VOMISSEMENT

semble, une division d'ailleurs très-naturelle. Pour ma part, je ne vois pas moins de trois ordres de symptômes à distinguer en l’espèce, à savoir :

Des vomissements ;

Des douleurs qastralqiques sans vomissements ;

Et la véritable coque gastrique ou grande crise qastrique du tabes.

I, — Le vomissement constitue pour certains cas le symptôme soit exclusif, soit prédominant.

Il est des malades qui, dans la période præataxique du tabes, sont pris de temps à autre de vomissements. Ils rendent alors soit des matières alimentaires, si la crise se produit (ce qui est fréquent) à une époque voisine du repas, soit, dans l'alternative inverse, des matières liquides, muqueuses, glaireuses, parfois même jaunûtres, verdâtres, bilieuses.

La première ou les premières fois que se produit ce vomissement, on est autorisé à le considérer comme un accident fortuit et passager, par exemple comme Île résultat d'une indigestion pure et simple. Mais cette interprétation cesse bientôt d'être admissible lorsque, sans cause appréciable, le même symptôme s’est reproduit plusieurs fois, 4 fortiori lorsqu'il devient presque habituel. De toute évidence, alors, ce vomissement doit être rattaché à une cause permanente, quelle que soit cette cause d'ailleurs ; reste à la trouver.

Il est même des cas où le vomissement se répète à maintes et maintes reprises pendant une durée de plusieurs jours. Durant toute cette période, qui constitue un véritable accès d'intolérance gastrique, tout aliment et même parfois tout liquide est immédiatement rejeté.

C'est là, par exemple, ce que j'ai observé sur l’un de mes clients qui débuta dans le tabes par des accidents de ce genre. Tout d'abord, 1l éprouva quelques vomissements isolés, que l’on rapporta à des causes accidentelles (indigestion, influence d'aliments indigestes, etc.). Plus tard, il devint sujet à des crises de même ordre qui se succédèrent à intervalles de plus en plus rapprochés. Chacune de ces crises durait environ six jours. Elle se caractérisait par des vomissements répétés, avec intolérance absolue del’estomac pour touteespèce d'aliments, de boissons ou de remèdes. Tout ce qui était ingéré, sous quelque forme que ce füt, était expulsé séance tenante. L'eau pure ou l'eau gazeuse, prise par petites gorgées, était vomie ; la glace même était rejetée, après quelques minutes, sous forme « d’eau tiède et surie », etc. De telle sorte qu'instruit par sa propre expérience, le malade s’abstenait, pendant tout le cours de sa crise, c'est-à-dire pendant six jours en moyenne, de prendre le moindre aliment, le moindre liquide, «voire une seule goutte d’eau », et cela en vue de s’épargner les effets douloureux de vomissements inévitables.

IL. — Un second ordre de troubles gastriques consiste en des accès de qastralqie sans vomissements.

Ces accès sont constitués par la succession d'une série de douleurs véritablement crampoïdes (pardonnezmoi le barbarisme en faveur de l'exactitude descriptive du mot), c'est-à-dire de sensations toutes particulières semblant dues à un état de contracture stomachale, de «crampe d'estomac », suivant l'expression habituelle des malades. Ces douleurs sont des plus pénibles, aiguës, «atroces» même en quelques cas. Mais elles se produi-

sent à sec, Si je puis ainsi parler, sans déterminer (au moins dans la plupart des cas) de vomissements alimenaires ou muqueux.

Cette sorte de gastralgie tabétique est de forme intermittente. Elle se manifeste par accès, lesquels sont plus ou moins largement espacés à l’origine, mais se rapprochent plus tard d’une facon irrégulière.

IT. — Enfin, un troisième groupe d'accidents est représenté par la colique gastrique ou grande crise qastrique du tabes.

Ici, d'une part, les phénomènes sont plus complexes ; d'autre part, et surtout, ils revèêtent une intensité bien supérieure.

On peut — et il y aurait même avantage à cela, je crois, — les désigner d'ensemble sous la dénomination de colique gastrique ; dénomination parfaitement légitimée par l’analogie de symptômes et de physionomie générale que présente cette colique tabétique de l'estomac avec les coliques hépatiques ou néphrétiques au triple point de vue: 1°de l'intensité parfois excessive, extraordinaire, de ses douleurs ; — 2° de son instantanéité d'apparition et de disparition ; — 3° de sa réaction sur l'organisme.

Cette colique gastrique (dont aujourd'hui même je vous ai montré dans nos salles un si lamentable spécimen) se compose de trois ordres de phénomènes, à sa- VOIr :

1° Phénomènes douloureux. — Ce sont les symptômes prédominants de la crise. Ils ont pour attributs: une invasion soudaine, brusque, ou tout au moins rapidement progressive ; — une ascension presque immédiate vers leur apogée ; — une localisation bien manifeste vers

la région épigastrique ; — et surtout une acuité de souffrances presque caractéristique. Les douleurs de la colique gastrique sont toujours vives, et souvent très vives ; elles ont par instants des exacerbations véritablement atroces, à ce point que l'intensité seule de ces phénomènes constitue quelquefois un signe diagnostique d'une valeur réelle. — Les malades comparent ces douleurs soit à la sensation âcre « d’une plaie vive », soit « à un fer chaud qui serait promené dans l'estomac », soit à une « morsure intérieure », soit encore, au moment des exacerbations intermittentes, à « une déchirure, une dilacération, un arrachement, etc ».

A ces douleurs gastriques proprement dites s'ajoutent généralement des douleurs de voisinage ou d'irradiation dans le dos, le thorax, l'abdomen ; — quelquefois aussi des fulgurations costales et rachidiennes ; — ou bien encore des sensations d'étranglement circulaire à la base de la poitrine, des hyperesthésies localisées vers la région épigastrique, vers les hypochondres, etc.

2° Vomissements et efforts de vomissement. — Les phénomènes douloureux de la crise se compliquent, non pas d’une facon continue, mais à intervalles peu distants, de deux autres symptômes : vomissements et surtout efforts violents pour vomir.

Au début de l'accès, le malade commence par vider son estomac. Îl rejette ses aliments, puis, après les aliments, des matières liquides, glaireuses, filantes ou mousseuses, quelquefois bilieuses, quelquefois même striées de sang !.

1. Le malade précité de M, Vulpian rendait quelquefois des matières noires vers la fin de crises gastralgiques particulièrement douloureuses. — En outre, « chaque fois qu'il présentait une hématémèse à la suite d’une

Plus tard, il ne vomit plus ou il n’aboutit qu’à rendre de temps à autre une gorgée d’un liquide pituiteux. Mais alors se produit quelque chose de plus pénible encore que le vomissement. C'est l'effort pour vomir non accompagné de résultats, c'est le vomissement à sec, si vous me permettez de parler ainsi. Le malade s’exténue en efforts impuissants d'expulsion, efforts multipliés, se reproduisant coup sur coup, s’entremélant de hoquets, d'éructations, s'accompagnant de contractions muscujaires considérables, presque convulsives à la façon de quintes de coqueluche, toujours excessivement pénibles, parfois même horriblement douloureuses. Il faut entendre les patients raconter ce qu'ils éprouvent au moment de cette crise. Il leur semble, disent-ils, que ces prodigieux efforts de vomissement vont «leur rompre la poitrine, leur décrocher l'estomac, leur faire rendre l'âme », etc., etc. Et ces expressions, en vérité, n’ont rien d’excessif, eu égard à la violence des symptômes dont nous sommes témoins.

3° Réaction sur l'organisme. — Tout naturellement de tels symptômes déterminent un véritable ébranlement de l’organisme et créent un état général corrélatif.

Il suffit d’une crise de ce genre, même moyenne d'intensité, pour troubler toutes les fonctions et abattre un malade vigoureux. Mais c’est bien autre chose s'il s’agit

crise gastralgique, il était affecté, sur toute l'étendue du corps ou tout au moins sur le tronc, d'une éruption discrète ou confluente de taches rosées, de teinte plus ou moins vive, analogues comme aspect tantôt à des taches rosées lenticulaires, tantôt à des plaques de roséole. Cette éruption durait plusieurs heures et disparaissait avant la fin des crises gastriques. »

Il est vrai que le malade avait commis des excès alcooliques et présenté plusieurs hématuries. Peut-être, donc, quelque circonstance étrangère s’ajoutait-elle ici au tabes pour déterminer « ces vomissements noirs ».

d'une crise intense et prolongée. Le tableau devient alors celui d’une colique néphrétique ou hépatique, c'est-à-dire une véritable scène de torture. Tout se concentre dans l'expression d'une douleur violente. La respiration est anxieuse ; la circulation s'accélère, sans excès de chaleur cependant. Les traits sont bouleversés et la physionomie subit souvent une altération effrayante. Le malade s’'agite, se démène, jette des cris de souffrance ou de désespoir, change d’attitude à chaque instant et en arrive parfois aux postures les plus bizarres. Rappelez-vous à ce propos le malheureux jeune homme qui occupe le n° 67 de notre salle Saint-Louis. Nous le trouvons tantôt couché à plat ventre, tantôt recourbé et littéralement tordu sur lui-même au point que sa tête touche presque ses membres inférieurs, tantôt (comme ce matin) à genoux sur son lit et la tête au pied du lit, etc. Il s'ingénie par ces diverses attitudes à modérer ses souffrances. Bref, au plus fort de la crise, l'angoisse est considérable, énorme, indescriptible. Il n’est pas rare qu’elle aboutisse à la lipothymie, à la syncope. Aussi les malades ne sortent-ils de tels accès que brisés, rompus, épuisés, anéantis.

Je le répète encore, la colique stomachale du tabes rappelle exactement les coliques hépatiques ou néphrétiques par l’acuité, la violence de ses phénomènes douloureux.

À cela j'ajouterai maintenant qu'elle les rappelle encore à deux autres points de vue, qu'il n’est pas moins essentiel de spécifier, à savoir :

4° Par son évolution:

2° Dans l'intervalle de ses crises, par un retour inté-

gral des fonctions de l'estomac à leur état physiologique.

Ainsi : 4° De même que la colique hépatique ou néphrétique, elle apparaît soudainement et disparait soudainement. Tel malade, je suppose, qui ne présente ce matin absolument rien de morbide vers l'estomac, pourra cette après-midi être en proie à une crise gastrique des plus violentes. Et tel autre, qui souffre atrocement d'une crise de ce genre à l'instant où je vous parle, pourra dans une heure se trouver aussi bien que s'il n'avait jamais rien eu. Un des caractères de ces crises, en effet, c'est de s'apaiser d’une façon brusque, de s’apaiser « comme par enchantement », ainsi que disent les malades, en ne laissant à leur suite qu'une sorte d’endolorissement gastrique, lequel se dissipe et disparait très rapidement.

2° Chose remarquable, avec la cessation de la crise et du malaise éphémère qui lui succède, l'estomac reprend aussitôt l'intégrité complète et absolue de ses fonctions. La crise finie, tout est fini. Et il est remarquable au plus haut degré de voir les malades qui sont affectés de ces horribles coliques gastriques ne pas souffrir de l'estomac, ne pas éprouver le plus léger malaise stomachal, en dehors de leurs crises.

La durée de ces crises oscille, comme moyenne habituelle, entre un et trois jours. Quelquefois cependant elle atteint cinq et six jours. Il est exceptionnel qu’elle dépasse une semaine.

Rien de régulier dans le retour des crises en question, soit d'un malade à un autre, soit sur le même ma-

lade. Toutefois on peut dire que, dans la période præataxique, la fréquence des retours est assez habituellement proportionnelle à l'ancienneté du mal. En d’autres termes, les accès deviennent de plus en plus rapprochés à mesure qu'il s’en est produit davantage. Comme exemple, je vous citerai le fait d’un malade qui débuta dans l’ataxie par des crises de ce genre et qui, actuellement encore, y reste sujet. Ces crises, tout d’abord, furent espacées en moyenne de quatre mois : plus tard elles se rapprochèrent progressivement et arrivèrent à se produire toutes les six semaines, tous les mois, toutes les quinzaines. Aujourd'hui, il est rare qu'une semaine se passe sans quelque manifestation gastrique, tantôt légère et courte, tantôt intense et plus durable.

Je viens de vous décrire les trois formes que peuvent revêtir les troubles gastriques du tabes. Après les avoir étudiées séparément, je dois m'empresser d'ajouter qu'elles n’ont rien d’exelusif de l’une à l’autre. Bien loin de là. Fréquemment, au contraire, très fréquemment elles s'associent, se combinent, ou alternent sur le même sujet. C’est ainsi qu'un de mes malades commença par être affecté de simples crises de vomituriüons et de vomissements, pour aboutir plus tard à la crise plus complexe de la colique gastrique. — De même, un autre malade, après avoir présenté tout d'abord, et cela pendant plusieurs années, des accès de gastralgie crampoïde, fut affligé plus tard d'horribles crises de vomissements, avec éructations profuses, contractions stomachales violentes et très douloureuses, eLC.

Enfin, avant d'abandonner ce chapitre, je dois encore consacrer quelques mots à une variété de troubles gastriques dont 11 m'a été donné d'observer un très curieux exemple et que j'appellerai la variété Jatulente.

Un de mes clients, affecté d'un tabes dont l’origine spécifique ne pouvait guère être mise en doute”, devint sujet, presque dès le début de sa maladie, à des accidents gastriques d’une violence peu commune. Or, ces accidents différaient des divers types précédemment décrits par une surabondance vraiment extraordinaire d’éructations gazeuses. Les crises se composaient de ceci : phénomènes douloureux, d'intensité légère ou

tout au plus moyenne; — vomituritions, plutôt que vomissements réels; — et surtout, d'une facon ultra-

prédominante, flatulence excessive, rejet de gaz inodores en quantité considérable. Toutes les minutes pour le moins et plus souvent encore plusieursfois par minute, il se produisait, au fort de l'accès, une éructation violente et bruyante, spasmodique, convulsive, irrésistible, laquelle amenait un véritable flot de gaz, et était suivie tout aussitôt d'une sorte d'aspiration sonore, sifflante, quelque peu analogue à ce qu'on apelle «la reprise » dans la coqueluche. M. Vulpian, qui voulut bien examiner le malade avec moi, fut d'avis que ce dernier phénomène consistait en une « déglutition d'air » consécutive à l’éructation.

Très souvent même la crise gastrique était exclusivement constituée par ce seul symptôme, l'éructation gazeuse, et se continuait ainsi pendant plusieurs jours,

1. MM. Ricord, Vulpian et Charcot se rappelleront avoir observé plus d'une fois ce malade avec moi,

VARIÉTÉ FLATULENTE. 139

voire plusieurs semaines, sans douleurs véritables et sans vomissements.

Ce malade était un riche négociant, homme du monde et du meilleur monde. C’est assez vous dire combien il souffrait — moralement aussi bien que physiquement — de cette infirmité vexatoire, mortifiante, qui l'excluait de toutes les sociétés, qui le séquestrait, qui le rendait insupportable et odieux à lui-même, comme il me l’a répété bien des fois. Toutes les médications imaginables avaient été mises en œuvre contre ce symptôme spécial; aucune ne réussit, je ne dirai pas à le guérir, mais même à l’atténuer d'une facon quelque

peu durable.

Au surplus, laissez-moi vous en avertir à l'avance, les divers troubles gastriques dont nous venons de parler offrent généralement une résistance des plus opiniâtres à toute action médicatrice ; et cela seul suffirait presque à leur constituer un élément de diagnostic différentiel.

Je ne sais ce que pourrait contre eux la médication spécifique instituée à une époque tout à fait voisine de leur début, car je n'ai pas encore eu l’occasion de les traiter à cette période. Maïs ce que je sais et trop bien, c’est que, soumis à cette médication, alors que déjà ils datent d’un certain temps, ils n'en éprouvent, sauf exceptions rares, aucun bénéfice. — Quant aux médications d'ordre vulgaire, elles n'exercent sur ces accidents aucune influence. Seules, les injections de morphine à hautes doses les soulagent d'une facon artificielle, toute passagère. Et l’on peut dire, au total, que ce sont là des symptômes éminemment rebelles, pres-

que absolument réfractaires à toute intervention thérapeutique.

De cela je pourrais vous citer de nombreux exemples. Mais lequel serait plus probant que celui dont je vous ai déjà entretenus et que vous avez actuellement sous les yeux, au n° 67 de notre salle Saint-Louis? Il s'agit là d'un jeune homme manifestement syphilitique et tabéüque qui, depuis trois ans, souffre d'accidents gastriques de formes diverses et d'intensité peu commune, je dirais volontiers extraordinaire. Or, voilà trois ans que ce malheureux se traite pour ces accidents. Il a « essayé (l'expression est de lui) d’une douzaine de médecins » et d'une cinquantaine de médications (telles, sans parler des agents spécifiques, que belladone, atropine, opium, noix vomique, glace, vomitits, purgatifs, lavements révulsifs, eaux minérales de tout genre, magnésie. chaux, bicarbonate de soude, charbon de Belloc, chloral, bromure, régime lacté, vésicatoires, pointes de feu, pulvérisations d’éther, électrisation, bains prolongés, etc., etc., etc.) ; ettout cela sans obtenir le moindre soulagement. À mon tour, depuis plusieurs mois, je l’ai soumis aux traitements les plus divers, rationnels ou empiriques, et vous avez vu tous mes efforts rester impuissants. Ce n'est qu'à l’aide d'injections de morphine, incessamment répétées et portées à des doses excessives, que nous parvenons, vous le savez, à dominer les affreuses douleurs qui torturent ce pauvre malade et à lui procurer quelque soulagement.

Eh bien, telle est la règle, sachez-le bien, Messieurs, alors du moins que les accidents en question comptent déjà un certain temps de durée. Et, je le répète, cette résistance singulière à tous les traitements n’est

TROUBLES LARYNGÉS. A4l

pas sans constituer, en l'espèce, un signe diagnostique propre, sinon à attester, du moins à faire soupconner par lui seul, en dehors même de tout autre élément, l’origine tabéhique de ces troubles singuliers.

SEPTIÈME GROUPE : Zroubles laryngëés.

C'est un fait actuellement indéniable que des troubles laryngés figurent quelquefois dans la scène du tabes. Et il n'est pas moins avéré qu'ils peuvent y prendre place les premiers en date, c'est-à-dire ‘préluder à tous les autres symptômes de la maladie.

Certes, ce sont là des accidents encore peu connus, en tant que manifestations du tabes. Longtemps ils

avaient échappé à l'attention générale, En 1868, seulement et pour la première fois, leur connexion avec le tabes fut signalée et positivement établie par un de nos collègues, observateur émérite, le D° Féréol *.

S1 je crois devoir consacrer 1c1 à ces accidents laryn-

1. De quelques symptômes viscéraux et en particulier des symptômes laryngo-bronchiques de l’ataxie locomotrice progressive. Note lue à la Société médicale des hôpitaux (Décembre 1868) par le Dr Féréol, médecin des hôpitaux.

Cet excellent et remarquable mémoire a servi de point de départ à de nombreux travaux, parmi lesquels je dois citer surtout les suivants :

Krishaber, Du spasme laryngé dans l’ataxie locomotrice (Annales des maladies de l'oreille et du larynx, novembre 1880).

Cherchevsky (de Saint-Pétersbourg), Contribution à l'étude des crises laryngées tabéliques (Revue de médecine, Paris, 1881).

Je ne dois pas oublier de noter ici ce que M. Féréol a pris soin luimême de bien spécifier, à la fin de son travail, à savoir : « Que, sur les cinq malades dont il est question dans son mémoire, rois avaient eu la syphitis. » Et je tiens de lui que « les deux autres n’ont pas été examinés au point de vue des antécédents spécifiques ».

142 TROUBLES LARYNGÉS.

gés un chapitre spécial, c'est moins en raison de leur degré de fréquence qu'eu égard à leur intérêt clinique vraiment considérable. Comme fréquence, en effet, ils ne prennent rang qu à très longue distance à la suite des divers groupes de manifestations qui précèdent ; disons le mot, ils sont rares, presque exceptionnels même ; tandis que, comme importance de phénomènes et comme gravité, 1ls se placent quelquefois au premier plan de la scène morbide, de façon à effacer tous les, autres symptômes contemporains. De cela vous allez juger dans un instant.

Les accidents laryngés du tabes se présentent sous des formes multiples, qui sont susceptibles, à leur tour, de variétés nombreuses. Néanmoins on peut, ce me semble, les ramener à trois types principaux, auxquels je vous proposerai d'appliquer les dénominations suivantes :

Premier type : foux spasmodique; Second type : accès de suffocation ; Troisième type : apnée sidérante, apoplectiforme.

Voyons quels symptômes constituent chacun de ces

types.

I — Expression minima des symptômes qui composent ce groupe, le premier type consiste simplement en ce phénomène banal par excellence d’une foux qui se produit de temps à autre, avec ou sans chatouillements, picotements, sensations diverses au niveau du larynx.

Mais cette toux est singulière et s'impose à l'attention par diverses particularités que voici : d'abord, c’est une