ACCOUCHEMENTS

DÉCÈS

PROPORTION

1 sur 10,42

Bureaux de bienfaisance

1 sur 194,12

En ville en dehors des bureaux.

1 sur 169,80

1 sur 14,64

1 sur 164,66

' En ville en dehors des bureaux.

1 sur 160,88

En réunissant ces chiffres, on trouve pour l'ensemble des deux années 1861 et 1862 :

Dans les hôpitaux 14,197 accouchements suivis de 1,169 décès

En ville et dans les bureaux 99,911 » » 559 »

Beaucoup plus d'accouchements en ville, beaucoup moins de décès ! Malgaigne fut convaincu, et il passa dans le camp des défenseurs de la doctrine de la contagion.

En 1864 encore, je publiai un mémoire dans lequel, après avoir cité les chiffres de Malgaigne qui confirmaient d'une façon si éclatante ce que j'avais dit quelques années plus tôt, j'écrivis : « Si la mortalité n'avait pas été plus forte dans les

(1) Malgaigne. Rapport sur la mortalité des femmes en couches dans les hôpitaux et sur les moyens de la diminuer. Bulletin officiel du Ministère de l'intérieur, Taris, 1804, p. 151.

CONTAGION DE LA FIÈVRE PUERPERALE

« hôpitaux que dans la ville, on y compterait à peine 80 décès au « lieu de 1,169. Mille quatre-vingt-dix femmes en deux années « ou cinq cents quarante-cinq par an, frappées de mort à l'hô- « pital et qui probablement auraient été épargnées si elles « avaient pu accoucher en ville ! Ces chiffres dépassent toute « vraisemblance; on hésite avant de les écrire. Une pareille « mortalité devient une véritable calamité publique. A peine « soupçonnée, il y a quelques années, il faut qu'elle disparaisse « du jour où elle est connue » (1).

En province comme à Paris, la mortalité dans les maternités était considérable. On fit une enquête dans les départements comme dans la capitale, et vous en trouverez les résultats à la fin du rapport de Malgaigne dans des tableaux statistiques dressés par M. de Lurieu. Ainsi à Lyon on compte 1 décès sur 43 accouchements. Bordeaux, Lille, Reims, Strasbourg donnent 1 décès sur 19; Toulouse, Marseille, Amiens, Nantes, 1 décès sur 37 ; Caen, Tours, Poitiers, Montpellier, 1 décès sur 38 ; d'autres villes 1 décès sur 78.

Mais la France n'avait pas à elle seule le triste privilège d'une grande mortalité. M. Léon Le Fort, aujourd'hui votre professeur de clinique chirurgicale, fit, quelques années après, un voyage à l'étranger pour y étudier le fonctionnement des services d'accouchements, et il publia les résultats de ses recherches dans un livre important (2). On y voit qu'à l'étranger la mortalité est de tous points comparable à ce qu'elle est en France, et que là, comme chez nous, les décès sont de beaucoup plus nombreux dans les hôpitaux qu'en ville.

Quand on interroge toutes ces statistiques, on est frappé de leur ressemblance. Les résultats varient bien un peu d'année en année, de pays à pays, de localité à localité, d'hôpital à hôpital, mais le plus heureux de tous les hôpitaux ne pourrait en aucune façon soutenir la comparaison avec la clientèle

(1) Tarniek. Mémoire sur l'hygiène des hôpitaux de femmes en couches. Paris, in-8°, 1864, p. 6.

(2j Léon Le Fort. Des Maternités, in-4°. Paris, 1866.

20 GÉNÉRATITÉS SUR LES MALADIES PUERPERALES.

ÉTIOLOGIE

particulière. Les décès sont partout plus nombreux à l'hôpital qu'en ville.

Vous voilà, Messieurs, renseignés sur ce qui se passait il y a vingt-cinq ou trente ans. Vous voyez que j'avais bien le droit de m'écrier que la mortalité puerpérale hospitalière était une calamité publique.

b) — Agents de la contagion de la fièvre puerpérale.

La fièvre puerpérale est contagieuse, vous ai-je dit, mais quel est l'agent de la contagion ?

En 1869, à Strasbourg, deux expérimentateurs français, Goze et Feltz (i), au cours de leurs recherches sur les maladies infectieuses, examinèrent au microscope le sang de femmes atteintes de fièvre puerpérale, mais plus heureux que Vulpian et moi ne l'avions été en 1856 et 1857 (voy. p. 14), ils y découvrirent des micro-organismes en points mobiles et en petites chaînettes à deux, trois et quatre grains, microorganismes qu'ils rencontrèrent également dans les lochies (2). Ils furent donc les premiers à apercevoir et à figurer le streptocoque ; mais ils essayèrent en vain de le cultiver dans l'eau sucrée; néanmoins, ils injectèrent le sang infecté à des animaux et réussirent à les empoisonner, comme je l'avais fait en 1856.

En 1879, M. Pasteur étudia à son tour l'étiologie de la fièvre puerpérale, et la tira de l'incertitude où elle se trouvait encore en grande partie au point de vue bactériologique (3). Dans le sang de femmes mortes de fièvre puerpérale, il reconnut aussi

(1) Coze et Feltz. Recherches expérimentales sur la présence des infusoires et l'état du sang dans les maladies infectieuses. Expériences sur le sang de fièvre puerpérale. Gazette médicale de Strasbourg, 1869, p. 29.

(2) Coze et Feltz. Recherches cliniques et expérimentales sur les maladies infectieuses. In-8. Paris, 1872, planche II, figure 4.

(3) Pasteur. Septicémie puerpérale. Bulletin de l'Académie de médecine, 1879, p. 2G0, 271 et suiv.

AGENTS DE LA CONTAGION

la présence du microbe en grains sphériques associés par deux, par quatre, ou réunis en plus grand nombre, pour former des chapelets de grains (streptococcus) ; mais il alla plus loin que les expérimentateurs de Strasbourg, car il réussit à le cultiver, à l'isoler et à en bien déterminer les caractères. Avec les cultures de ce microbe, il inocula des animaux et provoqua chez eux des accidents analogues à ceux qu'on observait après les inoculations de sérosité péritonéale ou de sang pris sur des femmes atteintes de fièvre puerpérale. M. Pasteur put donc émettre, unpeuplus tard, à la tribune de l'Académie des sciences, cette idée que la fièvre puerpérale est la conséquence du développement de micro-organismes qui infectent les plaies produites pendant l'accouchement, et qui de ces plaies « se répandent sous une forme on sous une autre par telle ou telle voie, sang ou lymphatiques, dans telle ou telle partie du corps, et y déterminent des formes morbides variables avec l'état de ces parties, avec la nature des parasites et la constitution générale des sujets » (1). Mais comme toute vérité, quand elle est neuve etinattendue, doit faire, en quelque sorte, une période de stage avant d'entraîner la conviction, vous ne vous étonnerez pas en apprenant que M. Pasteur lui-même rencontra une incrédulité générale. On ne voulait pas croire, en effet, qu'un organisme minuscule, tel que le microbe en chaînettes, pût engendrer les lésions si graves de la fièvre des nouvelles accouchées.

Sous l'inspiration de M. Pasteur, M. Doléris écrivit, en 1880, sa thèse de doctorat (2), dans laquelle il reconnut quatre espèces de microbes de la fièvre puerpérale. Il assigna un rôle particulier à chaque espèce microbienne, en lui attribuant la faculté de déterminer une forme spéciale de la maladie. C'était trop schématiser et aller au delà de la vérité.

(1) Pastëur. De l'extension de la théorie des germes à l'étiologie de quelques maladies communes. — Sur la fièvre puerpérale. Comptes rendus des séances de V Académie des sciences, 1880, t. XC, p. 1042 (séance du 3 mai 1880).

(2) Doléris. Essai sur la pathogénie et la thérapeutique des accidents infectieux des suites de conclus. Thèse de doctorat. Paris, 1880.

22 GÉNÉRALITÉS SUR LES MALADIES PUERPERALES. ÉTIOLOGIE

M. Ghauveau entreprit alors sur ce sujet des expériences très importantes, dont il fit connaître le résultat, en 1882, à la Société des sciences médicales de Lyon (1); dans ce travail, il réfuta certaines assertions trop absolues de M. Doléris. Pour lui, la fièvre puerpérale est due, non pas à plusieurs microbes, mais à un seul agent, le streptococcus, qui, suivant son activité, produit l'une ou l'autre des formes de cette maladie. M. Chauveau fit des cultures nombreuses de ce streptococcus, les inocula aux animaux, et reconnut qu'en variant les conditions expérimentales, on obtenait par les inoculations des effets très différents. Ainsi, bien qu'il injectât le même microbe, tantôt il produisait du pus, tantôt l'animal mourait comme foudroyé, sans suppuration... C'est que l'intensité des effets produits par les inoculations varie avec la qualité des microbes injectés, autrement dit avec leur virulence.

La virulence du microbe dépend du milieu dans lequel il est cultivé et des préparations auxquelles il est soumis. Par certains procédés de culture, ses propriétés s'exaltent et il devient éminemment pathogène. Si on le porte, au contraire, à une température de 50°, par exemple, il perd une partie de son activité et devient presque inoffensif. En somme, les effets du streptocoque de la fièvre puerpérale peuvent être atténués.

M. Chauveau alla plus loin. Il observa encore que les animaux inoculés avec les cultures du streptocoque, et chez lesquels la septicémie puerpérale expérimentale développée à la suite de l'inoculation n'avait pas déterminé la mort, devenaient réfractaires, en ce sens qu'une nouvelle inoculation d'une culture, même très active, du streptocoque n'avait plus d'effet. Ces animaux avaient donc acquis l'immunité complète : ils étaient vaccinés pour ainsi dire. « Ce résultat conduisait naturellement, dit M. Chauveau, à la recherche d'un virus bénin dont l'inoculation pût, sans faire courir de danger, donner

(1) Chauveau. Sur la septicémie puerpérale expérimentale. Lyon médical, 1882, t. XLI, p. 272.

AGENTS DE LA CONTAGION

l'immunité. » Il pensa même que ces faits pourraient s'appliquer à la fièvre puerpérale de l'espèce humaine.

D'après M. Chauveau, par conséquent, la septicémie puerpérale ne reconnaît qu'un seul agent pathogène, qui, suivant sa virulence, produit les formes légères ou les formes graves.

Peu de temps après, M. Arloing (1), de Lyon, compléta les recherches de M. Chauveau et arriva aux mêmes conclusions.

Enfin, en 1889, M. Widal a publié sur ce sujet une très bonne thèse inaugurale (2), dans laquelle il confirme les faits avancés par MM. Chauveau et Arloing. Pour lui, comme pour les expérimentateurs de Lyon, le streptocoque pyogène peut produire à lui seul les différentes formes anatomiques et cliniques, aiguës et lentes, de l'infection puerpérale. Tout dépend de la virulence du microbe qui est leur cause commune, de la quantité de germes infectants introduits dans l'organisme, de leur porte d'entrée, et enfin du terrain sur lequel ils évoluent.

En France, la question de la nature de la fièvre puerpérale fut donc bien étudiée. Elle le fut également à l'étranger, mais je ne veux pas y insister et je me contente de vous renvoyer, pour cet historique, à la thèse de M. Widal et à l'Histoire de Vobstétricie de Siebold, par le professeur F. J. Herrgott.

Il me faut cependant vous citer Mayrhofer qui, vivement frappé par les travaux de M. Pasteur sur les fermentations et les maladies des vers à soie, rechercha, en 1863, s'il existait des organismes inférieurs dans les sécrétions des femmes atteintes de fièvre puerpérale. Il examina donc au microscope les lochies d'un grand nombre de malades et y découvrit des vibrions dans presque tous les cas, alors qu'au contraire il n'en trouva que rarement dans les lochies normales. Il en conclut qu'il « doit y avoir une relation de cause à effet entre

(1) Arloing. Contribution à l'étude de l'agent viraient de la septicémie puerpérale. Comptes Tendus de l'Académie des sciences, 1884, t. XCVIII, p. 1346.

(2) Widal. Etude sur V infection puerpérale, la phlegmat ia alla dolens et l'érysipèle. Thèse de doctorat, Paris, 1889.

ÉTIOLOGIE

la présence de ces microbes et le développement de la fièvre puerpérale épidémique » (1).

En 1873, après Coze et Feltz par conséquent, Orth figura aussi dans de très belles planches le microbe en chaînettes qu'il avait trouvé dans le pus d'une péritonite puerpérale, et les microbes qui s'étaient développés dans le péritoine d'une lapine après l'inoculation de ce pus (2).

En résumé :

Mayrhofer a constaté la présence de vibrions dans les lochies des femmes atteintes de fièvre puerpérale ;

Coze et Feltz ont vu, dans le sang de ces malades, des microbes en chaînettes, et les ont dessinés avant Orth ;

M. Pasteur a isolé et cultivé ces microbes ; il en a injecté les cultures aux animaux, et a pu reproduire sur eux la maladie; il a donc le premier caractérisé définitivement le micro-organisme le plus important de la fièvre puerpérale, et M. Doléris a développé et vulgarisé les idées de son maître M. Pasteur;

Enfin, MM. Ghauveau, Arloing et Widal ont démontré que le même microbe, le streptococcus pyogenes, peut produire à lui seul toutes les formes, graves et légères, rapides et lentes, de la fièvre des nouvelles accouchées.

Des principaux microbes des maladies puerpérales. — Cependant, en clinique, les choses ne sont pas aussi simples, et les microbes que les accoucheurs doivent craindre surtout, sont au nombre de trois : le streptococcus pyogenes ,1e staphylococcus aureus, et le vibrion septique.

On peut encore y ajouter certains micro-organismes qui donnent quelquefois lieu à des infections, moins graves cependant que celles produites par les microbes précédents ; ce sont le staphylococcus albus, le bacterium coli commune, le gonococcus, et enfin certains microbes saprogènes.

(1) M.vyrhofek. Untersuchungen iiber iEtiologie der Puerperalprocesse. Zeitsch. der Geselhchaft der Aerzte m Wien., 1863, t. I, p. 28.

(2) Orth. Untersuchungen iiber Puerperalfieber. Virchorv'x Arrhir f. path. Anatomie, 1873 t. LV1II, p. 437.

AGENTS DE LA CONTAGION 25

Streptococcus pyogenes. — Le plus redoutable de tous est le streptococcus pyogenes (fig. 1, a), dont je vous ai déjà parlé. Il se présente tantôt en points séparés, tantôt en points doubles (diplococcus) ; mais ce qui le caractérise surtout, c'est que les grains qui le forment s'associent les uns aux autres en plus oti moins grand nombre, de manière à constituer des chapelets flexueux ou de petites chaînes, d'où le nom de microbe en chaînettes ou de streptocoque donné à ce microbe. Chaque grain mesure en moyenne de 0,8 à 1 Mon préparateur, M. Vignal, en a fait des cultures dans la gélose pour vous les montrer, et vous voyez que le streptocoque se développe dans ce milieu sous forme de traînées blanchâtres.

Fig. 1. — a. Streptococcus pyogenes ; b Staphylococcus aureus ; c. Vibrion septique. Les deux premiers organismes ont été dessinés d'après une culture faite dans le bouillon nutritif ordinaire ; le vibrion septique, d'après une culture faite dans du bouillon sucré et en dehors de la présence de l'oxygène. (Les trois microbes sont représentés grossis 1,200 fois.)

Staphylococcus aurëus. — Ce microbe (fig. 1, b) est, en général, moins redoutable pour les accouchées que le streptocoque (1), quoique, d'après M. Cornil (2), ce soit probablement le plus dangereux pour les malades atteints d'affections chirurgicales. Dans les cultures, où il forme des taches jaunes, il se développe en points simples mesurant 0,85 y., ou en points doubles, s'agglomère en zooglées, mais jamais n'affecte la disposition en chaînettes.

(1) Fbhling. Die Physiologie uiul Pathologie des Woohenbetfes ,1890, p. 74.

(2) Cornil. Bulletin de V Académiede médecine, 1888, p. 733

26 GÉNÉRALITÉS SUR LES MALADIES PUERPÉRALES. ÉTIOLOG1E

Le streptococcus et le staphylococcus produisent presque toujours de la suppuration, du moins quand ils n'entraînent pas trop rapidement la mort.

Vibrion septique. — Ce microbe a été découvert par M. Pasteur qui lui a donné le nom de vibrion septique (1) ; aujourd'hui on le désigne encore, avec Koch, sous le nom de bacille de l'œdème malin. Le vibrion septique est un bacille constitué par des filaments allongés, à contours nets, isolés ou réunis bout à bout sous forme de cordons (fig. 1, c).

Inoculé aux animaux, il en détermine très rapidement la mort, et pas plus dans leur cadavre que dans celui des femmes qui succombent à ses atteintes, on n'observe de suppuration ; on trouve seulement de la sérosité qui infiltre tous les organes. Ce microbe est anaérobie ; exposé à l'air, il meurt rapidement, tandis que le streptocoque et le staphylocoque sont aérobies.

Les microbes que je vous montre dans ces tubes sont à l'état de pureté, il n'y en a qu'une espèce par culture. Chez la femme malade, on ne trouve aussi, en général, qu'une espèce de microbe ; mais il n'en est pas toujours ainsi, et quelquefois des microbes de deux ou trois espèces se développent simultanément : chacun d'eux évolue alors pour son compte et produit les lésions qui lui sont propres. 11 est évident qu'on assiste, dans ces conditions, à des formes cliniques mixtes, qui rappellent la symptomatologie des maladies causées par chacun des microbes pris séparément.

c). — Influence des doctrines étiologiques sur la mortalité

puerpérale.

Les conceptions pathogéniques que je viens de résumer brièvement ne restèrent pas coniinées dans le domaine de la spéculation pure; on en déduisit bientôt des conséquences

(1) Fasteuk et Joubert. Charbon et septicémie. Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences, 1877, t. LXXXV, p. 101.