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Avec Kneeland, qui résume l'opinion de quelques médecins anglais et américains, la contagiosité de la fièvre puerpérale était donc nettement formulée, mais elle n'était cependant admise ni en France ni en Allemagne, quand, en 1847, Semmelweis, alors assistant de la Clinique d'accouchements de Vienne, fit des recherches qui le conduisirent à admettre une doctrine importante, mais un peu différente, dont l'exposé a été puhlié par Routh (1), Skoda (2), Arneth (3) et Semmelweis lui-même (4).

A Vienne, il y avait alors, à l'hôpital général, deux cliniques d'accouchements, l'une pour les étudiants, l'autre spécialement réservée aux sages-femmes. Or, Semmelweis avait été très frappé de ce fait, déjà remarqué longtemps avant lui, que la mortalité était très grande dans le service fréquenté par les étudiants, que souvent il y éclatait des épidémies de fièvre puerpérale , tandis que dans la clinique des sages-femmes l'état sanitaire était relativementbon. Ainsi, de 1839 à 1846, la mortalité moyenne, qui était de 3,8 0/0 dans la clinique des sagesfemmes, s'élevait pour la même période à 9,2 0/0 dans l'autre clinique. La différence fut particulièrement énorme en 1846, puisque la mortalité fut de 11,4 0/0 dans ce dernier service, alors qu'elle n'atteignit que 2,7 0/0 dans le premier.

Semmelweis chercha à déterminer les causes de cette différence. Il examina toutes celles qu'on avait invoquées jus-

(1) Routh. Sur les causes de la fièvre puerpérale endémique à Vienne. Medico-vhirurg. transactions. Londres, t. XXXII, 1S49, p. 27. (Communication envoyée le 29 mai 1S48.)

(2) Skoda. Les recherches de Semmelweis sur la cause et la prophylaxie de la fièvre puerpérale (communication faite le 18 octohre 1849). Sitzungsbcriehte der X. Akademie der \V issenschaften. Vienne, 1849, III, p. 168.

(3) Arneth. Note sur le moyen proposé par M. Semmelweis pour empêcher le développement des épidémies puerpérales dans l'hospice de la Maternité de Vienne. Lue à l'Académie de médecine de Paris, le 7 janvier 1851. Annales d'hygiène publique, 1851. t. XLV, p. 281.

(4) SEMMELWKIS. Die JKtiologie, der liegriff unddie Prophglaxie des Kindbettfiebert. (Etiologie, conception et prophylaxie de la fièvre puerpérale.) Vienne,

CONTAGION DE LA FIÈVKE PUERPEIÎALE

qu'alors, et n'hésita pas à les rejeter en masse. Puis il se livra à une étude minutieuse des dispositions adoptées dans la clinique des sages-femmes, où l'on obtenait, pour l'époque, de si heureux résultats. Après s'être assuré que ce n'était ni par des précautions particulières, ni par un traitement spécial des femmes malades, ni par des salles mieux aérées, etc., que cette clinique l'emportait, il fit bientôt une remarque dont l'importance avait échappé aux yeux même des plus expérimentés. Les étudiants, en effet, et les docteurs qui font les accouchements, pratiquent des autopsies, suivent les cours de médecine opératoire, et sont surtout exercés aux manœuvres obstétricales sur des cadavres de femmes ordinairement mortes en couches. Voilà pour la lre clinique. Les sages-femmes de la 2e clinique, au contraire, ne vont pas à l'amphithéâtre, elles n'assistent pas aux autopsies, enfin elles sont exercées aux opérations sur des mannequins au lieu de l'être, comme les étudiants, sur des cadavres. De l'enquête à laquelle Semmelweis se livra, il lui sembla résulter que c'était la seule différence qu'on pût établir entre les deux services. Celle-ci devait donc vraisemblablement donner la solution du problème que cherchait Semmelweis.

Si les accouchées de la lre clinique tombent fréquemment malades, c'est qu'en pratiquant des touchers répétés, les étudiants introduisent, dans les organes génitaux de ces femmes, des matériaux cadavériques dontleurs doigts ne sont pas encore débarrassés; et la preuve, dit-il, qu'il reste des matières cadavériques sur les doigts, c'est que, malgré un lavage consciencieux, l'odeur cadavérique persiste. Les sages-femmes, aucontraire, qui ne touchent pas aux cadavres, n'ont pas les mains imprégnées de matériaux putrides, aussi n'infectent-elles pas les femmes qu'elles accouchent.

En 1849, Semmelweis entreprit encore quelques expériences sur des lapines venant de mettre bas. En injectant dans leurs organes génitaux internes des liquides recueillis sur divers cadavres, il réussit à déterminer chez elles des lésions

10 GÉNÉRALITÉS SUR LES MALADIES PUERPÉRALES. ÉïIOLOGIE

analogues à celles de la fièvre puerpérale et de lapyohémie.

La fièvre puerpérale résultait donc, pensait-il, d'un processus morbide importé par l'infection cadavérique ; la putréfaction des chairs mortes engendrait la décomposition des tissus vivants.

Pour empêcher une inoculation de ce genre, chez les femmes en travail, il était nécessaire, par conséquent, que l'accoucheur détruisit les matières putrides restées attachées à ses doigts et se servît, dans ce but, d'une substance désinfectante, telle que le chlorure de chaux, qui lit disparaître la mauvaise odeur. C'est pourquoi, dès le mois de mai 1847, Semmelweis obligea les étudiants à se laver les mains avec une solution de chlorure de chaux, et à faire usage de la brosse à ongles avant de pratiquer un examen ou un accouchement. Cette mesure ne tarda pas à être couronnée de succès, car on observa immédiatement une diminution considérable de la mortalité qui ne dépassa plus celle de la seconde clinique ; les femmes tombèrent moins souvent malades à partir du moment où les instructions de Semmelweis furent scrupuleusement observées.

Ainsi Semmelweis a eu le grand mérite de toucher du doigt la vérité, et d'indiquer du même coup un moyen antiseptique capable de prévenir l'éclosion des accidents.

Cependant il n'avait raison qu'à demi. En effet, quand les femmes en couches sont infectées par les matières cadavériques, c'est l'infection putride qui se déclare et non pas la fièvre puerpérale au sens propre du mot, à moins qu'il ne s'agisse d'une femme morte elle-même de cette fièvre. Les deux maladies, quoique graves et souvent mortelles toutes deux, sont distinctes au point de vue des symptômes et de l'anatomie pathologique ; dans la fièvre puerpérale, on trouve à l'autopsie des lésions bien déterminées et suppuratives ; dans l'infection putride, pas de lésions nettes, pas de pus dans les organes : la fièvre putride est une sorte d'œdème malin qui ordinairement ne produit pas de suppuration. Dans l'une et l'autre

CONTAGION DE LA FIÈVRE PUERPERALE

maladie, les microbes sont d'ailleurs différents, ainsi que j'aurai bientôt l'occasion de vous le dire.

Les idées émises par Kneeland et Semmelweis, malgré leur grande portée, restèrent pour ainsi dire sans écho, et l'étiologie de la fièvre puerpérale continua à diviser les médecins en deux camps, celui des essentialistes et celui des localisateurs. Tel était l'état de la question quand je commençai mon internat à la Maternité, en 1856.

Dans le cours de cette année, il y eut à l'hôpital de la Maternité 2,237 accouchements et 132 décès, llmourutdonc 1 femme sur 19, soit 5,90 0/0, presque 6 0/0. Cette mortalité n'était pas répartie d'une façon uniforme sur les différents mois de l'année. Certains jours, certaines semaines , elle était énorme, et toutes ou presque toutes les femmes qui accouchaient, mouraient; il en mourut jusqu'à cinq par jour. Au mois d'avril, 315 femmes accouchèrent, et il y eut 32 décès, parmi lesquels sont comptées plusieurs femmes accouchées en mars et qui ne moururent qu'en avril. Du 1er au 10 mai, on compta 32 accouchements, et on enregistra 31 décès ! En présence d'un pareil fléau, on se décida à fermer la Maternité, mais cette mesure radicale était bien tardive, car la maladie avait déjà enlevé 64 des 347 femmes qui avaient accouché du 1er avril au 10 mai, ce qui donne un décès sur moins de 6 accouchées. Je voyais des femmes entrer à l'hôpital bien portantes, pleines de vie, et vingt-quatre ou quarante-huit heures après, j'assistais à leur agonie ! C'était un spectacle épouvantable.

J'interrogeai mes maîtres de la Maternité, Paul Dubois, Danyau, Delpech ; je leur dis qu'il me semblait impossible qu'une telle mortalité fût générale et qu'on la retrouvât aussi grande dans la pratique civile. Ils m'affirmèrent qu'il en était de même en ville, et que l'épidémie y régnait aussi bien qu'à l'hôpital. Cela a toujours été ainsi, me dirent-ils, cela sera toujours. Je me révoltai contre le fatalisme d'une telle réponse et, dans l'ardeur et la confiance que donne la jeunesse, j'essayai de découvrir la cause des épidémies de fièvre

ÉTIOLOGIE

puerpérale, et de trouver les moyens d'y porter remède.

La première chose dont je voulus m'assurer, c'était de savoir si réellement la mortalité était la même en ville qu'à l'hôpital. Une épidémie, me disais-je, n'est pas localisée, et ne sévit pas sur un point restreint ; c'est un mal qui s'étend à de grandes distances. L'épidémie de la Maternité, si épidémie il y a, doit donc exister dans le voisinage, et, si elle exerce des ravages dans tout Paris, à plus forte raison doit-elle en faire aux alentours de la Maternité. Et alors le problème se limitait, sa solution devenait mieux définie; il ne s'agissait plus que de déterminer le chiffre de la mortalité puerpérale dans le XIIe arrondissement, l'arrondissement du Panthéon, dans lequel se trouvait alors la Maison d'accouchements.

Après avoir obtenu les autorisations nécessaires, je me rendis à la mairie du Panthéon et j'y consultai les registres des naissances et des décès. Ce fut long, et je dus consacrer à mes recherches beaucoup de temps et de patience. Pour obtenir un résultat aussi exact que possible, j'ai procédé de la façon suivante :

J'ai feuilleté le registre des décès, acte par acte, et chaque fois que j'y ai vu inscrite la mort d'une femme âgée de 15 ans au moins et de 50 ans au plus, je me suis reporté au registre des naissances, soit à son nom, soit à celui de son mari, et j'ai pu savoir de cette façon si elle était accouchée dans le mois qui avait précédé sa mort. J'ai considéré comme ayant succombé à la fièvre puerpérale toute femme qui se trouvait dans cette condition, c'est-à-dire qui était morte moins d'un mois après son accouchement ; cette manière de procéder n'a donc pu que grossir le chiffre de la mortalité et nullement le diminuer. Voici à quels chiffres je suis arrivé :

En 1856, il s'était fait à la Maternité 2,237 accouchements avec 132 décès ; dans le même laps de temps, il y avait eu dans les domiciles particuliers du XIIe arrondissement 3,222 accouchements avec 14 décès, c'est-à-dire beaucoup plus

CONTAGION DE LA FIÈVKE PUERPERALE

d'accouchements, infiniment moins de décès. La mortalité puerpérale était à la Maternité de 1/19,62 et dans la clientèle civile de 1/322,20, ce qui me fit écrire : « Il y a donc autant de différence entre la mortalité de la Maternité et celle de la ville, dans le même arrondissement, qu'il y a de différence entre les chiffres 322 et 19, c'est-à-dire que la mortalité est 17 fois plus considérable à l'hôpital qu'à domicile » (1).

Il ne pouvait plus être question d'épidémie, car une épidémie aurait aussi bien sévi au voisinage de la Maternité qu'à la Maternité elle-même. Il me fallait donc chercher une autre explication.

Or, un écart aussi marqué entre la mortalité de la ville et celle de l'hôpital devait nécessairement tenir aux conditions différentes dans lesquelles se trouvent les accouchées, et aux soins qui leur sont donnés. En ville, les femmes sont séparées les unes des autres : celle-ci accouche seule dans sa chambre ; celle-là est tant bien que mal soignée par une parente, une voisine ; d'autres reçoivent des soins d'un médecin, d'une sage-femme ; bref, elles n'ont aucune communication entre elles ; l'isolement est aussi parfait que possible et, fait indiscutable, l'état sanitaire des accouchéss de la ville reste relativement bon.

Il n'en est plus de même à la Maternité, où toutes les femmes sont réunies dans des salles communes, et soignées par le même personnel. En ville, isolement complet, personnel distinct ; à la Maternité au contraire, s'il n'y a pas rapport immédiat, du moins y a-t-il communication indirecte entre les accouchées, communication sous toutes les formes : par l'air, par les linges, par les mains des médecins, des sagesfemmes et des infirmières.

Je pensai que la différence des susdites conditions donnait clairement l'explication des différences dans l'état sanitaire. Il nepouvait être question en effet de température, de climat, d'al-

(1) Tarnier. Recherclws sur l'état puerpér 'al et les maladies des femmes en couches. Thèse inaugurale. Paris, 1857.

14 GÉNÉRALITÉS SUR LES MALADIES PUERPÉRALES. ÉTIOLOGIIi

titude, de saison, rien ne distinguant l'hôpital, à cet égard, du quartier qui l'environne ; comme de plus, lorsqu'une maladie sévit dans un espace restreint, sans s'étendre àl'entour, elle ne peut être regardée comme produite et propagée par l'influence épidémique, j'étais fatalement amené à admettre la contagion. Ma conviction, fondée sur les chiffres de mes relevés comparatifs, fut absolue, etj'alfirmai, statistique en main, mathématiquement pour ainsi dire, que la fièvre puerpérale est contagieuse.

A cette époque, émettre une semblable doctrine, à Paris, à la Maternité surtout, c'était aller à l'encontre de toutes les idées reçues ; aussi mes chefs de service me firent-ils de nombreuses objections, mais mon opinion était trop solidement assise sur l'examen sévère et impartial des faits pour que je voulusse l'abandonner, et, sous le titre de Recherches sur l'état puerpéral et les maladies des femmes en couches, j'écrivis ma thèse inaugurale dans laquelle je me déclarai le partisan de la contagiosité de la fièvre puerpérale, alors que j'ignorais les travaux deKneeland et de Semmehvcis dont les recherches n'avaient pas suffisamment attiré l'attention du public médical.

Mais, s'il y a contagion, il y a un agent de la contagion, un contage qui engendre la maladie. Ce contage, quel est-il ? Dans ma thèse, je m'en occupe, je cherche à le déterminer en disant :

« En admettant que la fièvre puerpérale soit contagieuse, nous sommes conduits à croire qu'elle produit un virus capable de la propager. L'existence d'un miasme contagieux ne nous paraît pas douteuse.... Les anatomistes avaient remarqué depuis longtemps que les piqûres qui succèdent aux autopsies de femmes mortes de fièvre puerpérale avaient une gravité plus grande que lorsqu'elles ont lieu pendant d'autres dissections. Ce fait pourrait prouver à lui seul que les liquides produits par la fièvre puerpérale contiennent un poison énergique ; de là à l'existence d'un virus, il n'y a qu'un pas (1). »

Ce miasme contagieux, je ne l'avais pas vu, je le confesse :

(1) TARXIEH. Recherches sur l'état puerpéral et sur les maladies des femmes en couches. Thèse de doctorat. Paris, 1857, p. 70.

CONTAGION DE LA FIÈVRE PUERPERALE

cependant je l'avais cherché au microscope avec M. Vulpian, sans le découvrir; je le devinais, je le pressentais, mais je ne le voyais pas.

Je voulais pourtant approfondir davantage la question et, comme le microscope ne m'apprenait rien, je résolus de faire des inoculations aux animaux ; je désirais reproduire sur eux ce que les piqûres anatomiques déterminaient chez l'homme. Je pris donc, sur le cadavre d'une femme morte de fièvre puerpérale, de la sérosité péritonéale, et je l'injectai aux animaux. Mes expériences valent, je crois, la peine d'être rapportées.

« Nous avons injecté, dis-je, sous la peau d'un lapin et de trois chiens, du liquide que nous avions recueilli à la face interne de l'utérus et dans la cavité péritonéale : deux de ces animaux ont survécu sans malaise, tandis que les deux autres ont succombé très rapidement et leur autopsie ne nous a montré aucune lésion. »

J'avais injecté du pus, je m'attendais à trouver du pus et il n'y en avait pas trace. J'en fus surpris, aussi j'ajoute : « Ces expériences ne servent qu'à démontrer l'activité de l'empoisonnement putride dans ces circonstances, mais nous nous garderons bien de leur attribuer quelque valeur dans la question de la contagion. Des expériences concluantes pourraient cependant être faites dans ce sens, si toutefois les animaux peuvent périr de fièvre puerpérale, en injectant profondément, dans le vagin des femelles, du liquide qui s'écoulerait des parties génitales des femmes malades ou qu'on recueillerait dans une autopsie ; encore, pour s'entourer des conditions propres à favoriser la réussite, on devrait choisir les femelles au moment où elles viennent de mettre bas. Nous avions eu le projet d'instituer ces expériences, mais nous avons été arrêté par l'impossibilité d'en réunir les éléments en temps opportun » (1).

Ces recherches expérimentales, comme celles de Semmel-

(1) Taeniee. Thèse de Paris, 1857, p. 71.

ÉTIOLOGIE

weis, démontraient d'une façon manifeste l'existence d'un poison actif dans le pus des femmes mortes d'alfection puerpérale ; elles étaient néanmoins oubliées, quand elles furent reprises par M. Quinquaud (1), en 1872, c'est-à-dire longtemps après Semmelweis et moi. M. Quinquaud inocula aux animaux des lochies et du liquide péritonéal. 11 injecta en particulier, ce que je regrettais de n'avoir pu faire, du liquide utérin d'une femme morte de péritonite puerpérale, dans la cavité utérine d'une chatte qui venait de mettre bas douze heures auparavant;^ chatte mourut, le huitième jour, de péritonite.

Ma thèse, grâce à la statistique qu'elle contenait, eut la bonne fortune d'exciter un vif intérêt et d'être souvent citée, quand, l'année suivante, en 1858, eut lieu à l'Académie de médecine la mémorable discussion sur la fièvre puerpérale (2).

Quelques académiciens seulement adoptèrent ma manière de voir, et les divergences d'opinion furent si nombreuses, que la discussion se termina, il faut bien le dire, en laissant en suspens l'étiologie de la lièvre puerpérale.

Mes convictions restèrent cependant inébranlables, et, dans un mémoire publié la môme année (3), j'affirmai de nouveau avec force la contagiosité de la lièvre puerpérale.

L'excessive mortalité, qui m'avait si fort impressionné à la Maternité, n'était d'ailleurs pas, sachez-le bien, un fait exceptionnel, comme on ne tarda pas à s'en convaincre. La statistique comparative entre la ville et l'hôpital, que j'avais entreprise à l'occasion de ma thèse, était la première parue sur ce sujet, la seule dont on eût connaissance en 1857, mais depuis cette époque on en a dressé beaucoup d'autres, car cette question passionna le monde médical, émut l'administration de l'Assistance publi-

(1) Quinquaud. Essai sur le puerpéritme infectieux chez la femme et chez le nouveau-né. Thèse de doctorat, Paris, 1872.

(2) De la lièvre puerpérale. De sa nature et de son traitement. Communications à l'Académie de médecine, in-8°. Paris, 1858.

(3) Tarnier. I)c la fièvre puerpérale observée à l'hospice de la Maternité. In-8°, Paris, 1858.

CONTAGION DE LA FIÈVRE PUERPÉRALE

que, et tout le monde s'en occupa. Aussi, en quelques années avait-on réuni un nombre important de statistiques analogues ; je les voyais avec grand plaisir s'ajouter les unes aux autres, car toutes confirmaient mes premiers résultats et constituaient de puissants arguments en faveur de la contagion.

En 1862, Husson, directeur de l'Assistance publique, publia (1) le relevé de la mortalité des femmes en couches dans tous les hôpitaux depuis le commencement du siècle. Permettez-moi d'en extraire quelques chiffres.

Voici d'abord le tableau de la mortalité à la Maternité, du 1er janvier 1802 au 31 décembre 1861. La proportion des décès y est indiquée pour chacune des périodes décennales écoulées.