DES MORTS I' M! INFECTION

Totaux . .

Dans ces 65 décès, figurent ceux de 8 femmes enceintes ou en travail (4 éclampsies, 1 mort subite, 1 hémorrhagie cérébrale, 2 phtisies pulmonaires). Quatre autres tuberculeuses sont mortes de phtisie pulmonaire peu de temps après leur accouchement, et quelques femmes ont été apportées de la ville déjà infectées, ayant parfois subi plusieurs tentatives infructueuses d'opération, ou môme moribondes, soit par éclampsie, soit par hémorrhagie ou par rupture de l'utérus. D'autres encore étaient atteintes d'albuminurie chronique, ou dans un état alarmant de déchéance cachectique.

Parmi toutes ces femmes, plusieurs étaient assurément vouées d'avance à la mort, ainsi qu'il était facile de le prévoir. Mais que seraient devenues ces malheureuses, si je ne les avais pas admises dans mon service ? L'humanité exige au contraire qu'on les reçoive d'urgence ; aussi, mes salles leur sont toujours ouvertes.

Quoi qu'il en soit, ces 65 décès, sur 7,427 accouchements, donnent le pourcentage suivant :

Proportion de la totalité des décès

Les causes de ces 65 décès me paraissent devoir être groupées ou réparties de la façon suivante :

Péritonite, septicémie puerpérale, infection puerpérale, infection purulente, infection putride, phlébite

et lymphangite utérines, néphrite infectieuse 20

Eclampsie 11

Hémorrhagies par placenta prœvia 7

Phtisie pulmonaire 6

Néphrite ancienne ; urémie 4

Rupture de l'utérus 3

Broncho-pneumonie et pleuro-pneumonie 2

Ilémorrhagie cérébrale 2

Embolie pulmonaire 2

Mort subite 1

Syncope (après une injection au sulfate de cuivre) ... 1

Maladie organique du cœur 1

Intoxication par le sublimé 1

Ilémorrhagie post-partum 1

Thrombus 1

Ictère grave 1

Anémie pernicieuse 1

Total 65

Parmi les 20 décès attribués à l'infection, j'ai fait figurer deux cas de mort par néphrite, dont la pathogénie est restée obscure (décès du 27 avril 1890 et du 14 juin 1893; voyez aussi p. 607) ; mais, dans le doute, j'ai rangé ces décès dans la catégorie des cas de mort par infection puerpérale.

Dans mon service, les accouchements sont assez nombreux, ainsi qu'on peut le constater en consultant le tableau récapitulatif de la page 824; le toucher vaginal y est pratiqué par les étudiants pendant la journée, par les élèves sages-femmes pendant la nuit; les uns et les autres participent aussi aux accouchements. Que de mains, par conséquent, sont chaque jour en contact avec la muqueuse vulvo- vaginale des femmes qui accouchent, ou qui sont examinées pendant leur grossesse ! Aussi, non seulement je veille avec rigueur au lavage anti-

septique des mains, mais encore je fais faire des injections vaginales pendant Ja grossesse, et surtout pendant le travail de l'accouchement (voyez p. 385). De plus, chaque femme, dès qu'elle est délivrée, reçoit une injection intra-utérine. C'est, à mon avis, grâce à ces précautions, que je peux maintenir mon service dans un état sanitaire relativement satisfaisant.

A ce sujet, je crois qu'il est intéressant de diviser les 7,427 accouchements de ma statistique en trois périodes établies d'après la nature du liquide antiseptique employé en injections intra-utérines après la délivrance. Ces trois périodes s'étendent : la première, du 1er novembre 1888 au 1er mai 1890; la seconde, du l"r mai 1890 au 11 juin 1893 ; la troisième, du 11 juin 1893 au Ler juin 1894.

Première période, avec le sublimé.

{Du Ie* novembre 1888 au 1er mai 1890.)

Pendant toute cette période, toute femme qui accouchait recevait après la délivrance une injection intra-utérine avec une solution de bichlorure de mercure à 0,20 pour 1000. Quand les suites de couches étaient pathologiques, les injections intra-utérines étaient faites soit avec la susdite solution mercurielle, soit avec une solution de permanganate de potasse.

Dans cette première période, la statistique fournit les données suivantes : accouchements, 1,746; décès 18, dont 6 doivent être attribués à l'infection :

Accouchements 1,740

Décès par infection. . (i = 0,34 p. 100

Totalité des décès... 18 = 1,03 p. 100

Mais pendant cette période, j'observai deux intoxications par le sublimé : l'une, très grave, se termina cependant par la guérison (voyez p. 238); l'autre amena la mort de la malade, qui succomba le 30 avril 1890 (voyez p. 240) . Aussi, à partir

du 1er mai 1890, je renonçai complètement au sublimé en injections intra-utérines.

Deuxième période, avec divers antiseptiques.

[Du 1er mai 1890 au 11 juin 1893.)

Pendant cette deuxième période, toutes les femmes recevaient, après la délivrance, une injection intra-utérine qui a été faite tantôt avec du sulfate de cuivre, tantôt avec de la microcidine, ou avec duphéno-salyl ; quelques injections intrautérines ont encore été pratiquées avec une solution d'iode, et une partie des observations relatives à ces injections iodées a servi de base à la thèse inaugurale de M1Ie Mendelssohn (1). Si les suites de couches étaient pathologiques, je revenais aux injections intra-utérines, le plus souvent avec une solution d'iode, quelquefois avec une solution de permanganate de potassé.

La statistique de cette deuxième période donne les résultats suivants : accouchements, 4,229 ; décès, 43. Mais je ferai remarquer que cette deuxième période se termine avec le 10 juin 1893, et que deux femmes, accouchées avant cette dernière date, ne sont mortes que le 14 et le 21 juin, alors que leur état était désespéré depuis le 10 juin. C'est donc à la deuxième période, finissant le 10 juin, qu'incombe la responsabilité de ces deux derniers décès, et la mortalité de cette dernière période doit, par conséquent, être augmentée de deux unités, et portée de 43 à 45, sur lesquels 12 décès sont imputables à l'infection. Le relevé statistique de la deuxième période est donc le suivant :

Accouchements 4,229

Décès par infection.. . 12 = 0,28 p. 100 Totalité des décès.... 45 == 1,06 p. 100

(1) Mendelssohn. TMse de Paris, 1890.

Dans cotte deuxième période, j'ai, pour les injections intrautérines après la délivrance, successivement renoncé au sulfate de cuivre (décès de la femme morte le 20 décembre 1890), à la microcidine (augmentation de la morbidité dans mes salles), au phéno-salyl (décès de deux femmes mortes le 14 et le 21 juin 1893, mais qui étaient accouchées, la première le 8 juin, et la seconde, le 4 juin, voyez p. 823). Il ne me restait donc, comme antiseptique exempt de reproches importants, que l'iode en solution ; aussi l'ai-je employé pendant la troisième période, ainsi que je vais le dire.

Troisième période, avecl iode.

{Du 11 juin 1893 au 4" juin 189 j.)

Pendant cette période, toutes les injections intra-utérines après la délivrance ont été faites avec une solution d'iode. Quand les suites de couches ont été pathologiques, j'ai eu aussi recours aux injections intra-utérines que j'ai presque toujours fait faire avec une solution d'iode.

Je ferai remarquer que cette troisième période finit le 1er juin 1894; j'y ai cependant fait figurer le décès d'une femme morte le 4 juin 1894 (voir p. 823), parce qu'elle était accouchée le 30 mai, et qu'elle avait été infectée pendant son accouchement.

Voici le relevé statistique de cette troisième période, établie comme je viens de le dire : accouchements, 1,452; décès, 2, et ces 2 décès sont imputables à l'infection :

Accouchements 1,452

Décès par infection... . 2 = 0,13 p. 100

Totalité des décès 2 = 0,13 p. 100

Dans toute ma carrière de chirurgien d'un grand hôpital d'accouchements, c'est-à-dire depuis le mois d'août 18G7, j'ai très rarement vu une série aussi favorable, comme morta-

lité générale. Évidemment, c'est au hasard seul, je suis le premier à le reconnaître, que je dois de ne pas avoir eu, pendant cette troisième période, de mort par éclampsie, hémorrhagie, rupture de l'utérus, phtisie pulmonaire, maladie organique du cœur, etc. Aussi, je m'attends à des revers, et ceux-ci ne surviendront que trop tôt, je le crains, et en trop grand nombre.

Les observations des deux femmes mortes pendant cette période, offrent beaucoup de similitude : rupture prématurée des membranes; prolongation du travail; grande fétidité du liquide amniotique ; infection ayant débuté avant la délivrance (décès du 8 novembre 1893 et du 4 juin 1894, voyez p. 823). Cependant on avait rigoureusement pris les précautions antiseptiques habituelles : toilettes et pansements vulvaires, injections vaginales, etc. (voyez p. 387 et 388). Gela n'a pas suffi ; je pense donc que dans des cas analogues, il faut renforcer ces précautions en appliquant dans le fond du vagin, en contact avec le col, un gros bourdonnet de gaze iodoformée ou de coton aseptique imbibé d'une solution de sublimé, afin d'établir un barrage destiné à s'opposer à la migration ascendante des micro-organismes. Procéder à cette application dans tous les cas, aussitôt qu'il y a rupture prématurée des membranes, ce serait peut-être de l'exagération ; mais cette application est indiquée dès que le travail et la dilatation de l'orifice utérin commencent, parce qu'il est souvent impossible de prévoir quelle sera la durée de l'accouchement, et que pendant toutes ses phases le vagin et la cavité amniotique seront en communication directe, à moins qu'on n'y remédie par le pansement dont je viens de parler.

Malgré les deux décès survenus pendant cette troisième période, la mortalité par infection peut y être considérée comme relativement peu élevée, surtout si l'on veut bien ne pas oublier que ces deux décès ont été causés par une infection qui avait débuté avant la délivrance (voyez plus haut). Pour expliquer ce bon résultat relatif, faut-il dire aussi que le hasard seul est

encore ici en jeu ? Je ne le crois pas. Ma conviction est, au contraire, qu'il est dû à l'emploi de l'iode en injections intrautérines immédiatement après la délivrance, et dans presque tous les cas de suites de couches pathologiques . L'expérimentation démontre, en effet, que l'iode est un excellent antiseptique (voyez p. 306), et mes remarques cliniques (voyez p. 684) m'ont convaincu que, pour les injections intra-utérines, sa puissance est au moins égale à celle du sublimé, auquel il est même supérieur, puisqu'il n'expose à aucun danger d'intoxication.

En résumé, en comparant la mortalité par infection, pendant les trois périodes que je viens d'établir, je me crois autorisé à recommander l'emploi de l'iode pour les injections intrautérines, de préférence à tout autre antiseptique.

TABLE DES MATIÈRES

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AVANT-PROPOS VII