CHAPITRE HI

Etude clinique

Nous avons déjà, à propos du classement des observations, exposé le plan suivi qui nous à paru le plus logique. En effet, cliniquement, l’association méningite cérébro-spinale et méningite tuberculeuse ne présente pas au premier abord de symptomatologie particulière, elle évolue soit sous le masque d’une méningite à méningocoques, soit sous celui de la méningite tuberculeuse, examen du liquide céphalo-rachidien excepté bien entendu.

Nos deux premières observations peuvent paraître en dehors du caüre de notre sujet. |

I. — Il ne s’agit pas en effet d’association, mais bien de succession d’une méningite tuberculeuse à une méningite cérébro-Spinale à méningocoques quérie. Si nous avons tenu à les rapporter, c’est quelles sont intéressantes au point de vue pathogénique.

Du point de vue diagnostic, le problème fut simple,

eu: pue

en effet, dans les deux cas. Cinq mois après la guérison d'une méningite cérébro-spinale aiguë dans l'observation I de L10N et LE BLAYE, trois mois après dans l'observation II de C'HALIER et FROMENT, une méningite tuberculeuse typique et rapidement mortelle s'est révélée. Le diagnostic s’imposait ; tout au plus pouvait-on songer à une rechute ou à un cloisonnement, Les résultats de la ponction lombaire éliminaient rapidement l'idée de rechute ; il était facile aussi d’écarter le diagnostic de cloisonnement qui se serait manifesté cliniquement plus tôt.

Nous ne notons rien de spécial dans la formule leucocytaire du liquide céphalo-rachidien.

II. — Toutes différentes sont les observations IV, V, VI, VII... XITet XIII ou l'affection se présente comme une méningite cérébro-Spinale aiguë accompagnée où non d'un état septicémique.

Dans presque toutes existent des signes méningés accusés et la ponction lombaire donne issue à un liquide louche, eau de riz, dans lequel on trouve des méningocoques.

Dans certaines, la formule leucocytaire montre une polynucléose prédominante sinon exclusive (Observations VI et X). En somme, dans ces deux cas, tout est en faveur du diagnostic ferme de méningite cérébrospinale à méningocoques. Seul, l'échec complet de la sérothérapie pourrait faire songer à quelque chose d'anormal. Malheureusement, cet échec assez fréquent dans la clinique journalière, ne saurait orienter définitivement l’esprit vers un diagnostic plus complexe,

Contrairement à ces cas où l’on n’a obtenu aucun résultat sérothérapique, nous voyons survenir dans les observations V, VII et VIII, une amélioration trés nette après injections de sérum :d’une part, les signes méningés ont rétrocédé, l’état général du malade est meilleur ; d'autre part, le liquide céphalo-rachidien est plus clair, la polynucléose diminue et les méningocoques sont moins nombreux, parfois méme ont disparu.

On espère donc pouvoir sauver le malade lorsqu'on assiste à une reprise très marquée des phénoménes méningés et le malade est rapidement emporté. Dans ce deuxième tableau, on note parfois de nombreux signes, le plus souvent oculaires, qui sont plutôt des signes de méningite bacillaire, |

Devant la reprise inattendue des phénoméenes mé-

ningés, après avoir rapidement éliminé une méningite sérique (caractérisée par la couleur ambrée du liquide, l’absence de méningocoques et une formule leucocytaire toute différente) on doit songer à l'association tuberculeuse, C’est ce fait qui à amené CLAUDE, SCHAËFFER et Mlle BerxAarD (observation VIT) à l4 recherche plus active d’un microbe associé et à la découverte des bacilles de Koch, après centrifugation.

D’autres éléments de diagnostic très importants sont fournis par l’exaimen du liquide céphalo-rachidien. Dans trois cas seulement, en effet, on à trouvé une polynucléose exclusive (observations V, VIT et VIT) et dans un quatrième (observation X) où l’on avait au début vingt-quatre Tymphocytes pour soixante seize polynucléaires, la formule 4 évolué vers une polynucléose exclusive,

Dans tous les autres, nous voyons ou bien une lymphocytose manifeste (observations III et VIII) ou bien une lymphocytose presque aussi importante que la polynucléose (observations IV, IX et XII). Dans l’observation XI, la formule qui montrait d’abord un lymphocyte pour soixante-deux polynucéaires passe rapidement à vingt-huit lymphocytes pour soixante-douze polynucléaires. Une telle formule lymphocytaire est rare dans la méningite à méningocoques surtout lorsqu’elle persiste et semble un exellent signe de l’association tuberculeuse.

A ce propos, SABRAZÈS écrit : (La lymphocytose durable dans la méningite cérébro-spinale méningococcique pure est tout à fait exceptionnelle et suspecte. Quand la granulie et la méningococcémie évoluent de conserve, la lymphocytose céphalo-rachidienne, inhérente à la tuberculose continue à se manifester avec intensité, malgré le processus de polynucléose dû à la méningococcie et nonobstant les actions thérapeutiques intra-rachidiennes excitatrices de polynucléose ».

SABRAZÈS insiste aussi sur un autre signe fourni par l’examen du liquide céphalo-rachidien : la présence de cellules dites d’irritation représentant des formes vieillies de leucoblastes ou de lymphoblastes, et de grandes cellules macrophagiques, uninucléées, à protoplasma clair. Ces cellules témoignent ici de l’atteinte bacillaire, mais se retrouvant dans d’autres affections elles perdent ainsi de leur valeur diagnostique.

Dans les observations V’, VIT et VIII, le diagnostic d'association à été fait in vivo par la découverte simultanée du bacille de Koch et du méningocoque dans le

liquide céphalo-rachidien, Mais, c’est pour des raisons diverses que les auteurs ont été amenés à rechercher plus spécialement le bacille de Koch et qu’ils sont arrivés à le mettre en évidence. Quelles sont donc ces raisons?

Nous avons vu que dans l’observation VII, le fait d’une amélioration sérothérapique, suivie d’une reprise intense des phénomènes méningés a amené CLAUDE à songer à la tuberculose associée.

Dans les observations VI et VIII, c’est la présence d’antécédents tuberculeux qui à faitisonger aux auteurs à la possibilité d’une association. DOPTER, dans l’observation VIII, était en présence d’une méningite cérébrospinale à méningocoques typique qui semblait rétrocéder au sérum. Mais cette méningite évoluant chez un tuberculeux connu des examens multiples furent exécutés. Le bacille de Koch fut d’ailleurs trouvé au dixième jour, époque à laquelle l’atteinte tuberculeuse commença à se manifester cliniquement.

Dans l’observation VI, la présence d’une fistule tuberculeuse de l’anus met sur la voie du diagnostic.

L'observation V aussi est intéressante, on y voit après amélioration très nette d’une méningite cérébro-spinale par le sérum, évoluer un foyer broncho-pneumonique qui signe quelques jours après son origine par une hémoptysie, cette dernière précède immédiatement la reprise des phénomènes méningés et le décès.

En somme, devant une méningite à méningocoques présentant une évolution anormale (échec sérothérapique, ou amélioration puis reprise des phénomènes méningés), ou bien ayant un liquide céphalo-rachidien

SUPAQ UE

à formule lymphocytaire, ou encore évoluant chez un tuberculeux connu ou chez un sujet ayant des antécédents tuberculeux, on devra toujours songer à l’association de la méningite tuberculeuse, et tacher de mettre celle-ci en évidence. Nous reviendrons dans le paragraphe suivant sur ce point important de la recherche du bacille de Koch dans le liquide céphalo-rachidien.

III. — Les douze dernières observations comprennent enfin les cas où l’affection se présente comme une méningite tuberculeuse.

Nous éliminerons de suite l’observation XIV où le malade étant arrivé dans le coma, l’examen tardif et l’absence de renseignements ne donnent pas une histoire clinique suffisante. Nous l’avons conservé pour son examen du liquide céphalo-rachidien qui nous sera utile plus loin.

Dans la majorité des cas restant, cliniquement l’affection à évolué comme une méningite tuberculeuse pure (observations XVII, XVIII, XIX, XXII, XXIII, XXIV et XXV). Ceci s’explique dans certains cas où le méningocoque semble n’être survenu qu’à une période tardive (observations XVII et XXV). Dans les autres, tout s’est passé comme si la virulence du méningocoque était atténuée et incapable d’influencer le tableau clinique.

Il reste alors les autres observations où la maladie ayant débuté comme une méningite tuberculeuse, on a rapidement un tableau mixte, où certains signes, comme l’herpès, traduisent la méningococcie ; d’autres,

au contraire, comme les signes oculaires sont plutôt en faveur de la méningite tuberculeuse.

Quoiqu'il en soit pratiquement, il s’est agi d’un sujet dont l’histoire et l’examen clinique font penser à la méningite tuberculeuse et l’on est tout étonné des résultats du laboratoire qui montrent la présence du méningocoque. C’est alors qu’il ne faut pas se contenter du diagnostic de méningite méningococcique à forme anormale. Après injection de sérum anti-méningococcique, on doit examiner de plus près là formule leucocytaire qui, comme nous allons le voir, peut donner des indications précieuses.

Vient tout d’abord le cas où le liquide céphalo-rachidien était limpide et l’est resté au cours de l’évolution (observations XV, XVI, XVII et XVIII). Dans les observations XV et XVI, la polynucléose prédomine nettement ,au contraire lymphocytose quasi exclusive dans les observations X VIT et XVIII. Dire méningite méningococcique à liquide clair et dans les deux derniers cas à réaction Ilymphocytaire est tentant ; maïs le tableau clinique s’y oppose, et on ne saurait le faire sans de multiples recherches du bacille de Koch restées négatives. |

Dans les autres cas, le liquide céphalo-rachidien était louche. On trouve une formule leucocytaire nettement lymphocytaire dans les observations XIV, XX et XXII. Ceci, nous l’avons déjà dit à propos de notre paragraphe IT, doit faire songer à la bacillose associée, à plus forte raison quand l’allure clinique est celle d’une méningite tuberculeuse. Au contraire, dans les observations X XI et XX, la polynucléose prédomine,

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elle est exclusive dans les observations XIX, XXIII et X XIV, alors le liquide correspond exactement à celui de la méningite méningococcique,

Done, dans l’ensemble, ce qui prime, c'est l’opposition qu'il y a entre l'histoire, l'examen clinique d'une part et les résultats du laboratoire d'autre part montrant la présence du méningocoque. Notre observation XXV est assez typique: le contraste à amené notre Maître, M. le Professeur CHALIER, à faire rechercher le bacille de Koch. On tiendra compte en outre de la formule leucocytaire, une lymphocytose prononcée étant plutôt en faveur de la tuberculose. Les antécédents bacillaires enfin, héréditaires, collatéraux et personnels sont ici comme dans le paragraphe précédent très importants. -

Tels sont les principaux faits qui engageront à rechercher activement une origine bacillaire associée. Quels sont maintenant les moyens dont nous disposons pour rendre cette origine évidente?

L’inoculation au cobaye donne des résultats indiseu: tables, mais qui, malheureusèment, sont beaucoup trop tardifs et n'arrivent le plus souvent qu'après l’autopsie.

Il ne reste donc que la recherche du bacille de Koch dans le liquide céphalo-rachidien. Mais sa constatation n'est positive que dans 50 % des cas environ. Aussi, devra-t-on faire des examens répétés. Si l’on se reporte à l'observation VI, on voit que LOUBET, AUBAN et RISER, après centrifugation et recherche directe sur le culot, ont un résultat négatif. Ils centrifugent alors la masse de liquide qu'ils avaient, homogénéisent le culot, puis

de nouveau centrifugent et trouvent alors des bacilles de Koch à l’examen du dernier culot. Cette méthode leur a permis de mettre Ie microbe assez fréquemment en évidence.

Dans le service de notre Maître, M. le Professeur agrégé Chalier, on emploie une technique différente, particuliérement étudiée par notre camarade CAMELIN, interne suppléant, et qui nous à donné d'excellents résultats, Le liquide céphalo-rachidien, après la ponction lombaire, est mis dans deux tubes à centrifuger,

stérilisés; ces deux derniers sont placés dans l’étuve

pendant trois ou quatre jours, Le liquide forme ainsi un excellent milieu d’enrichissement. Au troisième jour, centrifugation à cinq mille tours pendant trois quarts d'heure à une heure. Puis examen après étalement sur lame du culot de centrifugation et longue coloration au Zieh]l. Sur huit cas de méningites bacillaires, nous avons trouvé sept fois le bacille de Koch. Dans l’observation X XV, on à aussi trouvé des bacilles de Koch qui n'avaient pas été mis en évidence par l’examen direct.

Au cours de ces deux derniers paragraphes, nous avons vu quels étaient les éléments qui devaient faire penser à l’association de Ja méningite bacillaire et de la méningite cérébro-spinale. Mais, tant que le diagnostic n'aura pas été confirmé par la présence du bacille de Koch dans le liquide céphalo-rachidien, on devra continuer la sérothérapie anti-méningococcique aux

doses convenable.

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