PARTICULIER
friables. Il se volatilise vers 300° et cristallise sur les parois froides des matras à sublimation, d'où le nom de sublimé corrosif qui lui a été donné.
Le sublimé corrosif possède une saveur acre et styptique très désagréable.
11 est assez peu soluble dans l'eau : 100 parties d'eau pure en dissolvent 6,57 parties à 10°, et 7,39 parties à 20°. Ce qui revient à dire qu'un litre d'eau distillée peut, à la température de 20°, dissoudre 73 gr. de sublimé. Il en résulte que, si on s'en rapportait simplement à ces chiffres, il ne devrait pas être utile d'ajouter à l'eau, pour faciliter la dissolution du sublimé, une substance telle que l'alcool, le chlorure de sodium, etc., puisqu'on ne dépasse jamais en clinique le titre de 1 gramme pour 1,000. Cependant, comme j'aurai l'occasion de vous le dire bientôt, l'addition de dissolvants est nécessitée par l'impureté de l'eau qu'on emploie, et par l'extrême lenteur avec laquelle le sublimé se dissout dans l'eau froide.
A 100°, la solubilité du sublimé dans l'eau est plus grande, et 1,000 parties d'eau dissolvent 539,6 parties de bichlorure de mercure; la solution saturée à 100° laisse déposer, par refroidissement, le sublimé sous forme de cristaux.
Historique. — Le sublimé est employé en médecine depuis plusieurs siècles. Paracelse le recommandait pour le pansement des plaies. On l'utilisait aussi pour la désinfection des locaux en cas d'épidémie : dans ce but, on volatilisait le sublimé en le projetant sur des charbons ardents, et on pensait que ses vapeurs allaient détruire les miasmes contagieux répandus dans l'air.
Les médecins de la Beauce s'en servaient avec succès dans le traitement de la pustule maligne ; ils appliquaient du sublimé en poudre sur la pustule fraîchement incisée : le sublimé agissait alors comme caustique, mais plus encore peutêtre comme antiseptique, à la suite de son absorption. Souvent aussi, le sublimé était employé, en solution, comme parasiticide.
SUBLIMÉ CORIÎOSIF
Au commencement de ce siècle, Chaussier, professeur d'anatomie à la Faculté de médecine de Paris, qui connaissait le propriétés antiputrides du sublimé, les utilisa pour la conservation des pièces anatomiques. On savait donc que le sublimé suspend la putréfaction ou l'empêche de se produire ; mais ce fut seulement lorsque les découvertes de M. Pasteur eurent montré le rôle joué par les micro-organismes dans le développement de la putréfaction, et dans la production de la septicémie, qu'on rechercha les agents capables de détruire ces micro-organismes, et que l'attention fut de nouveau attirée sur le sublimé.
En 1872, A. Petit lut à l'Académie des sciences une note dans laquelle il démontra que si, dans une solution de sucre entrée en fermentation sous l'action de la levure, on ajoute du sublimé dans la proportion de 1 p. 100, la fermentation s'arrête (1).
Dougall et Crace-Calvert (2), en Angleterre, arrivèrent, la même année, à des résultats analogues.
Le 18 février 1873, Davaine déposa à l'Académie de médecine, un pli cacheté contenant l'exposé de recherches relatives aux effets de différents antiseptiques sur le virus de la septicémie ; le 10 janvier 1874, dans une communication à la Société de biologie (3), il fit connaître ces recherches qui portaient sur l'iode, l'acide phénique, le permanganate de potasse..., le sublimé, etc. ; en 1880, il les compléta, et fixa la limite de l'action microbicide du sublimé, en présence de labactéridie charbonneuse, entre 1 sur 150,000 et 1 sur 160,000 (4).
(1) A. Petit. Note sur les substances nntifermentescibles. Comptes rendus des séances de V Académie des sciences, 14 octobre 1872, p. 881.
(2) Crace-Calvert. — Tbe relative power of various substances in preventing putréfaction. Tlw médical Times and Gazette, 1872, t. II p. 443.
(3) Davaine. — Recherches relatives à l'action des substances antiseptiques sur le virus de la septicémie. Comptes rendus de la Société de biologie, 1874, p. 25 .
(4) Davaine. — Recherches sur le traitement des maladies charbonneuses chez l'homme, Bulletin de V Académie de médecine,l880, p. 773. « Parmi les antiseptiques dont j'ai cherché jusqu'ici la limite d'action sur le virus charbonneux et sur celui de la septicémie, aucun n'approche, même de très loin, l'iode et le sublimé corrosif. »
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
Un an après le dépôt du pli cacheté de Davaine, Billroth(l) rangea le sublimé parmi les antiseptiques les plus puissants.
Puis vinrent les travaux de Buchholtz (2) en 1876, de Kùhn et de Haberkorn en 1879, de Nicolaï Jalan de la Croix (3) et de Koch (4) en 1881.
De tous ces travaux, il résulte que le sublimé corrosif est un microbicide extrêmement actif. Mais ce ne sont là que des expériences de laboratoire : et on peut dire qu'en dehors du traitement de la pustule maligne et de la syphilis, le sublimé n'était guère employé en médecine, à cette époque.
En 1880, je songeai, à m'en servir comme antiseptique dans la pratique obstétricale.
Mais auparavant j'entrepris quelques expériences pour établir par moi-même la valeur antiputride du sublimé. Je fis macérer des fragments de placenta absolument semblables, dans des verres renfermant la même quantité de liquide antiseptique, et placés dans des conditions identiques. J'expérimentai avec différents antiseptiques, et je reconnus que les placentas macérant dans l'acide phénique étaient envahis par la putréfaction au bout de quelques jours, alors que la décomposition n'avait encore débuté ni dans les verres contenant le sublimé (liqueur de Van Swieten), ni dans ceux qui renfermaient de l'acide borique (solution à 4 p. 100).
Ces expériences, si elles avaient été interprétées d'une façon superficielle, m'auraient amené à conclure que le sublimé et l'acide borique sont les antiseptiques les plus puissants, et qu'au contraire l'acide phénique n'a qu'une valeur médiocre.
(1) Billroth. — TJntermehungen iïber die Vegetationsformen von coccouactcvia teptica. Berlin, in-4°, 1874, p. 230.
(2) Buchholtz. — Uber das Verhalten von Bakterien zu einigen Antisepticis. lnatig. Dissertation. Dorpat, 1876.
(3) Nicolaï Jalan de la Croix, — Das Verhalten der Bakterien des Fleischvassers gegen einige Antiseptica. Arch. fur experim. Pathol., 1881, t. XIII, p. 175.
(4) Koch. — Ueber Desinfection. Mittheilungeti ansdem Kaiserlicîwn Gesitndheitsamte. Berlin. Bd I. 18S1, p. 234.
SUBLIMÉ CORROSIF
C'eût été une grosse erreur. L'infériorité apparente de l'acide phénique tenait, en effet, à ce qu'étant volatil il s'évaporait peu à peu, de sorte que la solution phéniquée s'appauvrissait rapidement, et devenait dès lors trop faible pour empêcher la putréfaction.
Le sublimé et l'acide borique, au contraire, étant fixes, l'évaporation diminuait seulement la quantité d'eau de leurs solutions, qui se concentraient de plus en plus, de telle sorte qu'au bout d'un certain temps elles devenaient nécessairement plus actives. N'allez pas croire cependant, Messieurs, sur la foi de ces expériences rudimentaires, que l'acide borique est un bon antiseptique ; comme je vous l'ai déjà montré et comme j'aurai encore à vous le répéter, il se comporte chez nos accouchées, en présence des microbes pathogènes, comme un antiseptique de peu de valeur.
Quoi qu'il en soit, ces expériences comparatives m'engagèrent à employer le sublimé dans mon service, ainsi que j'ai eu l'occasion de l'annoncer au Congrès de Londres, en août 1881, quand, au cours d'une discussion sur l'antisepsie en obstétrique, je fus amené à faire connaître de quelle façon je pratiquais l'antisepsie à la Maternité (1).
J'ai dit à ce Congrès que, pour la désinfection des mains, mon interne et moi, nous nous servions de liqueur de Van Swieten, et que nous n'avions jamais éprouvé le moindre symptôme d'intoxication hydrargyrique ; j'ajoutai que je considérais 1 a solution de bichlorure de mercure comme excellente pour le lavage des instruments.
A mon retour à Paris, j'employai, de temps à autre, le sublimé chez les femmes, mais je ne m'aventurai qu'avec précaution, sachant combien il est toxique. Au début, je me bornais à faire çà et là quelques lavages des parties génitales externes avec la liqueur de Van Swieten, et comme il ne se produisit pas
(1) Taenieb. Transactions of the international médical congress, t. IV, Londres, 1881, p. 390.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
d'accident, je me hasardai à pratiquer quelques rares injections vaginales, sans observer d'effet toxique. Dès lors, à partir du 29 juin 1882, je fis, à la Maternité, un usage presque constant du sublimé pour les toilettes des femmes et pour les injections vaginales, ainsi que cela a été décrit par M. Olivier, alors qu'il était mon interne (1).
C'est donc à la Maternité de Paris que le sublimé fut employé pour la première fois en clinique comme antiseptique. Mais il se répandit très vite, et si vous voulez fixer complètement vos idées à cet égard, je vous conseille de lire la thèse d'agrégation de M. Bar (2) et un article que M. Bonnaire a publié en 1884 (3).
Après ma communication au congrès de Londres, Schede, de Hambourg, employa le sublimé dans son service de chirurgie (4); Kehrer, l'introduisit à la Maternité de Heidelberg (5) ; Negri, en Italie, s'en servit également, et bientôt, avec une rapidité surprenante, le sublimé fut employé dans le monde entier.
Je suis même étonné de cette rapidité, qui tient peut-être aux circonstances suivantes : Quand j'ai fait ma communication au congrès de Londres, au lieu de donner la composition de la solution mercurielle dont je m'étais servi, j'ai dit simplement que j'avais employé la liqueur de Van Swieten; or, sans m'en douter, avec les mots de liqueur de Van Swieten, je préparais, je crois, la vulgarisation du sublimé. Je pense, en effet, que si j'avais énoncé une formule, on aurait eu quelque peine à se la
(1) Ad. Olivier. De l'emploi du sublimé corrosif en solution, pendant l'accouchement et les suites de couches. Annales de gynécologie, novembre 1882, tome II. p. 338.
(2) P. Bar. Des méthodes antiseptiques en obstétrique. 27t. d'agreg., Paris, 1 883
(3) Bonnaire. De l'emploi du sublimé corrosif comme antiseptique. Progrès médical, 1884, p. 290.
(4) Schede. Die antiseptische Wundbehandlung mit Sublimât. Volkni un ),'.■<• Sammluiuj klinischer Vortragc, n° 251, chirurgie n° 78.
(5) Ad. Kehrer. Milliers Handbuclt der Gebnrtsliiilfe. Stuttgart, 1888, Bd I, p. 599.
SUBLIMÉ CORROSIF
rappeler ; il ne devait pas en être de même pour la liqueur de Van Swieten, qui est universellement connue et qu'on peut ordonner, dirai-je même, — sans vouloir faire d'insinuation malveillante — alors qu'on en a oublié la formule exacte.
Formules et préparation des solutions de sublimé. — En
médecine, on se sert rarement de solutions aqueuses pures de sublimé, ordinairement, on additionne l'eau d'une substance ayant la propriété de rendre la solution plus stable, et destinée également à faciliter la dissolution du bichlorure qui, sans cette précaution ne se ferait que très lentement.
Des solutions de sublimé, la plus anciennement connue et l'une des plus employées, est la liqueur de Van Swieten, dans laquelle entre de l'alcool, et dont voici la formule :
Bichlorure de mercure 1 gr.
Alcool 100 gr.
Eau distillée 900 gr.
Pour usage externe.
Au lieu d'alcool, on ajoute encore à l'eau du chlorure de sodium, du chlorhydrate d'ammoniaque ou de l'acide tartrique, en poids double de celui du sublimé, et la solution s'ordonne alors de la façon suivante :
Sublimé corrosif 1 gr.
Chlorure de sodium \
ou Chlorhydrate d'ammoniaque ' 2 gr.
ou Acide tartrique ]
Eau 1 litre.
Pour usage externe.
Les solutions de sublimé dans l'eau distillée, pure ou additionnée d'une des substances précédentes, ne s'altèrent pas; mais il n'en est pas de même des solutions faites avec de l'eau ordinaire qui contient presque toujours des sels calcaires en
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
dissolution. Ceux-ci réagissent alors sur le bichlorure de mercure, et donnent lieu à la précipitation d'oxyde mereurique insoluble. Cette réaction constante est d'ailleurs peu importante, et ne se produit que lentement dans l'eau de source additionnée d'alcool ou de chlorure de sodium. Mais la solution de sublimé dans l'eau ordinaire additionnée de chlorhydrate d'ammoniaque, se modifie plus vite et plus profondément, par suite des réactions secondaires qui se produisent. M. Leidié, pharmacien en chef de l'hôpital Necker, M. Grimbert, pharmacien en chef de la Clinique, et M. Galippe, mon chef de laboratoire, ont bien voulu me les expliquer. Il paraît que le carbonate de chaux dissous dans l'eau peut, en réagissant sur le chlorhydrate d'ammoniaque, opérer, à la longue, un dégagement d'ammoniaque et transformer le bichlorure de mercure en un ou plusieurs chlorures de mercure-ammonium, qui sont presque insolubles, et dont les propriétés toxiques et caustiques, quoique très nettes, n'ont pas été encore bien étudiées. De là, résulte la formation et l'accumulation, au fond des vases dans lesquels est contenue la solution antiseptique, de précipités mercuriels qui peuvent occasionner des accidents d'intoxication. Ces dépôts ne se produiraient pas, si la solution de sublimé était faite avec de l'eau distillée. J'ajouterai enfin que les solutions à l'acide tartrique ne se décomposent pas, même quand elles sont préparées avec de l'eau ordinaire.
Les solutions de sublimé sont incolores ; elles peuvent donc être confondues avec l'eau ordinaire, et être ingérées par mégarde. Autrefois, quand j'ai commencé à employer le sublimé, il est arrivé, deux ou trois fois, que des femmes ont bu par inadvertance quelques gorgées de liqueur de Van Swietcn; aucune de ces femmes n'a été sérieusement malade, mais il est bien certain qu'elles couraient du danger. Aussi, pour éviter ces méprises, a-t-on songé de bonne heure à colorer les solutions mercurielles. Dans ce but, on a employé à peu près toutes les matières colorantes extraites de la houille et, en particulier, la fuchsine, dont je me suis servi pendant longtemps à la Maternité.
SUBLIMÉ CORROSIF
Des recherches nouvelles entreprises tout à fait au commencement de cette année (1890), m'avaient, vous le savez, amené à penser que la meilleure matière colorante des solutions de sublimé, était le carmin d'indigo, et je l'ai dit partout. La majorité de la Commission des antiseptiques n'a pas partagé cette manière de voir, et a proposé à l'Académie de médecine (1) le rouge de Bordeaux, qui offre cependant le grave inconvénient de communiquer aux solutions de sublimé une couleur identique à celle du vin étendu d'eau, ce qui prête à confusion et expose aux empoisonnements. Heureusement l'Académie, saisie du rapport de la Commission, a rejeté l'emploi des matières colorantes rouges, et a. adopté le carmin d'indigo (2) qui donne une solution d'un bleu très pur, qu'on ne peut confondre avec aucun des liquides servant de boisson.
Les couleurs d'aniline, comme le bleu de méthylène et la fuchsine, ont l'inconvénient de précipiter en partie le sublimé de ses solutions, en formant avec lui des sels insolubles. J'espérais que le carmin d'indigo n'aurait pas cet inconvénient, mais mon espoir a été malheureusement déçu, et INI . Leidié a constaté que le sublimé, en solutions concentrées, se combineàcette substance colorante, et donne naissance à un produit insoluble qui se dépose à la longue ; de sorte qu'on n'a pas encore trouvé, jusqu'ici, le moyen de préparer des solutions do sublimé colorées et stables. Si donc, pour dissoudre le sublimé, on emploie, comme on le fait dans les hôpitaux, de l'eau ordinaire additionnée d'alcool, de chlorure de sodium ou de chlorhydrate d'ammoniaque, et qu'on colore le mélange avec du carmin d'indigo, on s'expose à voir le titre de la solution s'affaiblir sous deux influences : d'une part, la réaction du sublimé sur les sels calcaires de l'eau, ou les produits de décomposition du chlorhydrate d'ammoniaque, d'autre part, sa combinaison avec la matière colorante. 11 en résulte que ces solutions ne peuvent être préparées longtemps à l'avance.
(1) Bulletin de V Académie de médecine, 1890, p. 166.
(2) Bulletin de V Académie de médecine, 1890, p. 341.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
On peut, il est vrai, se mettre partiellement à l'abri de la précipitation du mercure en se servant d'eau distillée pour faire la solution, mais dans un hôpital, où l'on emploie des quantités considérables de sublimé, cela constitue une très grosse dépense devant laquelle on recule. En clientèle, l'eau distillée n'est pas non plus d'un usage très pratique, car on ne peut se la procurer que chez le pharmacien, et alors, indépendamment de la dépense que son achat entraine, les bouteilles, qu'il faut manier en grande quantité, deviennent encombrantes.
On a donc pensé que l'acide tartrique rendrait des services, puisque, comme l'a montré Laplace (1), il empêche la décomposition du sublimé par les sels calcaires de l'eau, et par suite la précipitation de composés mercuriels insolubles. Aussi, d'après Laplace, l'acide tartrique devrait-il être préféré, non pas seulement au chlorhydrate d'ammoniaque et au chlorure de sodium, mais encore à l'alcool. Se ralliant à cette manière de voir, M. Budin a proposé l'acide tartrique à la Commission des antiseptiques, et celle-ci l'a adopté.
Autrefois, pour faire les injections vaginales et même les injections intra-utérines, j'employais la liqueur de Van Swieten qui contient, par litre, un gramme de sublimé et cent grammes d'alcool. Je ne maniais cependant cette solution qu'avec prudence, car je savais fort bien qu'elle expose aux empoisonnements, aussi n'ai-je jamais eu d'accidents d'intoxication avec elle.
On se sert encore souvent aujourd'hui de liqueur de Van Swieten; mais, comme elle coûte cher, on tend à lui substituer les solutions de sublimé, dans lesquelles l'alcool est remplacé par du chlorure de sodium, du chlorhydrate d'ammoniaque ou de l'acide tartrique. Pour que ces solutions soient bien homogènes, et pour que le sublimé s'y dissolve rapide-
(1) Laplace. Saure Subliinat-Losung als desinficirendes Mittel und ilir Verwendung in Verbandstoffen. Deutsche nied. Wochcnsch., 1887, p. 86G.
SUBLIMÉ CORROSIF
ment, il estnécessaire, comme je vous l'ai dit, que les doses de ces substances soient doubles de celle du sublimé.
Si on se sert de ces solutions pour faire les toilettes, les injections, et pour se laver les mains, on dépense journellement plusieurs litres de liquide, et on se heurte encore aux deux inconvénients, que je vous ai signalés : le prix élevé des solutions mercurielles fournies par le pharmacien, et le maniement encombrant d'un grand nombre de bouteilles. On a songé alors à prescrire des solutions debichlorure de mercure concentrées, de telle sorte qu'une petite quantité de liquide fût suffisante pour obtenir les solutions destinées aux usages cliniques.
Je m'élève absolument contre cette manière de faire. La liqueur de Van Swieten est déjà toxique, et de son emploi peuvent résulter des accidents ; que serait-ce donc avec une solution de bichlorure de mercure concentrée, poison des plus énergiques, dont on pourrait boire par mégarde une certaine quantité ! En outre, si la personne, à laquelle est confié le soin de donner les injections, se trompait par inintelligence ou inattention, et versait, dans le liquide à injecter, une dose plus forte que celle qui aurait été prescrite, l'injection serait pratiquée avec une solution contenant peut-être plusieurs grammes de sublimé par litre, et l'on serait exposé à des accidents graves d'intoxication. C'est pourquoi je rejette les solutions-mères desublimé; àmon avis, on ne devrait jamais en permettre l'emploi.
J'avais vu autrefois M. Budin tirer de son portefeuille des petits paquets de sublimé, qui lui servaient à faire extemporanément des solutions mercurielles : il suffit, en effet, de verser dans de l'eau le contenu d'un de ces paquets et d'agiter le liquide pour que le sublimé se dissolve ; mais, comme la dissolution est assez lente, il est utile de la faciliter en additionnant l'eau d'un peu de sel de cuisine ou d'alcool. C'est un très bon moyen de préparer soi-même les solutions de sublimé.
Sur ma proposition (1), l'Académie a autorisé les sages-
(1) Bulletin de V Académie de médecine, 1890, p. 165.
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femmes à ordonner des paquets de sublimé. Les paquets recommandés par l'Académie contiennent 0 gr. 25 centigr. de sublimé, que les sages-femmes doivent faire dissoudre dans un litre d'eau pour obtenir une solution à 1 pour 4000. Voici la formule de ces paquets :
Sublimé corrosif 0,25 centigr.
Acide tartrique 1 gramme.
Solution alcoolisée de carmin d'indigo à
5 p. 100 I goutte.
La manière de prescrire le sublimé en paquets est très bonne, mais, selon moi, la dose prescrite l'est moins; car, vous vous le rappelez, la clinique m'a appris qu'on fait aussi bien avec 0 gr. 20 centigr. de sublimé par litre, qu'avec 0,25 centigr. ; par conséquent, il y a de bonnes raisons pour adopter la première dose qui est moins toxique. Mon opinion n'a pas prévalu au sein de la Commission des antiseptiques, et elle n'a pas été exposée devant l'Académie qui n'a pas eu à se prononcer sur elle. Je le regrette. Quoi qu'il en soit, vous qui allez être bientôt docteurs en médecine, vous serez autorisés à employer les doses qui vous paraîtront les meilleures et, si vous voulez m'en croire, vous prescrirez le sublimé à la dose de 0 gr. 20 centigr. par litre, comme nous le faisons à la Clinique. Je n'approuve pas non plus l'emploi de l'acide tartrique pour des raisons que je vous exposerai bientôt.
On a fabriqué des pastilles de sublimé ayant la même composition que les paquets ; il suffit de plonger ces pastilles dans l'eau pour quelles se dissolvent en colorant la solution. On m'a envoyé de ces pastilles qui étaient fort belles, appétissantes même, trop appétissantes devrais-je dire, car on peut les confondre avec des pastilles ordinaires. Il y a donc un danger véritable à se servir de ces produits, qui cachent, sous une belle apparence, un poison des plus violents. Si le sublimé est enfermé dans des paquets, les mêmes méprises ne sont pas à craindre.
SUBLIMÉ CORROSIF
Au lieu de renfermer la poudre de sublimé dans des paquets, on peut la conserver dans de petits tubes bien bouchés, faciles à transporter dans une trousse. Quelques pharmaciens vendent aussi, dans des tubes de ce genre, des solutions alcooliques de sublimé, concentrées et colorées ; chaque tube contient la quantité de sublimé nécessaire pour faire un litre de solution. Ces tubes sont très commodes, et, en versant leur contenu dans l'eau, on obtient immédiatement une solution parfaite.
On prépare même de petits carrés de papier imprégnés, à la dose voulue, de sublimé et de matière colorante ; il n'y a qu'à tremper ce papier dans l'eau, pendant quelques minutes, pour que le sublimé et la matière colorante qu'ils renferment, se dissolvent et fournissent une solution au titre indiqué. Le médecin peut transporter ces carrés de papier dans son portefeuille, ce qui est très commode.
Il me reste à vous dire comment il faut manier ces solutions mercurielles.
A la Clinique, la solution de sublimé est contenue dans de grands réservoirs en grès, qui sont remplis tous les jours. A cet effet, le pharmacien du service verse dans chaque réservoir, l'un après l'autre, le sublimé, la matière colorante, l'eau, puis on agite. Un robinet en bois, situé vers la partie inférieure du récipient, sert à la prise de la solution mercurielle.
Mais le sublimé ne tarde pas à produire, par sa réaction sur les sels calcaires de l'eau, d'une part, et par sa combinaison avec la matière colorante, d'autre part, des précipités qui tombent au fond des vases, précipités riches en mercure, et qu'il serait dangereux d'introduire dans les organes génitaux des accouchées pendant les toilettes ou les injections ; peut-être même une partie des intoxications par le sublimé ne tiennent-elles pas à d'autre cause ? J'ai observé, en elfet, dans le service, il y a quelques mois, une véritable épidémie d'éruptions hydrargyriques se faisant au niveau des organes génitaux, et je crus devoir les attribuer aux dépôts mercuriels du fond des jarres. En conséquence, je fis vider et laver les jarres
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et les réservoirs tous les matins, et il ne se produisit plus d'éruptions. Il y a peu de temps encore, après une absence de quelques jours, je constatai de nouveau les mêmes accidents : c'est qu'en mon absence la discipline s'était relâchée, et que les infirmières avaient de nouveau négligé de laver régulièrement les récipients. Les mêmes mesures furent suivies du même résultat. Cette précaution est donc très importante. Dans un but analogue, il est nécessaire que les robinets soient un peu élevés au-dessus du fond des réservoirs, placés par conséquent au-dessus des précipités mercuriels, qu'ils ne laissent alors pas passer.
De ce qui précède, il résulte qu'il est impossible d'assurer la stabilité des solutions colorées de sublimé, qu'on emploie l'eau distillée ou l'eau ordinaire. Toutefois, les solutions dans l'eau ordinaire, sauf celles qui contiennent de l'acide tartrique, donnent lieu à deux sortes de précipités de sublimé: précipité par la matière colorante, précipité par les sels de chaux.
Il est encore de notion vulgaire, en chimie, que les solutions de sublimé coagulent l'albumine, en formant avec elle des albuminates insolubles.
J'ai désiré produire devant vous cette réaction et, dans ce but, j'ai fait préparer des verres à expériences contenant une solution d'albumine; je vais maintenant verser, dans chacun de ces verres, différentes solutions de sublimé au millième, toutes au même titre par conséquent, et vous allez assister à la formation des précipités. Vous voyez que la solution de sublimé dans l'eau distillée, dans l'eau de source, ainsi que la liqueur de Van Swieten, rendent le liquide lactescent, par suite de la formation d'un albuminate de mercure insoluble; les solutions avec le sel marin et le chlorhydrate d'ammoniaque donnent des précipités beaucoup plus abondants. Il est donc naturel de penser que, pendant une injection de sublimé, il se produit, au contact des lochies et du sang, qui contiennent de l'albumine, des combinaisons insolubles d'albumine et de
SUBLIMÉ CORROSIF
bichlorure de mercure. Quant à la solution à l'acide tartrique, elle laisse, vous le voyez encore, le liquide absolument transparent, ce qui indique qu'il ne se forme pas d'albuminate. C'est un fait queLaplace a bien mis en lumière, et sur lequel il s'appuyait pour considérer les solutions de sublimé à l'acide tartrique comme étant, de toutes, les plus antiseptiques. Les expériences entreprises par M. Vignal ont démontré, cependant, que ces solutions ne sont pas plus puissantes que les autres.
Quelles solutions faut-il donc préférer ? celles qui donnent un précipité d'albuminate de mercure, ou celles qui ne subissent pas d'altération en présence de l'albumine ? Je crois que ces dernières solutions — à l'acide tartrique — sont plus toxiques, car leur absorption doit à coup sûr être plus rapide et plus facile. Il vaudra donc mieux renoncer à l'emploi des solutions à l'acide tartrique, ou du moins redoubler de prudence avec elles.
Toutefois, on pourrait penser qu'une partie des albuminates de mercure insolubles restent dans les organes génitaux après l'injection, et qu'ils sont absorbés ultérieurement. Gela pourrait être. Aussi doit-on toujours faire suivre une injection de sublimé, surtout une injection intra-utérine, d'un lavage avec un liquide non toxique, une solution boriquée, par exemple, destinée à entraîner tout ce qui reste de sublimé dans les organes génitaux. Dans ces conditions, une absorption mercurielle consécutive à l'injection n'est plus possible.
Quant aux solutions au chlorhydrate d'ammoniaque, je vous ai déjà dit qu'elles donnent naissance rapidement à des composés caustiques et toxiques. Vous leur préférerez donc les solutions de sublimé à l'alcool ou au chlorure de sodium, d'autant plus que dans le laboratoire d'expérimentation, celles-ci se sont assez souvent montrées un peu plus actives.
Pour mon compte personnel, je choisirais la solution alcoolique, dont j'ai une grande expérience; mais je ne ferais pas usage de la liqueur de Van Swieten pure, je la déquintuplerais, pour l'amener au titre de 0,20 centigr. par litre.
T.4RNIER.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
Je me suis servi pendant si longtemps de la liqueur de Van Swieten pure ou dédoublée, sans avoir eu à déplorer d'accidents d'intoxication, que j'ai une grande confiance en elle; je crois, d'ailleurs que son innocuité tient en partie au tannage des tissus produit par l'alcool, tannage qui s'oppose à l'absorption.
Pour préparer des solutions alcooliques de sublimé, vous ordonnerez donc soit des bouteilles de liqueur de Van Sweiten, soit de petits tubes contenant 0,20 centigr. de sublimé dissout dans l'alcool, ou encore de petits paquets renfermant du sublimé en poudre, que vous ferez dissoudre dans l'eau, en ajoutant à celle-ci une petite quantité d'alcool.
Action microbicide du sublimé. — a) Streptocoque et Staphylocoque. — L'expérimentation et la clinique ont démontré que le sublimé est un excellent antiseptique, cependant j'ai voulu préciser davantage, et savoir, en particulier, quelle est son action sur les trois principaux microbes que les accoucheurs ont à redouter.
Voici les résultats de ces recherches que je vous rappelle à cause de leur importance.
1° Dans la première série d'expériences, le bouillon nutritif est ensemencé avec du streptocoque ; en môme temps, on y ajoute la quantité de sublimé nécessaire pour empêcher le développement du microbe, et rendre le bouillon stérile. On trouve ainsi, qu'il suffit, pour obtenir ce résultat, d'ajouter, par litre de bouillon, 0,015 milligr. de bichlorure de mercure.
2° La dose de bichlorure doit être plus considérable si, au lieu de l'ajouter au bouillon nutritif immédiatement après l'ensemencement avec le streptocoque, on ne le fait qu'au bout de vingt-quatre heures, c'est-à-dire après que les microbes ont eu le temps de proliférer dans le bouillon ; pour les tuer, il faut alors 0,05 centigr. de sublimé par litre.
3° Dans la troisième série d'expériences, le streptocoque imprègne des faisceaux de fils de soie grège ; on trempe ces
SUBLIMÉ CORROSIF
fils dans des solutions de sublimé diversement concentrées ; au sortir de ces solutions, on les lave à l'eau stérilisée pour les débarrasser de l'excès d'antiseptique, et on les plonge ensuite dans du bouillon nutritif. Si le séjour dans l'antiseptique n'a pas été suffisant pour tuer les micro-organismes, le bouillon devient fertile; si, au contraire, ce séjour a été assez prolongé pour atteindre ce but, le bouillon reste stérile. Après des tâtonnements, nous sommes arrivés à trouver qu'il fallait, pour tuer le streptocoque, faire séjourner ce microbe :
Sublimé
Alcool
Eau
min.
dans la solution formée de
Sublimé
Acide tartrique
Eau
min.
dans la solution formée de :
Sublimé
Chlorhydr.
d'ammon.
Eau
min.
dans la solution formée de
Je vous ferai remarquer en passant, Messieurs, combien sont intéressants quelques-uns des résultats de ce tableau. Que vous employiez, en solution alcoolique, 0,20 centigr . ou 0, 25 centigr. de sublimé, il vous faut 5 minutes pour obtenir la stérilisation des fils de soie. Quand il s'agit de la solution au chlorhydrate d'ammoniaque, il faut 8 minutes aussi bien avec 0 20 centigr. qu'avec 0,25 centigr. de sublimé par litre. Si vous vous servez d'acide tartrique comme dissolvant, le séjour des fils de soie doit être de 5 minutes dans la solution à 0,25 centigr. et de 6 minutes dans la solution à 0,20 centigr. Par conséquent,
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
la solution à 0,20 p. 1,000 est aussi active que la solution à 0,25 p. 1,000, sauf pour la solution additionnée d'acide tartrique, et la légère différence qui existe dans ce dernier cas, ne se retrouve même plus dans les expériences 5, 6 et 7 (voir plus loin.)
Si la solution à 0,20 centigr. est aussi active que la solution à 0,25 centigr., en est-il encore de même pour la solution à 0,15 centigr. ? L'expérimentation nous répond qu'il n'en est rien, car l'activité de la solution de bichlorure baisse brusquement, et la durée de l'immersion du streptocoque dans les solutions à 0, 15 centigr. par litre, pour que cellesci soient microbicides, passe de 5 à 8 minutes avec l'alcool, de 6 à 10 minutes avec l'acide tartrique, de 8 à 12 minutes avec le chlorhydrate d'ammoniaque. La solution à0,10 centigr. donne des résultats encore moins bons que la solution à 0,15 centigr. Par conséquent, lorsque la solution de sublimé descend au-dessous de 0,20 centigr. par litre, elle perd une grande partie de son activité.
Le meilleur titre de solution mercurielle paraît donc être celui de 0,20 p. 1000 ; or, c'est précisément la solution à 0,20 centigr. qui m'a fourni les résultats les plus satisfaisants en clinique ; c'est celle dont je me suis servi pendant les dernières années que j'ai passées à la Maternité.
4° Dans la quatrième série d'expériences, au lieu de fils de soie grège, on imprègne de streptocoque des carrés de flanelle : les conditions se rapprochent alors davantage de celles qu'on rencontre en clinique, et la stérilisation est obtenue après un séjour de :
Su'.ilimé
Alcool
Eau
2 min. dans la solution formée de
SUBLIMÉ CORROSIF
Sublimé
5 min. dans la solution formée de : 0.25
25 — — — O.lu
Sublimé
6 min. dans la solution formée de : 0.25 8 — — — 0.20
Ainsi, comme dans la 3e série d'expériences, nous trouvons ici que la solution à 0,20 centigr. est presque aussi active que la solution à 0.25 centigr. Mais, si on descend au-dessous de 0,20 centigr., le pouvoir antiseptique diminue immédiatement dans de fortes proportions, puisqu'il faut passer brusquement de 5 minutes à 9 et 16 minutes, avec l'alcool, et de 6 minutes à 20 et 25 minutes, avec l'acide tartrique ou le chlorhydrate d'ammoniaque, pour arriver à tuer le streptocoque.
5° Dans la cinquième série d'expériences, au lieu d'expérimenter sur delà flanelle imprégnée simplement de streptocoque, on se rapproche davantage des conditions de la clinique en chargeant la flanelle avec du bouillon albumineux ; le microbe est alors renfermé dans un nuage d'albumine, à peu près comme il l'est dans les lochies des femmes en couches . On soumet cette flanelle à l'action du sublimé, on la lave au sortir de l'antiseptique, et on la plonge dans du bouillon nutritif pour la cultiver. L'albumine isole, jusqu'à un certain point, le microbe et retarde l'action de l'antiseptique. Aussi, pour devenir stérile, la flanelle albumineuse doit-elle séjourner :
Sublimé
Alcool
Eau
3 min. dans la solution formée de
Plus d'une heure —
Acide „ tartrique
CMorhydr. d'ammon.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIEK
Sublimé
8 min. dans la solution formée de : 0.25
8 — — — 0.20 Plus d'une heure — — 0.15 Plus d'une heure — — 0.10
Sublimé
9 min. dans la solution formée de : 0.25 9 — — — 0.20 Plus d'une heure — — 0.15 Plus d'une heure — — 0.10
Ici, la solution à 0,20 centigr. se montre aussi puissante que la solution à 0,25 centigr. Nous constatons, en outre, qu'en abaissant la dose de sublimé à 0,15 centigr. et à 0,10 centigr., nous perdons presque toute puissance antiseptique, puisqu'il faut un séjour de plus d'une heure pour obtenir la stérilisation de la flanelle, ce qui veut dire qu'au bout d'une heure d'immersion dans ces solutions faibles, le streptocoque, incorporé à une substance albumineuse, n'est pas encore tué.
Enfin, je ne veux pas omettre non plus de signaler cet autre résultat de nos expériences, à savoir que la solution de sublimé préparée avec le chlorhydrate d'ammoniaque s'est toujours montrée un peu moins active que la solution tà l'alcool et à l'acide tartrique.
6° Dans la sixième série d'expériences, au lieu de se contenter d'un bain dans le sublimé au repos, on fait passer un courant de solution mercurielle sur la flanelle. Les résultats sont d'ailleurs exactement les mêmes.
7° Après une injection vaginale ou intra-utérine, il reste presque toujours, dans les organes génitaux, une certaine quantité de liquide qui agit encore. Quelle est l'importance de cette action secondaire ? Pour la déterminer expérimentalement, j'ai institué la septième série d'expériences.
Ici, les choses sont conduites comme dans la 5e série ; seulement, au lieu de soumettre la flanelle, au sortir du bain, à un
Acide
tartrique lsm
Chlorhydr.
d ammon.
SUBLIMÉ CORROSIF
lavage dans l'eau stérilisée destiné à entraîner tout l'antiseptique que cette flanelle retient mécaniquement, on se contente de la secouer pour en chasser l'excès de liquide, et on la fait ensuite séjourner dans le bouillon de culture. Evidemment, la flanelle, ainsi traitée, reste imprégnée d'une certaine quantité d'antiseptique qui continue à agir dans le bouillon nutritif, soit pour tuer le streptocoque, soit pour entraver son développement.
Il est à penser que, dans ces circonstances, les carrés de flanelle devront séjourner moins longtemps dans les solutions mercurielles que pour les expériences précédentes, c'est ce qui ressort, en effet, de nos chiffres, puisque la stérilisation est obtenue après un séjour de :
Sublimé
Alcool
Eau
min.
dans la solution formée de
Sublimé
Acide tartrique
Eau
min.
dans la solution formée de
Subiimé
Oblorbydr.
d'ammon.
Eau
min.
dans la solution formée de
Cette expérience nous fournit une donnée nouvelle et inattendue. Que nous employions des solutions de sublimé, à 1 gramme, à 50 centigrammes, à 25 centigrammes ou à 20 centigrammes pour 1000, nous agissons avec une égale rapidité
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
sur le streptocoque. En laissant, par conséquent, après une injection vaginale, le liquide antiseptique baigner les surfaces imprégnées de streptocoque, on ne fait pas mieux avec une solution au 1/10006 qu'avec une solution au l/5000e. Il est donc préférable d'employer cette dernière, qui présente moins de danger d'intoxication pour la femme. Mais si on descend au-dessous de ce titre, et si on passe à 0,15 centigr. ou à 0,10 centigr. par litre, la puissance microbicide diminue aussitôt, et ces solutions, devenues trop faibles, ne donnent plus une sécurité suffisante.
8° Passons maintenant aux recherches cliniques proprement dites, dans lesquelles on examine, au point de vue bactériologique, le mucus du col de l'utérus chez quelques nouvelles accouchées. Chez ces femmes on faisait, immédiatement après la délivrance, une injection intra-utérine, puis, pendant les suites de couches, trois injections vaginales par jour ; les toilettes étaient faites, comme les injections, avec la solution de sublimé àO gr. 20 centigr. par litre. Chez 10 femmes, qui ont été l'objet de nos recherches, 8 fois le mucus cervical est resté stérile; il ne contenait donc pas de microbes. C'est un fait très important, qui démontre une fois de plus la supériorité du sublimé, puisqu'avec les autres antiseptiques nous avons obtenu une plus grande proportion de mucus fertile (voyez page 158).
b) Vibrion septique. — Ce microbe se comporte vis-àvis du sublimé à peu près comme le streptocoque, ainsi qu'en témoignent les chiffres suivants que je me contente de vous rappeler :
lre série d'expériences. — 0,015 milligr. empêchent le développement du vibrion septique dans un litre de bouillon.
2e série d'expériences. — 0,060 milligr. par litre, tuent le vibrion septique et ses spores, envoie démultiplication dans le bouillon nutritif.
3e série d'expériences. — Fils de soie rendus stériles après un séjour de :
SUBLIMÉ CORROSIF
Sublimé Alcool Eau
6 min. dans la solution formée de : 0.25 25 » (J75
Sublimé
Acide tartrique
chlorh. J'amm.
6 min. dans la solution formée de : 0.25 0.50 1000
4e série d'expériences. — Flanelle simple rendue stérile après un bain de :
Sublimé
Alcool
Eau
8 min.
dans la solution formée de
Sublimé
Acide tartrique
Eau
8 min.
dans la solution formée de
Sublimé Chlorhydrate Eau d ammon.
8 n\m. dans la solution formée de : 0.25 0.50 1000
5e série d'expériences. — Flanelle albumineuse, stérilisation obtenue après une immersion de
Sublimé Alcool Eau
30 min. dans la solution formée de 40 — —
Plus de 60 — —
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
Sublime
30 mjn. dans la solution formée de : 0.25 40 — .— - 0.20
Plus de 00 0.10
Sublimé
35 min. dans la solution formée de : 0.25 40 — — — 0.20
Plus de 60 — — 0.10
7e série d'expériences. — Flanelle albumineuse, sans lavage, rendue stérile après un séjour de
Sublimé
Alcool
Eau
2 min.
dans la solution formée de
Acide tartrique
Sublimé
ou
Eau
chlorh. d'amm.
2 min.
dans la solution formée de
Intoxication par le sublimé. — Quand j'ai commencé à faire usage du sublimé, j'ai employé la liqueur de Van Sweiten pure et n'ai pas eu d'accidents. Cependant, un peu effrayé par la toxicité bien connue du sublimé, je ne tardai pas à réduire de moitié le titre de la solution et, de 1882 à 1880, je fis usage, pour les injections vaginales et intra-utérines, de liqueur de Van Swieten dédoublée, sauf dans les cas graves, ruptures de l'utérus, par exemple, pour lesquels je revenais à la liqueur de Van Swieten pure ; de telle sorte que, pendant cette période déplus de quatre ans, 8,000 à 9,000 femmes ont été traitées par le sublimé à L p. 2000 en solution alcoolique. Chez quelquesunes,, j'observai bien un peu de gingivite, de stomatite, de diarrhée, mais aucune d'elles ne présenta d'intoxication grave.
Acide tartrique Eau
Chlorhydrate d'ammou.
SUBLIMÉ COIUtOSlF
Plusieurs fois je vis encore se produire un autre phénomène : après un grand nombre d'injections (on en faisait quelquefois 10, 15, 20 par jour chez les femmes atteintes de rupture de l'utérus), la muqueuse du vagin devenait dure, jaune, comme tannée; j'attribuai d'abord ces modifications au sublimé, mais je reconnus bientôt que l'alcool de la solution mercurielle était le principal et peut-être le seul agent de ce tannage, d'ailleurs sans aucune gravité.
C'est donc, enm'appuyant sur une observation déjà longue, qu'en 1884, dans ma leçon d'ouverture du cours théorique de la Faculté (1), je me crus autorisé à recommander les injections avec la liqueur de Van Swieten dédoublée ; j'ajoutai qu'en employant cette solution on évitait tout danger, et que dans l'observation que venait de publier Stadfeldt, la mort ne devait pas, à mon avis, être attribuée au sublimé. Malheureusement je me trompais. Deux ans plus tard, en effet, pendant les vacances de l'année 1886, une femme mourut d'intoxication mercurielle, à la Maternité, où le sublimé était employé cependant comme par le passé ; l'observation en a été publiée par mon interne, M. Berthod (2).
Le doute n'était plus possible; aussi, quand je repris mon service, en novembre 1880, j'abaissai le titre des solutions et adoptai celui de 0,10 centigr. de sublimé par litre. L'état sanitaire s'en ressentit immédiatement, et devint moins bon ; il ne mourut pas d'accouchées, mais plusieurs femmes tombèrent assez gravement malades pour m'inspirer de l'inquiétude. S'il n'y eut pas de mortalité, il y eut du moins une assez grande morbidité.
La solution à 0,10 centigr. par litre était donc insuffisante ; je l'abandonnai rapidement et la remplaçai par une solution à 0,15 centigr. par litre. Celle-ci ne donnant pas de meilleurs résultats que la solution précédente, j'arrivai finalement au titre de 0,20 centigr. pour 1000, c'est-à-dire à la liqueur de
(1) Taeniee. Leçon d'ouverture. Annales de gynécologie, avril 1884, p. 241.
(2) Beethod. Gaz. méd. de Paris, 7 mai 1887, p. 219.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
Van Swieten déquintuplée (4 litres d'eau et 1 litre de liqueur de Van Swieten). Alors, la morbidité disparut ou du moins diminua beaucoup, et je n'eus pas d'accidents.
C'est la solution de sublimé à 0,20 centigr. par litre, employée à la Maternité depuis 1886, dont je me sers ici, à la Clinique, depuis 1888, et j'en suis très satisfait. Vous vous rappelez, du reste, que les expériences faites par M. Vignal ont démontré que la solution à 0,20 centigr. par litre est presque aussi active que la solution à 0,25 centigr., presque aussi puissante même que la solution à 0,50 centigr., tout en offrant cet immense avantage d'être moins dangereuse, puisqu'elle contient une proportion moindre de sublimé.
Ainsi, l'observation clinique, c'est-à-dire ce que, d'une façon dédaigneuse, on pourrait appeler l'empirisme, m'avait appris que la meilleure solution est celle qui contient 0,20 centigr. de sublimé par litre, donnée importante que les expériences de laboratoire sont venues confirmer. Il est intéressant de faire remarquer, à ce propos, que le clinicien avait découvert par une observation attentive et par des tâtonnements successifs, ce que l'expérimentateur devait trouver plus tard. Tant il est vrai qu'en médecine, la pratique devance souvent la théorie.
Je vous conseille donc de ne faire usage que des solutions mercurielles contenant 0 gr. 20 centigr. de sublimé par litre. Avec 0 gr. 25 centig., vous n'obtiendriez pas une action plus puissante et vous augmenteriez les chances d'intoxication. L'intoxication est, en effet, à craindre toutes les fois qu'on se sert du sublimé. M. Vallin a écrit fort justement : « On pourrait dire que c'est (le sublimé) l'antiseptique par excellence, si sa toxicité ne limitait pas singulièrement ses applications pratiques ; il détruit rapidement la vie de tous les organismes vivants, et ses solutions, même très diluées, se peuplent difficilement de ces algues microscopiques dont il est si malaisé de préserver les médicaments liquides » (1).
(1) Vallin. Traité des désinfectants et de la désinfection. Paris, 1883, p. 115.
SUBLIMÉ CORROSIF
Vous savez déjà qu'on a eu malheureusement à enregistrer plusieurs empoisonnements mortels consécutifs à l'emploi du sublimé en obstétrique.
Le premier cas observé est celui de Stadfeldt, de Copenhague ; il remonte à 1883 (1). Quelques autres se sont produits ensuite, et en 1886 M. Brun (2) a recueilli, dans sa thèse d'agrégation, tous les faits d'empoisonnement parle sublimé, publiés et observés tant en chirurgie qu'en obstétrique. Kaufmann (3), de Breslau, en 1888, a ajouté des observations nouvelles à la statistique de M. Brun.
L'an dernier, Garrigues (4), de New- York, dans une étude sur l'emploi du sublimé en obstétrique, a réuni 22 observations de femmes en couches dont la mort a été attribuée à l'emploi de cet agent antiseptique. En analysant soigneusement ces observations, il a reconnu que 16 fois seulement la mort devait être mise à l'actif du sublimé : 14 fois elle était survenue à la suite d'injections intra-utérines et d'injections vaginales ; 2 fois cependant on n'avait fait que des injections vaginales.
M. Budin, qui a étudié la question à nouveau, cette année, dans son rapport à l'Académie de médecine (5), est arrivé exactement aux mêmes chiffres que Garrigues. Vous savez, en outre, qu'une femme vient de succomber dans mon service, par intoxication mercurielle. Est-ce tout, et ne s'est-il pas produit d'autres intoxications mortelles ? Je ne le crois pas (6) .
(1) Stadfeldt. Sind als Desinficiens in der Geburtshilfe Subliiuatlosungen der Karbolsaure vorzuziehen ? Centralbl. fur Gynâlt., 16 février 1884, p. 97.
(2) Brun. Des accidents imputables à l'emploi chirurgical des antiseptiques . Th. d'agrégation. Paris, 1886.
(3) Kaufmann. Die Sublimatintoxikation. Centralb. f. Gyn., 1889, p. 848.
(4) Garrigues. Corrosive sublimât and creolin in obstetric practice. American journal of the médical sciences. Philadelphie, 1889, t. 98, p. 109.
(5) Budin. Rapport sur la question de savoir s'il convient d'autoriser le sages-femmes à prescrire les antiseptiques. Bulletin de l'Académie de médecine, 4 février 1890, p. 149.
(6) Actuellement (novembre 1891) nous connaissons un plus grand nombre de cas mortels d'intoxication par le sublimé. Ils ont été recueillis par mon ancien
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
11 est possible, en effet, qu'on n'ait pas rassemblé toutes les observations publiées ; de plus, quelques médecins ont pu observer des cas de mort consécutive à l'empoisonnement par le sublimé sans les publier, soit par négligence, soit parce qu'ils ne comprenaient pas tout l'intérêt qui s'y attache, soit encore parce qu'ils obéissaient à ce sentiment regrettable qui fait reculer devant la divulgation d'un cas malheureux. Je crois aussi que le sublimé a dû produire des empoisonnements qui ont été méconnus, la mort ayant été attribuée par erreur à l'infection puerpérale. Je n'en veux pour preuve que la difficulté que nous avons eue ici, où cependant notre attention est toujours en éveil, à diagnostiquer l'intoxication hydrargyrique chez une malade dont je vous parlerai bientôt, et dont je vous lirai l'observation in extenso.
Absorption du sublimé. — Le sublimé est facilement absorbé pendant les injections intra-utérines, car, quelle que soit la rapidité avec laquelle s'écoule le liquide, celui-ci n'en reste pas moins, pendant un certain temps, en rapport avec la muqueuse de l'utérus et ses nombreux orifices vasculaires. Cette absorption se poursuit encore après l'injection, quand il est resté du liquide dans les voies génitales ; cela se comprend facilement, sans que j'aie besoin d'y insister.
L'absorption du sublimé est très prompte ; ainsi, on trouve déjà du mercure dans l'urine, une demi-heure après une injection hypodermique de sublimé, et deux heures après l'ingestion de liqueur de Van Swieten, l'absorption par le tissu cellulaire étant plus rapide que l'absorption par l'estomac. Par contre, le mercure met plus de temps à passer dans la salive, où on ne constate son existence, par l'analyse chimique, que quatre heures après l'introduction du sublimé dans l'estomac. Je crois néanmoins que la pénétration du mercure dans la salive doit être plus rapide qu'on ne le dit, car j'ai vu des
externe, M. Sébillotte, qui a fait de l'intoxication par le sublimé l'objet d'une très bonne thèse soutenue à la Faculté de médecine en juillet 1891.
SUBLIMÉ CORROSIF
femmes qui, presque immédiatement après une injection intrautérine au sublimé, ont accusé une saveur métallique dans l'arrière-bouche : or, comment expliquer ce fait autrement que par l'arrivée du sublimé dans le pharynx ?
L'absorption du sublimé est d'ailleurs fréquente, car sur 16 femmes accouchées, soumises aux injections utérines et vaginales de sublimé, et qui pourtant n'ont pas présenté d'accidents, Keller, de Berne, a pu déceler 11 fois la présence du mercure dans l'urine, et 9 fois il y a trouvé aussi de l'albumine (1).
N'allez pas croire, Messieurs, que la présence du mercure dans l'urine soit un signe d'empoisonnement ; elle est simplement la conséquence de l'élimination du sublimé. Mais si, pour une cause ou pour une autre, l'organisme ne se débarrasse pas du mercure absorbé, ou si cette absorption est trop grande, les accidents d'empoisonnement éclatent.
Symptomatologie. — Les symptômes de l'intoxication par le sublimé sont assez variables, et se groupent quelquefois d'une façon si bizarre, qu'à un premier examen il est souvent bien difficile de soupçonner l'intoxication mercurielle. C'est que, pour la plupart, ces signes ne sont pas caractéristiques ; ils se retrouvent, en effet, dans beaucoup d'états pathologiques, et ne constituent en quelque sorte que des indices capables de mettre sur la voie du diagnostic. Celui-ci est donc loin de s'imposer au début, et ordinairement on ne pense guère à un empoisonnement qui, somme toute, est rare, et sur lequel l'attention n'est pas attirée. Ce qu'il faut donc, avant tout, pour faire ce diagnostic, c'est d'y penser.
Tardieu (2), qui a publié une étude complète de l'empoisonnement par le sublimé corrosif, en décrit trois formes : la forme suraiguë, la forme subaiguë et la forme lente. J'aime
(1) Keller. Zur Sublimatfrage. Aroh.fûr Gynœh., 1885, t. XXVI, p. 107.
(2) Tardieu. Étude médico-légale et clinique sur l'empoisonnement . In-8°, Paris, 1867, p. 559.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
mieux admettre deux groupes d'intoxication : les intoxications légères et les intoxications graves.
1° Intoxication légère. — Vous la connaissez certainement pour l'avoir observée quelquefois chez nos accouchées. Il s'agit d'accidents légers, assez analogues à ceux que l'on observe dans le cours d'un traitement mercuriel antisyphilitique poussé un peu énergiquement.
Tout d'abord, apparaissent des coliques intestinales, suivies bientôt d'une diarrhée sans caractères bien particuliers. Puis, survient de la gingivite avec une salivation plus ou moins accusée et une haleine fétide ; les gencives sont gonflées et légèrement douloureuses ; les douleurs sont plus vives pendant la mastication, et il semble aux malades que leurs dents, qui branlent légèrement, sont plus longues qu'à l'ordinaire. Au bord libre des gencives, on trouve un liséré livide, facile à constater, puisqu'il existe d'abord en avant, au niveau du collet des incisives.
Si on suspend les injections de sublimé, le plus souvent ces accidents se dissipent rapidement, et c'est à peine si les malades s'en sont préoccupés.
Ces phénomènes sont donc bénins, mais il faut bien les connaître, et avoir l'attention éveillée sur la possibilité de leur production, car ils peuvent être le signal d'une intoxication plus grave. Néanmoins, ni la diarrhée, ni la gingivite, ne sont caractéristiques d'une intoxication mercurielle. On les constate, en effet, très souvent chez des nouvelles accouchées dont les injections sont faites avec des antiseptiques autres que le sublimé, par exemple avec l'acide phénique ou le naphtol. On aurait donc tort d'attribuer, dans tous les cas, ces troubles digestifs à l'absorption du sel mercuriel.
Pour ma part, je n'attache pas grande importance à la diarrhée, quand les femmes ne sont pas soumises aux injections de sublimé ; mais je m'en inquiète beaucoup dans le cas contraire, etje fais alors suspendrel'emploidubichlorurede mercure, pour le remplacer par un antiseptique moins toxique, et comme je
SUBLIMÉ CORROSIF
préfère pécher par excès que par défaut de prudence, je me conduis comme si cette diarrhée, vulgaire peut-être, était la première manifestation d'un empoisonnement par le sublimé.
Mais je ne suspends pas aussi rapidement l'usage du sublimé quand j'observe de la gingivite légère, car M. Pinard a démontré que cette gingivite est fréquente chez les femmes enceintes, surtout chez celles qui ne prennent pas de soins de propreté de leur bouche (1).
Pensez donc à la possibilité d'une intoxication par le sublimé, quand vous observerez des coliques, de la diarrhée et de la gingivite, mais ne l'affirmez pas.
En applications locales sur les téguments, le sublimé produit des éruptions dont les caractères et l'évolution méritent une description spéciale.
La peau, lorsqu'elle est en contact avec le sublimé, devient rugueuse, comme desséchée ; l'épiderme s'épaissit et s'exfolie assez souvent sous forme de petites lamelles. Si le contact avec le sublimé se prolonge, les modifications de la peau s'accentuent ; il survient une éruption dont l'intensité et la forme varient avec le titre de la solution mercurielle et la durée du traitement.
C'est d'abord un simple érythème qui disparaît rapidement, si on suspend l'usage du sublimé, et ne laisse après lui qu'une légère desquamation. Il s'accompagne cependant de très vives démangeaisons, dont la fréquence est telle que certains auteurs les ont considérées comme caractéristiques de l'intoxication par le sublimé.
A un degré plus avancé, la plaque érythémateuse se recouvre de petites élevures rouges, de papules qui se détachent sur le fond de l'érythème, en revêtant même quelquefois l'aspect de l'urticaire ; fréquemment enfin, il se produit de nombreuses vésicules, remplies de sérosité, comme dans la miliaire; abandonnées à elles-mêmes, ces vésicules se rompent ou se
(1) A. et D. Pinard. De la gingivite des femmes enceintes et de son traitement. Bulletin général de thérapeut. 1877, p. 157.
TARNIER. 15
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
dessèchent, et la croûte, qui se forme à leur place, tombe au bout de quelques jours. Ces éruptions hydrargyriques sont d'ailleurs bien connues, car elles ne sont pas rares à la suite des frictions avec l'onguent napolitain.
Chez nos accouchées, cette éruption vésiculeuse apparaît dans les régions où la peau est soumise au contact du sublimé, c'est-à-dire aux faces internes des cuisses, aux grandes lèvres, au périnée ; de là, l'éruption se propage aux fesses, à la région hypogastrique et peut s'étendre encore plus loin.
Nous la voyons aussi se produire de temps à autre sur les mamelles, que nous recouvrons de compresses trempées dans le sublimé pour éviter les lymphangites et les abcès du sein. Cette éruption, essentiellement locale, véritable dermatite vésiculeuse, n'offre aucune gravité.
Quelquefois cependant, on rencontre une forme particulière d'éruption mercurielle qui se généralise plus ou moins, comme dans les intoxications graves, et qui ressemble aux éruptions cutanées causées par l'administration interne du mercure. L'éruption débute par la vulve, la face supéro-interne des cuisses et les régions inguinales. Elle est formée par des taches rouges, lenticulaires, à contours nets, ne faisant pas ordinairement saillie, quelquefois, au contraire, formant un léger relief appréciable au doigt et visible quand on regarde à jour frisant. Au moment où l'éruption apparaît, la malade ressent une sécheresse brûlante de la peau, et un prurit extrêmement pénible qui l'oblige à se gratter. L'érythème se généralise en suivant, dans tous les cas, un ordre presque constant : il envahit d'abord l'hypogastre, les faces interne et antérieure des cuisses, puis monte sur la poitrine et descend jusqu'à la partie interne des jambes ; c'est beaucoup plus tard que l'éruption se fait sur les membres supérieurs, ainsi qu'à la face externe des jambes. Le plus souvent le visage, les mains et les pieds restent indemnes.
Les taches, d'un rouge vif, s'effacent à la pression. Elles peuvent rester isolées, et offrent, dans ce cas, l'apparence des
SUBLIMÉ COIUÎOSIF
taches de la rougeole ou de l'urticaire ; mais rarement les choses se passent aussi discrètement. L'érythème, en effet, devient confluent, les taches s'étendent à leur périphérie, ne tardent pas à former par leur réunion de larges nappes, d'où résulte une éruption érythémateuse diffuse, semblable à celle de la scarlatine.
L'éruption marche par poussées successives, mais, dans certains cas, elle se généralise en quelques heures; on n'assiste plus alors aux diverses transformations que je viens de décrire, l'éruption d'un rouge framboisé affecte immédiatement l'apparence scarlatineuse.
L'érythème s'efface progressivement, en commençant par les points où il est apparu d'abord. Souvent les taches qui se sont montrées les premières, ont déjà pâli ou même disparu, alors que l'érythème continue encore sa marche envahissante. Toutefois, après une durée variant de quatre à dix jours, l'éruption disparaît complètement, en laissant la peau sèche et rugueuse ; alors peut se produire, mais d'une façon inconstante, une desquamation furfuracée, dont les squames sont plus petites que celles de la scarlatine.
Habituellement ces éruptions sont bénignes et ne s'accompagnent d'aucune réaction générale; mais quelquefois, il y a du malaise, de la céphalalgie, de la surexcitation nerveuse, une chaleur mordicante de la gorge, des sueurs abondantes et une fièvre modérée.
2° Intoxication grave. — Dans certains cas, les accidents débutent pendant une injection intra-utérine, et, pendant cette injection même, les malades accusent un goût métallique désagréable dans la gorge. Mais les signes caractéristiques et presque constants de l'intoxication sont fournis par des troubles digestifs, tels que la diarrhée, les nausées et les vomissements.
La diarrhée est la règle; elle n'est pas fatale cependant, car elle a manqué, en particulier, chez la malade qui a succombé à la Clinique. Elle peut survenir quelques heures seulement après l'emploi du sublimé ; mais plus fréquemment, elle n'ap-
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
parait qu'au bout de trois, quatre ou cinq jours, alors qu'on a déjà pratiqué un nombre plus ou moins considérable d'injections utérines ou vaginales.
Les garde-robes sont profuses et se répètent à de courts intervalles; elles s'accompagnent de coliques, d'épreintes et de ténesme, ainsi que d'une sensation de brûlure au niveau du rectum et de l'anus. Elles sont liquides au début ; plus tard, elles renferment des glaires et des mucosités qui leur donnent l'aspect du frai de grenouille. Les matières sont grisâtres ou verdâtres, et répandent une odeur fétide qu'il est difficile de faire disparaître. Très souvent dès le début, d'autres fois à partir du second ou du troisième jour, elles sont striées de sang ou franchement sanguinolentes ; quelquefois elles sont sanieuses et renferment des débris de muqueuse ffanorenée ou des lambeaux de fausses membranes.
Le ventre se météorise, mais il reste habituellement insensible à la pression ; parfois cependant la palpation peut éveiller de la douleur dans les fosses iliaques, cette douleur est alors en rapport avec l'existence d'ulcérations siégeant dans le gros intestin. Lorsque la terminaison fatale approche, les selles deviennent involontaires et de plus en plus fréquentes, jusqu'à ce que la mort arrive dans le coma.
Comme l'intestin, la bouche est presque toujours le siège d'altérations plus ou moins graves; mais l'apparition de la stomatite est habituellement plus tardive que celle de la diarrhée. Si les lésions de la stomatite sont parfois peu intenses dans les cas graves, il n'est pas exact de dire qu'elles y sont plus rares et moins marquées que dans les cas légers. En effet, chez les femmes qui ont succombé, et dont les observations ont été publiées, la stomatite était très accentuée dans la moitié des cas environ, et souvent même, l'autopsie révéla des lésions plus profondes et plus étendues qu'on nô l'avait soupçonné pendant la vie.
Dans la forme la plus simple, il y a une sensibilité assez grande de la bouche ; les gencives sont rouges, à peine tuméfiées,
SUBLIMÉ CORROSIF
présentant sur leur bord libre le liséré métallique. A un stade plus avancé, les gencives s'excorient et saignent ; les dents déchaussées branlent dans les alvéoles. L'inflammation gagne alors la muqueuse des joues qui se congestionne et s'œdématie à son tour. Les amygdales se tuméfient, la langue devient épaisse. Il n'est pas rare non plus de voir une joue, quelquefois les deux, se gonfler comme s'il s'agissait d'une simple fluxion dentaire ; dans certains cas même, ce gonflement a été le premier signe qui ait attiré l'attention.
A ce propos, je dois faire une remarque fondée sur le résultat de mon expérience personnelle : Si vous vous contentez d'examiner les gencives, vous pourrez n'y observer que fort peu de tuméfaction et de ramollissement; mais si vous en concluiez qu'il n'y a dans la bouche que des altérations insignifiantes, vous vous exposeriez à commettre une erreur, car, plus profondément, au niveau des grosses molaires, à la face interne des joues, il s'est peut-être déjà formé des plaques blanchâtres, pseudo-membraneuses, qui témoignent d'une stomatite intense. Souvent donc, il faut rechercher la stomatite avec soin, car elle peut exister sans avoir encore donné naissance ni à un gonflement appréciable, ni à des troubles bien accusés des fonctions de la langue ou du voile du palais.
Les plaques de gangrène peuvent se développer avec une grande rapidité ; elles s'étendent alors sur la cavité buccale toute entière, la langue, les amygdales et le pharynx; mais, le plus ordinairement, elles sont limitées et occupent les gencives, en même temps que les portions de la face interne des joues et du bord de la langue qui leur correspondent. Si l'on détache la fausse membrane qui recouvre les parties malades, on met à nu une muqueuse enflammée, d'aspect rugueux, qui va bientôt se gangrener et se détacher, en laissant une ulcération saignante, plus étendue que profonde, dont les bords sont sinueux et irréguliers. La chute de l'eschare peut s'accompagner d'une hémorrhagie buccale assez importante.
A cette période de la stomatite, la tuméfaction est souvent
DES ANTISEPTIQUES EN PAliTICLLIEIl
énorme. La malade éprouve une sensation de brûlure vive dans la bouche ; dans cet état, elle ne peut remuer la langue que dilïieilement, et il lui est presque impossible de parler ; les mouvements des lèvres, des joues et du voile du palais étant également gênés, la mastication et la déglutition sont pénibles et douloureuses; aussi, les malades refusent-elles de prendre aucun aliment, aucune boisson, malgré une soif très vive. La salive, qui souvent est sécrétée en quantité exagérée, s'écoule au dehors, sans que la malade puisse rien faire pour la retenir.
L'haleine, fétide comme dans la stomatite ulcéro-membraneuse, répand autour du lit une odeur repoussante, et la malade à demi soulevée, le regard abattu et morne, ayant à peine la force de se soutenir et ne pouvant parler, essaie de se faire comprendre par signes ; enfin ses lèvres épaissies, ressemblant à deux bourrelets violacés enduits d'un liquide visqueux, mêlé de sang noir ou de débris gangréneux, lui donnent un aspect pénible à voir.
Fort heureusement, la stomatite ne présente cette gravité qu'exceptionnellement ; le plus souvent, elle est de moyenne intensité, et si on la combat énergiquement dès le début, elle se borne à produire de la gingivite et quelques ulcérations sur les joues et la langue.
L'appareil urinaire est atteint comme le tube digestif. Les urines ne tardent pas à changer de caractère ; elles deviennent troubles, épaisses, sanguinolentes même dans quelques cas. A l'examen, elles se montrent chargées d'albumine, soit que l'albuminurie ait préexisté à l'intoxication, soit qu'elle en ait été la conséquence ; l'albuminurie a été signalée dans tous les cas graves où les urines ont été examinées.
Le microscope fait reconnaître dans ces urines la présence, en grand nombre, d'éléments ligurés et particulièrement de cylindres hyalins, de cylindres épithéliaux et de cellules épithéliales de la vessie.
La quantité d'urine émise en vingt- quatre heures diminue
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rapidement; quelquefois on observe, dès le 2e ou le 3e jour de l'intoxication, une anurie presque complète. Cette anurie peut durer pendant trois jours, quatre jours, et même persister jusqu'à la mort. Lorsque la sécrétion urinaire se rétablit, le taux de l'urine n'atteint que lentement la normale, mais le retour aux conditions physiologiques se fait plus vite, quand la malade doit guérir. Chez la femme qui vient de succomber dans le service, l'anurie a persisté pendant cinq jours.
Dans plusieurs cas, il s'est manifesté, du côté de l'appareil respiratoire, des signes de congestion : bronchite, bronchopneumonie. Enfin, on a noté des hémorrhagies nasales ; notre malade, en particulier, a eu plusieurs épistaxis ; je crois donc qu'il faudrait ajouter l'épistaxis aux autres symptômes de l'intoxication grave par le sublimé.
Des symptômes généraux, plus ou moins accusés, accompagnent les troubles fonctionnels que je viens de vous décrire. Les battements du cœur sont sourds, mal frappés, irréguliers. Le pouls est faible, fréquent, il bat 100 à 120 fois par minute. La température, au contraire, est normale ou s'abaisse même au-dessous de 37° ; il y a donc défaut de parallélisme entre le pouls et la température.
Les symptômes généraux acquièrent souvent une intensité telle, que l'empoisonnement par le sublimé revêt la physionomie d'une fièvre typhoïde. Les femmes accusent alors de la céphalalgie; elles ont du malaise, de l'angoisse, de l'agitation, qui s'accompagne d'insomnie et de quelques troubles passagers de l'intelligence. Plus tard, quelquefois même très rapidement, ces symptômes font place à de la faiblesse, à une grande prostration des forces, à de l'abattement et de la torpeur, qui conduisent au collapsus dans lequel on voit les malades s'éteindre.
Notre malade (observ. I, page 239) présenta ce tableau symptomatique, et nous pensâmes tout d'abord qu'il s'agissait d'une fièvre typhoïde. Voyez en effet combien l'analogie était grande: La malade saignait du nez; elle était abattue, engour-
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die, obnubilée ; elle accusait quelques coliques, bientôt suivies de diarrbée. Je voulus néanmoins attendre l'apparition des taches rosées lenticulaires pour me prononcer définitivement; mais elles ne se produisirent pas à l'époque voulue, et je découvris alors des plaques gangréneuses à la face interne des joues. Dès ce moment, l'intoxication par le sublimé ne pouvait plus faire de doute.
Pour terminer la description des symptômes de cette intoxication grave, il me reste encore à vous dire les caractères des éruptions qu'on y observe.
Les éruptions hydrargyriques s'accompagnent presque toujours de chaleur de la peau, de cuisson et de démangeaisons, si vives parfois, qu'elles empêchent les malades de prendre le moindre repos, ni le jour, ni la nuit. L'intensité des démangeaisons n'a d'ailleurs aucune valeur au point de vue du pronostic.
Chez notre deuxième malade (observ. II, page 240) l'éruption a été très remarquable et sa longue durée nous a permis d'en mieux observer l'évolution. Dans les aquarelles que je vous montre, les caractères en sont fidèlement reproduits à trois stades différents. En voici la description :
L'éruption apparaît dix-sept jours après l'accouchement, dix jours après une injection intra-utérine au sublimé à 1 p. 5.000, suivie d'un grand nombre d'injections vaginales au même titre. Elle est constituée par des taches lenticulaires isolées, légèrement saillantes et rappelant la rougeole; elle envahit, dès le premier jour, les bras, les mains, les cuisses et les jambes. Le lendemain, elle s'étend sur les pommettes, où elle s'étale en larges plaques d'un rouge violacé. Vous le voyez, l'éruption atteint ici les membres et la face avant de gagner l'abdomen et la poitrine ; sa marche est donc inverse de celle de l'hydrargyrie des intoxications légères ; d'ailleurs ses caractères sont également différents.
Les taches, d'abord lenticulaires, s'élargissent progressivement, et présentent une coloration plus vive à leur périphérie
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qu'à leur centre qui pâlit peu à peu. Bientôt, en s'étendant, elles se joignent par leurs bords et se confondent pour former de larges plaques dont les contours sont sinueux et irréguliers. C'est de cette façon que l'éruption se généralise aux membres supérieurs d'abord, et presque en même temps sur les jambes et sur les cuisses; mais, tout en grandissant, les plaques d'érythème restent toujours un peu plus pales au centre qu'à la périphérie. Vous pouvez très bien suivre ces différentes phases de l'éruption sur les planches I et II. Vous y voyez en outre que l'érythème, qui était d'un rouge vif au début, est devenu plus tard d'un rouge sombre, légèrement violacé.
Sur l'abdomen et la poitrine, où l'éruption apparaît en dernier lieu, les taches présentent les mêmes caractères et suivent la même évolution; cependant, quoique très nombreuses, elles n'ont jamais été aussi étendues que sur les membres, et elles sont toujours restées séparées par des intervalles de peau saine (planche III).
L'érythème disparaît d'abord dans les régions qu'il a occupées les premières. La face commence à pâlir lorsque l'abdomen présente les premières taches, et quand celles-ci deviennent confluentes, l'éruption est à peu près terminée sur les membres. Finalement, la peau devient sèche, ridée, et l'épiderme desquame par places.
L'éruption que je viens de vous décrire peut être considérée comme caractéristique de l'intoxication grave par le sublimé ; elle est notée çà et là, mais elle ne se produit pas dans tous les cas.
En résumé, l'intoxication grave, consécutive à l'emploi du sublimé en injections chez les femmes en couches, présente les caractères suivants :
Saveur métallique, brûlure au fond de la gorge ; vomissements ;
Diarrhée très fétide, grisâtre, noirâtre, quelquefois sanguinolente, d'abord liquide, puis glaireuse;
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
Gingivite, stomatite, plaques gangréneuses à la face interne des joues, salivation, liémorrhagies buccales ; épistaxis ;
Albuminurie ; diminution de la quantité des urines ; anurie.
Pouls petit et fréquent ; température normale ou abaissée ;
Céphalalgie, insomnie, abattement, prostration, état typhoïde, eollapsus ;
Erythème rubéoliforme et scarlatiniforme, débutant par les membres et finissant par le tronc.
L'intoxication grave ne se présente pas toujours avec une symptomatologie aussi complète. Certains symptômes peuvent manquer, de telle sorte que ceux qui existent donnent à l'intoxication des physionomies variables. On ne sait au juste à quoi tiennent ces différences. Il faut très vraisemblablement faire intervenir des facteurs encore mal définis : la quantité de sublimé absorbée; la répétition de l'absorption, en rapport elle-même avec la prolongation de l'usage du sublimé ; la région du canal génital au niveau de laquelle se fait l'absorption, muqueuse utérine, muqueuse vaginale, plaie vulvaire ou périnéale ; enfin, la pénétration directe du sublimé dans le torrent circulatoire par un sinus, ou un lymphatique utérin.
L'intensité de l'intoxication et la nature des symptômes doivent dépendre aussi de l'état des organes et appareils, c'est ce qui explique les résistances si variables suivant les individus. Ainsi, par exemple, chez une femme dont le tube digestif est sain, la diarrhée sera moins accusée que chez une autre femme dont l'intestin fonctionne mal en temps ordinaire. Dans le langage médical, ces différences ont reçu le nom d'idiosyncrasies, expression qui ne sert qu'à masquer notre ignorance de la cause exacte des susceptibilités individuelles.
La marche de l'intoxication est des plus variables et ne peut guère être déterminée d'avance avec précision. L'ordre d'apparition des symptômes est aussi très irrégulier. Tantôt, c'est la diarrhée qui se montre la première, tantôt, c'est la stomatite ; ailleurs, elles se montrent en même temps ; leur
SUBLIMÉ CORROSIF
intensité, leur durée, varient également avec chaque malade.
Dans les cas relativement heureux, les accidents durent deux à trois jours, et la guérison est prompte. Dans les cas graves, la diarrhée est plus particulièrement rehelle au traitement, la stomatite est intense, la sécrétion urinaire se fait mal; mais assez souvent tout rentre dans l'ordre, les urines redeviennent normales, la malade reprend des forces et guérit; d'autres fois, on avait lieu d'espérer une terminaison heureuse, quand une aggravation rapide emporte la malade.
La mort arrive à une époque extrêmement variable ; on l'a vue survenir après trois jours, quatre jours, cinq jours de maladie, fréquemment du 6e au 12e jour. La maladie peut avoir une durée plus longue: 15 jours, 16 jours et même 18 jours.
Lésions anatomiques. — Les lésions anatomiques occupent plus particulièrement l'appareil digestif et les reins.
Les altérations de la bouche présentent des degrés très différents. Parfois, il ne reste plus sur le cadavre que les traces de l'inflammation qu'on avait observée pendant la vie, ou seulement un peu d'œdème et de rougeur de la muqueuse buccale. On rencontre aussi des fausses membranes, des plaques de gangrène, ou des ulcérations irrégulières qui succèdent à la chute des eschares. On a vu les fausses membranes se prolonger jusque sur le voile du palais et le fond du pharynx.
Le pharynx et l'œsophage sont rouges et présentent des suffusions sanguines. La congestion et les ecchymoses superficielles sont d'ailleurs presque constantes dans l'empoisonnement par le sublimé ; on les trouve, en effet, non seulement dans l'œsophage, mais encore dans l'estomac et l'intestin, et même dans la trachée et les bronches.
C'est sur la dernière partie de l'intestin grêle et sur le gros intestin que portent les lésions les plus étendues et les plus remarquables. L'intestin grêle peut être complètement indemne; le plus souvent, cependant, il est atteint dans la seconde moitié de l'iléon, sur une hauteur très variable ; dans certains cas, la valvule iléo-cœcale est seule touchée.
Sur le gros intestin, les lésions se distribuent très inégalement; c'est dans le côlon ascendant, \'S iliaque et le rectum que siègent les lésions les plus importantes . Suivant leur degré, la muqueuse intestinale présente des aspects bien différents, depuis une congestion intense avec de la suffusion sanguine ou des ecchymoses punctiformes, jusqu'à l'ulcération étendue et profonde. Tout d'abord, la muqueuse de l'intestin s'infiltre, puis elle est frappée par places d'une nécrose superficielle qui donne à la couche gangrenée une coloration gris clair; d'autres fois, il existe une infiltration d'apparence diphtéritique, disposée par îlots ou par grandes plaques. Quand les eschares ou les plaques diphtéroïdes se détachent, il reste des ulcérations superficielles, à contour sinueux, à bords épaissis, comme taillés à l'emporte-pièce ; ces ulcérations, quelquefois arrondies, sont peu étendues, mais profondes. Le microscope démontre qu'il s'agit d'un véritable phlegmon de la muqueuse.
Le foie est toujours graisseux et contient ordinairement du mercure.
Les reins sont le siège d'altérations dont l'importance est capitale. Ils sont augmentés de volume, décolorés et surtout très mous. La couche corticale, hypertrophiée, ramollie et p,;de, présente une coloration gris clair, sur laquelle se détachent des zones dont la couleur varie du gris jaune au rouge. Les pyramides de Malpiglii tranchent sur la substance corticale par leur aspect rouge vif, rouge sombre, ou lie de vin. Le microscope démontre l'existence d'une néphrite parenchymateuse aiguë avec dégénérescence graisseuse; mais si la mort a été rapide, on ne trouve qu'une simple congestion.
Les autres viscères ne présentent aucune altération qui soit spéciale à l'empoisonnement mercuriel. Quant aux organes génitaux, à l'utérus en particulier, il sont ordinairement dans un état d'intégrité parfaite.
Plusieurs fois enfin, la présence du mercure a été constatée
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dans les reins, le foie et au niveau des lésions intestinales. On l'a aussi rencontré dans l'urine.
Kaufmann (1) qui a fait, au point de vue microscopique, une étude particulière des lésions observées chez des chiennes et des lapines empoisonnées par le sublimé, a trouvé une stase très accusée dans le système veineux, avec fréquentes coagulations du sang; des tromboses capillaires dans les poumons, l'intestin, les reins et d'autres organes ; une altération des globules rouges du sang, et enfin des concrétions calcaires dans les reins. Les altérations portant sur l'appareil circulatoire expliquent, vous le voyez, d'une façon assez satisfaisante, la genèse des lésions observées dans l'empoisonnement par le sublimé.
De toutes les lésions que je viens de décrire, les plus importantes sont celles du gros intestin et celles des reins. On a trouvé ces dernières d'une façon bien nette chez la femme qui a succombé dans notre service ; mais on n'a pas constaté d'ulcérations du gros intestin, c'est ce qui explique pourquoi cette femme n'avait pas présenté de diarrhée sanguinolente.
Deux observations ci' intoxication par le sublimé. — Avant d'en finir avec l'intoxication par le sublimé, je désire vous rappeler les observations de deux femmes du service. L'une a guéri ; l'autre a succombé.
La première de ces femmes fut soumise, pendant les suites de couches, aux injections vaginales d'eau bouillie ■ — c'était à l'époque où je désirais me rendre compte de l'action de l'eau simple, récemment vantée pour les injections — ■. Elle eut de la septicémie, pour laquelle on lui fit des injections intra-utérines de sublimé ; mais ces injections déterminèrent des accidents d'empoisonnement graves, et je portai un pronostic fatal. Fort heureusement cette malade guérit. En voici d'ailleurs l'observation in extenso.
(1) Kaufmann. Die Sublimatintoxikation. Centralb. f. Gyn., 1889, page 848.
DICS ANTISEPTIQUES EX PAHTICULIEIi
Observation I. — Intoxication grave par le sublimé. Trois injections utérines de 2 litres chacune, avec une solution de sublimé à 1 pour 5000. Plusieurs injections vaginales avec la même solution. Guérison.
R...., 23 ans, primipare, accouche spontanément, le 2 janvier 1890, après un travail de 13 heures, d'un enfant vivant, pesant 2,670 gr., se présentant parle sommet en O.I.G.P. Périnée intact. Délivrance spontanée, cinq heures après l'accouchement.
Aucun antécédent pathologique. Dernières règles fin mars 1889. Varices très développées aux deux membres inférieurs; névralgies dentaires.
Après la délivrance, injection intra-utérine avec 2 litres de la solution de sublimé à 1/5000 ; pendant les suites de couches, trois injections vaginales quotidiennes avec de l'eau bouillie.
3 Janvier. T. matin, 36°, 8 ; soir, 30°, 7.
6 » » » 36°, ô ; » 37°,2 et 38°,4.
6 janvier. Le soir, violent frisson ; douleurs dans le bas-ventre, réveillées par la pression sur le côté droit de l'utérus ; odeur pénétrante des lochies. T. axillaire 39°. Injection intra-utérine avec 2 litres de sublimé à 1/5000.
Le 7. T. matin, 38° ; soir, 36°, 4. Nouveaux frissons dans la nuit, la sensibilité du ventre persiste. Nouvelle injection utérine au sublimé, 2 litres àl/5000 et, toutes les 3 heures, injections vaginales au sublimé.
Le 8. T. matin 36°, 4 ; soir, 37°, 6. Dans la nuit, 7 à 8 selles grisâtres, d'odeur infecte ; épreintes très douloureuses. Gencives tuméfiées et saignantes. Les injections au sublimé sont remplacées par des injections au permanganate de potasse à 0,50/1000. Dans la journée, il s'écoule du sang par l'anus, mais il n'y a pas d'hémorrhoïdes ; selles très douloureuses, muco-sanguinolentes. Urines peu abondantes, troubles et fortement albumineuses.
Le 9. T. matin, 37° ; soir, 37°, 6. Gencives tuméfiées ; à la face interne des joues et à la face inférieure de la langue, plaques grisâtres avec ulcérations superficielles correspondant aux dents. L'état général est mauvais. La malade, apathique, dans un état semi-comateux, ne parle pas, gênée qu'elle est par la douleur et la tuméfaction de la bouche. Le ventre est très douloureux partout ; il n'est pas plus sensible dans la région de l'utérus. Diarrhée gris verdàtre, fétide.
SUBLIMÉ CORROSIF
Vomissements verdâtres,à deux reprises différentes. Anurie. Cathétérisme sans résultat.
Le 10. T. matin 36°, 3; soir 37°. L'état général est plus mauvais. Pâleur extrême, abattement considérable. La tuméfaction de la langue est telle que la malade ne peut la remuer et qu'elle parvient difficilement à boire. Fausses membranes sur la face interne des joues et des lèvres ; haleine fétide, peu de salivation. Epistaxis. La diarrhée persiste. Urines en quantité extrêmement faible, très fortement albumineuses. Ventre ballonné, douloureux spontanément et à la pression. La rate n'est pas augmentée de volume. Sur le ventre, légère éruption d'acné.
Ce qui domine la scène, outre la stomatite, la diarrhée, lesurine s rares et albumineuses, c'est l'état de stupeur, véritable état typhoïde, avec une faiblesse et une rapidité du pouls, qui contrastent avec la température de 37°. Rien aux poumons, ni au cœur.
Involution utérine normale, utérus indolore ; culs-de-sac souples ; lochies peu abondantes, sans odeur.
Dès l'apparition des accidents, régime lacté, lavage fréquent et minutieux de la bouche, bismuth et naphtol à l'intérieur :
11 Janvier.
matin,
soir, 37o,4.
Du 11 au 15 janvier, l'état ne s'amende pas sensiblement. La stomatite ne diminue pas malgré l'emploi du chlorate de potasse et du jus de citron ; toutefois, il n'y a jamais eu de salivation très appréciable. La langue et la muqueuse buccale enflammées se détergent un peu, chaque badigeonnage ramenant des dépôts membraneux grisâtres. La fétidité de l'haleine devient moins forte. Les urines restent rares, malgré l'ingestion de grandes quantités de lait.
Le 15 et les jours suivants, on doit sonder la malade, il est retiré par jour environ 1500 gr. d'urine.
La diarrhée persiste, 7 à 8 selles séro-muqueuses par vingt-quatre heures. Douleur dans la partie supérieure de l'abdomen.
16 Janvier. T. matin, 36°,8 ; soir, 37o,4.
A partir du 16 janvier, amélioration très grande; urine en quantité
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
normale, faiblement albumineuse. Stomatite guérie. Il se produit cependant de la lymphangite du sein et un abcès mammaire, qui est ouvert le 25 janvier et guérit en peu de jours.
21 Janvier. T. matin, 37°; soir, 37°,
Dans les premiers jours de février, second petit abcès du sein, voisin du premier.
La malade sort guérie le 13 février ; état général bon, pas d'albumine, ni de diarrhée.
Chez la femme qui a succombé, il restait quelques lambeaux de caduque dans la cavité utérine, et on fît, immédiatement après la délivrance, une injection intra-utérine de sublimé à 1 p. 5000. Le 3e jour, cette femme eut un petit frisson et M. Bar, qui me remplaçait à la Clinique, prescrivit du sulfate de quinine. Mais, sept jours après l'accouchement, un nouveau frisson étant survenu, on pratiqua une autre injection intrautérine au sublimé à 1 p. 5000 ; cette fois la femme fut intoxiquée et nous eûmes la triste occasion d'observer chez cette malheureuse tous les détails de l'empoisonnement mortel par le sublimé. En voici la relation complète.
Observation II. — Intoxication mortelle par le sublimé. Une injection intra-utérine après la délivrance; une seconde injection intra-utérine, avec la solution de sublimé à 1 p. 5000, le 7e jour des couclies ; injections vaginales nombreuses avec la même solution. Début rapide des accidents. Mort.
R..., 25 ans, mécanicienne, est entrée le 20 mars 1890 à la Clinique d'accouchements. Elle a marché à 11 mois ; pas de maladie dans son enfance. Réglée à 12 ans régulièrement, 3.à 4 jours chaque mois. En 1885, bronchite suspecte, avec crachats sanguinolents. En 1886, rhumatisme articulaire aigu.
Trois accouchements antérieurs, à terme, en 1881, 1883, 1885 ; ses enfants sont morts, en bas âge, de convulsions.
Eruption dans l'intoxication par le sublimé Service de Mr 1p Pnr>fW. tauattttd
Eruption dans l'intoxication par le sublimé Service de Mrle Professeur TARNIER
SUBLIMÉ CORROSIF
Dernières règles, plus abondantes qu'à l'ordinaire, dans les premiers jours de juillet 1889. Le 2 août, léger écoulement de sang pâle. A partir de cette époque, vomissements et douleurs de dents, qui persistent pendant toute la grossesse. Les mouvements actifs du fœtus, perçus dès la fin d'octobre, cessent sans cause appréciable, vers le 18 mars 1890.
Cette femme, quoique de petite taille, a le squelette bien conformé. A son entrée, elle est un peu pâle, mais elle a les apparences d'une bonne santé. Varices aux membres inférieurs, surtout à gauche au-dessus des genoux ; pas d'œdème ; quelquefois, le soir, la partie inférieure des jambes est enflée.
Utérus normal s'élevant à 3 travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Tête au-dessus du détroit supérieur ; dos à droite, A l'auscultation, aucun battement fœtal. Toucher : col gros, étalé.
Cœur : Souffle anémique, la patiente accuse des palpitations. Rien au poumon. Pas d'albumine.
Accouchement le 3 avril, à 9 heures du matin. Enfant mort et macéré. Délivrance spontanée une heure plus tard. Les membranes, largement déchirées, paraissent privées de caduque sur une certaine étendue. Immédiatement après la délivrance, injection intra-utérine avec 1 litre 1/2 à 2 litres d'une solution chaude de sublimé à 1/5000; pansement vulvaire à l'iodoforme. A cause de la rétention probable <Tun lambeau de caduque, il sera fait, pendant les suites de couches, des injections vaginales supplémentaires au nombre de 7 par 24 heures, avec une solution de sublimé à 1/5000. — Les urines examinées, avant et pendant l'accouchement, ne renferment pas d'albumine.
Le 3 avril. T. soir, 38°, 2.
Le 4. T. matin, 36°, 6 ; soir, 36*4.
Le 5. T. matin, 36°, 3 ; soir, 36°, 8.
Rien d'anormal jusqu'au 6 avril.
Le 6. T. matin 37°; soir, 37°, 2 et 37°, 5. Dans la journée, léger frisson. Sulfate de quinine 0,75 centigr.
Le 7. T. matin, 37°,5 ; soir, 36°, 4. Rien d'anormal. Ventre souple et indolore. On supprime les injections supplémentaires et l'on fait seulement 3 injections vaginales par jour avec la solution de sublimé à 1/5O0O.
Le 8. T. matin, 36°, 5 ; soir, 36°, 4.
Le 9. T. matin, 36°, 1 ; soir, 36°, 2.
Le 10. T. matin, 39°,3 ; soir, 37<\ 9. Le matin, grand frisson avec douleur de ventre et fièvre. M. le Dr Bar, suppléant momentanément M. le professeur Tarnier, prescrit une injection utérine et du sulfate de quinine,
, L'injection intra-utérine est faite à midi au moyen de la sonde plate en
TARSIER. 16
DES ANTISEPTIQUES EN PAIITICULIEH
verre; on fait passer d'abord dans l'utérus 2 litres de sublimé tiède à 1/5000, et immédiatement après, 1 litre 1/2 d'une solution d'acide borique. Pendant toute la durée de l'irrigation, la main gauche embrasse le fond de l'utérus. Le retour du liquide se fait bien et l'injection n'est pas suivie d'écoulement sanguin. Le même jour, on donne encore 2 injections vaginales au sublimé, de 1 litre 1/2 chacune. Dans l'aprèsmidi, la malade eut 2 fois des vomissements bilieux et 5 à 6 selles diarrhéiques, avec ténesme. En raison de ces symptômes, le sublimé est remplacé, pour les injections, par le permanganate de potasse à 0,50/1000.
Le 11. T. matin, 3iî<>,2 ; soir, 36°, G. Plus rien d'anormal. Etat général satisfaisant ; les urines auraient été peu abondantes.
Le 12. T. matin, 35°, 3 ; soir, 36°, 8. Anurie. Le cathétérisme n'évacue pas une goutte d'urine.
Le 13. T. matin, 36°, 5 ; soir, 36°, 9. Anurie ; le matin et le soir, cathétérisme sans résultat. Céphalalgie légère avec un peu d'abattement et de mauvaise humeur ; appétit conservé. Pas de liséré métallique.
Le 14. T. matin, 36°, 4; soir, 37», 2. Pas de modification appréciable dans l'état général. Ventre souple, utérus bien rétracté, pas d'écoulement vaginal. L'anurie persiste. La malade a une fluxion de la joue droite ; elle se plaint de douleurs de dents, ayant débuté trois ou quatre jours auparavant (elle avait souffert des dents pendant sa grossesse). Tuméfaction très limitée de la gencive au niveau d'une petite molaire supérieure droite cariée. Injections vaginales au naphtol.
Le 15. T. matin, 37°, 1 ; soir, 37o,2. L'anurie persiste; céphalalgie. Augmentation considérable de la fluxion, tuméfaction au niveau de la parotide droite. La muqueuse buccale est très rouge et tuméfiée, surtout à droite. Stomatite avec plaques grisâtres sur la face interne des joues. On prie M. le Dr Galippe de vouloir bien soigner la bouche. Les gencives paraissent en bon état. — Epistaxis répétées dans la journée et dans la nuit. Déglutition très difficile et douloureuse.
Se basant sur les symptômes précédents : stomatite avec dépôts néomembraneux, anurie, céphalalgie, épistaxis, et sur l'absence de lésions ou de troubles dans les autres organes, M. le professeur Tarnier, de retour, porte le diagnostic d'intoxication par le sublimé.
Lavage phéniqué de la bouche, gargarisme au chlorate de potasse. Lait, comme alimentation.
Le 16. T. m. 36°,8 ; s. 36°, 2.
Le 17. T. m, 37° ; s. 37°, 9.
Le 16 et le 17, la stomatite prend une intensité considérable ; les deux joues sont extrêmement tuméfiées, surtout la droite, qui extérieurement est rouge, lisse et luisante.
SUBLIMÉ CORROSIF
La malade, qui peut à peine desserrer les mâchoires, laisse voir la point e et la face inférieure de la langue, couvertes de dépôts grisâtres ; il y a en outre des ulcérations blanc jaunâtre, dans le sillon bucco-lingual et dans les points où les bords de la langue sont en contact avec les dents.
Dans le sillon Iabio-gingival, existent des ulcérations analogues, allongées. Il y en a également sur la face interne des joues des deux côtés et surtout à droite au niveau des grosses molaires. La bouche et les lèvres gonflées sont très douloureuses. L'examen est pénible. Les mouvements de déglutition sont fort douloureux, une salive épaisse et fdante s'écoule constamment le long des lèvres tuméfiées. L'odeur de l'haleine est repoussante et se fait sentir dans toute la salle. Anurie absolue.
18 avril. T. m. 37°, 4 ; s. 38°, 6. La malade a rendu 100 c. c. environ d'urine trouble, très albumineuse. Épistaxis, la nuit. La bouche est dans le même état ; boursouflement des lèvres ; chaque nettoyage ramène des lambeaux néo-membraneux avec un peu de sang. Salivation très abondante.
19 avril. T. m. 37°, 1; s. 38°, 4. Pouls petit et fréquent. 250 gr. d'urine albumineuse ; ni diarrhée, ni vomissements, alimentation difficile. Pas de douleur de ventre, ni de frisson. Rien au cœur, ni aux poumons. Dans la matinée, angoisse, attribuée à l'ingestion d'une quantité notable de pilules de glace. Alimentation par le tube de Debove, péniblement introduit. Les lavages vaginaux â l'acide phénique, accusés de produire de la cuisson, sont remplacés par des lavages avec une solution de naphtol.
20 avril. T. m. 37°, 2 ; s. 37<\4. Même état que la veille. 350 gr. d'urino albumineuse. Douleur en un point très limité sur le frontal droit, près de la suture médiane, où il existe une tuméfaction. Il s'agit d'une périostite qui dure 4 à 5 jours, puis disparaît. Le soir, démangeaisons très violentes sur le front, les avant-bras et les cuisses. En même temps, apparaît sur les avant-bras, les mains, les cuisses et les jambes une éruption de taches rouges lenticulaires, rappelant la rougeole, légèrement saillantes.
21 avril. T. m. 36°, 8 ; s. 38°, 8. Même état que les jours précédents. 350 gr. d'urine albumineuse. L'éruption s'étend sur la face; au niveau des pommettes, elle est marquée par de grandes plaques rouge violacé ; sur les membres, ce sont au contraire des taches arrondies, moins prurigineuses que la veille, d'un rose vif. Les lavages buccaux ' ramènent du fond de la bouche des débris néo-membraneux, montrant qu'il existe sur les amygdales et sur le pharynx des plaques de sphacèle analogues à celles des joues.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
22 avril. T. m. 37°, 1; s. 37o,6. Pouls petit, filiforme, rapide. Respiration fréquente. Rien au cœur, ni aux poumons. 500 gr. d'urine albumineuse. Quatre selles diarrhéiques. La bouche se nettoie un peu. L'écart des mâchoires étant plus considérable, on peut examiner le fond de la gorge; les amygdales sont rouges et tuméfiées.
L'éruption persiste, mais ses caractères sont modifiés. Les petites taches ont de la tendance à s'élargir; par leurs bords, elles joignent leurs voisines et forment un dessin irrégulier à contours arrondis. Leur teinte générale est toujours rosée, mais leur centre commence à pâlir, de sorte qu'une tache isolée présente une sorte de collerette rose vif et un centre gris perle.
A la suite de grattages énergiques provoqués par les démangeaisons, il se produit une inflammation de quelques veines superficielles variqueuses du tiers supérieur et interne de la jambe gauche. Cet accident léger disparaît le surlendemain.
23 avril. T. m. 37°, l ; 37°, 8. Parole plus facile, haleine horriblement fétide. Gonflement considérable de la région sous-maxillaire ; les lèvres sont très enflées. L'examen de la bouche laisse voir à la face interne de la joue droite, des plaques grisâtres d'aspect gangreneux, elles sont surtout abondantes au niveau de la commissure labiale droite et à la face interne de la lèvre inférieure du même côté. Sur le bord libre des lèvres, des plaques analogues existent, mais elles sont moins profondes, elles se correspondent en haut et en bas. M. Galippe pense qu'elles se sont produites par auto-inoculation. Les gencives, surtout au niveau des incisives inférieures, sont également couvertes de plaques gangréneuses. La langue, très gonflée, montre des ulcérations grisâtres surtout sur le bord droit.
Les lavages antiseptiques de la bouche sont faits désormais, tous les quarts d'heure, avec une solution d'acide phénique â 3/1000, additionnée de thymol ; ces lavages sont pratiqués à l'aide d'un injecteur et d'une sonde en caoutchouc. Sous l'influence de ce traitement, la fétidité de l'haleine a diminué le lendemain. Il ne s'est point formé de nouvelles plaques gangréneuses, le gonflement ganglionnaire est moindre, la salivation est moins abondante ; les lèvres ont diminué de volume. Une plaque de sphacèle, siégeant sur la face interne de la joue droite, se détache et provoque une hémorrhagie abondante, qui est arrêtée par compression. Urine albumineuse : 600 cent, cubes.
L'éruption s'est généralisée, surtout aux membres inférieurs, où elle est très conlluente. Sur le tronc apparaissent quelques taches isolées, très rares.
24 avril. T. matin, 36°, 8 ; soir, 36°, 6. L'état de la bouche va en s'améliorant. Le gonflement ganglionnaire a presque disparu du côté gau-
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che ; à droite, il a sensiblement diminué. Les lavages antiseptiques, toujours fréquents, ramènent des lambeaux d'épithélium adhérents à la muqueuse, surtout au niveau du pharynx. Il se produit une nouvelle hémorrhagie buccale. La salivation est presque nulle ; l'haleine n'a plus d'odeur.
La malade se plaint d'une douleur siégeant derrière le sternum et ravivée par la déglutition. Déprimée et apathique, la malade maigrit notablement; l'état général est moins bon. Urine, 600 c. c, albumineuse. Alimentation lactée copieuse.,
Les plaques érythémateuses de la face disparaissent; l'éruption, coniluente sur les membres supérieurs et inférieurs, est d'un rose moins vif, avec une teinte légèrement vineuse.
25 avril. T. matin, 36°,4 ; soir, 36°, 8. Même état que la veille. 500 gr. d'urine albumineuse. Deux ou trois selles demi-solides. Stomatite en voie de guérison ; gonflement ganglionnaire disparu ; lèvres revenues à leur état normal; dépression plus marquée.
L'éruption prend sur les membres une teinte cyanique, légèrement ardoisée.
26 avril. T. matin, 36°, 6 ; soir, 36°, 3. Urine, 500 grammes. Stomatite à peu près guérie. La malade peut b,oire spontanément. Lavages moins fréquents ; ils ramènent encore des débris membraneux, constitués par des cellules épithéliales agglutinées dans du lait coagulé, et accompagnées d'un nombre prodigieux de micro-organismes. Garde-robes normales.
Les plaques, érythémateuses ont à peu près disparu sur la face et les bras, laissant à leur place un épiderme ridé, se détachant en squames furfuracées. Sur le tronc, taches plus nombreuses.
27 avril. T. matin, 38°,8 ; soir, 36°, 6. L'état de la bouche est très satisfaisant ; il n'en est pas de même de l'état général. La malade urine et se laisse aller sous elle.
L'éruption s'est étendue sur l'abdomen ; elle y présente les caractères qu'elle avait au début sur les membres.
28 avril. T. matin, 37o,5 ; soir, 36°, 5. Même état. L'éruption du tronc a conservé les caractères de la veille ; elle est fidèlement reproduite comme forme et comme couleur sur l'aquarelle 3. L'éruption des membres a considérablement pâli.
29 avril. T. matin, 37° ; soir, 36°, 2. Diarrhée, somnolence.
La malade, sans sortir de sa torpeur, mais sans présenter de nouveaux phénomènes, meurt le 30 avril, à 4 heures du matin, 28 jours après l'accouchement et 18 jours après la seconde injection utérine.
'L'autopsie fut pratiquée, le 2 mai 1890, par M. le D1' Tissier, en présence de M. le professeur Tarnier, de MM. Galippe et Vignal.
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Il n'existait aucune lésion des voies génitales, de l'utérus, ni du péritoine. Dans la cavité péritonéale, pas trace d'inflammation ancienne ni récente ; pas d'exsudats, ni d'adhérences dans les culs-de-sac. Les annexes sont dans un état d'intégrité parfaite.
L'utérus petit, ] 1 centimètres de long sur 7 de large, fendu, puis coupé au long des trompes, ne montre nulle part trace d'inflammation. La cavité ouverte est parfaitement saine. Au fond et en avant, se trouve la surface d'insertion placentaire.
Les trompes et les ligaments larges, regardés par transparence et coupés, n'olfrent aucune lésion. Sur l'ovaire droit, cicatrice du corps jaune. Rien au vagin, ni à la vessie. La rate est toute petite. Pas de ganglions infiltrés.
Les poumons ne présentent pas de tubercules, mais des adhérences massives. Rien au cœur. Rien au cerveau.
Pour toute lésion, on trouve de la congestion de l'œsophage, des suffusions ecchymotiques de l'estomac, une congestion assez intense de l'intestin grêle (partie moyenne de l'iléon), de la suffusion sanguine et un piqueté brunâtre sur toute la dernière portion du gros intestin.
Les deux reins sont gros , très mous, blancs, décolorés dans toute l'étendue de la substance corticale ; les pyramides de Malpighi ont une couleur lie de vin sale. Les capsules se détachent facilement.
L'examen chimique a été pratiqué par M. Galippe ; du mercure a été trouvé en petite quantité dans le foie et les reins, particulièrement dans les reins.
L'examen histologie/ ne, fait par M. Vignal, a confirmé le diagnostic macroscopique de néphrite parenchymateuse aiguë.
Interprétation des observations précédentes . — Nous avons donc observé un cas des plus nets d'intoxication mortelle par le bichlorure de mercure ; il faut savoir le reconnaître et le dire, quelque triste qu'en soit l'aveu. Permettez-moi d'y revenir encore et d'insister sur quelques points particuliers, car je le crois utile, non seulement pour votre instruction personnelle, mais encore pour répondre à certaines objections : Quelques personnes, en effet, ont pensé que la mort de notre malade n'était pas due à l'intoxication par le sublimé.
L'injection intra-utérine pratiquée immédiatement après la délivrance étant mise hors de cause — puisque les symptômes
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d'intoxication n'ont apparu que le 7"jour — on m'objecte qu'il est impossible de produire une intoxication en faisant passer seulement 1 litre et demi de sublimé à 1 p. 5000, surtout quand on prend soin de débarrasser l'utérus, de la solution mercurielle qui peut y séjourner, par une seconde injection faite immédiatement avec de l'eau boriquée. On en conclut qu'il n'y a pas eu d'empoisonnement par le sublimé, et que les symptômes observés doivent être rattachés à une autre cause ; mais on oublie que cette malade a reçu un grand nombre d'injections vaginales au sublimé, jusqu'à 7 par jour, ce qui est un chiffre considérable. Onm'objecte encore que l'éruption était due non pas au sublimé, mais à l'infection puerpérale. Je vais examiner ces hypothèses, et je vous prouverai, je pense, qu'en réalité les symptômes et les lésions cadavériques sont bien ceux de l'empoisonnement par le bichlorure de mercure.
Commençons par l'éruption. On a fait remarquer que depuis longtemps, depuis deux siècles, bien avant qu'on n'employât le sublimé en obstétrique, bien avant qu'il ne fût question d'antisepsie, on observait, chez les femmes en couches atteintes de fièvre puei'pérale, des éruptions scarlatiniformes que M. Guéniot a bien décrites dans sa thèse (1). Et on a dit que notre malade avait été infectée, et que son infection s'était compliquée d'une éruption scarlatiniforme, sans relation aucune avec un empoisonnement mercuriel. Mais alors nous aurions dû observer de la fièvre, car la fièvre puerpérale est une maladie essentiellement fébrile ; or, notre malade n'a pas eu d'élévation de température, à partir du moment où on a observé l'éruption. De plus, dans la fièvre puerpérale, avec éruption scarlatiniforme, il n'y a ni stomatite, ni gangrène buccale, ni salivation. Autre différence plus importante encore : dans la fièvre puerpérale, la fonction urinaire est normale,
(1) Guéniot. De certaines éruptions dites miliaires et scarlatiniformes des femmes en couches ou de la scarlatinoïde puerpérale. Thèse inàug. Paris, 18G2.
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tandis que notre malade, après avoir présenté de l'albuminurie, a eu de l'anurie pendant cinq jours. Il ne s'agissait donc pas d'une éruption scarlatiniforme d'origine infectieuse. D'ailleurs, à l'autopsie, on n'a trouvé aucune trace de suppuration, mais le foie et les reins contenaient du mercure qui a été décelé par l'analyse chimique.
La dernière objection, la plus sérieuse, est la suivante : l'éruption est de nature urémique; vous savez, en effet, que l'urémie produit quelquefois des éruptions scarlatiniformes. Il y a, évidemment, de nombreux points communs entre la maladie observée chez notre malade et l'urémie : abaissement de température, albuminurie, anurie, céphalalgie, prostration, collapsus; mais l'urémie ne s'accompagne jamais de salivation, ni de stomatite. J'admets cependant que notre malade ait été urémique, mais alors sous quelle influence cette urémie se serait-elle développée? Pour moi, je ne crains pas d'affirmer qu'elle est due au sublimé. Que celui-ci ait produit directement l'éruption scarlatiniforme, ou qu'il ne l'ait produite que secondairement à l'urémie dont il a été la cause première, peu importe : le sublimé est le seul coupable. Il faut le reconnaître, car ce n'est que trop évident.
Utilité de conserver le sublimé malgré les faits d'intoxication. — Faut-il renoncer à l'emploi du sublimé chez les femmes en couches, puisqu'il peut occasionner des intoxications mortelles? Examinons cette question sans parti pris, en déterminant la fréquence des accidents causés par le sublimé, et en recherchant ensuite les services qu'il a rendus.
Dans cet examen, je ne tiendrai compte que de ce qui s'est passé sous ma direction, dans les deux services de la Maternité et de la Clinique. Depuis que j'emploie le sublimé, j'ai observé 2 morts, qui peuvent être attribuées à cet agent antiseptique, l'une à la Maternité, en 1886, l'autre à la Clinique, en 1890. Combien de femmes ont été soumises aux injections de
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sublimé pendant ce laps de temps ? J'ai commencé à employer le sublimé en 1880 et 1881, mais ce n'est qu'après les tâtonnements dont je vous ai entretenus, c'est-à-dire à partir de l'année 1882, que j'en ai fait presque constamment et régulièrement usage cliez les femmes en couches. J'ai quitté la Maternité le 20 juin 1889. Or, pendant cette période, toutes ou presque toutes les femmes ont été soumises auxinjections de sublimé, soit plus de 15,000 femmes. A la Clinique, depuis que je dirige le service, il y a eu plus de 1,800 accouchements, et je ne compte dans ce nombre aucun des accouchements qui ont été faits sous la direction de MM. Pajot, Pinard et Budin.
En réunissant les chiffres de la Maternité et ceux de la Clinique, on obtient environ 17,000 accouchements. Il faut bien avouer cependant que toutes les femmes, indistinctement , n'ont pas été injectées avec le sublimé ; on a évité de s'en servir, dans les cas d'albuminurie, d'hémorrhagies graves, car je savais que l'intoxication est bien plus à redouter dans ces circonstances. Faisons une large part de ces cas exceptionnels et admettons, ce qui est fort au-dessus de la vérité, que 2,000 femmes rentrent dans cette catégorie ; il nous restera encore un minimum de 15,000 femmes injectées régulièrement avec le sublimé. Sur ce nombre de 15,000 femmes il y a eu 2 morts par empoisonnement mercuriel, soit 1 mort pour 7,500 accouchements ; c'est le très regrettable tribut payé à l'antisepsie réalisée avec le sublimé.
Il nous faut savoir maintenant si ce tribut n'est pas plus important que les bénéfices qui résultent de l'emploi du bichlorure de mercure. Reprenons quelques-uns des chiffres que vous connaissez déjà.
Quand, à la Maternité, en 1872, on prit les mesures nécessaires pour éviter la contagion de la fièvre puerpérale, la mortalité descendit brusquement à 2 0/0 et, quand, à l'isolement des malades, j'ajoutai la pratique de la méthode antiseptique avec l'usage du sublimé, il ne mourut plus qu'une femme sur 100. C'est donc 150 morts que nous avons enregistrées
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chez les 15,000 femmes soignées avec la solution de sublimé.
Supposez un instant que nous ayons renoncé à l'antisepsie et au sublimé, et que nous nous soyons contentés de recourir à l'isolement des femmes malades, la mortalité serait remontée immédiatement à 2 0/0 et ce n'est plus 150 femmes que nous aurions perdues pour 15,000 accouchements, mais bien 300 femmes, c'est-à-dire 150 de plus. L'emploi antiseptique du sublimé, uni à l'isolement, a donc sauvé de la mort 150 des femmes accouchées à la Maternité et à la Clinique, pendant une période de 8 ans !
En résumé, le sublimé a conservé à la vie 150 femmes. 11 est donc précieux, et il faudrait bien se garder de l'abandonner, puisqu'il est plus utile qu'il n'est nuisible, dans la proportion de 150 à 2.
Le sublimé est cependant le plus dangereux des antiseptiques, il faut le savoir, mais il n'est pas moins urgent de reconnaître qu'il en est le plus puissant. Employé dans un service d'accouchements en injections vaginales, il n'éloigne pas seulement la mortalité , mais encore la morbidité ; c'est un point qui a été bien mis en lumière par le professeur Charles, de Liège, qui a comparé la morbidité de son service pendant la période où il employait l'acide phénique, à celle de la période actuelle où il fait exclusivement usage du sublimé, la méthode antiseptique n'ayant subi dans son service aucune autre modification (1). Les mêmes résultats ont été obtenus à la Maternité de Bruxelles par le Dr de Saint-Moulin : Quand on faisait usage d'acide phénique, la mortalité puerpérale par infection était de 0,96 0/0; elle devint nulle quand on se servit du sublimé, en même temps que la morbidité tomba à 8,51 0/0 (2).
(1) Charles. De l'emploi par les accoucheuses du sublimé corrosif dans les accouchements. Journ. d'accouch. Liège, 15 mars 1888, p. 50.
(2) De Saint-Moulin. Dix ans de Maternité. Journ. d'aocouch. Liège, 15 avril 1889, p. 76.
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Contre-indications. — On ne doit pas prescrire des injections de sublimé dans tous les cas; il faut savoir s'en abstenir dans certaines circonstances bien déterminées, où leur emploi peut être particulièrement dangereux.
1° C'est en premier lieu dans les cas de rétention du placenta, quand le délivre est en entier ou partiellement retenu dans la cavité utérine, soit après l'avortement, soit après l'accouchement à terme. Dans ces circonstances, en effet, il se produit de l'infection putride, et comme l'acide phénique à 2 0/0 (sans injection boriquée consécutive) tue plus rapidement le vibrion septique que le sublimé à 0 gr. 20 p. 1,000 (suivi d'une injection boriquée, voy.p. 195), on se servira d'acide phénique ou d'un autre antiseptique.
2° Il faut s'abstenir de pratiquer des injections vaginales au sublimé, toutes les fois qu'il y a des délabrements considérables du vagin ou du périnée, c'est-à-dire des plaies anfractueuses, bien disposées, par conséquent, pour l'absorption du sel mercuriel.
3° On redoutera aussi l'emploi du sublimé chez les femmes épuisées par des hémorrhagies abondantes. Les muqueuses anémiées ont, en effet, un grand pouvoir absorbant, de telle sorte que, les solutions mercurielles des injections étant en partie absorbées, le sublimé passerait dans le sang en quantité notable.
4° Il sera proscrit également chez les albuminuriques, car le sublimé, produisant la dégénérescence graisseuse de la substance corticale du rein, ajouterait des altérations nouvelles aux lésions déjà existantes, et aggraverait considérablement le mal ; l'insuffisance de l'élimination du mercure par le rein pourrait donc devenir la cause d'une intoxication redoutable.
5° Les femmes cachectiques, dont l'organisme a peu de résistance, ne supportent pas le sublimé; aussi, pour ne pas s'exposer à empoisonner ces femmes en cherchant à les mettre à l'abri de l'infection, devra-t-on se contenter d'antiseptiques inoffensifs, comme la microcidine ou le permanganate de po-
tasse. On n'emploiera donc le sublimé dans aucun des cas suivants :
Rétention du placenta ou des membranes ;
Grandes plaies anfractueuses du périnée ou du vagin ;
Hémorrbagies graves ;
Albuminurie ;
Cachexie.
De plus, dans tous les autres cas, même chez les accouchées bien portantes, il faut être, pour ainsi dire, à l'affût des accidents d'intoxication, afin de suspendre immédiatement les injections mercurielles, quand il en est temps encore. Les premiers symptômes qui attireront alors votre attention, seront : les coliques et la diarrhée, la gingivite et la stomatite avec ou sans salivation.
J'arrive à l'examen d'une question de pratique très importante : Faut-il faire des injections intra-utérines avec le sublimé ?
Les injections intra-utérines rendent de grands services; elles doivent donc être conservées, mais il faut, je crois cesser de les faire avec du sublimé. En effet, en recherchant dans quelles circonstances l'intoxication s'est produite, MM. Garrigues et Budin ont trouvé que, sur lesl6 cas qu'ils ont réunis, 14 fois, on a eu recours aux injections intrautérines et 2 fois seulement aux injections vaginales ; par conséquent, si on n'avait jamais employé le sublimé en injections intra-utérines, et si on l'avait remplacé par un autre antiseptique, on n'aurait que 2 morts par intoxication à déplorer. C'est pourquoi je renonce dorénavant à faire des injections intra-utérines avec la solution de sublimé. Mais je n'y renonce qu'à regret, à cause des nombreux et grands services qu'il m'a rendus tant à la Maternité qu'à la Clinique.
Si je bannis le sublimé comme antiseptique pour les injections intra-utérines, je proclame bien haut qu'il faut, à moins de contre-indications, le conserver pour les injections vaginales, car le danger de son emploi dans ces conditions est
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presque nul et les services qu'il rend sont indiscutables. Rappelez-vous nos recherches microbiologiques. Quand, pendant les suites de couches, on pratique les injections vaginales trois fois par jour, avec la solution de sublimé à 0,20 centigr. par litre, 8 fois sur 10, le mucus pris dans le col est indemne de microbes ; avec la microcidine, ce mucus n'est plus stérile que 7 fois sur 10. Si, au contraire, on se sert d'autres antiseptiques, comme l'acide phénique, le biiodure de mercure ou le sulfate de cuivre, le mucus cervical donne lieu plus fréquemment au développement de colonies microbiennes.
Le sublimé est donc l'antiseptique qui donne la plus grande sécurité et avec lequel nous sommes presque certains d'obtenir l'asepsie.
Mais les femmes, chez lesquelles on fait des injections vaginales de sublimé, sont-elles exposées à l'intoxication par le sel mercuriel? Oui, mais vous ne leur faites courir de dangers que dans une proportion infinitésimale; il n'est mort, en effet, que deux femmes, sur plusieurs centaines de mille, soumises, dans le monde entier, à ces injections vaginales.
L'absorption du sublimé, employé en injection vaginale, est surtout à craindre, quand une partie du liquide injecté séjourne dans le vagin, comme cela a lieu chez certaines femmes dont la vulve est étroite et le périnée élevé en avant. Garrigues, qui a insisté sur cette particularité, recommande pour obtenir l'évacuation du liquide retenu dans le vagin, de repousser en bas le périnée, ou de faire coucher la femme sur le côté, quand l'injection est terminée.
11 faut employer le sublimé à une dose suffisamment forte pour tuer les microbes, et suffisamment faible pour ne pas faire courir de danger à la femme. Il n'est pas facile de satisfaire à la fois à ces deux desiderata.
Si nous recherchons la fréquence des accidents dans ses rapports avec le titre de la solution mercurielle, nous arrivons à trouver que les 17 cas d'empoisonnement mortel (y compris celui de mon service) se répartissent de la façon suivante :
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
Sublime; Eau
1 fois la mort a été produite avec une solution formée de 1 gr. 750 gr.
11 résulte de ce tableau que, si les solutions à un titre élevé sont les plus dangereuses, les solutions faibles le sont encore à un certain degré. On fera donc usage de solutions faibles ; mais quel titre adopter pour conserver une action antiseptique réelle, en évitant autant que possible l'intoxication ? La meilleure solution, je le dis très catégoriquement, est celle qui contient 0 gr. 20 centigr. de sublimé par litre (voyez p. 220).
Certes, je n'oublie pas que j'ai perdu une femme intoxiquée par la solution à 1 p. 5000. Mais la dose de 0,20 centigr. par litre ne fait courir qu'un minimum de chances d'empoisonnement. Cette solution est-elle active ? La clinique et les expériences de M. Yignal nous ont répondu par l'ailirmative ; elles nous ont montré qu'avec cette dose de sublimé, on tue rapidement le streptocoque et le staphylocoque.
Ne pourrait-on pas faire mieux encore et, pour diminuer les chances d'intoxication, adopter la solution à 0,15 centigr. par litre ? Nos expériences démontrent que le sublimé à 0,15 p. 1000 a perdu une grande partie de sa puissance antiseptique et que, par conséquent, il n'est pas utilisable, comme me bavait déjà démontré la clinique (voy. p. 219)
Est-on autorisé à faire usage d'une dose supérieure à 0,20 centigr. Je répète qu'il n'y a à cela aucun avantage. On a objecté, il est vrai, que si on employait une dose supérieure à 0 gr. 20 centigr. par litre, on diminuerait la morbidité dans les maternités, et qu'on éviterait ainsi une partie des métrites et des salpingites qui surviennent à la suite de l'accouchement. C'est une supposition qui n'est nullement prouvée. Je suis même d'avis qu'employer le sublimé à une
BIIODURE DE MEliCUItE
dose supérieure à celle-là, c'est courir au-devant du danger sans raisons valables, c'est faire abstraction des données si précieuses que nous fournissent la clinique et l'expérimentation. Vous n'emploierez donc, Messieurs, que la solution à 0 gr. 20 centigr. de sublimé par litre.
Conclusions. — Je résume tout ce que j'ai dit du sublimé dans les quatre propositions suivantes :
1° Il faut conserver le sublimé. C'est le meilleur, le plus puissant et le plus sûr des antiseptiques; c'est avec lui qu'on sauvegarde le mieux la vie des femmes ;
2° On devra l'employer prudemment, car c'est un antiseptique dangereux. Je vous conseille donc d'adopter le titre de 0,20 centigr. de sublimé par litre.
3° Pour les injections intra-utérines, il faut lui préférer un autre antiseptique.
4° On surveillera attentivement son emploi, et l'on y renoncera à la première apparition de l'un des symptômes de l'intoxication mercurielle.
c. — Biiodure de mercure.
Les médecins emploient depuis longtemps le biiodure de mercure, principalement contre la sypbilis, et vous savez que ce corps est l'agent actif du sirop de Gibert, composé de biiodure de mercure et d'iodure de potassium.
C'est sur les conseils de M. le professeur Boucbard qu'à partir de 1884, M. Pinard Ta employé clans son service d'accouchement. M. le professeur Panas s'en sert également en chirurgie oculaire (1), et M. Trélat l'avait substitué au sublimé pour les opérations chirurgicales. Après M. Pinard, le biio-
(1) Panas. Des applications de la méthode antiseptique en chirurgie oculaire. Bullet. de V Acacl. de médecine, 1885, p. 466.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
dure de mercure fut employé par quelques accoucheurs et en particulier par Bernardy, de Philadelphie (1).
Propriétés. — Le biiodure de mercure est un corps cristallisé, écarlate, très dense, très peu soluble dans l'eau. Il ne s'en dissout à froid que 0 gr. 04 centigr. par litre d'eau distillée; il faudrait donc 25 litres d'eau pour en dissoudre 1 gr. Il est plus soluble dans l'alcool ; ainsi, un litre d'alcool ordinaire en dissout 2 gr. 85 et un litre d'alcool absolu 11 gr. 86. En ajoutant à l'eau 10 0/0 d'alcool, il se dissout 0,08 centigr. de biiodure par litre ; sa solubilité est dans ces conditions 2 fois plus grande que dans l'eau pure et passe de 1/25.000 à 1/12.500.
Si l'on fait dissoudre le biiodure de mercure dans l'eau ordinaire, il subit comme le bichlorure une décomposition en présence des sels calcaires contenus dans l'eau, ainsi que l'a démontré M. Leidié.
On ne peut donc se servir du biiodure en solution aqueuse ordinaire, pour deux motifs : En premier lieu, le biiodure est trop peu soluble, et la solution, fût-elle faite avec de l'eau distillée, même saturée, est à un titre trop faible pour présenter un pouvoir antiseptique suffisant. En second lieu, si la solution dans l'eau distillée est inutilisable, à plus forte raison doit-il en être ainsi de la solution dans l'eau ordinaire, qui forcément contient encore moins de biiodure dissous, puisque ce sel est en partie précipité par les sels terreux de l'eau ordinaire.
Fort heureusement le biiodure est très soluble dans l'eau additionnée d'iodures alcalins, car il forme avec eux des iodures doubles très stables. On choisit, en clinique, l'iodure de potassium, dans la proportion de 2 gr. d'iodure de potassium pour 1 gr. de biiodure de mercure. M. le professeur Pinard, qui emploie actuellement le biiodure de mercure à la dose de 0,25 centigr. par litre, formule la solution de son service de la façon suivante :
(1) Bernardy. Biniodide of mercury as a disinfectant in obstetrics. Amcric. Journal of Obstetrics, 1885, p. 1003.
BIIODUHE DE MERCURE
Biiodure de mercure 0,50 centigr.
Iodure de potassium 1 gramme.
Eau 1 litre.
Pour usage externe.
Cette solution est dédoublée par addition d'une quantité égale d'eau chaude, et ramenée, par conséquent, au titre de 0,25 p. 1000.
On peut employer l'eau ordinaire pour faire cette solution ; grâce à l'addition d'iodure de potassium, en effet, le biiodure de mercure ne sera pas précipité par les sels calcaires de l'eau. Mais il se forme alors un iodure double de mercure et de potassium, dont l'action antiseptique doit être étudiée en particulier, car il se peut fort bien qu'elle ne soit pas exactement la même que celle du biiodure pur.
Action microbicide du biiodure de mercure. — Je vais vous rappeler rapidement les résultats des expériences que nous avons faites avec le biiodure de mercure additionné du double de son poids d'iodure de potassium.
a) Streptocoque et staphylocoque. — lr0 série d'expériences. — On ensemence un bouillon nutritif avec du streptocoque, et on ajoute immédiatement l'antiseptique en quantité suffisante pour empêcher le développement du microbe. Il faut 0,045 milligrammes de biiodure de mercure, par litre de bouillon, pour empêcher la pullulation du streptocoque. Le sublimé est trois fois plus actif dans les mêmes conditions.
2e série d'expériences. — Le bouillon contient du streptocoque qui s'y développe depuis vingt-quatre heures ; si on veut tuer ce microbe, il faut ajouter à la culture 0,15 centigr. de biiodure. — Dans ces mêmes conditions, le sublimé est encore trois fois plus actif.
3e série d'expériences. — Fil de soie grège imprégné de streptocoque, puis trempé dans l'antiseptique jusqu'à ce que le streptocoque soit tué. Le but est atteint après un séjour de :
TARNIER.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
Biiodure Iodure -,
1 „. i ^ Eau
de mercure. de potassium.
9 min. dans une solution formée de : 1 2 1000.
Il faut beaucoup moins de temps avec le sublimé, puisqu'il suffit pour obtenir le même effet, que le fil trompe pendant :
2 minutes dans une solution de sublimé à 1 gr. p. 1000.
4° série d'expériences. — Si on remplace les fils de soie par de la flanelle, le séjour de celle-ci dans le biiodure, toujours additionné d'iodure de potassium, devra être plus long :
10 minutes dans la solution de biiodure à 1 gr. p. 1000. 30 — — — 0.25 —
Ici, le sublimé se montre supérieur au biiodure à un plus haut degré encore que dans les trois premières expériences.
5° série d'expériences. — Le bouillon est préparé comme dans la 4 e série de recherches, mais, avant d'y tremper la flanelle, on l'additionne de son poids d'albumine d'œuf. La stérilisation de cette flanelle albumineuse est plus longue à obtenir que celle delà flanelle simple, car elle nécessite une immersion de
15 minutes dans la solution de biiodure à 1 gr. p. 1000. 40 — — — ' 0.25 —
6° série d'expériences. — Si la flanelle, au lieu d'être simplement plongée dans une solution de biiodure au repos, est soumise à l'action de la même solution en mouvement, c'est-àdire constamment renouvelée grâce à un écoulement continuel de liquide, il faut exactement le même temps pour tuer le streptocoque.
7e série d'expériences. — Dans les expériences précédentes, on lavait la flanelle au sortir de l'antiseptique pour la débar-
lilIODUlii: Dli M Kl! CU RE
rasser de la petite quantité de solution microbicide entraînée mécaniquement ; or. les choses ne se passent pas de même en clinique, car après une injection, il reste dans les organes génitaux un peu du liquide injecté, qui prolonge l'action de l'antiseptique. Nous avons réalisé du mieux possible ces conditions dans nos expériences, en agissant de la façon suivante : Les carrés de flanelle, au sortir de la solution de biiodure, ont été simplement secoués, pour être débarrassés de l'excès de biiodure entraîné, puis plongés tels quels dans le bouillon de culture. Ces expériences sont très intéressantes, car elles nous montrent que, même dans ces conditions, le biiodure est moins puissant que le sublimé, puisque, pour obtenir la stérilisation de la flanelle, il faut à celle-ci un séjour de
2 minutes dans la solution de biiodure à 1 gr. p. 1000. 6 — — — 0.25 — .
8e série d'expériences. — Ici, la clinique intervient. Le biiodure de mercure, au lieu d'agir sur de la soie ou de la flanelle, agit sur les organes génitaux de la femme vivante. Les femmes, sur lesquelles nous avons expérimenté, recevaient trois fois par jour, depuis leur accouchement, des injections vaginales de biiodure à 0,20 centigr. par litre et on leur faisait les toilettes des organes génitaux externes avec la même solution. Nous avons recueilli sur elles du mucus du col utérin et nous l'avons cultivé. Sur dix femmes soignées de cette façon, et chez lesquelles l'injection intra-utérine consécutive à la délivrance, avait été faite également avec la solution de biiodure, cinq fois le mucus du col a été trouvé stérile, par conséquent dans la moitié des cas seulement.
J'ai voulu savoir, en outre, quels résultats fournit au point de vue bactériologique le biiodure de mercure, à 0,25 p. 1000, employé en injections vaginales pendant les suites de couches, dans les cas où l'on ne fait pas d'injection intra-utérine après la délivrance. Or, sur dix femmes soumises à cet examen,
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
une seule fois le mucus du col a été trouvé stérile. Inutile d'insister, je crois, pour vous faire comprendre l'utilité de l'injection intra-utérine consécutive à la délivrance.
b) Vibrion septique. - — Après avoir étudié la façon dont le biiodure de mercure se comporte en présence du streptocoque et du staphylocoque, nous avons recherché son action sur le vibrion septique, bacilles et spores.
iru série d'expériences. — Il faut 0 gr. 045 de biiodure de mercure pour stériliser un litre de bouillon, auquel on vient d'ajouter du vibrion septique.
2e série. ■ — ■ Quand le vibrion septique est en voie de développement dans le bouillon, c'est 0 gr. 150 de biiodure qui deviennent nécessaires.
3e série. — Les fils de soie imprégnés de vibrion septique ne sont stérilisés qu'après un bain de
8 minutes dans une solution de biiodure à 0.50 p. 1000. 12-14 — — — 0.25 —
4e série. — Quand il s'agit de flanelle, au lieu de fils de soie, il faut, pour en obtenir la stérilisation, un séjour de
12 minutes dans une solution de biiodure à 0.50 p. 1000. 20 — — — 0.25 —
5° série. — Si le vibrion septique imprègne de la flanelle albumineuse, le séjour doit être de
45 minutes dans une solution de biiodure à 0.50 p. 1000. 50 — — — 0.25 —
Plus d'une heure — — 0.20 —
6e série. — Ces expériences n'ont pas été faites.
7e série. — Enfin, si, au sortir du bain antiseptique, la flanelle n'est pas soumise à un lavage dans l'eau pure, la stérilisation est moins longue à obtenir et n'exige plus que :
BIIODURE DE MERCURE
4 minutes avec une solution de biiodure à 0.50 p. 1000. 8 - — 0.25 —
Avantages et inconvénients. — Le biiodure de mercure a des avantages que je veux vous faire connaître.
Il détériore moins les instruments métalliques, et en émousse les tranchants moins vite que le sublimé. C'est un fait sur lequel M. le professeur Panas a insisté, mais qui importe moins aux accoucheurs qu'aux ophtalmologistes.
Le biiodure de mercure aurait un autre avantage que M. Bouchard a signalé et qui a engagé M. Pinard à l'employer : il serait à poids égal moins toxique que le sublimé. Gela est vrai dans une certaine mesure. Nous avons, à ce sujet, entrepris avec M. Vignal des expériences que M. Malassez a bien voulu continuer ; il en résulte que, pour tuer un lapin, il faut injecter, par kilogramme d'animal, 3 milligr. 5 de sublimé dans la veine de l'oreille, tandis qu'avec le biiodure il faut une dose comprise entre 4 milligr. et 6 milligr., mais dans ce dernier cas la mort est très rapide.
On trouve d'ailleurs, dans la thèse de M. Brun, la relation de trois cas d'intoxication par le biiodure ; ils se sont, il est vrai, terminés par la guérison, mais qui pourrait affirmer qu'un jour ou l'autre un cas d'intoxication ne sera pas suivi de mort ? Il s'agissait de trois femmes récemment accouchées dans le service de M. Pinard. Elles ont eu de la gingivite, de la salivation, des éruptions hydrargyriques généralisées, de la diarrhée ; l'une d'elles a même eu de la stomatite ulcéreuse, avec plaques de gangrène superficielle de la muqueuse buccale et haleine fétide.
Impressionné par ces faits, M. Pinard, qui prescrivait, à cette époque, le biiodure de mercure à la dose de 0,50 centigr. par litre, a diminué le titre de sa solution et a employé, à partir de ce moment, la solution à 0,25 centigr. pour 1000 qu'il emploie encore.
Quelques médecins affirment que le biiodure est moins irritant
DES ANTISEPTIQUES EX PARTICULIER
que le sublimé, d'autres prétendent le contraire; gardons le juste milieu, et disons que le biiodure et le sublimé sont à peu près aussi irritants l'un que l'autre.
Chez ses accouchées, M. Pinard observe rarement de la gingivite ou de la diarrhée. Quant à moi, j'ai été moins heureux. J'ai soumis aux injections de biiodure, pendant les suites de couches, toutes les femmes d'une de nos salles, et, de temps en temps, j'ai noté des accidents : tantôt de la gingivite et de la salivation, tantôt de la diarrhée, souvent des éruptions hydrargyriques locales ; en outre, ce qui me semble plus important, la morbidité a été dans cette salle plus grande que dans les salles consacrées au sublimé.
Mon expérience personnelle me fait donc penser que le biiodure est un moins bon antiseptique pour les suites de couches que le sublimé.
On m'objectera que le biiodure n'a pas déterminé d'intoxication mortelle, du moins n'en a-t-il pas été publié d'observation ; mais il ne faut pas oublier qu'il n'a été employé que par un petit nombre d'accoucheurs, tandis que l'usage du bichlorure de mercure est presque universel.
Le biiodure est toxique, un peu moins, il est vrai, que le sublimé, mais il l'est encore à un degré suffisant pour qu'on ne l'emploie qu'avec prudence.
Il a l'inconvénient d'être moins maniable que le sublimé, car on ne peut le prescrire en paquets ; il faudrait, en effet, incorporer, dans ces paquets, de l'iodure de potassium, ce qui est impraticable, l'iodure de potassium étant un sel déliquescent. La meilleure façon de le transporter, c'est de le conserver dans des bouteilles sous forme de solutions concentrées de biiodure de mercure et d'iodure de potassium, dont on se servira comme des solutions-mères d'acide phénique, pour préparer les liquides d'injection. Mais, comme ces solutions concentrées exposent aux empoisonnements, je vous en déconseille l'emploi, et vous engage à adopter de préférence ces petits tubes de verre, dont je vous ai parlé à propos du
SULFATE Dli CUIVRE 263
sublimé, et dans chacun desquels le pharmacien renfermera la dose de biiodure de mercure nécessaire pour préparer extemporanément un litre de liquide au titre voulu.
A un certain moment, il s'est produit, à Paris, un courant d'opinion favorable au biiodure ; on a écrit que sa puissance antiseptique était plus grande que celle du bichlorure. C'est une erreur; M. Vignal et moi, nous sommes arrivés par nos recherches à un résultat tout opposé, et nous croyons être dans le vrai, car toutes nos expériences concordent.
D'ailleurs, M. Straus qui a fait aussi des recherches sur la puissance antiseptique du biiodure a trouvé, comme M. Vignal et moi, qu'il est moins actif que le sublimé ; il l'avait même dit à M. Trélat qui, dans ses salles d'hôpital, allait le remplacer par le sublimé, quand la mort est venue le frapper.
Conclusions. ■ — ■ Le biiodure de mercure est un antiseptique inférieur au sublimé, l'expérimentation et la clinique le prouvent ; il ne met pas à l'abri d'une intoxication ; nous croyons donc qu'il vaut mieux employer le sublimé que le biiodure.
d. — Sulfate de cuivre (1).
Propriétés. — Le sulfate de cuivre, couperose bleue, vitriol bleu, vitriol de Vénus, est un sel qui se vend, dans le commerce, en gros cristaux d'un très beau bleu. Il est employé en agriculture, en viticulture, en teinturerie ; on le trouve partout, à très bon marché, même dans les plus petits villages. Quand on chauffe les cristaux de sulfate de cuivre à 230 degrés, ils perdent leur eau de cristallisation, s'effritent et se transforment en une poudre blanche. Si on n'était pas prévenu de ce fait, on aurait peine à reconnaître le sulfate de
(1) La leçon relative au sulfate de cuivre a été publiée dans la Gazette des hôpitaux, les 24 et 26 juin 1890; en la reproduisant ici, nous y avons introduit quelques changements qui nous sont dictés par une plus longue expérience.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
cuivre sous ce nouvel aspect ; mais cette poudre blanche, mise au contact de l'eau, s'hydrate immédiatement et reprend sa coloration bleue.
Il est très soluble dans l'eau ; à la température ordinaire, il se dissout dons trois parties d'eau. La solution de sulfate de cuivre dans l'eau distillée est très limpide, et ne s'altère pas ; il n'en est pas de même pour la solution préparée avec l'eau ordinaire, (pie nous employons ici. Nos solutions de sulfate de cuivre conservent, il est vrai, leur belle couleur bleue ; mais, quand on examine les jarres dans lesquelles ces solutions sont contenues, on ne tarde pas à y remarquer un dépôt bleuâtre, floconneux, qui présente des particularités curieuses. Au début il occupe le fond de la jarre, puis bientôt il en quitte le fond et vient surnager à sa partie supérieure. Cette ascension du précipité est due à l'air qu'il a emprisonné en se formant et qui le rend très léger.
M. Grimbert, pharmacien en chef de la Clinique, et M. Galippe, mon chef de laboratoire, ont bien voulu, sur ma demande, l'étudier avec soin. Il résulte de leurs recherches que ce précipité est peu considérable, malgré les apparences contraires, puisqu'il ne représente, en poids, que 0,20 centigrammes par litre de solution. Il est formé par du sulfate de cuivre quodribasique provenant de la décomposition du sulfate neutre de cuivre par les sels alcalins et terreux contenus dans l'eau ordinaire. Pour éviter la formation de ce dépôt, il suffirait d'ailleurs de neutraliser les bases alcalino-terreuses de l'eau en y ajoutant un peu d'acide tartrique. C'est un fait intéressant à connaître, mais sans grande portée pratique, car notre solution étant à 5 gr. de sulfate de cuivre par litre d'eau, ce dépôt (0,20 centigrammes) n'en diminue que fort peu le titre antiseptique. Je ne vois donc pas grand avantage à en empêcher la production par addition d'acide tartrique.
Historique. — Le sulfate de cuivre est depuis longtemps employé en agriculture pour éviter le développement de certai-
SULFATE DE CUIVRE
nés maladies des végétaux. Ainsi, les cultivateurs, avant de semer leur blé, le plongent dans un bain de vitriol bleu. Cette opération, appelée chaulage, a pour effet de détruire les germes du charbon et de la carie du blé. Les viticulteurs ont suivi cet exemple : ils préparent avec le sulfate de cuivre un liquide connu sous le nom de bouillie bordelaise, dont ils arrosent les ceps de vigne atteints par le mildew.
L'emploi chirurgical du sulfate de cuivre remonte très loin. Galien, au IIe siècle, le conseille contre les ulcères malins; Guy de Chauliac, au XVe siècle, le recommande comme astringent pour panser les plaies. Plus près de nous, en 1863, le docteur Notta (de Lisieux) (1) a préconisé, pour le traitement de certaines fistules, l'emploi de la liqueur vétérinaire de Villate, qui contient beaucoup de sulfate de cuivre ; Velpeau et Nélaton en ont obtenu de bons effets.
Avec l'antisepsie, un nouvel intérêt s'est attaché au sulfate de cuivre. En 1872, O'Nial, dans des expériences faites avec du bouillon de bœuf, constatait que le sulfate de cuivre est un bon antiseptique, un peu inférieur, toutefois, à l'acide phénique. En 1881, Jalan de la Croix lui donne un bon rang dans son tableau des antiseptiques, et M. Miquel range le sulfate de cuivre parmi les substances très fortement antiseptiques ; d'après lui, 0,90 centigrammes de ce sel s'opposent à la putréfaction d'un litre de bouillon de bœuf neutralisé.
Les résultats obtenus par M. Pasteur et ses élèves avaient été à ce point satisfaisants, qu'en 1883, au laboratoire de l'Ecole Normale, le sulfate de cuivre était employé, non seulement pour atténuer les virus, mais encore pour arrêter leur action dans certains liquides de culture (2). Paul Bert et M. Capitan ont expérimenté sur le virus de la morve, et ont constaté qu'un décigramme de sulfate de cuivre suffit à stéri-
(1) Notta. Union médicale, 3 mars 1803, et Nouvelles recherches sur l'emploi de la liqueur de Villate. Union médicale, janvier et février 1866.
(2) Riche. — Observations sur l'emploi hygiénique et thérapeutique du sulfate de cuivre. Journal de pliai •macie et de chimie. 1883, t. VIII. p. 413.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
liser un litre de bouillon virulent (1). Enfin, M. Bochcfontaine a étudié le pouvoir microbicide du sulfate de cuivre sur les microbes de la putréfaction à l'air libre, et sur les vibrioniens de la septicémie expérimentale (2).
Arrivons maintenant à l'emploi du sulfate de cuivre comme antiseptique en clinique obstétricale. Winckel (3) est le premier accoucheur qui ait employé les injections intra-utérines de sulfate de cuivre dans un but antiseptique ; les titres de ses solutions variaient entre 10 grammes et 25 grammes pour 1.000. En 1883, sur les conseils de M. Chamberland, M. Charpentier, s'est également servi de cette substance, pendant qu'il remplaçait à la Clinique M. le professeur Pajot, et les résultats qu'il a obtenus sont consignés dans la thèse d'un de ses élèves, M. Marry (4). Dans ce travail, M. Marry, après avoir décrit ses expériences de laboratoire qui ont été contrôlées par M. Doléris, rapporte un assez grand nombre d'observations cliniques très favorables à l'emploi du sulfate de cuivre comme antiseptique obstétrical.
Le 4 mars 1884, M. Charpentier lisait encore, à l'Académie de médecine, un mémoire sur l'emploi du sulfate de cuivre en obstétrique. C'est à la dose de 10 grammes par litre d'eau, que M. Charpentier, employait le sulfate de cuivre à cette époque, et c'est encore la même dose qu'il recommande actuellement : « Nous nous servons toujours, dit-il, soit de la liqueur de Van Swietcn dédoublée (1 pour 2000), soit du sulfate de cuivre à 1 pour 100, cela pendant les huit ou dix premiers jours. (5) »
(1) Paul Bert et Capitan. — Influence de divers sels sur le développement du microbe de la morve. Comjrtes rendus des .séances de la Société de Biologie, 1883, p. 519.
(2) Bochefontaixe. Étude expérimentale sur l'action microbicide du sulfate de cuivre. Journal de pharmacie et de chimie. 1883. t. VIII. p. 401.
(3) Winckel. Die Pathologie und Thérapie des Wocheribettes. Berlin, 1878, p. 31
(4) Marry. De l'action antiseptique du sulfate de cuivre en obstétrique. Thèse de Doctorat. Paris, 1884.
(5) Charpentier. Traité pratique des accouchements^. II, p. 1142. Paris, 1890.
SULFATE DE CUIVIÎE
Après M. Charpentier, M. Debacker se montre aussi le partisan du sulfate de cuivre (1).
Malgré ces travaux, l'emploi du sulfate de cuivre comme antiseptique obstétrical est très peu répandu. J'ai cependant tenu à essayer ce corps ; voici dans quelles circonstances : Au commencement de cette année, deux femmes de mon service, dont je vous ai longuement raconté l'histoire dans ces leçons, ont été gravement intoxiquées à la suite d'injections intrautérines faites avec une solution de bichlorure de mercure ; l'une d'elles a guéri, mais l'autre a succombé. J'ai été très péniblement impressionné par ces faits ; c'est pourquoi, sans cependant renoncer au sublimé, qui m'a rendu de si grands et si nombreux services depuis 1881, j'ai voulu expérimenter d'autres antiseptiques et en particulier le sulfate de cuivre (2). Depuis le commencement de l'année, une de mes salles a donc été consacrée à cet antiseptique, tandis que, dans les autres salles, les accouchées étaient soignées avec le bichlorure de mercure, lebiiodure de mercure, l'acide phénique ou le naphtol.
J'ai employé tout d'abord la solution de sulfate de cuivre à 1 p. 100 (10 grammes par litre d'eau), recommandée par M. Charpentier, mais les déceptions ne se firent pas attendre : les femmes supportaient mal ces injections, qui déterminaient une sensation de brûlure très désagréable, et quelques-unes de nos accouchées s'opposèrent absolument à ce qu'on continuât, chez elles, l'emploi du sulfate de cuivre. A leur tour, les infirmières ont fait entendre des doléances, bien justifiées d'ailleurs comme vous avez pu vous en rendre compte : leurs mains, sous l'action du sulfate de cuivre, étaient devenues bleuâtres, œdématiées, rugueuses et sillon-
(1) Debacker. Nécessité de l'accouchement antiseptique dans les centres populeux. Brochure. Paris, 1885.
(2) Postérieurement à cette leçon (17 mai 1890), M. le D1' Robert, de Pau, a publié sur le même sujet un travail important et très favorable au sulfate de cuivre (*).
(*) Robert. De l'accouchement antiseptique par le sulfate de cuivre. Nouvelles archives d'olistét. et de gynêc, mai, juin, juillet, 1890.
DES ANTISEPTIQUES EN PARTICULIER
nées de crevasses. Je fus très surpris de voir de semblables altérations, et je jugeai que le fait était assez intéressant pour mériter une présentation à l'Académie de médecine (séance du 28 janvier 1890). M. Fournier, qui examina les mains de l'infirmière la plus atteinte, déclara qu'il n'avait jamais rien vu de semblable. Je fis une enquête auprès du personnel qui était déjà à la Clinique en 1883, et j'appris qu'à cette époque les mains des infirmières étaient aussi endommagées par le sulfate de cuivre qu'elles le furent en 1890. C'est là un réel inconvénient, un véritable écueil pour l'emploi du sulfate de cuivre à 1 p. 100. Je crois même qu'en Belgique on a dû renoncer à l'emploi de cet antiseptique, devant les réclamations formulées par les sages-femmes.
A ce propos, je vous signalerai un autre fait du même genre. En 1885, le Comité consultatif d'hygiène recommanda le sulfate de cuivre pour la désinfection des objets contaminés par les cholériques, et pour la désinfection des vaisseaux. On l'employa, dans ce but, à la dose considérable de 50 grammes par litre ; mais les matelots qui étaient chargés de cette besogne se plaignirent bientôt que le sulfate de cuivre attaquait leurs moins.
Me fallait-il donc abandonner le sulfate de cuivre? Avant de m'y résoudre, je voulus encore essayer une solution moitié moins forte, par conséquent à 5 p. 1000, et j'observai attentivement, bien déterminé à rejeter le sulfate de cuivre, s'il n'avait pas, à cette dose, une énergie antiseptique suffisante. Or, un premier fait important fut noté: la solution à 5 p. 1000 employée en injection est bien supportée; les femmes ne s'en plaignent pas ; de plus, elle n'irrite pas les mains des infirmières, et si elle les colore un peu, cette coloration disparait vite au lavage. Il ne restait que le point, capital il est vrai, de savoir si, à ce titre, la solution de sulfate de cuivre est suffisamment antiseptique. Or, l'expérience a répondu à mes prévisions et j'ai pu constater que les deux salles soumises au sublimé et au sulfate de cuivre, étaient précisément celles qui présentaient le
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meilleur état sanitaire. Cela ne m'a cependant pas suffi, et j'ai voulu savoir ce que l'expérimentation clans le laboratoire nous apprendrait sur la valeur du sulfate de cuivre M.Vignal a donc répété avec le sulfate de cuivre la série de nos expériences sur les antiseptiques ; je vais résumer rapidement les résultats de ces recherches.
Action microbicide du sulfate de cuivre . — a) Streptocoque et staphylocoque. — 1° Dans une première série d'expériences, on met en même temps, dans un ballon, du bouillon nutritif additionné d'une culture de streptocoque pyogenes, et la quantité de sulfate de cuivre nécessaire pour stériliser ce bouillon. Il résulte de cette expérience qu'il en faut 0,165 milligrammes pour qu'un litre de bouillon reste stérile.
2° Dans la deuxième série, on expérimente sur un bouillon de culture dans lequel le streptocoque s'est déjà développé ; on ajoute à ce bouillon la quantité d'antiseptique suffisante, non seulement pour arrêter le développement du microbe, mais encore pour en déterminer la mort. Or, il faut 0,25 centigrammes de sulfate de cuivre par litre de bouillon, pour obtenir ce résultat.
3° Nous avons cherché à déterminer, dans une troisième série d'expériences, le temps pendant lequel il faut laisser le streptocoque en contact avec une solution de sulfate de cuivre pour qu'il soit tué. A cet effet, des fils de soie grège sont trempés dans un bouillon de culture riche en streptocoques, puis plongés dans un bain antiseptique au sulfate de cuivre ; on les lave ensuite rapidement afin d'enlever l'antiseptique qui pourraitleur rester adhérent, et on les introduit dansun bouillon nutritif qui est porté à l'étuve. Si ce bouillon reste limpide, c'est que les streptocoques ont été tués; si, au contraire, le bouillon nutritif se trouble, c'est que les streptocoques sont restés vivants. Nous avons répété cette expérience, ainsi que les suivantes, avec des solutions à trois titres différents : 10 gr., 5 gr., 2 gr. par litre. Dans ces conditions, nous avons
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trouvé que, pour tuer le streptocoque, il faut le laisser plonger :
27 minutes dans une solution de sulfate de cuivre à 10 p. 1000. 35 — — 5
4° La même expérience a été reproduite en se servant de petits carrés de flanelle. Ici (quatrième série de nos expériences) , pour obtenir la mort du microbe, il faut cpie la flanelle séjourne :
28 minutes dans une solution de sulfate de cuivre à 10 p. 1000. 35 — — 5
5° Si, au lieu de flanelle simple, on imbibe de streptocoques des morceaux de flanelle imprégnée d'albumine (cinquième série d'expériences), il faut encore un temps plus long pour en obtenir la stérilisation :
35 minutes dans la solution de sulfate de cuivre à 10 p. 1000. 45 — — — 5 —
plus d'une heure — — — 2 —
0° La sixième série d'expériences n'a pas été faite.
7° Dans une nouvelle série d'expériences, la septième, au lieu de laver la flanelle albumineuse au sortir du bain antiseptique, on se contente de la secouer rapidement et on la plonge telle quelle dans le bouillon nutritif ; cette flanelle retient donc et entraine avec elle un peu de sulfate de cuivre, aussi une immersion antiseptique de bien moindre durée est-elle suffisante pour tuer le streptocoque, comme le prouvent les cbiffres suivants :
6 minutes dans la solution de sulfate de cuivre à 10 p. 1000. 10 — — — — 5
Cette dernière série d'expériences nous parait importante, car elle se rapproche beaucoup de la clinique et réalise à peu près les conditions d'une injection vaginale ou intra-
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utérine un peu prolongée. Elle montre qu'il suffirait qu'une injection, faite avec une solution de sulfate de cuivre à 5 p. 1000, durât 10 minutes, pour que les streptocoques fussent tués. Si nous nous en rapportions à cette expérience le sulfate de cuivre serait donc un très bon antiseptique.
8° Mais la huitième série d'expériences est encore plus démonstrative : M. Vignal et mon chef de clinique, M. Tissier, ont pris du mucus dans le col de l'utérus de femmes accouchées depuis trois à cinq jours, bien portantes, et soignées avec des injections au sulfate de cuivre à 5 p. 1000 (une injection intra-utérine de sulfate de cuivre après la délivrance, puis trois injections vaginales par vingt-quatre heures). Ce mucus a été introduit, avec toutes les précautions convenables, dans du bouillon nutritif, et six fois, sur dix expériences, le bouillon est resté stérile. Quatre fois sur dix, il est vrai, des microbes s'y sont développés, mais ce n'étaient ni des streptocoques, ni des staphylocoques, ni des vibrions septiques, ainsi que le microscope l'a démontré.
J'ai voulu savoir ce qu'il adviendrait, si on faisait les injections vaginales des suites découches avec un antiseptique différent. J'ai donc demandé à M. Vignal de faire les mêmes recherches sur des femmes chez lesquelles on avait pratiqué, immédiatement après la délivrance, une injection intra-utérine de sulfate de cuivre, et qu'on avait soumises, les jours suivants, aux injections vaginales de sublimé, d'acide phénique ou de biiodure de mercure. Avec le sublimé à 0,20 p. 1000, le mucus du col fut trouvé stérile 7 fois sur 10 ; avec l'acide phénique à 25 p. 1000, 6 fois sur 10 ; avec le biiodure à 0,20 p. 1000, 5 fois sur 10. Rapprochez ce résultat du précédent et vous serez convaincus de la réelle valeur du sulfate de cuivre comme antiseptique.
b) Vibrion sep tique. — Je vais vous rappeler les résultats des expériences sur le vibrion septique (bacilles et spores).
lre série. — Le bouillon, inoculé avec du vibrion septique est rendu stérile par l'addition immédiate de 0,12 centigr. de sulfate de cuivre par litre.
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2e série. — Le bouillon dans lequel le vibrion est en plein développement, est rendu stérile par l'addition de 0,30 centigr. de sulfate de cuivre.
3e série. — Les fils de soie sont stérilisés après un séjour de
20 minutes dans la solution do sulfate de cuivre à 10 p. 1.000
4e série. — Le vibrion septique, bacilles et spores, déposé sur la flanelle simple est tué après une immersion de
25 minutes dans la solution de sulfate de cuivre à 10 p. 1.000 35 — — — 5 —
5e série. — La flanelle albumineuse (avec lavage) exige un séjour de
50 minutes dans la solution de sulfate de cuivre à 10 p. 1.000 55-60 — — — 5 —
G" série. — Ces expériences n'ont pas été faites.
7e série. — Enfin, si la flanelle albumineuse n'est pas lavée à l'eau pure, après son immersion dans le bain antiseptique, sa stérilisation est obtenue après un séjour de
10 minutes dans la solution de sulfate de cuivre à 10 p. 1.000 12 — — — 5 —
Avantages et inconvénients. — Fort de toutes ces recherclies de laboratoire, j'ai donc employé le sulfate de cuivre à 5 p. 1000. J'en ai été très satisfait au point de vue clinique: la salle qui était consacrée à cet antiseptique jouissait d'un bon état sanitaire, sans morbidité. Mais je dois vous dire quels sont les inconvénients que l'expérience nous a révélés dans l'emploi du sulfate de cuivre.
Un premier inconvénient est le suivant : il est impossible de se savonner les mains dans une solution de sulfate de cuivre, car il se forme aussitôt des grumeaux bleuâtres qui s'attachent aux mains, et dont il est dillicile de les débarrasser. Il en serait de môme, s'il s'agissait d'une toilette savonneuse des
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organes génitaux. Pour la toilette des mains et de la vulve, si l'on veut s'en tenir à l'antisepsie par le sulfate de cuivre, il faut procéder successivement à deux lavages : le premier avec du savon et de l'eau simple, le second avec une solution de sulfate de cuivre; mais je me hâte de vous dire que, pour ces toilettes, il vaut mieux à tous égards, se servir simultanément de savon et d'une solution de sublimé.
Un autre inconvénient, peu important, il est vrai, mais ennuyeux, est le suivant: quand, immédiatement après l'accouchement, on fait une injection intra-utérine ou vaginale au sulfate de cuivre, celui-ci se combine avec les matières albuminoïdes du sang qu'il coagule, et on voit s'écouler delà vulve un liquide brunâtre, d'aspect sale, écumeux, vraiment désagréable, qui ressemble à un putrilage, sans en avoir, bien entendu, l'odeur. A l'hôpital, nous ne faisons guère attention à cet inconvénient, mais, dans la clientèle, on peut en éprouver quelques ennuis. De plus, ce eoagulumde sang et de sulfate de cuivre s'attache aux canules d'injection et les salit; toutefois quand celles-ci sont en verre, il est assez facile de les nettoyer, en les faisant tremper dans de l'eau aiguisée avec de l'acide nitrique.
Je viens de vous dire que le sulfate de cuivre présente l'inconvénient de coaguler le sang, mais est-ce là un inconvénient, quand on fait une injection intra-utérine ? Examinons de plus près cette question. Le sang qui se coagule est, d'une part, celui qni s'était épanché dans l'utérus et qui s'écoule avec le liquide de l'injection ; d'autre part, celui qui se trouve aux embouchures des vaisseaux utérins, ouverts par le décollement du placenta. Il se forme donc des caillots aux orifices des vaisseaux; or, on est en droit de se demander si ces caillots ne contribuent pas à assurer l'hémostase. En outre, si l'on suppose que le sulfate de cuivre en injection à 5 p. 1000 peut être toxique, la présence de ces caillots à l'entrée des sinus utérins doit, dans une certaine mesure, empêcher le passage delà solution cuprique dans les veines et par suite son absorption trop rapide.
TAHXIEU.
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A ce dernier point de vue, je formulerai cependant de grandes réserves qui me sont suggérées par le fait suivant : Une femme venait d'accoucher; on lui fit, après la délivrance, une injection de sulfate de cuivre à 5 pour 1000, sous une très faible pression; l'utérus se contracta avec une si grande énergie que la pénétration et le retour du liquide étaient difficiles. Environ cent cinquante grammes seulement de la solution cuprique avaient été injectés, quand la nouvelle accouchée accusa du malaise. La canule d'injection ayant été aussitôt retirée, le malaise continua, et, quelques heures plus tard, cette pauvre femme succomba au milieu d'une syncope. L'autopsie fut pratiquée avec le plus grand soin, sans révéler aucune lésion, aucune embolie. La mort fut donc attribuée à une syncope. Mais en réfléchissant à ce fait malheureux et insolite, je me demande si l'utérus, en se contractant, n'a pas poussé le liquide de l'injection dans une veine restée béante, et si la syncope mortelle ne devrait pas être attribuée à une intoxication rapide par le sel de cuivre, ou à une embolie qui aurait échappé aux investigations de l'autopsie. Pour tâcher d'élucider cette question, je me propose de faire chez les animaux des injections intra- veineuses d'une solution de sulfate de cuivre; en attendant, je reste dans le doute, et, par prudence, j'ai complètement renoncé aux injections intra-utérines faites avec du sulfate de cuivre après la délivrance, et je les ai remplacées parles injections à la microcidine.
Employé en injections [vaginales chez les nouvelles accouchées, le sulfate de cuivre produit la corrugation de la muqueuse et amoindrit la souplesse des parois du vagin, de telle sorte que si, par hasard, une injection intra-utérine devient nécessaire, celle-ci sera plus difficile à pratiquer.
Le sulfate de cuivre est-il toxique ? Cela ne fait aucun doute. Il a été publié, en particulier, deux cas de mort survenus très rapidement chez des enfants après une injection de liqueur de Villate et observés, l'un par le professeur F. Herrgott, de Nancy, et l'autre par Heine (1). Chacun sait d'ailleurs, qu'in-
(1) Heine. Deux cas de mort il la suite d'injections de liqueur de Villate. Re-
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troduit dans l'estomac à la dose de 5 centigrammes, le sulfate de cuivre produit des vomissements immédiats. Ces vomissements sont même une sauvegarde contre l'absorption du sulfate de cuivre.
Mais M. le Dr Galippe a démontré sur lui-même, en ingérant courageusement, pendant plusieurs jours, du sulfate de cuivre, que ce sel est beaucoup moins toxique qu'on ne l'avait cru. D'ailleurs plusieurs aliments, le pain, la viande, les légumes frais, le thé, le chocolat, contiennent du cuivre; de telle sorte que M. le professeur Armand Gautier a pu dire : « Ainsi, chaque jour, nous recevons presque 1 milligramme de cuivre métallique alimentaire. Mais ce n'est là qu'une quantité minimum. Si les légumes frais sont remplacés par des légumes conservés en boîte et reverdis, comme ils le sont souvent, au sulfate de cuivre, la quantité de ce métal, quotidiennement consommée, s'élèvera à 7 milligrammes et pourra aller jusqu'à 40 milligrammes par jour (1) ». On est donc revenu de la terreur qu'on avait des sels de cuivre; aussi le Comité consultatif d'hygiène a-t-il retiré, l'an dernier, la défense faite précédemment aux fabricants de conserves, de colorer les légumes avec du sulfate de cuivre qui, à petites doses, est sans danger.
Si le sulfate de cuivre a des inconvénients, il les rachète par de réels avantages au point de vue de l'antisepsie obstétricale. Il se vend à si bon marché qu'il est accessible à toutes les bourses ; on peut se le procurer partout, à la campagne comme à la ville. Il est très soluble dans l'eau, et point n'est besoin d'adjuvants pour rendre sa dissolution plus facile. Sa solution est d'un beau bleu qui s'opposera toujours à ce qu'on la confonde avec une boisson quelconque ; si par hasard on y goûtait, sa saveur, très désagréable et styptique, avertirait immédiatement de la méprise. C'est un antiseptique
cherches expérimentales relatives à l'action de l'acide acétique sur le sang Virchom's Arehiv fur patho*.. Anatomie und Physiologie, 18G7, t. 41, p. 24.
(1) A. Gautier. Le cuivre et le plomb dansV alimentation et V industrie. Paris, 1883, p. 34.
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de moyenne puissance qui possède, en outre, un grand pouvoir de désinfection. Depuis plusieurs mois, il m'a rendu de bons services et j'en suis satisfait; employé en injections vaginales, il n'a jamais été jusqu'ici suivi d'intoxication ni d'accident. Les expériences de laboratoire m'ont démontré qu'il détruit bien les microbes de la fièvre puerpérale, moins vite assurément que le sublimé, mais cependant avec une sûreté et une rapidité suffisantes. Il est assez actif en présence du vibrion septique ; c'est dire qu'on y aura recours avec avantage contre l'infection putride causée par la rétention du placenta ou des membranes ; mais mieux valent alors l'acide phénique ou le permanganate de potasse. Dans les cas ordinaires, c'est un bon antiseptique et je crois devoir vous en recommander l'emploi pour les injections vaginales ; toutefois, vous n'oublierez pas les raisons qui m'ont déterminé à l'abandonner pour les injections intra-utérines.
Conclusions. — En résumé, vous savez que le sublimé est le meilleur des antiseptiques, et vous continuerez à vous en servir habituellement; mais vous savez aussi que, clans quelques cas, rares il est vrai, son usage a été suivi d'accidents redoutables, et vous n'oublierez pas qu'il y a des contreindications à son emploi. Dans ces circonstances, vous repousserez le sublimé et vous aurez recours à d'autres antiseptiques, parmi lesquels il faut ranger le sulfate de cuivre, à la dose de 5 grammes pour un litre d'eau.
e. — Thymol.
Le thymol ou acide thymique est un composé organique appartenant à la classe des phénols. Il se trouve à l'état libre dans l'essence de thym, d'où il se dépose quelquefois spontanément. Le thymol pur cristallise en tables rhomboïdales, transparentes, d'une odeur douce, moins agréable que celle
THYMOL
de l'essence de thym. Sa saveur est piquante et poivrée. Il est solide à la température ordinaire, et fond à 44°; mais une fois fondu, il présente souvent la propriété de rester indéfiniment à l'état liquide. Le thymol est peu soluhle dans l'eau; il est très soluble au contraire dans l'alcool.
Le thymol a été préconisé comme désinfectant pour la première fois, en 1868, par le Dr Paquet (1) qui le regardait comme un modificateur des plaies.
Plus tard, on l'expérimenta dans les laboratoires et on ne tarda pas à reconnaître qu'il empêche les fermentations. Jalan de la Croix le place au 13e rang dans son tableau des antiseptiques, par conséquent avant l'acide phénique qui n'occupe que le 15e. M. Miquel le range dans la classe des substances fortement antiseptiques, en lui assignant la 16e place, alors que, dans son tableau, l'acide phénique n'occupe que la 21e.
Le thymol jouit donc de propriétés antiseptiques puissantes, et il n'est pas étonnant que, sur la foi des expériences de laboratoire, on ait de nouveau songé dans ces dernières années à l'employer en clinique. Dès 1878, Ranke, assistant de Volkmann, en recommande l'emploi en chirurgie; il le considère comme supérieur à l'acide phénique dont il n'a pas la toxicité (2).
En 1879, G. Braun, de Vienne, l'employait en solution au millième pour faire des injections chez les nouvelles accouchées. En 1884, il le remplaça par le sublimé ; mais comme il observa, en 1886, des intoxications mortelles dues à ce dernier antiseptique employé en injections intra-utérines, il lui substitua à partir de cette époque le thymol pour le traitement intrautérin (3). Enfin à partir de 1889, il ne se servit plus du sublimé
(1) Paquet. Des usages thérapeutiques de l'acide thyrnique. Bulletin général de thérapeutique, 1868, t. 75, p. 494.
(2) Kanke. Deber das Thymol und seine Benutzung bei der antiseptischen Behandlung der Wunden. Volhmann' s Sammlung Minisoher Vortrâge^ n° 128 (Chirurgie, n° 40).
(3) Cael Bratjn. Ueber die Salubritâtsverhàltnisse an der Wiener I geburtshilflichen Klinik fur Studirende in ihrer Beziehungen zur Antisepsis wàhrend 29 Jahren. Wiener Medizin. Wockensch., 1886 n° 35, p. 1222.
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que pour la désinfection des mains et la toilette des organes génitaux externes, et fit toutes les injections génitales, soit avec le thymol à 1 p. 1000, soit avec l'acide phénique à 25 p. 1000 (1).
Herzfeld qui rend compte des résultats obtenus avec le thymol dans le service de Braun, dit que sur 1,004 femmes accouchées, deux seulement sont mortes ; mais elles avaient été amenées mourantes à l'hôpital, l'une d'hémorrhagie par insertion vicieuse du placenta, l'autre de rupture de l'utérus. Il n'a donc pas été observé de mortalité par septicémie, et la morbidité n'a pas dépassé le chiffre de 8 pour 1000. Ce sont là des résultats très remarquables.
La solution au millième que recommande Garl Braun est composée de la façon suivante :
Thymol 1 gr.
Alcool ) A » , n
, • aa 10 ot.
Glycérine )
Eau 1000 gr.
Le liquide ainsi obtenu serait parfaitement limpide. J'ai voulu me rendre compte par moi-môme de l'aspect de cette solution, et je n'ai pas tardé à reconnaître que le thymol n'y était pas entièrement dissous. J'ai prié alors M. Garesnier, mon interne en pharmacie, de déterminer la composition d'une solution limpide de thymol au 1/10006, solution dans laquelle l'antiseptique serait entièrement dissous. M. Garesnier a trouvé qu'il fallait ajouter 50 gr. d'alcool à 90 degrés pour dissoudre complètement 1 gr. de thymol dans un litre d'eau. Cela vous montre que la solubilité du thymol, qui, d'après les auteurs, serait de 3 pour 1000, n'est pas aussi élevée, et je m'étonne que ce chiffre inexact soit reproduit invariablement dans tous les livres de chimie.
Action microbicide du thymol. — Que vont nous apprendre
(1) Herzfeld. L'antisepsie obstétricale à la clinique du professeur von Braun Fernwald. Allg. Wiener Medizin. Zeitwng, n° 42, oct. 1889. Analysé dans : Arch. de Tocologîe, janv. 181)0, p. 56.
THYMOL
les expériences de laboratoire ? Pour faire ces expériences, fallait-il employer les solutions alcooliques? Mais à la dose de 50 p. 1000, l'alcool, agent antiseptique, peut avoir une action sur les microbes, action qui viendrait doubler celle du thymol et fausserait les résultats. Aussi, avons-nous préféré, M. Vignal et moi, dissoudre le thymol à l'aide de la soude; le thymol, en effet, se combine avec la soude pour former du thymate de soude, combinaison définie, très soluble dans l'eau, analogue à celle que fournit le phénol. Pour obtenir cette combinaison, on mélange le thymol et la soude, dans la proportion minime de 0,25 centigr. de soude pour un gramme de thymol. C'est donc avec le thymate de soude, et non avec le thymol pur, que nos expériences ont été faites.
Je rapporte brièvement les résultats que nous avons obtenus sans revenir sur le détail des expériences, que vous connaissez maintenant très bien.
a) Streptocoque et staphylocoque. — P'° série d'expériences. — Le streptocoque ne prolifère pas quand on ajoute 0,165 milligr. de thymol par litre de bouillon.
2e Série. — Le streptocoque, en plein développement dans le bouillon de culture, est tué quand on ajoute, à un litre de ce bouillon, 0,50 centigr. de thymol.
Pour les autres expériences, nous nous sommes servis de la solution de thymol au 1000e adoptée en clinique, et nous avons déterminé le temps qu'il lui faut pour tuer le streptocoque déposé sur du fd de soie, de la flanelle simple, de la flanelle albumineuse.
3e Série. — Le fil de soie doit baigner pendant 35 minutes dans cette solution, pour que le streptocoque soit tué.
4e Série. — Il faut 36 minutes, quand le streptocoque est déposé sur la flanelle simple.
5e Série. — Un peu plus de temps, 45 minutes, est nécessaire, si le microbe est incorporé à de la flanelle albumineuse.
7e Série. — Au sortir de l'antiseptique, on ne soumet plus la
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flanelle à un lavage à l'eau stérilisée pour enlever l'excès de thymol; on la porte, au contraire, directement dans le bouillon de culture, où elle est par conséquent enveloppée d'une atmosphère de thymol qui prolonge l'action de l'antiseptique; on trouve alors que le streptocoque est tué après un séjour de 6 minutes dans le thymol au 1000e.
Nous n'avons pas fait d'expériences cliniques relatives à la recherche des microbes dans le mucus du col utérin chez les accouchées soumises aux injections de thymol. Le temps nous a manqué ; mais ces recherches seront faites bientôt, je l'espère, caria voie est tracée, et il n'y a plus qu'à la suivre pour les divers antiseptiques.
b) Vibrion septiqut. — Pour le vibrion septique, nous avons obtenu des chiffres peu différents.
lre Série d'expériences. — Il faut 0,15 centigr. de thymol pour stériliser un litre de bouillon contenant du vibrion septique, bacilles et spores.
2e Série. — Quand le vibrion est en voie de développement dans le bouillon, c'est 0,56 centigr. qui deviennent nécessaires.
3e Série. — Les fils de soie imprégnés de vibrion septique ne sont stérilisés qu'après un bain de 40 minutes, dans une solution de thymol au 1000e.
4 8 Série. — Le même temps, 40 minutes, est nécessaire pour tuer le vibrion septique déposé sur de la flanelle simple.
5e Série. — ■ Il faut plus d'une heure, si le vibrion septique imprègne la flanelle albumineuse.
7e Série. — Il ne faut, au contraire, que 10 minutes, si le bain antiseptique n'est pas suivi d'un lavage de la flanelle dans l'eau stérilisée.
Avantages et inconvénients. — Il résulte de ces expériences que la valeur antiseptique du thymol au 1000e est moindre que celle du sublimé, mais sensiblement égale à celle de l'acide phénique et du sulfate de cuivre; c'est donc un assez bon antiseptique. Il a l'avantage de n'être pas toxique : qua-
PERMANGANATE DE POTASSE
lité précieuse, qui pourrait nous engager à employer le thymol dans certains cas déterminés où nous redouterions de provocpier des intoxications. Enfin, son odeur, si elle est moins agréable que celle de l'essence de thym, n'est ni pénétrante, ni persistante, comme celle de l'acide phénique.
Toutefois, les avantages du thymol ne sont pas rachetés par ses inconvénients. Il est très peu soluble, aussi est-il nécessaire, pour en obtenir une solution limpide, d'ajouter à un litre d'eau, par gramme de thymol, soit 50 gr. d'alcool à 90°, soit 0,25 centigr. de soude caustique. Si nous employons l'alcool, la solution coûte cher, le thymol lui-même atteignant un prix élevé. Si nous nous servons de la soude pour faire dissoudre le thymol, le liquide antiseptique revient à meilleur marché, mais il faut toujours que la solution soit préparée par le pharmacien, ce qui dans bien des cas est impraticable. J'ajouterai enfin qu'une solution de thymol doit être forcément conservée dans des flacons en verre, soit sous forme de solution concentrée, soit sous forme de solution au 1000e.
Ce sont là des inconvénients réels, qui feront préférer au thymol un antiseptique plus maniable.
Conclusions. — En somme, le thymol est un bon antiseptique, mais je ne crois pas devoir en conseiller l'emploi. Nous avons plus d'avantage, en effet, à nous servir de sulfate de cuivre ou de microcidine qui, plus puissants que le thymol, l'emportent encore sur ce dernier au point de vue de la fabrication et de la préparation pharmaceutique.
f. — Permanganate de potasse.
Propriétés. — Le permanganate de potasse cristallise en longues aiguilles prismatiques, noires quand elles sont vues de face, et rouge foncé quand on les regarde sous une incidence oblique. Après une exposition prolongée à l'air, le reflet
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de ses cristaux devient en certains points, bleu d'acier, comme l'iode métallique ; mais la ressemblance n'est que lointaine, car l'iode cristallise en lamelles et non en aiguilles, et sa couleur est gris d'acier. Le permanganate de potasse en poudre est rouge cramoisi.
Mis en paquets, il s'altère bientôt et attaque le papier, mais il se conserve bien dans des flacons de verre bouchés avec du liège.
Il est très soluble dans l'eau qui en dissout 63 gr. par litre, à la température ordinaire. La solution saturée est presque noire et absolument opaque ; quand la solution est très étendue, elle offre une belle couleur violette. Il faut se servir d'eau distillée pour dissoudre le permanganate de potasse, si on veut que la solution ne s'altère pas. Quand on emploie de l'eau ordinaire qui contient des matières organiques en suspension, ces dernières décomposent le permanganate, et le titre de la solution s'affaiblit. On voit alors se produire du sesquioxyde brun de manganèse qui se dépose sur les bords du vase, ou donne lieu à un précipité, suivant son abondance.
La propriété chimique essentielle du permanganate de potasse est la facilité avec laquelle il abandonne une partie de son oxygène aux matières oxydables ; il détruit les substances organiques en les brûlant, et les transforme en eau et en divers acides oxygénés, par la combinaison de son oxygène avec l'hydrogène et le carbone de ces matières organiques. Il représente donc, en quelque sorte, de l'oxygène condensé, en combinaison solide et de transport facile. En se désoxydant, il donne lieu à la formation de sesquioxyde brun de manganèse, produit plus stable ; la solution, de pourpre ou de violette qu'elle était, devient brunâtre ou se décolore, et les matières organiques, le linge, par exemple, prennent une coloration brune en se recouvrant de sesquioxyde de manganèse. C'est ce qui arrive également quand on trempe les mains dans la solution de permanganate, mais il est
PERMANGANATE DE POTASSE
facile de les décolorer avec une solution de bisulfite de soude ou d'acide sulfureux.
Historique. — Les chirurgiens ont établi depuis longtemps les propriétés désinfectantes du permanganate de potasse. Demarquay (1) qui avait vu employer en Angleterre les solutions de permanganate de potasse, les préconisait pour désinfecter les cancers, les abcès profonds, les plaies de mauvaise nature, etc. ; il s'en servait aussi pour le lavage des mains imprégnées d'odeur cadavérique. Winckel l'employait pour pratiquer des injections intra-utérines (2), et G. Braun nous apprend qu'il en faisait usage, chez quelques accouchées, depuis 1858(3).
Pour mon compte personnel, j'utilise le permanganate de potasse, en solution au 1000e, depuis quinze ou vingt ans, avant par conséquent que la méthode antiseptique fut bien connue. J'en faisais principalement usage chez les femmes dont les lochies étaient fétides, car j'avais remarqué que la fétidité disparaissait vite, quand je prenais soin de multiplier les injections au permanganate. J'acquis donc la conviction que le permanganate de potasse est un désinfectant et un désodorant de premier ordre. Il m'a donné de si bons résultats que je conserve encore une prédilection marquée pour lui, bien que depuis quelques années un certain nombre d'antiseptiques plus puissants soient venus en restreindre l'emploi.
Autrefois, j'employais à la Maternité la solution de permanganate de potasse au 1000e, les résultats étaient excellents, la désinfection des lochies rapide, mais comme quelques femmes se plaignirent que les injections provoquaient de la brûlure, je diminuai de moitié le titre de la solution, et m'arrêtai à celui deO, 50 centigr. de permanganate de potasse par litre. Les
(1) Demarquay. Du permanganate de potasse comme désinfectant. Comptes rendus des séances de l'Acad. des sciences, 27 avril 1863, p. 852.
(2) Winckel. Die Patlwloyie und Thérapie des Wochenlettes. Berlin, 1869, p. 32.
(3) Braun. Ueber die Salubritiitsverliâltnisse, etc. Wiener medizin. Wocliens., 1886, n° 35.
DES ANTISEPTIQUES EN PAIÎTICULIEK
résultats furent tout aussi bons, et les femmes n'éprouvèrent plus de brûlure. J'adoptai, par conséquent, la solution à 1 p. 2000, tout aussi efficace que la solution plus forte, et qui n'en présente pas les inconvénients.
Action microbicide du permanganate de potasse. — Quelle est la valeur antimicrobienne du permanganate de potasse ? Pour répondre à cette question, je ne m'arrêterai pas aux recherches deDavaine, deJalan de la Croix, ni de M. Miquel, et j'arrive de suite à nos expériences de laboratoire.
a) Streptocoque et staphylocoque. — En expérimentant avec la solution à 0,50 p. 1000, nous avons trouvé que le streptocoque qui imprègne :
les fils de soie est tué en 30 minutes.
la flanelle simple — 30 —
— albumineuse — 35 —
— — sans lavage — 15 —
Nous avons répété les mêmes expériences avec une solution moitié moins forte, ne renfermant, par conséquent, que 0,25 centigr. de permanganate par litre, et les chiffres obtenus ont été exactement les mêmes : 30 minutes, 30 minutes, 35 minutes, 15 minutes. C'est un fait assez extraordinaire, mais qui ne nous a pas trop surpris, puisque nos recherches antérieures nous avaient déjà montré, que l'action microbicide d'un liquide n'est pas exactement proportionnelle à la quantité d'antiseptique qu'il renferme.
Ainsi, l'expérimentation nous apprend que nous pouvons employer indifféremment la solution de permanganate de potasse à 0,25 centigr. et à 0,50 centigr. par litre, et que nous obtiendrons les mêmes effets avec l'une qu'avec l'autre; nous sommes donc parfaitement autorisés à ne faire usage, pour nos accouchées, que delà solution faible contenant 0,25 centig. de permanganate pour 1000. Mais en réalité, cela n'a pas grande importance. Faites dissoudre 0,25 centigr. ou 0,50 centigr. de
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permanganate par litre, vous aurez deux solutions presque aussi bon marché l'une que l'autre, et aussi peu irritantes ; elles seront d'ailleurs à peu près également foncées en couleur, et auront par conséquent, au même degré, l'inconvénient de teindre en brun, les mains, les linges et les divers objets.
Au point de vue du pouvoir antiseptique, les solutions de permanganate de potasse à 0,25 et 0,50 p. 1000, se rapprochent beaucoup des solutions de sulfate de cuivre à 5 p. 1000 et de thymol à 1 p. 1000, qui tuent le streptocoque dans les 3e, 4e et 5e séries d'expériences, en 35, 35, 45 minutes ; mais, dans la 7e série d'expériences (flanelle non lavée), une différence assez grande s'accuse entre le permanganate de potasse et ces deux autres antiseptiques. Tandis, en effet, que le thymol n'exige, pour tuer le streptocoque, qu'un contact de 6 minutes et le sulfate de cuivre qu'un contact de 10 minutes, le permanganate a besoin de 15 minutes. Cette infériorité s'explique facilement par l'instabilité de ce dernier corps, instabilité sur laquelle j'ai déjà insisté ; le permanganate entraîné avec la flanelle est, en effet, rapidement décomposé par les substances organiques du bouillon de culture, de sorte que l'action antiseptique secondaire disparaît en totalité ou en partie; le sulfate de cuivre et le thymol, au contraire, qui ne sont pas attaqués par les substances organiques, restent au contact du streptocoque sans avoir subi de modifications, et poursuivent, dans le bouillon de culture, leur action microbicide déjà commencée dans le bain antiseptique.
Le permanganate de potasse se décomposant vite, son action doit être d'autant plus faible que la quantité de matière organique, avec laquelle il est en contact, est plus considérable. Cette remarque nous a engagé à prêter une grande attention aux recherches de la 6e série, entreprises avec une solution sans cesse renouvelée. Quand on trempe la flanelle albumineuse, imprégnée de streptocoque, dans le permanganate de potasse au repos, il arrive que ce sel agit non seulement sur le strepto-
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coque, mais encore sur les substances organiques indifférentes, flanelle et albumine, ce qui affaiblit sans profit le titre de la solution antiseptique.
De là une cause possible d'erreur ; aussi l'avons-nous évitée en renouvelant constamment le liquide dans lequel trempait la flanelle, de telle sorte que ce liquide gardait un titre constant. Il semble à priori que la puissance antiseptique du permanganate doive être plus grande dans ces nouvelles conditions. Cependant, la flanelle traitée par le permanganate de potasse à 0,25 p. 1000, au repos, étant stérile au bout de 34 minutes, celle qui fut soumise à l'action du môme liquide, constamment renouvelé, ne devint stérile qu'au bout de 33 minutes ; il n'y a donc presque pas de différence. Une seconde expérience, entreprise dans les mêmes conditions donna le chiffre de 32 minutes. On s'explique ce fait, qui semble anormal, en se rappelant que les liquides très fluides, alors même qu'ils paraissent privés de mouvement, sont cependant agités sans cesse par des courants intérieurs, qui ont pour effet de rétablir l'équilibre de composition, quand il est troublé, et de rendre le liquide homogène dans toutes ses parties.
Le permanganate de potasse à 0,25 p. 1000, employé en injection intra-utérine immédiatement après l'accouchement, et en injections vaginales trois fois par jour pendant les suites de couches, ne tue pas les microbes du vagin, ni ceux du col, aussisùrement que les antiseptiques que nous venons d'étudier. Nous avons trouvé, en effet, que chez 2 femmes seulement sur 10 le mucus du col ne contenait pas de microbes.
b) Vibrion septique. — Il était naturel de penser que le permanganate de potasse, qui abandonne si facilement de l'oxygène, aurait une puissante action microbicide sur le vibrion septique, organisme anaérobie. Mais M. Vignal a trouvé que, pour obtenir la stérilisation du vibrion septique et de ses spores, dans les solutions de permanganate de potasse à 0,50 p. 1000, il était nécessaire que
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les fils de soie y séjournent pendant 35 min.
la flanelle simple y séjourne — 35
— albumineuse — 40
— — sans lavage — 1(5
Ce sont encore à peu près les mêmes chiffres, quand on expérimente avec le permanganate de potasse a 0,25 p. 1000.
Emploi clinique. — L'expérimentation vient donc confirmer en partie ce que la clinique m'avait appris depuis longtemps, que le permanganate de potasse est un agent efficace contre le vibrion septique et la fièvre putride engendrée par la rétention des membranes ou du placenta. L'emploi des solutions de permanganate est donc rationnel, et parfaitement indiqué toutes les fois que les lochies sont fétides, et qu'on a des raisons pour éviter l'emploi des antiseptiques toxiques comme le bichlorure de mercure, le biiodure, l'acide phénique. Vous vous en servirez plus particulièrement chez les albuminuriques dont les reins fonctionnent mal, chez les anémiées qui sont très sensibles à l'action des antiseptiques, et enfin chez les femmes qui présentent des symptômes d'intoxication par le sublimé ou l'acide phénique. C'est dans ces mêmes conditions que je recommande encore le sulfate de cuivre et la microcidine.
Le permanganate de potasse est excellent pour les traumatismes étendus, les plaies anfractueuses qui offrent à l'absorption de grandes surfaces. Il est enfin très utile dans tous les cas où les lochies sont rendues fétides par la putréfaction, dans les organes génitaux, de caillots, de membranes, de débris de placenta; on l'emploiera alors avec avantage, non seulement pour les injections vaginales, mais surtout poulies injections intra-utérines.
Conclusions. — Bon marché, facile à transporter en paquets et, de préférence, en petits flacons, très maniable et se dissolvant instantanément dans l'eau, non toxique, le permanganate de potasse mérite donc d'être conservé parmi les meilleurs
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antiseptiques. En clinique, il se montre supérieur à ce que semblent indiquer les données fournies par le laboratoire d'expérimentation. Je vous conseille de l'employer souvent, surtout pour les injections intra-utérines, chez les nouvelles accouchées dont la température dépasse la moyenne normale, et il vous rendra, dans ce cas, de grands services, comme il m'en a rendu à moi-même.
g. — Acide salicylique.
L'acide salicylique cristallise en aiguilles blanches, longues et déliées ; mais, comme elles sont très fragiles, elles se cassent facilement, et alors l'acide salicylique se présente sous la forme d'une poudre légère et soyeuse. Quand on l'approche des fosses nasales, cette poudre provoque l'éternuement et la toux. En vertu de leur légèreté, les cristaux d'acide salicylique voltigent dans l'air toutes les fois qu'on les manie ; ils irritent la gorge et les voies respiratoires, ce qui constitue un réel inconvénient, et rend presque impossible l'emploi du coton salicylé.
L'acide salicylique est très soluble dans l'alcool, très peu soluble, au contraire, dans l'eau; or, la dose clinique étant de 5 gr. par litre, il faut ajouter de l'alcool pour permettre à l'acide salicylique de se dissoudre à cette dose. J'ai prié M. Garesnier, mon interne en pharmacie, de déterminer exactement la solubilité de l'acide salicylique dans un mélange d'alcool et d'eau. De ses recherches, il résulte que, pour obtenir une solution aqueuse, limpide, contenant 5 gr. d'acide salicylique pour 1000, il est nécessaire d'ajouter à l'eau 100 gr. d'alcool à 90° par litre de solution. *
Mais au lieu d'ordonner un litre de solution préparée de cette façon, on pourra formuler plus simplement :
Acide salicylique 5 gr.
Alcool à 90° 100 —
Pour usage externe.
ACIDE SALICYLIQUE
On se servira de cette solution, contenue dans un petit flacon, pour préparer extemporanément un litre de solution aqueuse d'acide salicylique.
Action microbicide de l'acide salicylique. — Il faut Ogr. 700 d'acide salicylique par litre, pour empêcher le développement du streptocoque ou du staphylocoque dans le bouillon de culture, et il est nécessaire d'en ajouter de 0 gr. 730 à 0 gr. 835 pour tuer ce microbe en voie de pullulation dans le bouillon.
Pour les expériences suivantes, nous n'avons pas voulu nous servir de la solution à 5 p. 1000 contenant 100 gr. d'alcool, parce que nous désirions éviter que les résultats ne fussent influencés par l'action antiseptique propre à l'alcool. Nous avons donc employé la solution aqueuse d'acide salicylique à 2 gr. 50 par litre, et nous avons trouvé que le streptocoque qui imprègne
les fils de soie, est tué après un séjour de 35 min. dans cette solution, la flanelle simple — — 3(3 — — —
— albumineuse — — 45 — — —
— sans lavage — — 35 — — —
Nous n'avons pas jugé utile de faire des recherches cliniques sur les microbes renfermés dans le mucus du col de l'utérus, pendant les suites de couches.
Ces chiffres, surtout le dernier, montrent cpie l'acide salicylique est un antiseptique peu puissant, bien inférieur au thymol, par exemple, qui, dans la dernière expérience, tue le streptocoque en 6 minutes, bien inférieur également au permanganate de potasse qui le tue en 15 minutes.
Inconvénients. — L'acide salicylique n'est pas inoffensif; on observe quelquefois des phénomènes d'intoxication quand il est pris à l'intérieur, même à la dose minime de 2 à 3 gr. Il coûte cher et l'alcool qui est nécessaire pour le dissoudre,
TARSIER
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revient à un prix élevé. C'est un inconvénient réel, que ne rachètent d'ailleurs pas des avantages suffisants, ainsi que cela résulte de nos expériences.
Conclusions. — En résumé, l'acide salicylique, employé en obstétrique, n'a cpi'une puissance antiseptique médiocre; il coûte cher, et, pour se dissoudre, exige une assez grande dépense d'alcool ; enfin, il n'est pas exempt de danger; rien ne milite donc en sa faveur, et je crois qu'il est bon de l'abandonner.
h. — Acide borique.
L'acide borique se présente sous forme de minces lamelles blanches, d'aspect nacré et brillant, très légères, d'un goût faiblement acide. 11 est assez peu soluble dans l'eau qui en dissout 40 gr. par litre à 20°, et 29 gr. seulement à 10° ; à la température de l'ébullition, il s'en dissout une quantité beaucoup plus grande (290 grammes), dont la majeure partie cristallise par refroidissement. On se sert, le plus souvent, en médecine, de la solution saturée d'acide borique, que l'on obtient en faisant dissoudre dans l'eau bouillante un excès d'acide borique ; par le refroidissement, l'excès d'acide se dépose, et la solution qui reste est à saturation.
On devrait ne jamais ordonner que des solutions boriquées préparées de cette façon, au moins on serait sûr que l'eau qui a servi à faire la solution est à peu près stérilisée, puisqu'elle aurait été portée à l'ébullition. L'acide borique est, en effet, un très faible antiseptique, et l'opinion que s'en font nombre de médecins et de sages-femmes et, après eux, les gens du monde qui le regardent comme un excellent antiseptique, est tout à fait erronée. C'est cependant l'antiseptique le plus en faveur, probablement parce que son maniement est commode : il n'a pas d'odeur, il n'est pas irritant ; mais pour dire vrai, s'il n'a aucun inconvénient, il n'a guère d'ellicacité. Cette absence d'in-
