À. FOURNIER, — ATAXIE LOCOMOTRICE

tain temps au moins) d'autres décharges douloureuses de même caractère. — Bien plus souvent, surtout à une époque quelque peu distante du début de la maladie, elle se répète à intervalles plus ou moins rapprochés ; et alors la réunion d’un certain nombre de ces élancements douloureux dans un temps donné (soit quelques minutes) compose ce qu'on appelle un accès. — A leurlour, ces accès peuvent être plus ou moins espacés, et cela suivant des conditions très variables.

Eh bien, ce sont des douleurs de ce genre qui fréquemment, très fréquemment, inaugurent le tabes et lui servent de premier phénomène. Il est quantité de malades chez lesquels les douleurs fulgurantes constituent l’'exorde mème du tabes.

En outre, ce qu'ilnest pas moins essentiel de spécifier, c'est que souvent ces mêmes douleurs fulgurantes restent pour un temps plus ou moins long, voire très long en quelques cas, l'expression wrigue du tabes. Aiïnsi, il est des malades qui, pendant plusieurs années, trois, cinq, six, mème huit et dix années, ne présentent rien autre comme phénomènes morbides que des accès plus ou moins espacés de douleurs fulgurantes. De temps à autre ils subissent un accès de ces douleurs, accès généralement léger et peu durable, surtout dans les premières étapes de l'affection ; mais, en dehors de cela, ils n'éprouvent aucun trouble morbide, au moins aucun trouble assez important pour leur inspirer quelque inquiétude.

Comme exemple, je vous citerai le fait d’un de mes chents actuels qui, huit ans au moins avant de présenter d'autres symptômes de tabes, a ét6 sujet à des douleurs

fulgurantes affectant exclusivement les membres inférieurs, et qui pendant tout ce temps «n'arien eu d'autre», n'a pas ressenti le moindre trouble de santé, ainsi qu'il me l'affirmait encore ces derniers jours.

Voilà donc, dès les premiers pas que nous faisons dans cette étude, deux points très essentiels à enregistrer, qui se formulent de la facon suivante :

4° Début fréquent du tabes syphihtique par des douleurs fulqurantes ; — 2° cas possible de tabes syphihtique ne s'accusant que par ce seulordre de symptômes pendant une période plus ou moins lonque, pendant plusieurs années, par exemple.

Mais j'ai hâte d'ajouter un amendement ou tout au moins un Commentaire à ce qui précède.

Certes je vous donnerais une bien fausse idée de la façon dontprocède l’ataxie syphilitique, si je vous laissais croire qu à son début, dès ses premiers temps, elle se révèle par des douleurs fulgurantes comparables ou identiques à celles de l’ataxie confirmée. Il y a loin des douleurs #ritiales du tabes à celles d'une époque ultérieure, et c’est là ce qu'il importe de bien spécifier,

Les douleurs fulgurantes ne sont pas seulement, célèbres par leur double caractère d'explosion soudaine et de disparition instantanée. Elles doivent aussi leur renom à leur acuité, à leur intensité de sensation douloureuse. À. coup sûr elles constituent le symptôme le plus pénible de l’ataxie. Vous avez pu voir dans les hôpitaux (en tout cas vous trouveriez deux exemples du genre aujourd'hui même dans nos salles) nombre de malades souffrant horriblement, atrocement, de ces douleurs, qui

parfois atteignent un très haut degré de violence, qui parfois multiplient et rapprochent leurs accès au point de dégénérer en crises sub-intrantes, et souvent aussi résistent opiniätrément à tous nos remèdes. Il n’est même pas d’exagération à dire que ces douleurs créent à certains ataxiques une vie de torture, un supplice permanent.

Or, sachez-le bien, telles ne se présentent pas les douleurs qui marquent le début du tabes syplulitique. Malheureusement elles n’ont pas d'emblée ce double caractère d'intensité, comme degré de souffrance, et de fréquence comme rapprochement d'accès. Je dis malheureusement — et vous me comprenez de reste — parce que, si elles affectaient cette forme dès l'origine, elles constitueraient une sauvegarde pour les malades. Si elles étaient ab ovo ce qu’elles seront plus tard, elles ne risqueraient pas de passer inaperçues, comme cela leur arrive presque toujours. Bien au contraire, appelant vivement l’attention sur elles, elles provoqueraient l'intervention d’un traitement qui pourrait les guérir et qui pourrait guérir avec elles du même coup le germe naissant d’autres complications à venir.

Eh bien, tout autres, disais-je, sont les douleurs fulgurantes wufiales de l’ataxie. Et, en effet, elles se différencient des douleurs fulgurantes ordinaires (j'entends de ce qu'on qualifie généralement sous ce terme) par divers attributs, notamment par les deux suivants:

1° Elles sont relativement légères, fort légères même habituellement ;

2° Elles ne procèdent que par accès très largement espacés.

Donc, ne vous attendez pas, Messieurs, à rencontrer au

début même de l’ataxie syphilitique de véritables dou leurs fulgurantes, dans l'acception usuelle du mot, c'està-dire des douleurs aiguës, vives, violentes, non susceptibles de passer inaperçues, et suffisamment rapprochées les unes des autres pour constituer un groupe, un véritable accès. Tout au contraire, ce que vous observerez se bornera à ceci : quelques douleurs isolées, sous forme d’élancements fugitifs, passagers, peu intenses en général comme degré de sensation pénible ; et surtout rien autre que des douleurs plus ou moins distantes comme chronologie d'apparition successive.

Précisons mieux encore. Aujourd'hui, je suppose, le malade aura ressenti un ou quelques élancements, mé: diocrement ou tout au plus moyennement douloureux ; — plusieurs semaines, voire plusieurs mois pourront s'écouler sans que rien de semblable se renouvelle; — puis, les mêmes phénomènes se reproduiront sous la même forme, pour quelques instants ; — puis, rien encore ne se manifestera pendant un temps plus ou moins long ; — et ainsi de suite, pour une année, deux années, trois années, ou même davantage.

Il se peut même, au point 'de vue de l'intensité du phénomène, que la sensation douloureuse soit remarquablement légère, presque insignifiante, au moins pendant les premières étapes de l'affection. Tel a été le cas, par exemple, pour l’un de mes malades qui, au début de son ataxie, n’a éprouvé rien autre, pendant dix-huit mois, que quelques très légers élancements, comparables « à de éout petits coups d'épingle, ne faisant qu'effleurer la peau», ou bien à de «petits pincements dans la profondeur des chairs ». Ces diverses sensations, qui affec-

taient exclusivement les jambes, tantôt sur un point et tantôt sur un autre, se produisaient par très courtes crises, lesquelles en moyenne ne se répétaient guère plus souvent que toutes les cinq ou six semaines.

De là, Messieurs, une conséquence toute naturelle et fort importante en l'espèce : c’est que, presque invariablement, ces douleurs fulgurantes initiales passent inaperçues où tout au moins restent méconnues quant à leur véritable nature, quant ‘à la signification diagnostique et pronostique qu’elles comportent.

Dans l'énorme majorité des cas, le médecin n'obtient la notion de ces douleurs que d’une facon rétrospective, alors que plus tard, à propos d’autres phénomènes qui ont surgi ultérieurement, 1l remonte aux antécédents de la maladie. Dans l'énorme majorité des cas, ces douleurs font partie des commémoratifs relevés après coup, une ou plusieurs années après le début même des accidents.

Il est absolument rare, presque exceptionnel, qu'un malade vienne consulter un médecin au sujet de ces premières ébauches des fulgurations tabétiques. Et cela pour une bonne raison, c'est que le phénomène en question n'a qu'une durée absolument éphémère. Le malade, je suppose, a souffert hier de ces douleurs ; mais aujourd'hui il n’en souffre plus ; tout a disparu ; à quoi bon se déranger et aller requérir un avis médical pour quelque chose qui n'existe plus ? Écoutez d’ailleurs les raisons que nous donnent nos clients, alors que nous leur faisons reproche d’avoir négligé ces phénomènes prémonitoires et de ne pas être venus nous consulter avant l'invasion d’autres accidents plus graves et plus tardifs : « Que voulez-vous ? nous répondent-

ils, ces douleurs étaient st peu de chose ; elles ne faisaient que passer, apparaître et disparaître. Comment croire que c'était là le prélude d’une maladie quelconque ? J'ai pensé que ce n’était rien, etc., etc...»

Au surplus, il nous faut bien l'ajouter, alors même que les malades, s’inquiétant de ces douleurs, viendraient à nous dès leur apparition première, 1l y aurait encore toutes chances pour qu'elles restassent méconnues quant à leur nature réelle, quant à leur valeur séméiologique. De cela témoigneraient au besoin bon nombre d'observations que j'ai entre les mains. Dans les cas auxquels je fais allusion, les malades ont pris souci de ces douleurs et sont allés plus tôt ou plus tard consulter leur médecin. Qu'est-il arrivé ? C’est que, pour telle ou telle raison que je ne saurais préciser, mal décrites sans doute par le patient, vagues de siège, indécises comme caractères, ces douleurs ont été prises pour ce qu’elles n'étaient pas et rapportées tantôt à de simples névralgies, tantôt à des rhumatismes, tantôt à ceci ou cela, mais jamais au tabes.

Bref, il faut voir les choses comme elles sont et les accepter telles que la clinique nous les présente. Or, la vérité clinique, copiée sur nature, c’est que presque invariablement les douleurs fulgurantes qui marquent le début de l’ataxie restent ou négligées ou méconnues en pratique. Voilà le fait. Ce fait, interprétez-le maintenant à votre guise ; imputez-en la responsabilité soit aux malades, soit aux médecins, n'importe. Dans l’une et l'autre hypothèse, il subsiste, il s'impose, et il contient, au point de vue qui nous occupe, un enseignement

majeur sur lequel je ne saurais assez vivement appeler votre attention, à savoir :

Que, chez les sujets anciennement affectés de sypluls, toute douleur se rapprochant des douleurs fulqurantes par ses caractères d'apparition subite, de disparition instantanée, de retours par accès, etc., doit être notée, recueillie, surveillée par le médecin avec un soin minutieux; —etque, s'il ressort de l'observation ultérieure la certitude ou même la probabilité que cette douleur soit d'ordre fulqurant, de là dérive l'indication formelle, urgente, de mettre en œuvre le plus tôt possible une médication spécifique énergiquement répressive, en vue de conjurer l’imminence avérée d'une affection des plus graves, le tabes.

Cela dit, quelques considérations secondaires me restent à ajouter relativement au siège habituel de ces douleurs fulgurantes initiales, aux variétés de localisaton qu'elles comportent, à leurs sièges préférés d'apparition, etc.

Le tabes syphilitique localise presque toujours ses premières douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs, et aux jambes plus spécialement. Longtemps, c'est-à-dire pendant plusieurs années, ces douleurs restent fixées là, tout en variant de siège d’ailleurs dans l'étendue de ce département. — Au cours d’une même crise elles font le plus souvent leurs décharges successives dans un même foyer généralement circonscrit, limité à un petit espace; mais il est assez habituel qu'elles changent de foyers d’une crise à une autre.

D'autre part, la marche naturelle de la maladie leur conière une localisation de foyers graduellement ascendante. De sorte qu'après être restées fixées tout d’a-

bord dans les membres inférieurs, elles envahissent plus tard l'abdomen, le thorax et les membres supérieurs.

Cependant, il peut se faire — et cela n’est pas très rare — qu'elles débutent d'emblée par les membres supérieurs. Je traite en ville actuellement, avec mon éminent collègue le professeur Charcot, un malade chez lequel ces douleurs ont eu très positivement pour siège initial le bras droit, au niveau de la région deltoiïdienne. Longtemps elles restèrent exclusivement fixées sur ce bras; et plus tard seulement elles se portèrent sur le gauche, qu’elles n'’affectent encore aujourd'hui que d’une façon relativement rare et légère.

Les douleurs fulgurantes du tabes spécifique apparaissent-elles de préférence à telle ou telle période de la journée ? Rien de fixe, rien de régulier à ce point de vue. Tout ce que je puis dire, c'est qu'elles font leurs accès le jour plus souvent que la nuit, mais à des heures absolument indéterminées, variables d’un sujet à un autre, et non moins variables sur le même sujet d'une crise à une crise subséquente.— Cependant, il n’est pas absolument rare qu'elles montrent une prédilection marquée pour la nuit. J'ai dans mes notes un certain nombre de cas où, pendant une période plus ou moins longue, elles ont fait invasion le soir ou la nuit d'une facon prédominante !.

1. Faisant invasion la nuit, ces douleurs réveillent les malades en sursaut, quelquefois avec une sensation très singulière de « secousse », de choc, de «coup dans les jambes ». Un de mes clients me racontait dernièrement qu’au début de sa maladie il avait été réveillé plusieurs fois la nuit par des sensations étranges qu'il comparait à un «coup de pied ou à un coup de poing » reçu dans une jambe, dans une cuisse. « Tout

Je viens de vous décrire ce que sont les douleurs fulgurantes au début même de la maladie. Voyons maintenant ce qu'elles deviennent au delà (toujours, bien entendu, dans la période præataxique, la seule que nous ayons en vue pour l'instant).

Or, après avoir persisté un certain temps (temps variable suivant les cas et variable de plusieurs mois à plusieurs années) sous cette forme de douleurs légères et à apparitions largement espacées, elles tendent à affecter un double caractère précisément opposé, en ce sens 1° qu'elles deviennent plus intenses, comme degré de sensation pénible ; — 2° qu'elles se rapprochent comme accès, c’est-à-dire se reproduisent à échéances moins distantes, moins espacées.

Dans les premiers temps elles ne consistaient, sauf exceptions rares, qu'en des sensations douloureuses légères ou tout au plus moyennes.-A la période où nous les envisageons actuellement, elles s’accentuent davantage, elles prennent une intensité plus notable. Elles deviennent alors, tout en conservant leurs caractères de soudaineté et d’instantanéité, des douleurs vraies, de nature à ne pouvoir être méconnues, même des malades les plus inattentifs, de nature à inquiéter les malades intelligents et observateurs de leur personne. Somme toute, à l'époque où nous en sommes et dans le degré qu'elles ont atteint, elles ne sauraient plus passer inaperçues, en raison même de leur acuité.

D'autre part, dans cette seconde étape, les douleurs

d’abord, ajoutait-il, je ne me rendis pas compte de ce que cela pouvait être. Plus tard seulement, quand ces mêmes sensations se furent reproduites pendant le jour, je les reconnus pour une des variétés de douleurs auxquelles je suis actuellement sujet. »

d'ordre fulgurant deviennent plus fréquentes. Elles se rapprochent, non pas certainement d’une façon régulière et méthodique (car la régularité et la méthode ne sont jamais le fait de l’ataxie), mais d’une façon capricieusement progressive, quoique, au demeurant, très formelle, C’est ainsi, pour fournir un exemple, qu'un de mes malades, qui avait commencé par éprouver des douleurs fulgurantes tous les quatre mois — très approximativement,— y devint sujet plus tard, et cela avec une grande irrégularité, tous les trois mois, puis tous les deux mois, puis tous les mois, et ainsi de suite. Aujourd’hui (mais dans la période ataxique, à la verité) il souffre d'accès plus fréquents encore, qui se répètent toutes les quinzaines ou même toutes les semaines, et qui durent parfois plusieurs jours.

En un mot, vous le voyez, bien que la progression dont il s’agit n’ait rien de régulier, les douleurs fulgurantes suivent en général une gamme ascendante comme intensité et comme fréquence d'accès.

Il s’en faut encore cependant et de beaucoup — c'est là un point sur lequel j'insiste à dessein, pour bien vous montrer les caractères de cette période præataxique par opposition avec ceux de la période suivante — 1l s'en faut, dis-je, et de beaucoup que, même à l'époque où nous en sommes arrivés, les douleurs fulgurantes se présentent sous Le type que nous leur reconnaîtrons plus tard, à savoir sous le type intense, violent, qui fait de ces douleurs le symptôme le plus pénible, le plus intolérable, de l’ataxie, le symptôme qui aboutit parfois à constituer aux malades un véritable supplice intermittent ou permanent. Je précise.

D'abord, ces douleurs, je le répète, ne sont encore ni comme acuité, ni comme fréquence, ni comme durée d'accès, ce qu'elles seront plus tard. En outre, et ceci leur confère une physionomie différente de celle qu’elles prendront dans la suite, elles ne se groupent pas encore sous forme de crises bien nettes, constituées par une série de fulgurations qui se succèdent d'instant en instant pendant une durée d’un quart d'heure, d'une demiheure, de quelques heures ou même davantage, pour faire place ensuite à une accalmie plus ou moins durable. À la période où nous les envisageons, elles sont encore isolées et dissociées ; elles ne font pas groupe, si je puis ainsi parler. Elles se composent de quelques élancements plus ou moins vifs, voire exceptionnellement très pénibles (comme je vais vous en citer certains exemples dans un moment), mais toujours assez distants les uns des autres, en tout cas ne se répétant pas avec cette insistance et ce caractère de succession subintrante qui composent ce qu'on appelle un accès.

Bref, ce qu’on observe à cette époque consiste moins en des accès véritables de douleurs fulgurantes qu'en des douleurs de ce genre plus ou moins espacées. Le malade, par exemple, ressentira aujourd'hui, je suppose, une demi-douzaine d'élancements pongilifs ou fulgurants, à intervalles de quelques instants ou de plusieurs heures, et ce sera tout. Il en sera quitte à ce prix pour une quinzaine, pour un mois, pour un temps ou plus long ou plus court. Puis les mêmes phénomènes se reproduiront encore sous cette mème forme, toujours à échéances des plus variées; et ainsi de suite, pendant tout le cours de la période præataxique. |

Une dernière remarque achèvera ce chapitre. Je vous disais à l'instant que, tout en restant isolées et distantes, les douleurs fulgurantes de la période præataxique revêtent parfois une acuité plus ou moins vive, très marquée en certains cas. C’est là, sans doute, un fait rare, exceptionnel, mais c’est là un fait parfaitement authentique. À preuve les trois exemples suivants qui, copiés sur nature, vous donneront une juste idée des phénomènes en question.

Un de mes malades, aujourd'hui formellement et gravement ataxique, a été sujet, dans la période qui a précédé l'incoordination motrice, à des élancements subits dans les jambes, élancements « qui, dit-il, se produisaient et passaient comme des chocs, à la façon d’un coup de poing ». Plusieurs fois ces élancements furent assez intenses pour que, sous la double influence de la surprise et de cette fausse sensation de choc, le malade fût sur le point de perdre équilibre et de tomber.

Rappelez-vous, en second lieu, ce que nous racontait, ces derniers jours, un malade de nos salles devenu ataxique du fait de la syphilis. Dans les premières années de son mal, il était sujet à des élancements soudains, en forme de coups d’épingle, qui affectaient surtout les membres inférieurs et les lombes. « Ces élancements, nous disait-1l, étaient peu de chose, en général, et je ne m'en inquiétais pas. Mais de temps à autre, inversement, ils me produisaient une douleur des plus vives, ne durant à la vérité qu'un instant. Aïnsi, un soir que je faisais queue à la porte d’un théâtre, je ressentis soudainement une telle douleur dans les reins que je jetai un cri, croyant avoir reçu un coup de couteau d'un de mes voisins, et que je me retournai vivement pour me mettre en

défense. Eh bien, personne ne m avait touché. Le coup que j'avais cru recevoir, c'était simplement une de mes douleurs ordinaires, mais une douleur infiniment plus forte, infiniment plus aiguë que de coutume. »

J'ai observé en ville un fait qui semble calqué sur le précédent. Le malade dont il s’agit avait débuté dans l’ataxie par des douleurs fulgurantes des membres inférieurs. Ces douleurs étaient en général légères et comparables encore, comme dans le cas dont je viens de vous parler, « à de petits coups d’épingle ». Mais de temps à autre elles prenaient une acuité bien plus vive et devenaient alors semblables « à des coups de canif ou de poinçon ». Une fois mème elles furent des plus violentes. «J'étais à la Bourse, m'a souvent répété le malade, en train d'inscrire sur mon carnet une affaire que je venais de traiter, lorsque soudainement je ressentis dans l’aine gauche, à une seconde d'intervalle l’un de l'autre, deux véritables coups de poignard. Si bien que précipitamment je mis la main dans ma poche, croyant m'être piqué avec un canif que j'ai toujours l'habitude de porter sur moi et que je supposais s'être ouvert par accident. Pas du tout ! Il ne s'agissait que d'une de ces douleurs dont j'ignorais alors la nature, mais que depuis j'ai appris à connaître sous le nom de douleurs fulgurantes et qui ne me trompent plus à présent. Depuis cette époque j'ai eu quatre ou cinq fois des décharges fulgurantes de mème ordre, mais jamais, je crois, avec un égal degré d'intensité. »

À coup sûr, si les douleurs fulgurantes prenaient toujours place dans la scène morbide sousles diverses formes que nous venons de décrire, elles constitueraient un

DOULEURS FULGURANTES. 63 signe des plus précieux, qui mettrait d'emblée le médecin sur la piste du diagnostic. Mais il s’en faut qu'elles se présentent ainsi chez tous les malades.

D'abord, il est un certain nombre de cas où, très positivement, elles font défaut, au moins dans la période qui nous occupe actuellement.

Puis, il en est d'autres où elles se produisent sous un type tellement atténué, si vague d'expression, et à retours si largement espacés, qu’elles passent inaperçues du malade, a fortiori du médecin. Elles ont bien existé dans les cas de cet ordre; en tant que phénomène morbide, elles sont incontestables ; mais elles sont restées méconnues, et ce n’est qu'au prix d’un examen rétrospectif, ce n'est qu'en interrogeant à fond les malades, alors qu'on y est invité par d’autres symptômes d'invasion ultérieure, qu'on parvient à évoquer le souvenir de ces douleurs dans les commémoratifs.

Tel à été le cas, pour citer un exemple, d'un jeune homme que j'ai longtemps traité avec le concours de MM. Charcot et Galezowski. Ce malade était affecté d'une ataxie fruste à forme oculaire prédominante, ataxie dont l'origine spécifique n’est pas restée un seul instant douteuse pour mes collègues n1 pour moi. Or, dans le récit très détaillé, très complet, que ce jeune homme produisait de sa maladie et qu'il répéta devant nous à diverses reprises, jamais il ne nous parla sponte sud de douleurs pouvant rappeler de près ou de loin les douleurs fulgurantes du tabes. C’est nous qui, par nos questions, par notre insistance, avons fait son éducaüon sur ces douleurs spéciales. Et, quand il eut appris de nous à les connaître, il nous déclara en propres termes « qu'il se souvenait bien, en effet, avoir ressenti,

au début de son mal, quelque chose de semblable à ce que nous lui avions dépeint, mais que cela avait été si léger, si éphémère, si insignifiant au total, qu'il n'y avait pas pris garde et que sans nous cela füt resté lettre morte pour lui ».

Vous voyez donc, Messieurs, que l’ataxie peut se produire sans douleurs fulgurantes ou avec des douleurs fulgurantes si légères, siminimes, qu’elles ne sont même pas remarquées des malades.

C'est là chose connue, me dira-t-on peut-être. Oui, sans doute; mais c’est là chose insuffisamment connue, je l’affirme. Car plus d’une fois j'ai vu des médecins renier le tabes de par l'absence de ces douleurs, qu'ils considéraient à tort comme un symptôme nécessaire de la maladie. Signaler cette erreur n’est donc pas en l’espèce un soin superflu.

Les douleurs de caractère fulgurant ne sont pas les seules qui figurent dans la période præataxique. IL est très commun d'observer à cette période des douleurs d’un autre ordre, qui diffèrent essentiellement des premières en ce qu'elles n’ont ni apparition soudaine ni moins encore durée simplement instantanée, Ce sont au contraire des douleurs à invasion progressive, et surtout ce sont des douleurs stables, permanentes, tout au moins durables pour un certain temps, identiques ou analogues d’ailleurs par l’ensemble de leurs attributs à celles qu'on a l’habitude d'observer dans les affections de la moelle.