ÉTAT DE LA PAPILLE OPTIQUE

Elle se présente plus pâle que de coutume, blanchâtre ou blanche ; en un mot, elle se décolore.

En outre, elle devient remarquable par des contours nets et tranchés qui établissent entre elle et les tissus voisins une ligne de démarcation brutale, en quelque sorte, beaucoup plus accentuée qu'à l’état physiologique. (On sait que tout au contraire, dans les atrophies consécutives aux névrites optiques d'origine cérébrale, les bords de la papille sont particulièrement diffus et qu’une zone plus ou moins colorée leur sert de transition avec le fond rouge de l'œil).

En troisième lieu, cette papille décolorée conserve son système vasculaire intact ; et cela encore constitue un signe propre à différencier l’atrophie du tabes des atrophies consécutives aux névrites, où l'on trouve habituellement les artères amincies, les veines dilatées et tortueuses, etc. |

Au dire de certains ophthalmologistes, de mon ami le D' Galezowski, par exemple, un tel aspect de la papille serait absolument caractéristique, et suilirait par lui seul, indépendamment de tout autre symptôme, à attester le tabes. Je me garderai d'intervenir dans cette question toute spéciale ; et cependant je ne puis m'empêcher de dire que, toutes les fois que j'airecherché sur mes malades les divers caractères ophthalmoscopiques dont il vient d’être question, je les ai invariablement rencontrés avec

que de la maladie (sauf, bien entendu, à la période ultime d'amaurose), on les trouve toujours inégalement affectés comme intensité de troubles fonctionnels. En d'autres termes, l’amblyopie est toujours inégale d’un œil à l’autre. — Cela est surtout frappant dans les périodes initiales du tabes, où même il n’est pas rare de rencontrer un œil presque normal ou absolument normal comme acuité visuelle, alors que l’autre est déjà plus ou moins amblyopique. » (Galezowski, Communication orale.)

À. Fournier, — ATAXIE LOGOMOTRICE. 15

226 FORME AMAUROTIQUE.

une régularité parfaite, avec une constance vraiment significative.

Or, s’il en est ainsi, messieurs, jugez quels services se trouve appelé à rendre dans la pratique le simple examen de l’œil pour le diagnostic du tabes. Voici un malade qui, je suppose, ne présente que des symptômes oculaires. Il ne se plaint que de cela, ou même à la rigueur, si vous le voulez, il n’a que cela et rien autre absolument. Et cependant, de par ce seul ordre de symptômes, auxquels l’'ophthalmoscope vient conférer une signification précise, nous sommes en mesure de reconnaître, de diagnostiquer le tabes ! Par conséquent, de par ces mêmes symptômes, nous voici conduits à instituer une médication spéciale, laquelle pourra avoir pour résultats non pas seulement d'enrayer les phénomènes oculaires, mais de conjurer l'invasion d’accidents ultérieurs vers d’autres systèmes.

Voyez donc quel intérêt se rattache à cette amblyopie tabétique ; voyez s’il importe de la bien connaître pour surprendre et combattre le tabes à son origine, c’est-àdire à la seule époque où nous puissions avoir quelque chance de l’attaquer efficacement.

Je serai bref sur cette forme qui est assurément rare chez nos malades et dont je n'ai, pour ma part, observé que deux cas jusqu'à ce jour.

Elle consiste, comme son nom l'indique, en l’adjonction

FORME ARTICOULAIRE. 297

aux symptômes tabétiques usuels de certaines déterminations morbides articulaires, lesquelles ne laissent pas, au cas où elles prennent une certaine intensité phénoménale, d'imprimer à la maladie une physionomie quelque peu particulière.

Je n'entreprendrai pas — ceci ne rentre pas dans mon sujet — de vous faire ici l'histoire clinique de ces arthropathies du tabes, bien connues du reste depuis les travaux de MM. Charcot et Ball!. En quelques mots seulement je vous rappellerai ce en quoi elles consistent, à SAVOIT :

Tuméfactions articulaires, résultant d’un épanchement de synovie plus ou moins considérable, parfois très considérable, et pouvant s'accompagner d’une intumescence de tout le membre correspondant; —se produisant d’une façon rapide, voire presque subite, et cela en dehors de toute provocation, sans la moindre cause incidente appréciable ; — évoluant à froid, sans phénomènes généraux et sans réaction locale, notamment sans douleurs, sans difficulté de mouvements autre que la gène mécanique dérivant de la distension de l’article ; — susceptibles de se dissiper et de guérir à brève échéance, comme aussi de se prolonger indéfiniment et de déterminer à leur suite des altérations graves, des désorganisations irréparables des jointures ; — enfin, aboutissant tantôt à l’hypertrophie des épiphyses, tantôt, et bien plus souvent, à l’usure, la résorption, la disparition d’extrémités osseuses ; d’où, comme conséquences, la possibilité

4. On trouvera un historique très complet, non moins qu’un remarquable exposé de la question, dans la thèse du Dr Joseph Michel (Efude sur les arthropathies survenant dans le cours de l’ataxie locomotrice progressive, Paris, 1877).

de dislocations articulaires, de subluxations, de luxations complètes, etc. t.

Eh bien, messieurs, des lésions de ce genre peuvent se rencontrer dans le tabes syphilitique ; et aujourd'hui même, précisément, vous en avez un exemple dans nos salles.

Voyez le malade couché au numéro 77 de la salle Saint-Louis. Cet homme, qui semble fait pour la démonstration que je poursuis, 6’est-à-dire pour la démonstration des rapports pathogéniques du tabes avec la syphilis, n'a pas cessé depuis quinze ans de présenter toute une série d'accidents des plus divers, à savoir :

1° D'une part, lésions multiples dont la spécificité syphilitique ne saurait rester un instant douteuse, telles que : carie d’un orteil ; — carie du maxillaire supérieur droit, dont.il reste à peine vestige aujourd'hui au niveau de l’arcade dentaire ; — carie du maxillaire inférieur, dont quelques séquestres non encore éliminés entretiennent une fistule sous le menton ; — et, dans ces derniers temps, horrible syphilide phagédénique ayant détruit la narine gauche et largement ouvert la fosse nasale correspondante * :

4. V. la description magistrale tracée par M. Ie professeur Charcot de ces arthropathies tabétiques : Sur quelques arthropathies qui paraissent dépendre d’une lésion du cerveau ou de la moelle épinière, Archives de physiologie, 1868, t. I, p. 161; — Leçons sur les maladies du système nerveux, 18171, tome II.

Une belle observation de l'éminent professeur (V. mémoire cité, p. 467) est relative à un malade qui, douze ans après avoir contracté la syphilis, fut affecté de tabes, et qui, comme cela semble bien ressortir de l'exposé des commémoraltifs, ne dut ce tabes qu'à la syphilis.

2, Voir le moulage de cette dernière lésion, très habilement reproduite par M. Jumelin, au musée de l'hôpital Saint-Louis (Collection particulière de Pauteur, pièce n° 388).

ARTHROPATHIES TABÉTIQUES. 229

2 D'autre part, symptômes multiples d'une ataxie classique : douleurs fulgurantes ; — troubles divers de la sensibilité ; — troubles urinaires ; — débilité génésique, puis impuissance ; —crises gastriques, ete., ete. ;

3° Étenfin, pour que rien ne manque au tableau, arthropathies des genoux, arthropathie dela hanche gauche, avec luxation de la tête fémorale, laquelle a abandonné la cavité : cotyloïde pour se porter dans la fosse iliaque externe.

Ces arthropathies se sont produites (suivant la règle formulée par M. Charcot) à une époque peu avancée de la maladie, alors que la symptomatologie du tabes était réduite aux seules douleurs fulgurantes. Elles se sont manifestées (encore suivant l'usage) d'une facon brusque, soudaine, inattendue, sans être provoquées par aucun incident extérieur. Elles ont évolué sans troubles généraux et sans réaction locale, notamment sans douleurs. Presque d'un jour à l’autre 1l s’est fait dans les genoux un épanchement considérable, considérable à ce point qu'on a extrait de l’un d'eux par ponction capillaire «un verre de liquide environ ». Aujourd'hui encore le genou droit est le siège d’une légère hydarthrose ; ce qui n'empêche que, dans les mouvements imprimés à la jointure, on ne perçoive une crépitation assez intense, qui s'entend même à distance.

Des phénomènes de même ordre ont affecté l’articulation coxo-fémorale gauche. Seulement ici une complicaüon s'y est surajoutée, consistant en une luxation complète de la tête fémorale. Or, comment cette luxation s’est-elle produite? D'une facon doublementsingulière par la rapidité et l'indolence des accidents. Le malade en effet raconte ceci: « Quand la hanche et le genou du côté gauche ontété envahis par ce qu'on croyait être un rhu-

matisme, il se mit au lit, et tout le membre devint bientôt le siège d’un empätement dur. Deux vésicatoires furent appliqués sur les jointures et semblèrent déterminer une résolution des accidents. Quelques semaines plus tard, se crovant guéri, le malade tenta de se lever, et alors 1l ne fut pas médiocrement surpris de constater qu'il boitait, qu'il boitait même d'une façon considérable, et que sa jambe gauche était devenue beaucoup plus courte que la droite, plus courte de six centimètres, suivant la mensuration qui fut prise à ce moment. Un chirurgien qu'il alla consulter à ce propos lui révéla la cause de ce raccourcissement, cause qui n’était autre qu’une luxation de la tête fémorale. »

Et cette luxation, quelle en a été la cause mécanique ? Très vraisemblablement, une destruction partielle de la tête du fémur, comme on en a observé déjà plusieurs exemples dans Le tabes *.

1. Il ne sera pas sans intérêt, je pense, de reproduire ici, au moins dans ses particularités les plus saillantes, le cas intéressant auquel je viens de faire allusion.

Voici, d’une façon sommaire, l'observation recueillie sur le malade en question par mon chef de clinique, M. le Dr Barthélemy.

» C. A., âgé de cinquante ans, ouvrier ciseleur, entre à l'hôpital Saint- Louis (service de M. le professeur Fournier), le 11 mars 1881.

» C’est un homme d’une constitution assez robuste et d’une excellente santé habituelle. Il dit avoir toujours été très bien portant et ne s'être connu d'autre maladie qu’une affection vénérienne, avec les divers accidents qui en furent la suite.

» Il y a trente ans, il contracta la syphilis (chancre induré, avec bubon), et fut traité par M. Ricord pendant trois mois (pilules mercurielles). — Au cours des trois années qui suivirent, il n’éprouva aucun accident. — Mais, au delà, il devint sujet à divers symptômes qui paraissent avoir consisté en des éruptions spécifiques, affectant surtout le cuir chevelu, et en des lésions spécifiques de la bouche. — Il ne se souvient pas des lraitements qui lui furent prescrits à ce propos, mais il se rappelle parfaitement que toujours ces accidents furent rapportés « à son ancienne vérole ».

» En 66, début d’un symptôme nouveau, consistant en des douleurs lancinantes dans les jambes, douleurs passagères, intermittentes, qui depuis

FORME HÉMIATAXIQUE. 231

XXXIT.

FORME HÉMIATAXIQUE.

Cette forme est assez rare pour constituer une véritable anomalie dans l’histoire du tabes. Quelques mots suffiront donc à son propos.

lors se sont reproduites à maintes reprises et que le malade décrit avec tous les caractères des douleurs fulqurantes du tabes.

» En 67, lésion osseuse du quatrième orteil gauche (« nécrose syphilitique », d'après le diagnostic qui fut porté par un chirurgien). — Amputation de cet orteil.

»Les années suivantes, nécrose d'une large portion du maxillaire supérieur droit (chute des dents, issue de nombreux séquestres, quelques-uns assez volumineux) ; —et nécrose du maxillaire inférieur, dans sa portion médiane (issue de séquestres ; fistule ossifluente, qui persiste encore aujourd’hui).

» En 71, gonflement subit et considérable du genou gauche. Cette lésion est survenue sans Cause, sans chute, sans traumatisme. Elle s’est produite sans troubles généraux, sans phénomènes douloureux. Dans l’espace d’une quinzaine la distension de l’article est devenue telle qu’on a dû faire une ponction, et l’on a extrait du genou une quantité de liquide que le malade évalue à « un bon verre ». — Vésicatoire. — Guérison en un mois.

» Un an plus tard, récidive de ce dernier accident. Gon/flement subit du genou gauche, survenu de même sans aucune provocation. — En outre, tuméfaction semblable de la hancke gauche. On constate un épanchement « considérable » dans l'articulation coxo-fémorale. — Du reste, à cette même époque, dit le malade, tout le membre gauche jusqu’au flanc était devenu le siège d’un gonflement énorme, indolent. — Nulle fièvre, nulle douleur, si bien qu'on crut à «un simple rhumatisme ».— Vésicatoires sur le genou et la hanche. — Résolution rapide, guérison apparente.

» Quelques semaines plus tard, Ie malade commence à se lever. Il s’aperçoit alors qu'il boite d’une façon étrange. Il considère cela tout d'abord comme une conséquence de son rhumatisme et ne s'en inquiète pas. Mais, cette claudication persistant, il se rend à une consultation d'hôpital, où un chirurgien constate que le membre inférieur gauche « présente an raccourcissement de six centimètres et que la cause de ce raccourcissement réside dans une luxation de la téte fémorale ». — Nul traitement.

» C’est vers cette époque, approximativement, que le malade s'aperçoit d'une certaine incertitude d'équilibre et d'une gêne toute particulière dans les mouvements. « Les jambes semblent ne plus vouloir faire les mouvements qu'on leur commande. » — Aggravation progressive de ce

292 FORME HÉMIATAXIQUE.

La règle, vous le savez, c'est que les manifestations ataxiques et, parmi ces manifestations, celles surtout qui intéressent la motilité, affectent les deux moitiés du corps d'une facon à peu près régulièrement symétrique.

dernier symptôme à dater de ce moment. — Aggravation parallèle des douleurs fulgurantes.

» En 78, fuméfaction considérable du genou droit, survenue très rapidement, indolente et aphlegmasique. — Résolution rapide, mais incomplète. — Depuis lors, persistance d’un certain degré d'épanchement dans la jointure,

» En 79, troubles urinaires (envies fréquentes d'uriner, ténesme ; uréthralgie ; nécessité d'uriner dès le besoin perçu; parfois, incontinence de quelques gouttes d'urine. — La même année, début de débilité génésique ; pollutions fréquentes.

» En 80, crises gastriques (accès douloureux, spasmes, nausées, etc.).— Crises de douleurs rénales, affectant à peu près les caractères des coliques néphrétiques. — Accès diarrhéiques ; puis diarrhée devenant permanente.

» Enfin, ily à un an et demi, début d’une syphilide ulcéreuse sur la narine gauche. — Cette syphilide s’est accrue et a rongé depuis lors toute la narine circulairement.

» Pas de traitement sérieux depuis plusieurs années.

» État actuel : Symptômes multiples de tabes (que je me bornerai à énumérer sans les décrire), à savoir : démarche typique de l'ataxie ; incoordination extrêmement accentuée dans les membres inférieurs, dont la force musculaire est absolument conservée ; — oscillations considérables déterminées par l'occlusion des yeux dans la station; — impossibilité de la marche quand les yeux sont fermés ; — abolition absolue des réflexes rotuliens ; — douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs ; — douleurs constrictives autour des articulations ; — douleurs en ceinture ; — troubles de sensibilité aux membres inférieurs ; — troubles urinaires ; — impuissance ; — crises gastriques ; — diarrhée permanente (10 à 20 selles par jour) ; — etc.

» Arthropathies tabétiques des genoux.— Le genou droit est volumineux et déformé irrégulièrement par une forte saillie du condyle interne du fémur et de la tubérosité interne du tibia, L'un et l'autre de ces os paraissent considérablement hyperostosés en ce point. — Épaississement facilement appréciable des culs-de-sac de la synoviale, qui forment une saillie manifeste. — Epanchement d’une petite quantité de liquide. — Crépitation intraarticulaire déterminée par les mouvements et s'entendant à distance. — Du reste, mouvements libres, et indolence absolue de la jointure.

» Genou gauche moins volumineux, mais déformé. — Absence d'épanchement.— Hyperostose évidente des extrémités articulaires. — Épaississement de la synoviale. — Crépitation déterminée par les mouvements. — Même indolence de la jointure.

FORME HÉMIATAXIQUE. 339

Or, certains cas échappent à cette règle ou ne s'y astreignent qu'imparfaitement.

Ainsi, tout d'abord, il n’est pas rare que les phénomènes ataxiques, tout en occupant les deux côtés du corps, se montrent prédominants sur l’un d'eux, et cela d’une facon plus ou moins notable.

Comme type du genre, je citerai le fait d’un de mes clients qui, bien qu’ataxique depuis de longues années, affligé de douleurs fulgurantes, de troubles urinaires, d'impuissance absolue, etc., présente une disparité remarquable d'un côté à l’autre comme degré de troubles locomoteurs. Il a ce qu'il appelle « une bonne jambe et une mauvaise jambe ». De la mauvaise « il ne peut plus rien faire », tant y est grande l'incoordination; tandis que la bonne lui sert encore à se soutenir et à marcher tant bien que mal. Certes, cette dernière est peu digne à la vérité de la qualification optimiste que lui accorde le

Le membre inférieur gauche présente, par rapport au droit, un raccourcissement de 6 à 7 centimètres. — D'où, claudication considérable. — Ce raccourcissement peut être diminué dans de fortes proportions quand on exerce une traction sur le membre. — Signes divers d’une luxation coxofémorale. Du reste, il est facile de constater que la tête du fémur a abandonné la cavité cotyloïde pour se porter dans la fosse iliaque externe.

Lésions anciennes des maxillaires.—A la mâchoire inférieure, fistule ossifluente, s’ouvrant sous le menton.— Délabrement considérable du maxillaire supérieur droit, dont il reste à peine vestige au niveau de l’arcade dentaire.

» Syphilide phagédénique, ayant détruit toute la narine gauche, l'aile gauche du nez, le lobule du nez, et la cloison. — Fosse nasale gauche largement ouverte en forme d’entonnoir. — Ulcération de mauvais aspect, s'étendant sur la peau et pénétrant dans les fosses nasales. »

(Je supprime la suite de cette observation, dont les nombreux détails n'ont plus trait à notre sujet actuel. Il me suffira de dire, d'une façon toute sommaire, que la syphilide du nez, sous l'influence du traitement spécifique, fut rapidement enrayée dans ses progrès et se cicatrisa dans l’espace de quelques mois. Quant aux symptômes du tabes, quelques-uns (comme les douleurs fulgurantes) furent atténués dans une certaine mesure ; mais l’ensemble de la maladie ne subit pas le moindreamendement).

234 FORME HÉMIATAXIQUE.

malade, car elle aussi est ataxique, bien formellement ataxique ; mais enfin elle ne l’est qu'à un degré inférieur, très inférieur, relativement à l’autre.

De même, sur l’un des malades de nos salles, vous pourrez constater une inégalité considérable d'un côté à l'autre du corps en ce qui concerne les troubles de sensibilité. À savoir : du côté gauche, sur les deux membres, insensibilité complète ; anesthésie et analgésie ; — du côté droit, sensibilité normale au niveau du bras; analgésie simple sur la jambe, et anesthésie légère sur le pied. — En outre, douleurs fulgurantes très vives dans la moitié gauche du corps ; et, tout au contraire, presque aucune douleur de ce genre dans la moitié droite.

Disons, au surplus, que cette disparité, cette asymétrie des troubles ataxiques d’un côté à l’autre n’est souvent qu'affaire d'évolution et s’efface avec le temps. En d'autres termes il est possible, au point de vue du déroulement des symptômes, qu'une moitié du corps soit ex retard sur l’autre pendant un certain temps, et que plus tard cette inégalité se nivelle !.

1. J'ai rencontré plusieurs cas de ce genre que je pourrais citer. Mais il n’est que juste, à tous égards, de donner le pas sur mes observations personnelles à une observation du vénérable et regretté Dr Duchenne (de Boulogne), laquelle se résume en ceci :

« X..., âgé de 48 ans. — Antécédents syphilitiques. — En janvier 1855, fourmillements et diminution de la sensibilité tactile dans les deux derniers doigts de la main gauche, qui devient maladroite et inapte à un grand nombre d'usages.., Vers la fin de la même année, s'ajoutent aux troubles précédents, qui se sont aggravés, des fourmillements dans les membres inférieurs et de la difficulté dans la marche. Le malade commence à trébucher du côté gauche et à ne plus pouvoir régler sa marche. 11 oscille dans la station. En septembre 1856, le côté droit se prend, comme le côté gauche, d'abord dans le membre supérieur, puis, quelques semaines après, dans le membre inférieur, de sorte que les troubles de la coordination des mouvements se trouvent alors généralisés, etc. » (De l’ataxie locomotrice progressive (Archives générales de médecine, 1859,t. I, p. 163.)

Au point de vue qui nous occupe en ce moment, je dois une mention

FORME HÉMIATAXIQUE. 290

Voilà pour un premier ordre de cas. Mais à côté de ces cas 1l en est d’autres où le phénomène en question se trouve plus catégoriquement formulé, de facon à conférer à la maladie une physionomie toute spéciale et à constituer ce qu'on peut sans exagération, je crois, qualifier du nom d'hémiataxie.

Cette hémiataxie, je le répète, est une forme très rare. Je ne l’ai observée que trois fois, et encore dois-je ajouter que, dans ces trois cas, je n'ai suivi les malades que pendant quelques mois, de sorte que j'ignore ce qui s’est produit sur eux ultérieurement, dans une époque plus avancée du tabes. Toujours est-il que, dans la période où je les ai eus sous les yeux, les malades en question présentaient des phénomènes ataxiques presque absolument latéralisés dans une moitié du corps.

L'un d'eux, par exemple, était affecté — et cela depuis cinq ans — de symptômes ataxiques localisés

dans le bras droit, à savoir : maladresse de ce bras par incoordination motrice des plus évidentes, avec conservation parfaite de la force musculaire; — sensibilité obtuse dans tout ce membre; perception obscure du contact ; — impossibilité de ramasser un petit objet, tel qu'une épingle; difficulté pour porter correctement à la bouche une cuillère pleine de liquide, en raison des troubles sensoriels et de l’incoordination motrice; —

spéciale à une très intéressante observation recueillie par M. Raoul Hervey dans le service de M. Viardin (de Troyes). 11 s'agit dans ce cas d'un malade syphilitique, chez lequel les symptômes du tabes prédominaient à ce point dans la moitié gauche du corps « qu'ils affectaient une forme presque hémilatérale », à savoir : strabisme interne de l'œil gauche ; — dilatation de la pupille gauche ; engourdissement dans le membre inférieur et le tronc, du côté gauche ; — arthropathie tabétique du genou gauche ; — amblyopie à gauche; — troubles de sensibilité et troubles d’incoordination motrice prédominants à gauche, etc. (Gazette des hôpitaux, 19 mars 1868.)

236 FORME HÉMIATAXIQUE.

fourmillements constants dans la main droite ; douleurs fulgurantes très accentuées, se produisant par accès, et affectant tour à tour divers départements du membre droit. — Au contraire, bras gauche absolument indemne, et comme fonctions musculaires et comme sensibilité. De même un malade syphilitique et tabétique, que je traite en ce moment, présente divers symptômes d’ataxie, exclusivement localisés dans le membre inférieur gauche, à savoir : douleurs fulgurantes, dont l’origine première paraît remonter à deux ans ; — troubles d'incoordination (maladresse des mouvements et projection caractéristique de la jambe) ; — station à cloche-pied impossible sur le membre gauche, du moins sans oscillations et imminence de chute; au contraire, station possible dans cette attitude: sur le membre droit ; — réflexe rotulien absolument aboli à gauche, tandis qu'ilestconservé à droite, etc. Je ne suis pas seul, d'ailleurs, à avoir constaté de tels symptômes. Ainsi, M. le D' Bourdon, mon savant collègue, a observé un cas de même genre, qu'il m'a très obligeamment communiqué, et dont voici le sommaire : Malade syphilitique, affecté de plusieurs exostoses tibiales et d’ozène.— Depuis deux mois et demi, invasion de troubles ataxiques qui, chose singulière, se sont tous concentrés dans la moitié gauche du corps, à savoir : incoordination très marquée du bras gauche et de la jambe gauche, s'exagérant encore par l’occlusion des yeux ; force musculaire absolument conservée ; — crises de douleurs fulgurantes des plus intenses, affectant d'une facon non moins exclusive le côté gauche du corps ; — sur tout le côté gauche, anesthésie, analgésie et athermesthésie ; — strabisme récent de l'œil gauche ; — enfin, amblyopie bilatérale très accentuée, mais prédominante à droite ;

pupille droite dilatée. — Traitement spécifique. — Amélioration très rapide de tous les symptômes; action thérapeutique s’exerçant d’abord sur les douleurs fulgurantes qui diminuent d'intensité, puis disparaissent complètement; peu après, disparition semblable des phénomènes d’ataxie et des troubles oculaires. — Bref, guérison, du moins quant aux accidents actuels. « Le malade sort de l'hôpital, 40 jours après son entrée, ne conservant qu'un léger degré d’anesthésie sur divers départements cutanés de la moitié gauche du corps. »

XXXIHITI FORMES ASSOCIÉES.

Cela dit sur les modifications diverses que peut subir la symptomatologie du tabes syphilitique , j'ai hâte d'aborder un autre point d'importance bien supérieure et de relation plus étroite avec notre sujet. Je veux parler des formes associées de l’ataxie syphilitique.

Formes associées, ai-je dit. Expliquons ce mot tout d’abord.

L'’ataxie locomotrice spécifique, celle que je crois être en droit de rattacher à la syphilis comme à sa cause originelle, ne se produit pas toujours à l’état d’une ataxie pure et simple. Bien au contraire. Fréquemment elle est précédée, accompagnée ou suivie d’autres phénomènes qui ne rentrent pas dans le cadre de l’ataxie proprement dite, de l'ataxie classique, limitée comme expressions morbides aux seuls symptômes qui traduisent une lésion des cordons postérieurs, avec ou sans jetées d'irradiation sur quelques nerfs crâniens. Fréquemment, en d’autres termes, elle s'associe à diverses manifestations qui ne

sont pas de son domaine, qui relèvent d’autres localisations morbides, et qui attestent de toute nécessité des lésions différentes de celles qui lui sont propres. Quelles sont donc ces manifestations étrangères, qui viennent de la sorte se combiner à la symptomatologie personnelle du tabes et constituer ce que nous appelons les formes associées de la maladie ? C’est là ce qu'il me reste à vous dire, et c’est là en l'espèce, je le répète, un point d'intérêt majeur; car, si je ne me trompe, les formes mixtes ou complexes, que je me prépare à vous décrire, appartiennent sinon exclusivement, du moins plus particulièrement au tabes qui dérive de la syphilis. Elles nous intéressent donc d’une façon bien plus spéciale que les diverses variétés symptomatologiques dont je vous ai entretenus jusqu'ici, et j'ai le devoir de les étudier devant vous avec une attention toute spéciale.

Les manifestations pathologiques qui peuvent s'ajouter aux symptômes propres du tabes se divisent tout naturellement en deux groupes, suivant qu’elles affectent la moelle ou le cerveau.

Parlons d’abord de celles qui composent le premier groupe, à savoir, des combinaisons possibles de l’ataxie avec divers phénomènes d'ordre médullaire.

1°. — Association du tabes avec des phénomènes d'ordre médullaire.

I. — Il est absolument certain que l'ataxie d'origine syphilitique peut coïncider avec des phénomènes de PARAPLÉGIE, C'est-à-dire avec des symptômes paralytiques ressortissant à la moelle.

ATAXO-PARAPLÉGIE. 239

De cela voici la preuve. Sur cinq de mes malades (cing au minimum, car je laisse de côté quelques cas sujets à contestation), j'ai observé d’une façon bien formelle, coïncidemment avec l’incoordination motrice, des symptômes d'affaiblissement musculaire, de parésie, voire de paralysie plus ou moins accentuée; et cela, notez-le bien, non pas, comme on pourrait le croire, dans une période avancée de l’ataxie, mais dans une période jeune ou tout au moins moyenne.

Exemple :

Sur un malade que j'ai longtemps traité avec mon collègue le professeur Potain (dont je suis heureux d'avoir à invoquer ici l'imposante autorité), il existait à la fois et dans le même temps des symptômes incontestables de tabes et des symptômes non moins patents de paraplégie, à savoir :

1° Comme phénomènes de tabes, troubles d'innervation motrice oculaire (diplopie) ; — troubles urinaires (nécessité de miction immédiate, instantanée, dès la perception du besoin; sinon, incontinence) ; — crises gastriques (douleurs, gastralgie, hoquets, nausées, vomissements) ; — incoordination motrice bien marquée dans les mem: bres inférieurs (projection des jambes, avec déviations latérales, coups de talon sur le sol, incorrection caractéristique des mouvements, etc.); — oscillations très manifestes déterminées dans l'équilibre, même avec l'appui d'une canne, par l’occlusion des yeux, etc.;

2° Et, comme phénomènes d'ordre paralytique, faiblesse très accentuée des deux jambes ; pour l'une et l'autre, diminution manifeste, irrécusable, de la force musculaire. — Le malade racontait que, dès l'invasion de ses premiers accidents, « il se soutenait à peine, il

pouvait à peine se soulever de son fauteuil ou se traîner de son lit à sa chaise longue. » — Un an plus tard, quand il fut soumis à notre observation, il ne parvenait à faire quelques pas qu'avec le secours de deux cannes et soutenu sous les épaules par son valet de chambre. La force musculaire, explorée à maintes reprises par M. Potain et par moi, était diminuée d'une façon considérable. Ainsi, il suffisait d'un léger effort pour fléchir et étendre la jambe sur la cuisse contrairement à la volonté du malade, tandis que, comme chacun le sait, un tabétique vrai conserve, même après plusieurs années d'incoordination, une puissance musculaire suffisante pour résister à un homme valide.

Cas complexe, comme vous le voyez, cas mixte, si je puis ainsi parler, c’est-à-dire comportant des symptômes bien tranchés de deux ordres différents. Aussi, M. Potain, après avoir longuement et curieusement étudié ce malade, disait-il de lui: « Ce n’est ni un ataxique exclusivement, ni un paraplégique exclusivement ; c’est tout à la fois un ataxique et un paraplégique. » — Inutile d'ajouter que tel était également mon diagnostic dans le cas en question, que je considérais pour ma part comme un type achevé de ce que j'ai décrit, il y a quelques années *, sous le nom d'ataxo-paraplégie des syphilitiques. |

1. Détail digne de mention, je crois : il existait sur ce malade, au point de vue du degré de conservation de la force musculaire, une irégalité notable entre les muscles fléchisseurs et les muscles extenseurs de la jambe sur la cuisse. Les fléchisseurs étaient bien moins forts que les extenseurs. Ainsi, il suffisait d’un effort minime pour étendre la jambe sur la cuisse contrairement à la volonté du malade (et cela des deux côtés également), tandis qu’un certain effort — peu considérable, à la vérité — devenait né-

cessaire pour produire le mouvement inverse.

2, Leçons cliniques professées à l'hôpital de Lourcine, 1875.