet, mettre une quantité d'alcool double de la quantité d'acide phénique, si on veut avoir une solution bien faite et homogène.
Pour la solution faible, vous conserverez la formule précédente, en réduisant de moitié les doses d'acide phénique et d'alcool.
Je n'ai guère besoin de vous faire remarquer que l'acide
ACIDE PHÉNIQUE
phénique, prescrit dans la formule qui précède, est de l'acide phénique cristallisé. Celui-ci n'a aucune analogie avec ces liquides qu'on trouve dans le commerce ou chez les particuliers et qui, sous le nom d'acide phénique, ne sont que des mélanges indéterminés de diverses substances au nombre desquelles se trouve évidemment l'acide phénique, dont ces mélanges ont l'odeur, mais dont ils ne contiennent qu'une proportion souvent fort petite.
Les solutions d'acide phénique dans l'alcool, sont plus caustiques, et un peu moins facilement supportées, que les solutions d'acide phénique dans la glycérine ; c'est un point de pratique sur lequel M. Lucas-Championnière a insisté avec raison. Si vous adoptez les solutions glycérinées, vous les formulerez de la même manière que les solutions alcooliques, en y remplaçant l'alcool par une quantité égale de glycérine.
Action microbicide de l'acide phénique. Je vais envisager maintenant cet antiseptique dans son action sur les trois principaux microbes qui assaillent les femmes en couches : le streptococcus pyogenes, le staphylococcus aureus et le vibrion septique.
Ce qui est vrai pour le streptocoque, pouvant, comme je l'ai déjà dit, se répéter mot à mot pour le staphylocoque, je n'aurai en somme qu'à m'occuper de deux microbes : le streptocoque et le vibrion septique.
a) Streptocoque et Staphylocoque. — J'ai prié M. Vignal d'expérimenter avec la solution à 20 pour 1,000, la plus employée en obstétrique, et aussi avec la solution à 30 pour 1,000 qui, dans certains cas, peut trouver son indication en clinique. Voici ce que ses expériences nous apprennent :
1° Dans la première série d'expériences, on ensemence du bouillon nutritif avec une culture pure de streptocoque, et, immédiatement après, onajoute aumélange une certaine quantité d'acide phénique, destiné à empêcher le développement du
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streptocoque. M. Vignal a trouvé qu'en opérant ainsi, il faut ajouter 2 grammes d'acide phénique par litre de bouillon, pour rendre celui-ci stérile.
Répétez la même expérience avec le sublimé, et il vous suffira de 15 milligrammes de cette substance pour empêcher le développement du streptocoque ; c'est dire que, dans les conditions qui nous occupent, l'acide phénique est, à poids égal, 133 fois moins actif que le sublimé.
2° Dans la deuxième série d'expériences, le streptocoque est en pleine pullulation dans le bouillon. Vous prévoyez qu'il faudra alors une quantité d'acide phénique plus grande que la précédente pour obtenir la stérilisation de la culture ; il est nécessaire, en effet, d'ajouter 3 gr. d'acide phénique par litre de bouillon.
Dans les mêmes conditions, 5 centigrammes de sublimé suffisent pour tuer le streptocoque; le sublimé se montre donc, ici encore, beaucoup plus énergique que l'acide phénique, et, à poids égal, il le serait 60 fois plus.
Dans ces deux expériences, les antiseptiques, restent en contact permanent avec les microbes ; or, en clinique, les conditions sont toutes différentes, car les micro-organismes se trouvent à la surface et dans l'intérieur des tissus où ils prolifèrent, ils sont logés au fond d'anfractuosités où les antiseptiques les atteignent difficilement, enfin leur développement se fait au sein même des tissus vivants qui n'ont rien de comparable avec le bouillon nutritif de nos tubes. D'autre part, les antiseptiques, au moins en obstétrique, ne restent pas à demeure dans les organes génitaux, il ne font que les traverser pendant quelques instants, sans y séjourner. Ces deux premières séries d'expériences n'ont donc qu'une valeur relative ; toutefois, elles nous donnent déjà des indications précieuses sur la valeur des antiseptiques.
Je vais passer maintenant à des expériences plus importantes.
3° Dans la troisième série de recherches, on imprègne de
ACIDE PHÉNIQUE
streptocoque des touffes de fils de soie grège, puis on trempe ces fils de soie dans la solution phéniquée, où on les maintient jusqu'à ce que le streptocoque soit tué. Au sortir du bain phéniqué, on laye la soie dans de l'eau stérilisée qui entraine l'excès d'antiseptique (v. p. 136).
M. Vignal a expérimenté sur les deux solutions à 30 pour 1,000 et à 20 pour 1,000 et il a trouvé que la durée du séjour devait être de 15 minutes dans la première solution et de 18 minutes dans la seconde. — Le sublimé agit plus vite : dans la solution alcoolique à 0, 20 centigr. par litre, le streptocoque est tué en 5 minutes.
4° La même expérience a été répétée avec des morceaux de flanelle ; celle-ci offre des propriétés que ne possède pas le fil de soie qui, étant absolument imperméable, ne se laisse pas plus pénétrer par les microbes que ne le ferait un fil de verre. La flanelle, au contraire, est poreuse et peut être imprégnée dans toutes ses parties; elle présente, en outre, des anfractuosités et des inégalités qui ont quelques ressemblances, lointaines il est vrai, avec les irrégularités de la surface des muqueuses génitales.
Il y avait lieu de penser que la stérilisation de la flanelle imprégnée de streptocoque, serait plus longue à obtenir que celle des touffes de soie, c'est une prévision que l'événement a justifiée : Pour que le streptocoque soit tué, il faut que la flanelle plonge pendant
15 minutes dans la solution phéniquée à 30 p. 1000 20 » » » 20 p. 1000
■Un séjour de 5 minutes dans la solution alcoolique de sublimé à 0, 20 p. 1000 suffit pour produire le même résultat.
5° Dans la cinquième série de recherches, on emploie du bouillon albumineux. Le streptocoque est donc disposé sur la flanelle qui lui sert de véhicule, non plus à l'état de pureté, mais contenu dans un liquide albumineux, ce qui réalise approximativement les conditions que l'on trouve en clinique,
TAUNIER.
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où le streptocoque baigne dans le sang et les mucus génitaux.
Il faut alors pour tuer le streptocoque un séjour de
30 minutes dans la solution phéniquée à 30 p. 1000 35 » » » 20 p. 1000
Dans le sublimé à 0,20 centigr. pour 1000, on obtient le même effet en 8 minutes.
6° Quand on se contente de tremper la flanelle albumineuse dans la solution phéniquée qui reste immobile, on peut craindre que le liquide, en contact immédiat avec la flanelle, ne subisse une modification dans sa composition, et qu'il n'y ait, dans le taux de l'antiseptique, un appauvrissement capable d'influer sur les résultats. C'est une objection théorique à laquelle l'expérimentation devait répondre.
Aussi M. Vignal, au lieu de tremper simplement la flanelle albumineuse dans l'acide phénique, a-t-il fait passer un courant d'acide phénique sur cette flanelle, et il a pu constater qu'il fallait, pour tuer le streptocoque, exactement le même temps, dans l'acide phénique en mouvement, que dans l'acide phénique au repos.
7° J'arrive à la septième série d'expériences, qui me semble très démonstrative. Dans les expériences que je viens de vous rappeler, on avait toujours procédé de la façon suivante : après un séjour dans la solution phéniquée qui avait eu pour effet de tuer le streptocoque, déposé sur la soie ou la flanelle, celles-ci, avant d'être plongées dans le bouillon de culture, étaient toujours soumises à un lavage dans l'eau stérilisée; cette eau entraînait l'antiseptique retenu mécaniquement sur les fils de soie ou sur la flanelle, ce qui supprimait toute action ultérieure de l'antiseptique. Or, les choses ne se passent pas ainsi en clinique, et, quand on a terminé une injection vaginale ou une injection intra-utérine à l'acide phénique, on ne la fait pas suivre habituellement d'une injection d'eau pure pour entraîner l'antiseptique qui reste ; il en séjourne donc une certaine quantité
ACIDE PHENIQUE
dans les voies génitales, et on conçoit que cet antiseptique puisse continuer à agir après l'injection, pendant un laps de temps indéterminé.
J'ai désiré me rendre compte de l'importance de cette action, et j'ai demandé à M. Vignal de traiter la flanelle albumineuse comme dans la 5e série d'expériences, mais sans la laver dans l'eau stérilisée. M. Vignal s'est donc simplement borné à secouer la flanelle au sortir du bain phéniqué, pour qu'elle n'entraînât pas une quantité trop grande d'antiseptique, et aussitôt après, il l'a p longée dans le bouillon de culture. La flanelle est alors entourée d'une petite couche d'acide phénique qui continue à agir sur le streptocoque. Il est naturel de penser que, dans ces conditions spéciales, l'immersion dans l'acide phénique n'a pas besoin d'être aussi prolongéee que dans les expériences précédentes; en effet, pour obtenir la mort du streptocoque, il suffit d'un séjour de
6 minutes dans la solution phéniquée à 30 p. 1000 10 » » » 20 p. 1000
Le sublimé à 0,20 p. 1000 produit le même effet en 2 minutes.
Je considère les données fournies par cette expérience comme très importantes, et si je les transporte sur le terrain clinique, j'en puis déduire que, pour tuer les streptocoques contenus dans l'utérus ou le vagin, il faudra faire passer une injection d'acide phénique à 20 p. 1000, pendant 10 minutes au moins, et laisser ensuite un peu de la solution phéniquée dans les organes génitaux.
Ces expériences tendent à démontrer, en outre, que l'acide phénique agit assez lentement, et qu'il doit rester longtemps en contact avec les organes malades.
Mais ce ne sont là que des expériences de laboratoire, et, si utiles que soient les renseignements qu'elles donnent, ceux-ci ne peuvent rivaliser en importance avec des constatations cliniques, dans lesquelles l'antiseptique est pris en quelque sorte sur le vif.
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8° J'ai donc pensé que nos recherches devaient encore porter sur des femmes nouvellement accouchées, et qu'il nous fallait constater directement s'il existe, oui ou non, pendant les suites de couches, des microbes dans leurs voies génitales , quand on se sert d'acide phénique pour faire les injections . Dans ce but, M. Vignal a recueilli, sur des tampons de coton stérilisé, du mucus du col utérin, chez des femmes accouchées depuis deux jours au moins et dix jours au plus, et qui n'avaient eu aucune élévation de température ; chez toutes, on avait pratiqué une injection intra-utérine après la délivrance, et on faisait trois fois par jour des injections vaginales et des toilettes vulvaires avec la solution phéniquée à 25 p. 1000.
Ces recherches ont été faites sur dix femmes, et quatre fois les bouillons de culture dans lesquels on avait introduit les tampons imprégnés du mucus utérin, sont devenus fertiles. De telle sorte que les injections vaginales phéniquées à 25 p. 1000 ne donnent pas la sécurité absolue, puisque des microbes existent dans le mucus du col chez quatre femmes sur dix.
Les mêmes recherches, entreprises chez des femmes traitées pendant les suites de couches par des injections vaginales de sublimé à 0,20 pour 1 ,000, ont montré que deuxfois seulement, sur dix, il existait des microbes dans le col de l'utérus.
b) Vibrion septique. — Comme le vibrion septique adulte est anaérobie et meurt rapidement quand il est exposé à l'air, M. Vignal a été obligé d'opérer dans une atmosphère d'hydrogène et d'expérimenter à la fois sur les bacilles et les spores. Voici les résultats que lui a fournis le vibrion septique, avec lequel il a répété toutes les expériences qu'il avait déjà faites sur le streptocoque et le staphylocoque.
l'e expérience. — Il faut ajouter 1 gr. 85 d'acide phénique à un litre de bouillon pour tuer le vibrion septique avec lequel on vient d'ensemencer ce bouillon.
ACIDE PHÉNIQUE
2e expérience. — Quand le microbe s'est déjà développé dans le bouillon, depuis vingt-quatre heures, la dose nécessaire pour obtenir le même résultat est de 2 gr. 90.
3e expérience. — Le vibrion septique qui imprègne les fils de soie est tué après un séjour de
15 minutes dans l'acide phénique à 30 p. 1000
4e expérience. — S'il s'agit de flanelle, il faut un peu plus longtemps :
18 minutes dans l'acide phénique à 30 p. 1000 20 » » » 20 p. 1000
5e expérience. — Quand la flanelle est albumineuse, le séjour doit être de
25 minutes dans l'acide phénique à 30 p. 1000 30 » » » 20 p. 1000
7e expérience. — Enfin, si on ne lave pas la flanelle albumineuse à sa sortie de la solution phéniquée, il ne faut plus, pour que le microbe soit tué, qu'une immersion de
8 minutes dans l'acide phénique à 30 p. 1000 10 » » » 20 p. 1000
Inconvénients de l'acide phénique. — L'acide phénique a joui, en médecine, pendant dix à quinze ans, d'une vogue extraordinaire. Mais, à la longue, comme toujours, l'enthousiasme s'est calmé, et l'on a reconnu à cet agent antiseptique des inconvénients que vous devez connaître. Je vais vous les énumérer et je vous exposerai ensuite les accidents d'intoxication auxquels l'emploi de l'acide phénique expose.
L'acide phénique attaque l'acier; si donc, les instruments en acier séjournent longtemps dans les solutions phéniquées, leurs pointes et leurs tranchants, rongés par l'acide, s'émoussent, et ces instruments sont rapidement hors d'usage.
Les solutions d'acide phénique exercent sur la peau, une action très manifeste qu'il nous faut examiner ; elles agissent
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sur les muqueuses d'une façon analogue, mais avec plus d'intensité.
Quand on plonge les mains dans l'acide phénique à 5 p. 100 et même à 2,5 p. 100, la peau devient pâle ; Gosselin expliquait ce phénomène en disant que l'acide phénique fait contracter les capillaires. Les sensations que l'on éprouve alors sont désagréables : c'est une sorte d'engourdissement des mains et des avant-bras, auquel succèdent des fourmillements ; les membres supérieurs sont lourds et perdent de leur force ; la sensibilité tactile est émoussée, les doigts perçoivent mal les objets. Ces phénomènes, dès qu'ils revêtent une certaine intensité, sont très fâcheux pour l'accoucheur, dont le toucher devient moins délicat, et dont, par conséquent, l'adresse opératoire diminue un peu.
L'acide phénique, appliqué sur les plaies ou employé en injections, produit du picotement, de la chaleur, puis de la brûlure; mais à cette première sensation pénible, succède une sensation de fraîcheur et un véritable soulagement ; il est probable que ces derniers phénomènes sont le résultat d'une anesthésie locale passagère.
On a reproché à l'acide phénique son odeur pénétrante qui est, du reste, très différemment appréciée. Les uns la supportent bien ; tels sont, en général, les médecins, par l'effet de l'habitude. Mais il est des personnes qui ne la tolèrent pas, et j'ai vu des accouchées s'opposer absolument à ce qu'on leur fit des injections vaginales phéniquées ; non seulement l'odeur du phénol les incommodait, mais elle les effrayait, en leur rappelant les mixtures qu'on met ordinairement dans les cercueils. On ne peut nier que l'acide phénique ne répande une mauvaise odeur, cependant aujourd'hui on prépare de l'acide phénique chimiquement pur, dont l'odeur n'est pas désagréable ; d'ailleurs, on La masque facilement en ajoutant, à la solution phéniquee, de l'essence de thym à la dose de X ou XX gouttes par litre, mais comme l'essence de thym est presque insoluble dans l'eau, elle donne à la solution une coloration blanchâtre.
ACIDE PHÉNIQUE
Il est, d'autre part, incontestable que, soit en solution, soit incorporé à de la gaze, l'acide phénique est parfois irritant pour la peau et les muqueuses. Chez quelques accouchées, il se produit des éruptions qui siègent aux grandes lèvres, au périnée, à la face interne des cuisses, sur les fesses. Tantôt, c'est un érythème simple, accompagné de cuisson, de picotements ; la peau est chaude et un peu sensible. Tantôt, c'est une véritable éruption miliaire, car la peau se recouvre, au niveau de l'érythème, de petites vésicules du volume d'un grain de millet, contenant un liquide citrin ; cette éruption s'accompagne quelquefois d'une fièvre assez vive. Mais si, après avoir suspendu l'emploi de l'acide phénique, on le remplace par un antiseptique sans action sur la peau, en prenant soin de saupoudrer les plaques érythémateuses avec de l'amidon, l'éruption disparaît assez rapidement.
Dans certains cas, l'acide phénique devient caustique. On voit alors survenir, à la suite d'injections vaginales trop fortement titrées ou trop souvent répétées, des plaques blanchâtres , mortifiées, qui siègent ordinairement à la face interne des grandes lèvres. Ces faits ont été signalés par M. Bar (1); ils sont exacts, et je les ai constatés plusieurs fois. On a attribué la production de cette véritable gangrène superficielle, à une susceptibilité particulière des tissus pour l'acide phénique, ou bien encore à l'emploi d'une solution phéniquée trop concentrée et devenant caustique. Chez les femmes accouchées au pavillon de la Maternité, pour lesquelles, autrefois, nous n'employions pas d'autre antiseptique que l'acide phénique, j'ai observé à plusieurs reprises des brûlures assez étendues de la vulve et du périnée. En cherchant àm'expliquer leur production, je pensai tout d'abord que les solutions fournies par la pharmacie avaient été mal faites. Mais une enquête me démontra qu'il n'y avait pas eu d'erreur commise, et que le titre de la solution était
(1) Bar. Des méthodes antiseptiques en obstétrique. Thèse d'agrég. Paris, 1883, p. 70.
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constamment le même. Fallait-il en conclure qu'il s'agissait de femmes à tissus très délicats ? C'était une explication trop vague pour me satisfaire. Or, en examinant les cruches dans lesquelles la solution phéniquée était conservée, j'ai constaté que cette solution n'était pas homogène, et qu'au fond de ces cruches, le liquide était épais et très chargé d'acide phénique, tandis qu'au milieu et vers la surface, la solution était hien fluide. On disposait donc, pour préparer les injections, d'un liquide de densité fort différente, suivant qu'on en était encore à la partie supérieure du récipient, ou au contraire déjà arrivé au liquide condensé qui en occupait le fond. L'action escharotique devenait alors facile à comprendre : on avait injecté aux femmes dont la vulve avait été brûlée, non pas une solution d'acide phénique à 2,5 p. 100, mais bien un liquide très concentré et caustique, dont le titre était peut-être même supérieur à 5 p. 100.
Voici comment on s'explique la présence d'une couche très chargée d'acide phénique au fond des jarres. Dans les hôpitaux, les solutions phéniquées sont faites de la façon suivante : Le pharmacien verse d'abord, dans les cruches vides, une solution concentrée d'acide phénique ; puis, il ajoute la quantité d'eau nécessaire pour l'étendre au titre demandé par le chef de service. Pour que la dissolution se fasse bien, l'eau doit être agitée énergiquement avec un bâton ; aussi, quand le garçon de pharmacie, chargé de cette besogne, l'exécute consciencieusement, le mélange est homogène; mais, s'il s'acquitte de son travail avec nonchalance, et s'il ne bat pas bien le liquide, l'acide phénique reste accumulé au fond du récipient ; à ce niveau, par conséquent, le titre de la solution est très élevé et peut atteindre 8 ou 10 p. 100, alors qu'en haut il est à peine de 1 ou 2 p. 100. C'est donc un fait analogue à celui qui se passe quand on verse de l'eau dans un verre contenant un sirop épais, et qu'on ne prend pas la précaution de bien remuer le liquide : le sirop reste au fond du verre.
Ces accidents ne se produisent pas seulement à l'hôpital,
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mais encore clans la pratique civile, où j'ai vu des injections vaginales, données par des gardes inexpérimentées ou inattentives, produire des plaques de gangrène. Ces gardes s'étaient contentées de verser la solution-mère d'acide phénique dans l'injecteur, sans agiter le liquide. Aussi recommanderez-vous toujours aux personnes chargées de soigner vos accouchées, de verser, dans l'eau préparée d'avance, l'acide phénique concentré (il ne faut pas procéder de la façon inverse, c'est-à-dire verser l'eau sur l'acide phénique), puis de mélanger intimement les deux liquides, en les agitant avec une cuiller ou simplement avec la canule à injection, en les battant, pour ainsi dire, comme on bat des œufs quand on veut faire une omelette.
Intoxication par l'acide phénique. — L'intoxication par l'acide phénique a été bien exposée par M. Blusson dans sa thèse inaugurale (1), et par M. Brun dans sa thèse d'agrégation (2) que je vous conseille de lire.
L'empoisonnement par l'acide phénique, qui a reçu le nom de carbolisme, est tantôt léger, tantôt grave.
L'intoxication légère produit un état comparable à l'ivresse alcoolique peu prononcée : tête lourde, céphalalgie frontale assez pénible ; les malades se plaignent en outre d'inappétence, de dégoût pour les aliments, ils ont des nausées, parfois même ils vomissent. Les urines deviennent presque toujours foncées et noirâtres. Vous voyez, dans ce verre, l'urine noirâtre d'une femme légèrement intoxiquée par l'acide phénique.Cette femme, qui avait eu deshémorrhagies par insertion vicieuse du placenta, était très anémiée et, pour ce motif, nous n'avons pas voulu employer chez elle le sublimé. On s'est donc contenté de pratiquer, aussitôt après la délivrance, une injection intra-utérine avec la solution phéniquée, puis, dans la journée, on lui a fait des injections vaginales avec
(1) Blusson. Des accidents consécutifs à l'emploi de l'acide phénique en thérapeutique. Thèse de Parts, 1884.
(2) Brun. Des accidents imputables à l'emploi chirurgical des antiseptiques, Th. d'agrèg. Paris, 1886.
le même liquide. Vingt-quatre heures après l'accouchement, les urines étaient noires; aussi ai-je fait suspendre l'emploi de l'acide phénique, qui a été remplacé par le sulfate de cuivre, et malgré cette précaution, la mélanurie existe encore aujourd'hui, c'est-à-dire deux jours après la suppression du phénol.
Il est très important de prêter une grande attention à la coloration des urines. Une urine noire indique une imprégnation de l'organisme par l'acide phénique ; toutefois, elle ne préjuge en rien de la gravité de l'intoxication, parce qu'on l'observe aussi bien dans les cas légers que dans les cas graves. Néanmoins, quand vous la constaterez, vous suspendrez immédiatement l'emploi de l'acide phénique, sans quoi vous vous exposeriez à voir éclater les accidents de l'intoxication grave.
Comme l'empoisonnement léger, l'empoisonnement grave se manifeste par des phénomènes généraux, en tête desquels se placent les accidents nerveux. Parfois on observe des convulsions et des paralysies ; mais ordinairement le malade s'engourdit et s'endort ; il est bientôt plongé dans un état de collapsus profond, pendant lequel la mort survient. La peau, décolorée et d'une pâleur mortelle, se couvre d'une sueur froide et visqueuse ; la température s'abaisse à 36°, 35°, 34° ; les extrémités sont froides, inertes et insensibles. Le pouls est petit, iiliforme, et d'une fréquence extrême. Les urines deviennent rares ou se suppriment, elles sont ordinairement noirâtres, mais cela n'est pas constant. Il faut bien connaître ces symptômes, car il est nécessaire de faire immédiatement le diagnostic de l'intoxication, afin de suspendre, sans tarder, l'usage de l'acide phénique, et de combattre, autant que possible, les effets de l'empoisonnement.
Chez les sujets, hommes ou femmes, empoisonnés par l'acide phénique, on a signalé des congestions pulmonaires, mais cela est rare. Les complications pulmonaires sont, au contraire, fréquentes chez les animaux intoxiqués par l'acide phénique dans un but expérimental. On a attribué ces accidents
ACIDE PHENIQUE
à l'élimination du phénol par la surface pulmonaire; Paul Bert et Jolyet ont démontré que l'acide phénique est en grande partie éliminé par les poumons. Si vous n'étiez pas prévenu de la possibilité de ces congestions pulmonaires, vous pourriez très facilement commettre des erreurs d'interprétation ; mais, connaissant cette complication, vous la rechercherez sur vos malades ; c'est ainsi que. chez la femme dont je vous ai montré les urines tout à l'heure, j'ai pu découvrir ce matin un foyer de râles crépitants.
Le plus souvent les malades intoxiqués par l'acide phénique guérissent; quelquefois cependant l'empoisonnement est mortel. M. Brun a réuni, dans sa thèse, 25 observations dans lesquelles la mort de malades, atteints d'affections chirurgicales, a été attribuée à l'emploi de l'acide phénique.
Il est donc nécessaire d'éviter les intoxications phéniquées, mais on n'y arrivera que si on sait dans quelles conditions elles se produisent de préférence. A ce point de vue, toutefois, nos connaissances ne sont pas encore très précises, et j'en reparlerai à propos des accidents observés pendant les injections intra-utérines ; mais il est un point important que je veux vous signaler immédiatement, c'est l'influence de l'âge. Les enfants présentent, en effet, une susceptibilité toute spéciale vis-à-vis de l'acide phénique, et la gravité qu'acquiert chez eux l'intoxication a été notée par la plupart des auteurs (1). Plus les enfants sont jeunes, plus les accidents sont à redouter.
M. Dreyfous (2) a publié deux cas d'empoisonnement très grave chez des nouveau-nés qui venaient d'être circoncis. Ces enfants étaient bien portants avant l'opération (d'ailleurs, on ne pratique presque jamais la circoncision, lorsque les enfants sont chétifsou malades). Chez l'un, on pansa immédiatementla plaie résultant de l'opération avec des compresses phéniquées ; chez
(1) Kustee. Des propriétés toxiques de l'acide phénique employé en chirurgie. Archiv.fur Minisclie Chirurgie, 1879, t. XXIII, p. 147.
(2) Dreyfous. Deux cas d'intoxication chez des nouveau-nés à la suite de pansements phéniqués. France médicale, 1885, p. 215.
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l'autre, il se déclara dans la fosse iliaque un abcès qui fut ouvert, puis injecté avec une solution d'acide phénique et pansé avec de la gaze phéniquée. Or, chez les deux enfants, quelques heures seulement après l'application du pansement phéniqué, des accidents menaçants se produisirent : vomissements, refroidissement, engourdissement, urines noires. Ces enfants restèrent gravement malades pendant plusieurs jours, mais finirent par guérir.
M. Lucas-Championnière, dont l'affirmation a, dans l'espèce, une grande valeur, puisqu'il a été, en France, le Arulgarisateur de l'acide phénique, a vu périr dans le collapsus, et après avoir présenté des urines noires, des enfants auxquels des nourrices imprudentes avaient appliqué des compresses d'huile phéniquée sur les fesses et sur les jambes.
Pour résumer, en quelques mots, ce qui intéresse plus particulièrement les accoucheurs, je dirai : l'acide phénique, s'il est bien manié, peut être employé sans grand danger pour les femmes, mais il doit être absolument proscrit chez les nouveau-nés, même pour le pansement du cordon ombilical, car une très faible absorption d'acide phénique peut devenir mortelle pour eux.
Emploi clinique de l'acide phénique. — L'acide phénique est un antiseptique efficace, mais de moyenne activité.
Pour en obtenir un effet antiseptique suffisant, il faut donc l'employer à doses relativement fortes, comme l'ont conseillé Lister et M. Lucas-Championnière pour la pratique chirurgicale, c'est-à-dire à 50 p. 1000 ou à 25 p. 1000.
Voyons si ces solutions peuvent être employées en obstétrique, et commençons par la solution à 50 p. 1000 ou solution forte.
Quand on se lave les mains dans la solution phéniquée forte, on éprouve bientôt les phénomènes d'engourdissement, de picotement et de brûlure, que j'ai déjà signalés. Si on insiste, l'épiderme devient rugueux, se crevasse et se fendille.
ACIDE PHÉNIQUE
Ce sont là de réels inconvénients, car, au bout de peu de temps, l'accoucheur aurait de telles lésions de l'épiderme des mains, qu'il lui serait impossible de se les laver aussi souvent qu'il conviendrait ; la solution phéniquée forte ne peut donc servir pour cet usage.
Pour le lavage des mains, l'acide phénique à 25 ou 20 p. 1000 est bien toléré, mais il devient alors insuffisant, puisque, à un titre aussi faible, il lui faut vingt minutes pour tuer le streptocoque (voyez le tableau de la page 143).
Si on veut faire les injections vaginales avec la solution forte, on s'expose à des inconvénients dont il est impossible de ne pas tenir compte ; les femmes éprouvent des douleurs vives, de la cuisson et môme une sensation de brûlure ; elles se révoltent contre l'emploi de cette solution qu'il faut absolument abandonner.
Au commencement de l'année, j'ai employé la solution faible au titre de 25 p. 1000, dans l'une de nos salles ; mais les femmes ont bientôt accusé ces injections de produire de la brûlure, et se sont opposées à ce qu'on les continuât. J'ai été obligé de diminuer le titre de la solution, et de l'amener à 20 p. 1000 ; dès lors, les nouvelles accouchées n'ont plus fait entendre de doléances ; quelques-unes, cependant, éprouvaient encore une cuisson légère. Ainsi, il n'est guère possible d'utiliser en obstétrique, pour les injections vaginales une solution phéniquée à un titre supérieur à 20 p. 1000. Quand, à l'hôpital, nous faisons usage de cette dernière solution, les femmes ne se plaignent pas, mais il ne faut pas oublier que ce sont des femmes pauvres, élevées rudement, peu sensibles, en général; elles sont, en outre, disciplinées et acceptent, sans protestation, les soins qu'on leur donne. Il n'en est plus de même en ville, surtout dans la clientèle riche : les femmes y sont élevées mollement, délicates, impressionnables, aussi se plaignentelles parfois que la solution phéniquée à 20 p. 1000 les brûle, et, sur leurs instances, est-on contraint, de temps en temps, d'en abaisser le titre à 15 p. 1000.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
En résumé, les solutions phéniquées à 50 p. 1000 sont trop caustiques ; les solutions à 25 p. 1000 sont douloureuses, quand on les emploie en injections vaginales chez les nouvelles accouchées ; les solutions à 20 pour 1000 sont absolument inefficaces pour le lavage aseptique des mains, mais on peut les employer pour les toilettes vulvaires ou pour les injections vaginales, en se rappelant toutefois que leur puissance antiseptique est de moyenne valeur.
Néanmoins, on tirera de grands avantages de l'emploi de l'acide phénique. Si, en effet, il ne tue pas d'une façon constante les microbes des voies génitales, du moins il diminue momentanément leur activité, de telle sorte que, plus tard, s'ils reprenaient leur virulence, les plaies génitales, à peu près cicatrisées, ne seraient plus guère exposées à leur atteinte.
Si vous employez l'acide phénique chez vos accouchées^ vous prescrirez la solution à 20 grammes par litre ; une solution à un titre supérieur serait mal supportée. Vous formulerez :
Acide phénique cristallisé 20 gr.
Alcool 40 gr.
Eau 940 gr.
Pour usage externe.
11 est bien entendu que si vous voulez faire des injections à 20 pour 1000, c'est le liquide même fourni par le pharmacien qu'il faudra employer. Pour porter ce liquide à la température nécessaire, on pourra simplement laisser séjourner, pendant quelques minutes, la bouteille qui le contient, dans un vase renfermant de l'eau chaude. Si, au contraire, on ajoutait de l'eau chaude au liquide même, le titre du mélange s'abaisserait ; aussi, pour avoir, en procédant de cette dernière façon, de l'acide phénique à 20 pour 1000, faut-il prescrire une solution phéniquée à 40 pour 1000, solution qui sera dédoublée
ACIDE PHÉNIQUE
par addition d'une égale quantité d'eau chaude ; on ordonnera par conséquent :
Acide phénique cristallisé 40 gr.
Alcool 80 gr.
Eau 880 gr.
Pour usage externe.
Quand on doit employer l'acide phénique pour les injections et les toilettes, il est dispendieux et incommode de se le faire délivrer ainsi, car il faut retourner trop souvent à la pharmacie pour y chercher chaque fois plusieurs litres de solution.
Vous pourrez donc prescrire une solution-mère composée de la façon suivante :
Acide phénique cristallisé 300 gr.
Alcool 600 gr.
Pour usage externe.
Il faut ajouter 60 gr. de ce liquide à un litre d'eau pour avoir une solution à 20 p. 1000 ; mais il n'est pas pratique de se servir de la balance, aussi préfère-t-on mesurer le liquide.
J'ai fait déterminer par M. Garesnier, mon interne en pharmacie, le volume occupé par 60 gr. de cette solution : il a trouvé que ce volume dépassait un peu 69 centimètres cubes, ou qu'il était de 70 centimètres cubes, en chiffres ronds. Si donc, pour faire cette mensuration, vous vous servez d'une cuiller à soupe d'une contenance de 20 centim. cubes, il vous faudra 3 cuillerées et demie pour obtenir 70 centim. cubes . Mais comme, le plus souvent, les cuillers ont une contenance de 18 centimètres cubes seulement, et qu'on ne les remplit pas toujours jusqu'au bord, c'est 4 cuillerées à soupe qui deviennent nécessaires. Pour être précis, vous ordonnerez à la garde de verser, dans un litre d'eau, 4 cuillerées à soupe de la solution-mère fournie par le pharmacien.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
La solution-mère d'acide phénique peut être faite avec de la glycérine :
Acide phénique cristallisé 300 gr.
Glycérine 600 gr.
Pour usage externe.
Ce liquide est, à volume égal, plus riche en acide phénique que le précédent, car la glycérine est plus dense que l'alcool ; M. Garesnier a trouvé, en effet, que 53 centimètres cubes de cette solution glycérinée, contiennent 20 grammes d'acide phénique. Il ne faudra donc verser dans un litre d'eau que 3 cuillerées de solution-mère, et l'on aura un liquide d'injection au titre de 20 p. 1000.
J'ai dû insister sur ce point, car les gens du monde, et même quelques médecins, se figurent qu'il suffit qu'un liquide, pour être efficace, contienne un peu d'acide phénique. Ils versent donc quelques grammes d'une solution d'acide phénique dans une cuvette d'eau, et, comme cette eau répand l'odeur caractéristique du phénol, ils la décorent du nom de solution antiseptique, et l'emploient de confiance. Mais ils sont loin d'avoir une solution ayant un pouvoir antiseptique véritable ; là, où il faudrait 20 grammes d'acide phénique cristallisé par litre, il n'y a que quelques grammes d'une solution à un titre souvent faible. On n'obtient rien de bon dans ces conditions ; prendre l'odeur de l'acide phénique comme critérium de son pouvoir antiseptique, c'est prendre l'ombre pour la proie.
Les solutions-mères sont souvent mesurées avec peu de précision par des gardes négligentes ; tantôt la quantité d'acide phénique est trop faible, tantôt elle est trop forte. Pour obvier à cet inconvénient, j'ai pris l'habitude, dans la pratique civile, de faire préparer par le pharmacien de petits flacons contenant chacun 20 grammes d'acide phénique, c'est-à-dire
ACIDE PHÉNIQUE
la quantité nécessaire pour obtenir un litre de solution à 20 p. 1000, et je prescris :
Acide phénique cristallisé Alcool ou glycérine
Pour usage externe.
20 gr.
40 gr.
Les gardes doivent verser dans un litre d'eau le contenu de l'un de ces flacons, et bien agiter le mélange. En comptant le nombre des flacons vides, le médecin peut donc savoir si ses prescriptions ont été scrupuleusement observées. - On a beaucoup employé autrefois l'acide phénique sous forme de spray. On a aussi recommandé de vaporiser de l'acide phénique dans les salles d'hôpital, et, pour atteindre ce but, j'avais fait installer dans les salles de la Maternité, un grand nombre de récipients dans lesquels bouillait, en permanence, une solution forte d'acide phénique, comme je l'avais vu faire à Londres par Fancourt Barnes.
Le spray et la vaporisation d'acide phénique étaient destinés, dans l'esprit des médecins qui les ont recommandés, à détruire les germes répandus dans l'atmosphère; mais, en réalité, leur action est bien insuffisante, car l'acide phénique y est en quantité beaucoup trop faible pour détruire les microbes ; peut-être arrive-t-il à les engourdir, mais les micro-organismes ne tardent pas à recouvrer toute leur vitalité, quand ils ne sont plus sous l'influence de l'acide phénique.
De l'emploi clinique de l'acide phénique relativement au vibrion septique. — Les expériences sur le vibrion septique sont très instructives, car elles nous montrent qu'en maniant le sublimé et l'acide phénique d'une façon différente, celui-ci peut donner des résultats supérieurs à ceux du sublimé, avec cette réserve, qu'il est impossible d'assimiler complètement les expériences de laboratoire et les données de la clinique.
Le vibrion septique a, je vous l'ai dit (voy. p. 26), un rôle
TARNIEE.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
prépondérant dans l'infection putride, et celle-ci se produit principalement quand il y a rétention du placenta, aussi bien après l'avortement qu'après l'accouchement à terme ; or, vous savez que, dans ces circontances, les injections intra-utérines sont absolument indiquées et souvent héroïques .
Sans doute, le sublimé pourrait être utilisé, en injections intra-utérines, pour combattre le vibrion septique et l'infection putride, mais une pareille manière de faire serait particulièrement dangereuse dans le cas qui nous occupe, car le placenta, formant éponge, retiendrait une certaine quantité de la solution de sublimé, ce qui augmenterait les dangers d'intoxication par le sel mercuriel. Aussi, lorsque vous venez de pratiquer une injection intra-utérine de sublimé, devez-vous, aussitôt après, faire une injection utérine d'eau boriquée, pour enlever le sublimé qui, sans cela, pourrait rester dans l'utérus. Si, au lieu de sublimé, vous vous servez d'acide phénique, le lavage boriqué consécutif est inutile, car l'intoxication est alors moins à redouter.
Comparons ces deux manières de faire, en nous reportant aux expériences de la 5e et de la 7e série, entreprises sur le vibrion septique avec la flanelle albumineuse.
Si la flanelle infectée est plongée dans une solution de sublimé à 0,20 p. 1000, puis lavée, afin que l'action de l'antiseptique ne puisse se prolonger, on constate que 40 minutes d'immersion dans la solution mercurielle sont nécessaires pour tuerie vibrion septique et ses spores. (Voyez p. 167.)
Une autre expérience, faite avec l'acide phénique à 20 p. 1,000, a démontré que, si la flanelle, après avoir été plongée dans l'antiseptique, ne subit pas de lavage consécutif, il faut 10 minutes seulement pour tuer le vibrion septique et ses spores. (Voyez p. 170.)
Je n'ai pas besoin d'insister pour vous convaincre qu'il résulte manifestement de ces expériences, que l'injection intrautérine de sublimé, suivie d'un lavage, est quatre fois moins énergique que l'injection phéniquée non suivie de lavage. C'est
SUBLIMÉ CORROSIF
uniquement par suite de cette considération, que je regarde l'acide phénique comme étant préférable au sublimé dans les cas de rétention placentaire. Mais ce qui est vrai pour l'infection putride due au vibrion septique, ne le serait plus s'il s'agissait d'une infection puerpérale avec streptocoque ou staphylocoque, sans rétention placentaire. 11 faut ajouter enfin que dans l'infection putride, à côté du vibrion septique, existent d'autres vibrioniens sur lesquels nous n'avons pas fait d'expériences.
Conclusions. — En résumé, l'acide phénique ne doit jamais être employé chez les nouveau-nés, à cause de leur susceptibilité particulière vis-à-vis de cet antiseptique.
Il est insuffisant pour l'antisepsie des mains et doit céder le pas au sublimé. On peut l'employer avec beaucoup d'utilité pour les injections vaginales, mais comme il n'a qu'une efficacité moyenne, il sera avantageusement remplacé par un agent antiseptique plus puissant.
S'il n'est pas assez puissant contre la fièvre puerpérale proprement dite, maladie pyogène au premier chef, il est, au contraire, assez actif dans le traitement de l'infection putride due au développement du vibrion septique. Par conséquent, toutes les fois qu'il restera dans l'utérus des corps en état de putréfaction, il est rationnel d'y avoir recours sous forme d'injections intra-utérines ; encore faut-il, à cet égard, formuler quelques réserves, à cause de la possibilité d'accidents syncopaux [voyez plus loin injections intra-utérines) ; c'est pourquoi je lui préfère presque toujours le permanganate de potasse.
b. — Sublimé corrosif.
Le bichlorure de mercure ou sublimé corrosif est un corps solide qui cristallise en masses blanches, translucides, et
EN
