I. — Asepsie du personnel d'un service d'accouchements

Le personnel d'un service d'accouchements, si je prends le mien pour exemple, est ainsi composé :

Le chef de service;

Le chef de clinique ;

Les externes et les moniteurs ;

Les stagiaires et les étudiants bénévoles ;

La sage-femme en chef et les aides sages-femmes ;

Les élèves sages-femmes ;

Les surveillantes ;

Les infirmières.

11 faut que toutes ces personnes soient d'une propreté aseptique. Mais quels soins particuliers exige cette asepsie? C'est ce que je vais développer devant vous. Pour fixer vos idées, je prendrai comme exemple le chef de service, et ce que je dirai à son sujet s'appliquera aux autres personnes indistinctement, car, en asepsie, mieux vaut l'exagération qu'un laisser-aller qui n'est jamais sans danger.

Propreté du corps et des vêtements. — L'accoucheur doit

336 APPLICATION DE L'ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETRIQUE

prendre fréquemment des bains savonneux, pour détacher les couches superficielles de l'épiderme qui sont des réceptacles de microbes. Pour peu qu'il ait touché à des matières septiques, les bains savonneux devront être remplacés par des bains de sublimé (15 à 20 grammes de sublimé pour un bain), dans lesquels il se savonnera toutes les régions du corps, mais surtout les bras, les avant-bras et les mains.

Il n'est pas besoin de dire que le visage de l'accoucheur doit être propre, mais il faut que j'insiste un peu sur les soins que réclament les cheveux et la barbe. On les peignera et on les brossera avec le plus grand soin, à l'aide de peignes et de brosses maintenus en parfait état aseptique par des lavages au sublimé. Une toilette ainsi faite n'est cependant pas irréprochable au point de vue microbiologique, car il est imposssible que le peigne et la brosse entraînent tous les germes ; aussi, l'accoucheur devra-t-il, le plus souvent possible, stériliser sa chevelure et sa barbe avec de la liqueur de Van Swieten. Il suffit pour cela qu'il les frotte avec soin, à l'aide d'un petit tampon de coton hydrophile trempé dans la solution mercuriclle. Cette dernière précaution est indispensable, pour peu que l'accoucheur ait été exposé à des émanations putrides.

La propreté aseptique du corps serait illusoire sans celle du linge et des vêtements, qui, par conséquent, seront surveillés avec soin, lavés souvent, passés à l'étuve ou changés. Il est si facile de comprendre l'importance de ces recommandations, qu'il me paraît inutile d'y insister davantage.

Quand l'accoucheur entre dans son service, il doit revêtir ce que j'appellerais volontiers « l'uniforme de l'hôpital ». Cet uniforme se compose d'une blouse ou d'un veston de toile et d'un tablier, qu'on quitte sans difficulté pour les envoyer à la buanderie et à l'étuve, dès qu'ils sont souillés par du sang ou du liquide amniotique. Les vêtements de drap, au contraire, qui deviennent rapidement malpropres, et par conséquent septiques, ne pourraient pas être changés aussi

ASEPSIE DU PERSONNEL d'un SERVICE D'ACCOUCHEMENTS 337

souvent; de plus, il n'est pas possible de les laver comme on lave les blouses de toile. Certes, si on les portait à l'étuve, ils en reviendraient aseptiques ; mais le passage à l'étuve rétrécit l'étoffe et déforme les vêtements de drap, de sorte qu'il n'est guère pratique de les y envoyer souvent. Pour plus de commodité et de sûreté, par conséquent, vous revêtirez une blouse de toile.

Certains accoucheurs et chirurgiens ne se sont pas contentés d'une blouse ordinaire ; ils ont voulu mieux faire et ont adopté des blouses qui leur descendent jusqu'aux pieds, au point même de les gêner dans la marche. D'autres, ont revêtu un pantalon de toile qu'ils mettent par-dessus le pantalon de drap ; c'est peut-être un avantage, mais en réalité on se donne une peine presque inutile, car le tablier isole suffisamment le pantalon qui fait partie du costume habituel.

Les manches sont les parties de la blouse qui se salissent le plus vite ; souvent même elles sont maculées par du sang dès le premier examen, ce qui force l'accoucheur à changer de blouse. Voilà un inconvénient réel, car on ne peut disposer, dans un service d'hôpital, d'un nombre inûni de blouses ; c'est pour ce motif que je vous conseille d'ajouter à votre costume des manches de toile. Ces manches sont peu encombrantes, peu coûteuses, faciles à changer et à laver dès qu'elles sont souillées ; elles complètent donc très heureusement l'unie forme de l'hôpital.

Dans certains services de chirurgie, l'opérateur et ses aides ont, en tout temps, les avant-bras nus, les manches de leurs vêtements étant coupées ou relevées au-dessus du coude. On pourrait faire de même dans un service d'accouchements ; je ne crois cependant pas que cela soit nécessaire. Dans nos salles, en effet, pendant la visite ou la consultation, et même pendant qu'on examine une femme enceinte, ou qu'on assiste une femme dont l'accouchement est simple, il suffit d'avoir des manches propres, descendant jusqu'au poignet ; on changera seulement ces manches aussi souvent que cela sera utile. Mais,

TARSIER

3.'58 APPLICATION DE L'AXTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTHIQTJE

quand il faut pratiquer une opération quelconque, il devient absolument indispensable que les avant-bras soient à nu jusqu'au coude, car alors, non seulement la main, mais encore le poignet et souvent l' avant-bras, sont en contact direct avec les organes génitaux.

Quand il s'agit de médecins et d'étudiants, l'esthétique du costume importe peu ; mais il en est autrement quand on s'adresse aux étudiantes ou aux sages-femmes, car chez les femmes, la coquetterie ne perd jamais ses droits. Cependant, ce que j'ai dit tout à l'heure au sujet des vêtements de l'accoucheur, doit s'appliquer en principe à toutes les personnes qui fréquentent un service d'accouchements, sans distinction de sexe.

Dans certains pays, les élèves sages-femmes, avant de pénétrer dans la salle d'accouchements, sont obligées de passer dans une petite chambre, véritable étuve à désinfection, où leurs vêtements sont soumis à des fumigations désinfectantes. Mais ne vaut-il pas mieux, et n'est-il pas plus simple, que les sages-femmes recouvrent leurs vêtements de grandes blouses de toile ayant la forme de cache-poussières, et boutonnées jusqu'au cou, par dessus lesquelles elles mettront un tablier et des manchettes. Je ne vois rien dans ce costume qui ne puisse s'allier à la coquetterie. Il va sans dire que les rubans et les ornements de toutes sortes seront interdits. Néanmoins cette blouse pourra être élégante dans sa simplicité; il suffira pour cela qu'elle soit faite avec goût.

La propreté de la bouche est également nécessaire ; il convient donc que les dents soient brossées avec grand soin, mais faut-il, ainsi qu'on l'a conseillé, faire usage d'antiseptiques buccaux sous forme de pastilles antiseptiques ? C'est de l'exagération, sans aucun profit réel pour l'antisepsie.

Asepsie des mains. — C'est à une asepsie insuffisante des mains de l'accoucheur, des sages-femmes et des gardes, qu'il faut attribuer le plus grand nombre des infections puerpé-

ASEPSIE DU PERSONNEL D UN SERVICE d' ACCOUCHEMENTS 339

raies, car les mains de ces personnes sont fréquemment en contact direct avec les organes génitaux des femmes qui accouchent, de sorte que, soit pendant de simples toilettes, soit pendant les interventions obstétricales, elles peuvent, si elles ne sont pas aseptiques, porter dans la profondeur des organes génitaux des germes pathogènes. Le danger est immédiat, et sa gravité n'a plus besoin d'être démontrée. Il faut donc que les mains de l'accoucheur et de ses aides soient aseptiques. Je le dis bien haut et je ne le répéterai jamais assez, car c'est le point capital de l'antisepsie obstétricale. Si vos mains sont exemptes de microbes pathogènes, presque toutes les femmes que vous accoucherez auront des suites de couches normales; si, au contraire, elles sont encore souillées par des microbes, vous risquez d'infecter les femmes confiées à vos soins, et celles-ci deviendront malades en grand nombre, quelles que soient les précautions que vous aurez prises relativement à l'hygiène de la chambre, à l'asepsie du mobilier, du linge, etc., car tout cela est secondaire en comparaison de la propreté des mains.

Tous les accoucheurs, sans exception, sont pénétrés de l'importance capitale de cette question : le nombre des travaux consacrés à la désinfection des mains, et sur lesquels j'aurai d'ailleurs à revenir, en est la meilleure preuve.

Intégrité de l'épidémie des mains. — La première condition que doit remplir la main, au point de vue de l'asepsie, c'est de ne pas être par elle-même un foyer de microbes, ce qui aurait lieu évidemment si une plaie, un panaris, etc., y entretenaient de la suppuration. Dans ces dernières conditions, l'honnêteté exige de celui qui présenterait ces accidents, qu'il s'abstienne de faire des accouchements jusqu'à complète guérison.

Il est cependant de petites plaies de la main qui ne forcent pas le médecin à suspendre sa pratique obstétricale; ce sont, par exemple, les coupures ou écorchures récentes ; dans ce

cas, après l'avoir lavée antiseptiquement, on recouvre la plaie encore fraîche d'un pansement occlusif au collodion iodoformé ; il n'y a plus alors de danger de contamination. Si la peau est à sec avant l'application du collodion, celui-ci adhère bien et constitue une pellicule protectrice, au-dessous de laquelle la petite plaie se cicatrise sans suppuration. Quand le collodion est de médiocre qualité, il se fendille ou se détache; on en est quitte pour en appliquer une nouvelle couche par-dessus l'ancienne. J'ai vu bien souvent du collodion rester adhérent à la main pendant deux ou trois jours, malgré des frottements et des lavages répétés.

L'intégrité de l'épidémie de la main est encore indispensable à un autre point de vue, car cet épiderme forme une couche protectrice relativement imperméable, de sorte que si l'accoucheur examine une femme atteinte de septicémie ou d'érosions syphilitiques, il ne risque pas d'être contaminé. Il n'en serait pas de même si le derme était à nu en un point quelconque, car vous savez qu'on peut contracter la syphilis pendant un simple toucher vaginal, et que la septicémie s'inocule parfaitement dans les mêmes conditions. Vous veillerez donc avec le plus grand soin à l'intégrité de vos mains, aussi bien dans l'intérêt de vos clientes que pour votre propre sécurité.

Toilette des ongles. — Les ongles doivent être courts; entre l'extrémité de l'ongle et la pulpe du doigt, en effet, existe un sillon profond qui est un réceptacle pour les poussières et pour les microbes ; de chaque côté de l'ongle, se trouvent aussi des sillons, moins profonds, il est vrai, et un peu moins difficiles, par conséquent, à tenir propres, mais au nettoyage desquels il faut cependant apporter le plus grand soin. Dans ce but, tout le monde se sert d'une lime à ongles, dont l'extrémité, plus ou moins pointue, enlève les poussières qui forment des raies noires visibles à travers l'ongle. Pendant cette manœuvre, la lime détache quelques

ASEPSIE DU PERSONNEL d'un SERVICE ])' ACCOUCHEMENTS 341

plaques épidermiques, et pour peu qu'on procède avec force, la pointe de l'instrument éraille l'épiderme, et arrive même à dénuder un peu le derme et à le faire saigner. Ces petits accidents sont assez fréquents. Mais ordinairement les choses ne vont pas jusque-là, et la lime ne fait qu'enlever l'épiderme par places, et creuser sous l'ongle autant de petits sillons, qui malheureusement formeront pour les poussières des nids dont il sera, plus tard, difficile de les faire sortir. Je crois donc utile de remplacer, dans les cas ordinaires, la lime par un simple cure-ongle en bois ou en ivoire, ou même par une allumette en bois taillée en pointe.

Pour faire cette toilette, on se servira encore avec avantage d'un linge un peu humide, de la façon suivante : après avoir procédé au savonnage des mains, on glisse à plusieurs reprises, dans les sillons unguéaux, un linge humide, qu'on y enfonce à l'aide de l'ongle du pouce ou de l'index, et qui enlève les malpropretés d'une manière presque parfaite. Il est entendu que si les sertissures des ongles restent sales après le passage du linge, on se servira du cure-ongle pour les nettoyer complètement.

Pour compléter la toilette des ongles, quelques auteurs ont conseillé de gratter avec un couteau la superficie de l'ongle. Cela est rationnel et j'admets qu'on le fasse avant de pratiquer une opération grave, car, dans ces conditions, on ne saurait prendre trop de précautions antiseptiques. Mais ce ne sera utile qu'exceptionnellement; d'ailleurs, si on répétait ce grattage trop souvent, on s'exposerait à voir l'ongle s'amincir jusqu'à disparaître. Dans quelques cas particuliers, notamment quand il s'agit d'une opération césarienne, vous ferez cependant bien de gratter l'ongle avec un couteau, d'employer la lime pour bien débarrasser de tout corps étranger les sillons unguéaux, en enlevant même au besoin la couche la plus superficielle de l'épiderme. Comme vous n'aurez que rarement à renouveler ce grattage, l'ongle et l'épiderme ne se ressentiront pas du dommage qui leur aura été causé. En dehors de ces circonstances, cette pratique est au moins inutile.

342 APPLICATION DE l'aXTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTHIQUE

Désinfection des mains. — La désinfection des mains est très importante, et doit attirer particulièrement l'attention; elle comprend trois manœuvres : le savonnage, le brossage, l'immersion dans un liquide antiseptique.

1° Savonnage. — Il faut se savonner les mains longuement et avec attention, en les frottant l'une contre l'autre, en enchevêtrant les doigts, en prenant bien soin de les frotter à plusieurs reprises sur leurs faces latérales et dans les commissures digitales. Le savonnage se fait avec du savon ordinaire ou de toilette. On a conseillé de se servir de savons dits antiseptiques ; j'en ai essayé de plusieurs sortes ; mais je ne crois pas qu'ils jouissent des propriétés antiseptiques qu'on leur attribue, et d'ailleurs ils sont en général moins onctueux, et se mélangent moins bien à l'eau que le savon ordinaire. Pour la plupart, ces savons sont préparés au sublimé, mais ils perdent rapidement une partie de leurs propriétés antiseptiques, car le sublimé est décomposé par les alcalis qui entrent dans leur composition.

2° Brossage. — On se sert pour les mains de brosses appelées brosses à ongles. Celles dont nous nous servons ici sont de forme rectangulaire et en chiendent ; elles sont très légères et tiennent bien en main ; elles sont plus commodes que les brosses à manche et reviennent à très bon marché. Dans un service d'accouchements, il faut que les brosses trempent constamment dans une solution antiseptique qu'on renouvelle au moins une fois par jour.

Quand une brosse a été contaminée, elle doit être jetée; la prudence l'exige. A moins, en effet, d'avoir été stérilisée d'une manière parfaite, cette brosse pourrait déposer des microbes pathogènes sur la main de celui qui s'en servirait, et, par conséquent, rendre septique une main qu'elle aurait dû contribuer à désinfecter. C'est là un exemple des dangers d'une antisepsie mal faite ou mal comprise. Il est bien certain qu'il vau-

ASEPSIE DU PERSONNEL d'un SERVICE D'ACCOUCHEMENTS 343

(Irait mieux qu'un accoucheur renonçât à se brosser les mains, plutôt que de le faire avec une brosse où fourmillent les germes pathogènes. Aussi, je ne saurais trop vous recommander de tenir en suspicion les brosses à ongles que vous trouvez dans les maisons particulières; ne vous en servez donc jamais, à moins qu'elles ne soient neuves. Faites encore mieux : ayez dans votre trousse une brosse que vous désinfecterez vous-mêmes, et de la propreté de laquelle vous serez sûrs.

Vous savez comment on procède au brossage des mains. On tient la brosse d'une main ; et, après l'avoir imprégnée d'eau savonneuse, on frotte énergiquement,avec elle, l'autre main, sur ses deux faces, sur les doigts, dans les espaces interdigitaux ; puis cela fait, on recommence la manœuvre en changeant de main.

Mais la brosse doit surtout travailler dans la région des ongles. On frotte avec elle, dans tous les sens, les ongles alignés les uns à côté des autres ; puis, la brosse restant immobile, ce sont les extrémités des doigts qui se déplacent et qui viennent frotter sur les brins de la brosse, sous diverses incidences. 11 y a là une foule de mouvements que vous connaissez bien. Ce sont des minuties, me direz-vous, mais c'est grâce à des minuties de ce genre qu'on fait de la bonne besogne ; d'ailleurs rien n'est futile de ce qui permet d'atteindre la perfection dans l'antisepsie.

?>°Immersionantiseptique — Quelque prolongés et minutieux que soient le brossage et le savonnage des mains à l'eau ordinaire, ils sont insuffisants pour les débarrasser de tous les microbes qui en souillent la surface. Les recherches bactériologiques le démontrent sans conteste. Il est donc nécessaire de compléter la désinfection des mains en employant des substances microbicides.

Mais quels antiseptiques doit-on préférer, et comment fautil les employer ? Pour répondre à cette double question, examinons tout d'abord les données de l'expérimentation.

L'un des premiers, Forster, d'Amsterdam, s'est occupé de cette question (1). Il se savonne et se brosse les mains énergiquement dans l'eau simple; puis, après les avoir lavées dans des solutions d'acide phénique, d'acide borique ou de chlorure de zinc, il les essuie avec des serviettes ou du coton stérilisés à 140°, et plonge l'extrémité des doigts dans du bouillon nutritif, ou dans des plaques de gélatine de Koch ; or, dans tous les cas, il a vu se développer des colonies microbiennes, même quand les mains avaient été traitées par l'acide phénique à 1 l/2p. 100. Il n'a réussi à obtenir leur stérilisation qu'avec la solution de sublimé à 1 ou 2 p. 1000. Forster en conclut que, pour obtenir une désinfection parfaite des mains, il faut faire suivre le brossage et le savonnage dans l'eau ordinaire, d'une immersion dans la solution de sublimé à 1 ou 2 p. 1000.

Kùmmel est arrivé à des conclusions un peu différentes (2). Ses expériences ont été exécutées sur des mains non infectées préalablement, puis sur des mains infectées soit par des matières cadavériques, soit par du pus de phlegmon, etc.

Voici comment il procède : lorsqu'il expérimente sur des mains non infectées, celles-ci sont d'abord lavées, savonnées et brossées pendant 3 minutes avec de l'eau ordinaire aussi chaude que possible. Puis, quand immédiatement après ce traitement, sans les essuyer, on plonge l'extrémité des doigts dans des plaques de gélatine de Koch, il s'y développe toujours des colonies microbiennes. Au contraire, le bouillon de culture et la gélatine restent stériles, si, après leur savonnage, les mains sont trempées dans des solutions antiseptiques (acide phénique à 3 ou à 5 0/0, eau chlorée, sublimé à 1 p. 1000, thymol à 6 p. 1000).

Passons maintenant à l'expérimentation sur des mains infectées : Si elles ne sont lavées, savonnées et brossées que dans l'eau simple, quoique très chaude, on doit supposer qu'il restera

(1) Foestee. Wie soll der Arzt seine Hiinde reinigen ? Centralhl. fur MiniscAe Medicin, 1885, p. 297.

(2) Kuemmel. Wie soll der Arzt seine Hiinde des'mûciren? Centralbl. fur Chirurgie, 1886, p. 289.

ASEPSIE DU PERSONNEL d'un SERVICE D'ACCOUCHEMENTS 345

à leur surface des microbes vivants ; c'est ce que démontrent des recherches bactériologiques analogues aux précédentes. La désinfection est encore incomplète, si, après les avoir savonnées, on plonge les mains dans l'eau boriquée, thymolée ou salicylée. Mais si, prolongeant pendant 5 minutes le brossage et le savonnage dans l'eau ordinaire, on soumet ensuite les mains pendant 2 minutes à l'eau chlorée, à l'acide phénique à 5 0/0 ou au sublimé à 1 p. 1000, la stérilisation devient parfaite. Toutefois, après l'emploi de ce dernier antiseptique, il se développe encore quelquefois des colonies microbiennes sur la gélatine.

Kùmmel conclut de ses expériences que, dans les circonstances ordinaires, un brossage et un savonnage de 3 minutes de durée dans l'eau aussi chaude que possible, suivis d'un lavage dans la solution de thymol à 6 0/00, d'acide phénique à 30 0/00 ou de sublimé à 1 0/00, assurent une stérilisation presque parfaite des mains ; mais cette stérilisation, pour être absolue, exige que les mains, préalablement infectées soient savonnées et brossées pendant 5 minutes dans l'eau chaude, puis lavées pendant 2 autres minutes soit dans l'eau de chlore dédoublée, soit dans la solution d'acide phénique à 5 0/0. Pour cette désinfection absolue, le sublimé aurait été parfois insuffisant.

Kùmmel insiste beaucoup sur l'importance capitale du brossage et du savonnage des mains, qui ont pour effet de débarrasser mécaniquement l'épidémie de ses couches superficielles, les plus riches en microbes, et de rendre la peau plus sensible à l'action des antiseptiques.

Fùrbringer, de Berlin, dans un très important mémoire (1), a étudié à nouveau la question d'une façon complète, en variant le technique expérimentale (2) .

Au lieu de se contenter du procédé employé par Forster et

(1) Fueebringee. Tinter 'suchung en und Vovsckriften iiber die Desinfektion der Hànde des Arztes., in-8°, Wiesbaden, 1888.

(2) Je désire vous faire connaître très exactement les expériences de Fùrbringer parce qu'elles me paraissent importantes et qu'elles n'ont été reproduites ni complètement ni même fidèlement en langue française.

34G APPLICATION DE l' ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE L OBSTÉTRIQUE

Kùmmel, et qui consiste à plonger simplement l'extrémité des

doigts dans la gélatine nutritive, il enlève par le raclage tout

ce qui se trouve dans l'espace sous-ungnéal, et c'est le produit

de ce raclage qu'il soumet à la culture. Les résultats obtenus

de cette manière sont essentiellement probants. Fûrbringer a

pu constater, en effet, que, dans des cas où l'impression des

doigts clans la gélatine n'avait donné lieu à aucun ensemence o

cernent, le produit du raclage de l'espace sous-unguéal de ces mêmes doigts avait fourni des colonies microbiennes en grand nombre; par contre, jamais le contact effectué entre le doigt et la gélatine n'avait donné lieu au développement de colonies microbiennes, quand le contenu de l'espace sousunguéal avait été reconnu stérile. De sorte que l'asepsie de l'espace sous-unguéal serait un critérium infaillible de l'asepsie des doigts et de la main.

Dans des recherches préliminaires, Fûrbringer avait demandé aux médecins de son hôpital de se désinfecter les mains par le procédé qu'ils employaient ordinairement; puis, cette désinfection terminée, il avaitgratté les sillons unguéaux et cultivé le produit du grattage dans la gélatine nutritive. Il obtint de cette façon des résultats très différents, puisque les nombres de colonies développées varièrent entre 2 et 3000; une seule fois, sur 13 expériences, la gélatine resta stérile ; les seuls antiseptiques employés avaient été l'acide phénique et le sublimé.

Fûrbringer remarqua, comme Kùmmel, que le degré de la désinfection était moins en rapport avec la nature et le titre de la solution antiseptique, qu'avec le soin qui avait été apporté au brossage et au savonnage préliminaires des mains. Ce fait le frappa, et il en rechercha la cause dont il donne l'explication suivante : Les mains sont ordinairement lubrifiées par des matières grasses, dont les unes sont sécrétées par les glandes de la peau, et dont les autres sont étrangères à l'organisme; or, ces matières grasses, constituent une couche imperméable qui recouvre l'épiderme, comme le ferait un vernis, et s'oppose à ce qu'il soit imprégné par les liquides antiseptiques qui