ASEPSIE DU PERSONNEL D UN SERVICE D'ACCOUCHEMENTS

sont, dès lors, sans action sur les microbes de la surface de la peau. Mais si le savonnage et le brossage sont intervenus, il ne reste plus de corps gras à la surface de l'épidémie que les antiseptiques pourront alors imbiber.

Plus le savonnage et le brossage seront parfaits, plus la désinfection sera complète.

Le problème de la désinfection des mains se réduit donc essentiellement à la recherche du moyen le plus sûr, et le plus pratique,de les débarrasser des matières grasses quilesrecouvent.il devait, par conséquent, venir à l'esprit d'utiliser dans ce but les dissolvants des graisses, c est ce que fit Fûrbringer ; mais il rejeta, après essai, l'éther, le chloroforme et la benzine, pour adopter l'alcool qui dissoutbien les matières grasses, et quijoint à un bon marché relatif l'avantage de pouvoir être trouvé partout. Si on plonge dans l'eau le produit noirâtre du raclage d'un espace sous-unguéal, on le voit ordinairement surnager sans se mêler à l'eau; qu'on le plonge, au contraire, dans l'alcool, on le verra bientôt tomber au fond du liquide par petites parcelles qui se détachent au fur et à mesure que la graisse se dissout. 11 est évident que si, au sortir de l'alcool, ces débris sont immergés clans un liquide antiseptique, celui-ci les imbibera dans toutes leurs parties et pourra les stériliser, ce qui n'aurait pas eu lieu avant le dégraissage par l'alcool.

Les expériences suivantes démontrent qu'il en est de même pour les mains.

Ire série. — Dans 16 expériences, Fûrbringer procéda de la façon suivante : brossage et savonnage des mains dans l'eau chaude pendant 1 minute, lavage dans l'alcool pendant 1 minute, enfin immersion, d'une minute de durée également, dans la solution antiseptique : acide phénique à 3 p. 100 ou sublimé à 1 ou 2 p. 1000. Gela fait, raclage de l'espace sousunguéal et culture du produit de raclage. Résultat : 14 fois la gélatine resta stérile, 1 fois seulement il se développa 5 colonies et 1 fois 6 colonies.

IIe série. — Fûrbringer voulut déterminer si l'alcool agit ou

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non comme un antiseptique. A cet effet, il se savonna et brossa les mains à l'eau ordinaire, puis, se contentant de cette désinfection pour la main droite, il lava deux doigts de la main gauche à l'alcool, deux autres à l'alcool puis au sublimé, et le cinquième au sublimé seulement. Voici quel fut le nombre des colonies développées dans la gélatine après ces diverses opérations :

Première

Deuxième

Troisième

Quatrième

expérience.

expérience:

expérience.

Savon, alcool

IIIe série. — Dans ces recherches, l'auteur démontre la nécessité du savonnage des mains, comme opération préliminaire du traitement à l'alcool et au sublimé. En effet, la culture bactériologique du produit sous-unguéal fournit des chiffres de colonies bien différents suivant, qu'on a eu ou non recours au savonnage des mains :

Première

Deuxième

Troisième

Quatrième

expérience.

expérience

Savon, alcool, sublimé

IVe série. — ■ Fiïrbringer fait agir, non plus sur la main, mais sur le détritus sous-unguéal, l'alcool et les antiseptiques en solutions concentrées. Dans ce but, il recueille une certaine quantité de ce détritus sur des mains malpropres, en détachant même quelques écailles épidermiques, et les fragmente en flocons de volume à peu près égal.

Quelques flocons étant projetés dans le sublimé à 1 p. 1000, la plupart surnagent ; quant à ceux qui s'enfoncent dans le liquide, ils sont enveloppés de bulles d'air, de sorte qu'ils ne sont pas imprégnés par la solution antiseptique. Après une minute de séjour dans le sublimé, on les retire pour les cultiver dans la gélatine.

ASEPSIK DU PERSONNEL d'un SERVICE DACCOUCHEMENTS 349

On répète l'expérience avec l'alcool: Les flocons projetés dans l'alcool précipitent presque immédiatement au fond du liquide, où on les laisse une minute. Au sortir de l'alcool, on les introduit dans le sublimé, dans lequel ils s'enfoncent cette fois, immédiatement ou peu à peu; au bout d'une minute on les recueille, pour les cultiver. Voici les résultats que fournissent ces cultures :

Première expérience.

Colonies.

Sublimé (Ï13

Alcool, sublimé. 0

Deuxième expérience.

Colonies.

Sublimé 2.000

Alcool.' 265

Alcool, sublimé. 0

Troisième expérience.

Colonies.

Sublimé 150

Alcool, sublimé. 0

Ainsi, la stérilisation est absolue quand on prend soin de traiter par l'alcool le détritus sous-unguéal. Il est bon toutefois de remarquer que l'alcool n'agit, d'une manière efficace, que sur des corps de petite dimension dans l'intérieur desquels il peut s'insinuer; au contraire, les particules trop volumineuses des détritus sous-unguéaux ne sont attaquées par l'alcool qu'à la surface, de telle sorte que, même après le traitement par l'alcool et le sublimé, elles contiennent encore un grand nombre de bactéries (800 bactéries dans une expérience rapportée par Fûrbringer).

Les expériences de Fûrbringer ont été effectuées indistinctement sur des mains non infectées, et sur des mains infectées par du pus ou des matières cadavériques. Ses conclusions sont donc applicables à tous les cas indistinctement, contrairement à celles de Kùmmel qui, vous vous le rappelez, établissait une distinction entre les mains infectées et ce qu'il appelle les mains normales.

Ces expériences montrent donc clairement qu'au point de vue de la désinfection des mains, l'alcool agit principalement en dissolvant les matières grasses de la surface de la peau, ce qui permet aux antiseptiques d'adhérer à l'épiderme et d'y détruire les microbes. L'emploi de l'alcool diminue la durée de la désinfection de la main, rend cette désinfection absolument

350 APPLICATION DE l'aNTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTETRIQUE

certaine, et évite les lésions de la peau que des brossages très répétés et très énergiques ne manqueraient pas de produire. Fûrbringer conseille donc d'adopter la technique suivante : 1° Nettoyage des ongles à sec;

2° Savonnage et brossage des mains et principalement des espaces sous-unguéaux dans l'eau très chaude, pendant une minute environ;

3° Lavage des mains pendant une autre minute dans l'alcool à 80 degrés ;

4° Enfin, au sortir de l'alcool, et sans être essuyées, les mains sont plongées dans un liquide antiseptique où, pendant une minute, on les lave et frotte avec grand soin. Fûrbringer se sert de la solution de sublimé à 2 p. 1000 et de celle d'acide phénique à 3 p. 100, mais il préfère les solutions phéniquées qui sont stables, aux solutions de sublimé, qui, préparées avec de l'eau ordinaire, ne tardent pas à s'affaiblir par suite de la formation de précipités mercuriels insolubles. Je ne veux pas revenir sur cette question que j'ai déjà longuement traitée à propos du sublimé, mais je vous rappelle que nous pouvons préparer des solutions stables de sublimé, d'où il résulte que les objections formulées par Fûrbringer ne s'appliquent pas à ces solutions.

Voici, maintenant, comment je procède : D'abord, je nettoie les espaces sous-unguéaux avec un linge ou un cure-ongle en bois ; puis je me savonne et me brosse les mains, au lavabo, avec la solution de sublimé à 0,40 centigr. par litre, pendant environ 3 minutes. On a dit, il est vrai, qu'il suffisait de se savonner les mains dans l'eau pure, sans addittion de sublimé, parce que celui-ci est précipité par le savon, et que dès lors le liquide perd tout ou partie de son pouvoir antiseptique (1). Mais cette décomposition est lente, et n'a lieu qu'après un contact prolongé du sublimé avec les alcalis du savon ; la réaction n'a donc pas le temps de se produire quand on se

(1) Ziegenspeck. Sublimât. Centralb. fur Gyntih, 1886, p. 549.

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lave les mains au lavabo, puisque le liquide s'écoule sans cesse et se trouve remplacé, à chaque instant, par une nouvelle quantité de solution mercurielle. Du reste, faire usage d'une solution de sublimé pour le lavage des mains, ce serait tout au plus pécher par excès de précaution, et cela donnerait, en outre, l'avantage d'employer une eau aseptique, dont tous les germes auraient été tués par le bichlorure de mercure.

Pour m'assurer que cette façon de procéder est efficace, j'ai prié M. Vignalde faire à ce sujet quelques expériences. Trois fois il s'est lavé, pendant trois minutes, les mains au lavabo, avec la solution de sublimé à 0,40 centigr. par litre, et les bouillons dans lesquels il a plongé les doigts sont restés stériles. Trois autres fois, il a pris à l'improviste mon chef de clinique, M. Tissier, alors que ce dernier venait de se laver les mains comme il le fait d'ordinaire ; les bouillons de culture sont encore restés stériles. L'expérimentation microbiologique prouve donc péremptoirement que cette pratique est bonne.

Mais comme les expériences de Furbringer m'ont semblé concluantes et que je m'efforce toujours de faire mieux, j'ai adopté le lavage à l'alcool, et j'y ai recours d'une façon presque constante. Depuis longtemps déjà je m'étais servi d'alcool pour me laver les mains, mais ce n'était qu'exceptionnellement, quand j'avais à faire une opération importante. Aujourd'hui, j'ai généralisé cette pratique et j'entends qu'à l'avenir, chaque fois qu'une personne de mon service devra procéder à une intervention où même à un simple toucher, elle complète la désinfection de ses mains par un lavage à l'alcool. Dans ce but, j'ai fait, vous le savez (voyez p. 75), adapter aux lavabos mobiles un petit réservoir contenant de l'alcool qui s'en échappe, à volonté, en un mince filet, suffisant pour le lavage, mais assez fin pour que la dépense d'alcool soit minime. J'ai calculé, en effet, que chaque lavage des mains ne revient même pas à cinq centimes.

Pour la désinfection des mains, les ongles étant coupés

352 APPLICATION DE l' ANTISEPSIE A LA PRATIQUE DE l'oBSTÉTRIQUE

courts, je vous conseille donc la série des actes suivants, qui demandent environ de 3 à 5 minutes :

1° Savonnage et brossage des mains, des doigts et des ongles avec la solution de sublimé à 0,40 p. 1000, pendant une minute au moins ;

2° Toilette des sillons unguéaux avec un linge humide et au besoin avec un cure-ongle en bois ;

3° Lavage à l'alcool à 80 degrés pendant une minute ;

4° Nouveau lavage des mains au sublimé (sans savon).

L'alcool n'a d'autre but que d'enlever les matières grasses de l'épiderme. et de rendre plus efficace l'action du sublimé avec lequel on se lave les mains en terminant. Vous ne devrez donc jamais procéder au toucher, ni pratiquer une opération, immédiatement après le lavage des mains à l'alcool, mais il vous faudra toujours le faire suivre d'une immersion des mains dans le sublimé. Il est bien entendu qu'on doit procéder à la toilette des avant-bras de la même manière, en insistant encore davantage sur le traitement à l'alcool ; il est digne de remarque, en effet, que les solutions aqueuses adhèrent moins bien à l'épiderme del'avant-bras qu'à celui de la main ; cela tient sans doute à la présence de matières grasses plus difficiles à détacher.

On a poussé encore plus loin les précautions de la désinfection des mains; je vais dire pourquoi et comment.

Belaieff, de Kiew (1), fait observer que, malgré tout le soin apporté au savonnage et au brossage des mains, on n'est jamais absolument certain d'avoir fait agir la brosse sur toutes les régions de la peau, et que certaines parties peuvent avoir échappé à son action.

Si cela est vrai pour l'opérateur, il doit en être de même, à plus de raison, pour toutes les personnes qui ne sont pas stimulées par une grande responsabilité, ou qui ne comprennent

(1) Belaieff. Zur antiseptischen Teclinik. Central!), fur Oyndk., 1886, p. 291.

ASEPSIE DU PEliSONNEL D'UN SERVICE d'aCCOUCHIÎMENTS 353

pas toute l'importance d'une asepsie parfaite. Pour surveiller plus facilement son personnel et rendre moins fréquente la possibilité d'une désinfection incomplète, Belaieff fait enduire de vaseline colorée par du bleu d'outremer les mains des élèves sages-femmes de son service, de manière à ce que cette substance en imprègne toute la surface, et c'est seulement quand ces élèves ont fait disparaître la matière colorante, par un savonnage et un brossage dont la durée varie de 5 à 15 minutes, qu'elles peuvent pénétrer dans la salle de travail, et examiner ou accoucher les parturientes.

Je trouve ce procédé de contrôle fort ingénieux et j'en ai adopté le principe ; mais, au lieu de me servir de bleu d'outremer, je préfère employer le permanganate de potasse, comme je l'ai vu faire pour la première fois, en 1887, à M. Potocki, qui était alors mon interne à la Maternité. Voici comment on procède : les mains et les avant-bras sont d'abord savonnés et brossés avec soin dans l'eau chaude; cela fait, on les plonge dans une solution de permanganate de potasse foncée en couleur et chaude, jusqu'à ce que l'épiderme soit uniformément coloré en brun foncé, presque en noir ; puis, au lieu de décolorer les mains par le brossage, ce qui serait presque impossible, on les trempe simplement dans une solution étendue de bisulfite de soude qui les décolore en quelques secondes. Au sortir du bisulfite de soude, la peau est d'une blancheur remarquable, et il suffit de laver une dernière fois les mains, pendant une minute environ, dans du sublimé, pour obtenir une désinfection parfaite.

Lorsque, par le brossage et le savonnage préalables, la peau a été complètement débarrassée des matières grasses qu'elle sécrète, le permanganate adhère bien à l'épiderme, en oxyde les parties superficielles, y dépose, en se décomposant, une couche brune et uniforme d'oxyde de manganèse, et tue les microbes qui se trouvent à sa surface, là où celle-ci se colore en brun. Mais, comme le permanganate de potasse n'entre pas en contact direct avec l'épiderme dans tous les points

TAÏiNIHR. 23

où ce dernier est encore recouvert de matières grasses, la réduction de ce sel ne s'y fait pas, et la peau y reste blanche, ce qui indique que la désinfection est douteuse ; il faut alors revenir au savonnage et au brossage, et les mieux faire. Il est bien évident que si, au lieu de passer par le traitement au permanganate dépotasse, on s'était contenté, immédiatement après le savonnage et le brossage, de tremper les mains dans la solution mercurielle, le sublimé n'aurait pas imprégné l'épiderme dans les points restés graisseux, et comme il eût été à peu près impossible de s'en apercevoir, la désinfection eût peut-être été incomplète. Ce procédé de contrôle présente donc de très grands avantages, et j'ai pris le parti, non seulement d'en vulgariser l'emploi, mais encore de le rendre obligatoire pour les élèves démon service (1). J'ajoute quele permanganate dépotasse n'altère les mains qu'à la longue, et que c'est seulement, après plusieurs jours de désinfection au permanganate, que l'épiderme devient rugueux, sans qu'il s'y produise de crevasses.

Mais, le lavage des mains à l'alcool étant, comme on l'a vu, fort utile, je crois bon d'y avoir recours avant de les traiter par le permanganate de potasse, et je procède de la façon suivante : 1° savonnage, brossage et rinçage des mains sous le robinet d'un lavabo contenant une solution de sublimé à 0,40 p. 1000; 2° lavage à l'alcool ; 3° nouveau rinçage au sublimé ; 4° immersion dans une solution de permanganate. Cela fait, je pratique le toucher vaginal ou une opération, sans décolorer mes mains avec le bisullite de soude que je n'emploie qu'après avoir terminé ma visite d'hôpital.

Tout dernièrement a paru, sur la désinfection des mains, un travail expérimental de Howard A. Kelly (2), dans lequel

(1) Le procédé de désinfection des mains par le permanganate de potasse est actuellement répandu dans les hôpitaux, où il est employé dans bon nombre de services de chirurgie.

(2) Howard A. Kelly. Hand disinfection. American Journal of Obst., 1891, p. 1414. (Quoique la publication de ce travail soit postérieure à mes leçon* j'en parle cependant dans le texte, au lieu d'y consacrer une simple note. Je eraide même à propos d'autres sujets, pour plus de simplicité et de clarté.