Syphilis und Tabès dorsal is, Aix-la-Chapelle

U. Ein Beitrag zur TaCes-syphilisfrage, Berlincr Klinischc Wochenschrifl, 1881, no 36. — Cas extrêmement remarquable, relatif à un tabcs de forme aiguë, qui fut complètement guéri par le traitement spécifique.

Voici le sommaire très abrégé de cette intéressante observation.

Homme, âgé de 5 3 ans.— Syphilis remontant à quinie ans (chancre, soivi d'accidents secondaires).— Vers août 80, début apparent des premiers phénomènes du tabès, lequel, en moins de trois mois, se confirme à l'état suivant : douleurs fulgurantes, douleurs en ceinture ; — diplopie ; — inégalité des pu* pilles ; insensibilité des pupilles à la lumière ; — troubles de la miction ; — extinction des fonctions génitales ;— troubles d'incoordination dans les membres inférieurs; marche absolument ataxique ; station possible seulement quand le malade est soutenu ; signe de Romberg ; — abolition complète des réflexes tendineux ; — ataxie légère des membres supérieurs, etc., etc .

Traitement spécifique, commencé en septembre et toujours poursuivi jusqu'en avril (frictions mcrcuriclles et iodure de potassium).

Amélioration immédiate. — Disparition progressive de tous les symptômes. — En avril, guérison complète. Le malade marche bien 9 sans aucun trouble ataxique. — 11 n'éprouve plus de douleur i. — Les pupille» sont rcdcvcnucs sensibles a la lumière* — Les réflexes ont reparu, etc. —

mann ', Tenneson «, sans parler de celles que j'oublie sans doute et qui ont pu m' échapper. Des résultats tout aussi heureux — que dis-je ! plus heureux et plus corn-

En uo mot, le malade est absolument rétabli, au point de pouvoir reprendre ses occupations en avril 81.

1. Syphilis et tabès, Revue médicale de l'Est, 15 décembre 81.

m Nous avons observé, pour notre compte, dit le D r Paul Spillmann, deux malades chez lesquels le traitement spécifique a produit d'excellents résultats. — Voici le résumé de ces deux cas :

» I. — N. . . , étudiant en pharmacie, âgé de 26 ans. — Syphilis datant de quatre ans. Accidents secondaires multiples. Psoriasis palmaire rebelle. En 1873, iritis spécifique. — Traitement if régulier.

• En 1874, céphalalgie persistante. — Affaiblissement des membres inférieurs. — Douleurs en ceinture. — Douleurs fulgurantes dans les mem bres inférieurs. — Le malade reste deux mois sans traitement. — Bientôt les jambes refusent tout service. — Parésie de la vessie et du gros intestin. Le malade urine sous lui.

• A partir du commencement de mars, traitement énergique par les frictions combinées avec l'usage de l'iodure de potassium à l'intérieur.

» Au bout d'un mois, le malade peut se lever; il peut dire quelques pas les yeux fermés. La démarche est plus ferme. — Les douleurs ont considérablement diminué. — Le malade n'urine plus au lit.

» Au bout de cinq mois, le malade était presque complètement guéri. — 11 a continué jusqu'alors à prendre de temps en temps du sirop de Gibert. — U a conservé un peu d'hésitation dans la démarche ; mais il est évident que la maladie est complètement enrayée.

s II. — P. R., maçon, âgé de 41 ans. — Ce malade a eu un chancre il y a douze ans. — Il a eu en 1878 deux accès épilepti formes. — U a beaucoup maigri. — On constate une diminution de la sensibilité dans les membres inférieurs. — Le malade chancelle quand il marche. Démarche franchement ataiique. — Douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs. — Troubles oculaires.

• Traitement par frictions mercurlelles et iodurc de potassium à hautes doses.

• L'état général s'est rapidement amélioré. — Les accès épileptiformes ne se sont plus reproduits. — Le malade marche toujours en fauchant, mais il peut travailler. »

Ces deux cas, ajoute M. Spillmann, prouvent évidemment que, chez les aUxiques dont la maladie semble se rattacher franchement à une origine spécifique, on est en droit d'espérer, sinon une guérison complète, tout au moins un arrêt de la maladie et une disparition des symptômes les plus pénibles.

2. Observation inédite. — C'est l'observation à laquelle j'ai d»jà fait allusion précédemment. Elle se résume en ceci :

plets que les miens — ont été signalés. Dans les cas auxquels je fais allusion, vous pourrez voir qu'il est souvent question d'améliorations notables, quelquefois

« V. R., âgé de 52 ans, est admis le 29 octobre 1881 à l'hôpital Tenon (service de M. le D r Tenocson).

• Antécédents. — Syphilis ancienne. — Il y a un an, perle subite de connaissance, dans la rue. — Consécutivement, troubles intellectuels, sur la nature desquels il est impossible d'avoir des renseignements précis. Internement de trois mois à l'asile Sainte-Anne; traitement par iodure de potassium et guérison. — Toutefois, la mémoire reste affaiblie. — Nul traitement en dehors de l'hôpital.

» Derechef, troubles intellectuels et troubles moteurs, dont le début est impossible à préciser. — Aggravation de ces accidenta à la suite d'une nouvelle attaque, semblable à la première.

» État actuel, 29 octobre. — Incoordination motrice excessive. Le malade ne peut marcher, ni se tenir debout, sans être soutenu sous les bras par deux personnes. Quand il fait effort pour marcher, il n'y réussit qu'en regardant ses pieds, et ses jambes sont projetées en divers sens d'une façon brusque, irrégulière, violente, absolument folle. L'occlusion des yeux semble exagérer, s'il est possible, les troubles de l'équilibre. — Un peu d'affaiblissement musculaire dans les membres inférieurs. — Réflexes tendineux diminués. — Pas de trépidation épileptolde provoquée par la flexion du pied. — Pas de contractures. — Douleurs vives et passagères en divers points circonscrits. — Anesthésie et analgésie, mais incomplètes. — Pas de modifications de la sensibilité musculaire. — Pas de troubles tropbiques.

» Aux membres supérieurs, anesthésie et analgésie, également incomplètes. — Un peu d'affaiblissement musculaire. — Intégrité des réservoirs. — Pas de réponse précise sur l'état des forces génitales.

» Pas de paralysie oculaire. — Un peu d'amblyopie.

» Embarras de la parole. — Affaiblissement de la mémoire. — Trouble» psychiqnes. — Hallucinations de la vue et de l'ouïe. Le malade voit des bêtes féroces, des trous pleins de flammes, des précipices qui s'ouvrent devant lui. Des voix le menacent de mort. On ne peut lui faire dire s), oui ou non, il attribue à ces hallucinations une réalité objective. En tout cas, il est visiblement préoccupé, et sa figure exprime la souffrance morale, l'anxiété. 11 redoute d'être seul. Il craint qu'on le ramène chez lui, ou bien qu'on l'interne de nouveau a Sainte-Anne. Du reste, calme et soumis.

» Organes thoraciques et abdominaux absolument indemnes. — Urine normale. — Artères athéromateuses. — Pas d'antécédents alcooliques.

»» Traitement : Bi-iodurc de mercure, 2 centigr., cl iodure de potassium, 4 grammes, quotidiennement. — Ce traitement est continué aux mêmes

surprenantes, survenues sous l'action du traitement spécifique. Il y est même question plus d'une fois de guérisons (je n'invente pas le mot, je ne fais que le reproduire), de guérisons complètes, ce que je n'ai jamais obtenu pour ma part, et ce dont je laisse la responsabilité — comme l'honneur — à qui de droit.

En tout cas, déjà la science possède, sur le point qui vient de nous occuper, un faisceau de témoignages qui sont de nature à éveiller l'attention du public médical. De divers côtés ont surgi, dans ces derniers temps, des adhésions à la doctrine que j'ai le premier soutenue sur la connexion pathogénique qui relie le tabès à la syphilis, et de divers côtés également se sont produites des obser-

doscs p codant trois mois, sauf une interruption de quinze jours. — Régime tonique, non excitant.

» Après huit jours de ce traitement, les hallucinations s'éloignent, •'affaiblissent. — Modification d'habitus. — Le malade reprend courage» est moins troublé. — Au bout de deux mois, les accidents cérébraux on 1 complètement disparu.

» L'incoordination motrice, à cette époque, ne s'est pas encore sensible" ment modifiée. — Mais, dans le courant de janvier 82, elle s'améliore tout à coup et rapidement. Le malade se met à marcher sans aides, avec des béquilles, et bientôt sans béquilles.

» Au commencement de février, la marche est irréprochable. — Tous les symptômes spinaux ont disparu. — Le malade se dit absolument guéri et veut reprendre ses travaux. — 11 sort le 4 février. »

Ainsi que l'ajoute très justement M. le D* Tenneson dans les commentaires qui suivent cette remarquable observation, ce n'est pas là un cas d'ataxie pore et simple, ce n'est pas là le type d'ataxie décrit par Ducbenne. « Le malade était très certainement affecté, entre autres lésions, d'une hy perplasie syphilitique des zones radiculaires postérieures de la moelle, mais il n'était pas affecté systématiquement et exclusivement dans ses cordons postérieurs. 11 présentait certes d'autres déterminations, notamment et de toote évidence vers le cerveau... » . — Je partage absolument sur ce point l'opinion de mon distingué collègue, et je considère cette observation comme un exemple typique de ces forma mixtes, complexes, associées, du tabès syphilitique que je me suis efforcé de décrire précédemment

vations tendant à établir l'influence possible des agents spécifiques sur le tabès. Somme toute, il n'est plus contestable aujourd'hui qu'à des degrés diyers le tabès de la syphilis ne puisse être modifié par le traitement de la syphilis dans ses symptômes, son évolution, ses terminaisons, sa durée. Et c'est là, je n'ai pas besoin de le dire, un fait considérable au point de vue pratique, relativement surtout à une maladie qui jusqu'alors avait déjoué tous les efforts de Fart.

XXXVIÏI.

Au terme de cet exposé, il me reste, comme conclusion, une quatrième et dernière question à résoudre.

Existe-t-il ou non un ensemble de raisons suffisantes pour rattacher certaines ataxies à la syphilis, comme à leur cause originelle?

Ou, plus simplement, existe-t-il ou non des ataxies d origine syphilitique ?

De par ce qui précède vous connaissez déjà, Messieurs, ma réponse à cette question. Oui, très certainement oui, il existe des ataxies ou, pour mieux dire, des tabès d'origine syphilitique. C'est là, pour moi, une conviction absolue, et une conviction réfléchie, méditée, mûrie; c'est là, pour moi, une vérité démontrée.

Mais, vous le savez, — et je vous en ai prévenus dès le début même de cet exposé — cette opinion est bien loin d'être admise par tout le monde. Elle a certes des partisans, déjà quelque peu nombreux, et je m'en réjouis,

et j'en suis fier. Mais elle a aussi des opposants, et des opposants redoutables. Je dois même à la vérité de dire qu'elle compte moins, beaucoup moins de partisans que d'adversaires.

Or, ces adversaires ont leurs raisons pour rejeter la doctrine que je soutiens, et ces raisons, il les ont formulées en diverses circonstances. Mon devoir est donc d'examiner avec soin les objections diverses qui ont été produites contre l'existence d'un tabès syphilitique et de rechercher par une discussion approfondie ce qu'elles contiennent de vérité ou d'erreur.

Cinq objections principales ont été opposées à la doctrine du tabès syphilitique. Laissez-moi vous les énoncer tout d'abord, afin de vous en donner d'emblée une idée sommaire ; nous les reprendrons ensuite une à une, pour les soumettre isolément à la critique.

La doctrine d'un tabès syphilitique, a-t-on dit, n'est pas admissible pour les raisons suivantes :

4° » Parce que ce prétendu tabès syphilitique n'a pas de symptômes propres ;

2° » Parce qu'il n'a pas davantage de lésions propres ;

3° » Parce que la lésion du tabès est une lésion systématique et qu'il n'entre pas dans les habitudes de la syphilis de produire des lésions de cet ordre ;

4° » Parce que le tabès qu'on prétend rattacher à la syphilis n'éprouve aucune action médicatrice du traitement antisyphilitique ;

5° » Parce que la coexistence du tabès et de la syphilis peut trouver son explication dans le simple fait d'une éventuelle coïncidence. »

Voilà bien, si je ne me trompe, la série des arguments

invoqués par nos adversaires. Que valent ces arguments? C'est là ce que nous devons rechercher actuellement.

Première objection : « Le tabès syphilitique n'a pas de symptômes propres. »

Gela est vrai, Messieurs, absolument vrai. Oui, le tabès syphilitique est dépourvu de tout symptôme qui lui appartienne en propre, exclusivement. C'est là ce que je vous ai dit et répété vingt fois au cours de l'exposé qui précède. Le tabès syphilitique n'a de spécial tout au plus que certaines particularités de combinaisons morbides, de formes associées, d'évolution; mais, quant à des symptômes propres, spéciaux, pathognomoniques, il ne peut en revendiquer aucun.

L'objection qu'on nous oppose est donc, en principe, réellement fondée.

Mais quelle en est la portée et que prouve-t-elle ?

En vérité, est-ce un argument sérieux que de récuser le tabès syphilitique parce qu'il n'a pas de symptômes propres, spéciaux? Non, car exiger des symptômes propres pour admettre la spécificité d'une manifestation morbide serait rayer du cadre de la syphilis quantité de manifestations qui y sont bien et dûment acceptées de par un consentement unanime, de par une évidence notoire. Voyez plutôt.

Est-ce que, par exemple, la paraplégie syphilitique a des symptômes propres ? Rappelez-vous ce que je vous ai dit maintes fois à son propos, alors que je vous en traçais l'histoire dans l'une de nos précédentes conférences : « La paraplégie syphilitique n'offre rien de spé-

cial, moins encore rien de pathognomonique comme accidents ; elle ne présente pas un seul symptôme qui lui appartienne en propre, etc. » Ce qui n'empêche néanmoins que la paraplégie syphilitique ne soit admise, acceptée, reconnue par tout le monde.

De même, est-ce que l'épilepsie syphilitique a un seul symptôme propre? Pas davantage. Ce qui n'empêche encore qu'elle ne soit plus discutée actuellement.

Est-ce que l'hémiplégie syphilitique a un seul symptôme propre? Non, encore. Et cependant elle est agréée de tous.

Bien plus, est-ce que la syphilis cérébrale, prise en masse, considérée d'ensemble, possède un seul symptôme propre? Je lai longuement et scrupuleusement étudiée, vous me rendrez cette justice, et cependant je ne suis pas arrivé à y découvrir le moindre embryon d'un symptôme propre, d'un symptôme qu'on ne retrouve pas dans des encéphalopathies d'autre nature. En vérité, dirai-je à mes adversaires, si vous connaissez pour la syphilis du cerveau un seul symptôme dont elle ait le privilège, obligez-nous donc de nous en faire part, car vous nous rendrez en cela et vous rendrez à nos malades le service le plus signalé.

Et je pourrais longtemps poursuivre de la sorte, toujours en réclamant un symptôme propre pour telle ou telle manifestation de la diathèse, par exemple pour la cirrhose syphilitique, pour la phthisie syphilitique, pour les néphrites syphilitiques, et pour tant d'autres affections viscérales qui, chose singulière, ont été admises dans le cadre de la syphilis sans qu'on ait réclamé d'elles ce brevet d'identité — impossible à fournir — qu'on prétend exiger de F a taxi e,

Ce n'est pas tout. Et, pour mieux fixer vos convictions, je vais prendre un exemple grossier, frappant. Voici, je suppose, une angine gomme use qui a perforé le voile du palais. Pas une lésion n'est plus syphilitique que celle-là, n'est-il pas vrai? Eh bien, à part les signes objectifs (qui naturellement restent ici hors de cause), est-ce que cette lésion, si éminemment spécifique, a le moindre symptôme propre? Pas le moins du monde. Elle n'a pour symptômes que les symptômes des angines en général et de toutes les perforations palatines, quelle qu'en soit la nature. N'étaient les signes objectifs et les antécédents, je vous mettrais au défi de démontrer la spécificité de cette lésion rien que par sa symptomatologie, laquelle ne présente rien, absolument rien de particulier, rien qui appartienne en propre à la syphilis.

J'abrégerai, car en vérité, l'évidence est formelle. Et, d'une façon générale, je dirai que la syphilis, en tant que troubles fonctionnels, en tant que symptômes, n'a rien à revendiquer qui lui soit propre.

Aussi, je le répète, n'est-il rien de sérieux à vouloir rejeter hors du domaine de la syphilis une manifestation morbide quelconque sous le prétexte que cette manifestation n'a pas de symptômes propres. Car, à ce compte et pour la même raison, il faudrait rayer du bilan de la syphilis quantité d'accidents divers qui y figurent sans « symptômes propres » et qu'y maintient néanmoins, avec toute raison, le bon sens clinique.

D'ailleurs, ajouterai-je encore, ne voyez-vous pas ce qu'il y a de vraiment illogique à réclamer des symptômes spéciaux de l'ataxie syphilitique par cela seul

qu'elle est de provenance syphilitique ? Est-ce qu'il lui est permis d'avoir des symptômes spéciaux, des symptômes en relation avec son origine ? Qu'est-ce donc, en somme, que l'ataxie? C'est l'expression clinique de la lésion d'un système, d'un département de la moelle. Or, la lésion de ce département médullaire ne peut que troubler ou anéantir les fonctions physiologiques dévolues à cette portion de l'axe rachidien. Elle ne peut pas conférer à ce déparlement des fonctions nouvelles dont le trouble se révélerait par je ne sais quel symptôme étrangement spécial et tout à fait extraordinaire. Qu'un système médullaire soit lésé par ceci ou par cela, par la syphilis ou par n importe quelle autre influence morbide, il traduira toujours ses lésions de la même et unique manière, sans pouvoir les traduire autrement. C'est toujours l'histoire de la montre qui, comme l'a dit notre confrère le D r Buzzard, s'arrête aussi bien alors qu'un grain de sable ou alors qu'un cheveu se glisse dans ses rouages. La montre n'a qu'une façon d'exprimer son trouble fonctionnel, c'est de ne plus marquer ou de mal marquer l'heure. Que voulez-vous qu'elle fasse de plus ou de moins, ou autrement? Eh bien, la montre ici pour nous, c'est la moelle, ou, plus exactement, le système médullaire postérieur.

Donc, les cordons postérieurs, lésés par la syphilis, détermineront les troubles fonctionnels qu'ils détermineraient lésés par n'importe quelle autre cause ; rien de plus et rien de moins.

Donc, l'ataxie syphilitique ne saurait avoir de symptômes propres, qui la distinguent des ataxies d'autre nature.

En conséquence, la première objection de nos adversaires est absolument dépourvue de toute valeur. Passons.

Seconde objection : « Le tabès syphilitique ri a pas de lésions propres. »

Cela est encore vrai, Messieurs. Oui, il est positif que le tabès syphilitique n'a pas de lésions propres. D peut bien par tels ou tels détails anatomiques (1) se différencier quelque peu du tabès d'autre origine ; mais cela n'est qu'affaire d'importance secondaire, et au total, répétons-le pour ne pas laisser ici l'ombre d'une équivoque, les lésions spéciales, macroscopiques ou microscopiques, font aussi bien défaut au tabès de la vérole que les symptômes spéciaux.

Eh bien, que prouve encore cela contre la doctrine que nous soutenons?

Est-ce que, d'abord, la syphilis a des lésions propres? Est-ce qu'il existe, en anatomie pathologique, un élément ou même un processus qu'on puisse considérer comme appartenant d'une façon absolument exclusive à la vérole ?

De quoi se compose au total ce qu'on appelle la syphilis tertiaire? D'altérations anatomiques consistant originairement en des hyperplasies cellulaires , lesquelles

1 . Citons comme tels : la fréquence relative et le développement plus marqué de la méningite spinale postérieure ; — la tendance do processus morbide à se porter sur diverses parties de la moelle (telles que les corne» antérieures notamment) ou bien ù empiéter sur les cordons latéraux, etc.

aboutissent, dans leur évolution ultime, soit à des scléroses y soit à des gommes. Sclérose et gomme, voilà toute la syphilis tertiaire.

Or, pour ce qui est de la sclérose, d'abord, je n'ai pas besoin de dire qu'elle constitue une lésion éminemment et absolument vulgaire , une lésion que peuvent déterminer les causes les plus diverses et les plus communes comme nature. La sclérose est un processus presque aussi banal que l'inflammation.

Et la gomme, en second lieu? Pour la gomme, J'avouerai que, nous autres cliniciens et anatomistes d'amphithéâtre, nous serions bien tentés de la considérer comme une lésion propre à la syphilis. Mais voici venir les histologistes qu!, meilleurs juges que nous en cette question de spécificité de nature des tissus morbides, se refusent à reconnaître dans la gomme quoi que ce soit de spécial, quoi que ce soit qui appartienne en propre et exclusivement à la syphilis. « Les productions gommeuses, disent-ils, sont des néoplasies conjonctives qui, en dépit de leur nature spécifique, ne contiennent aucun élément anatomique spécial... Au point de vue auatomique et histologique, elles ne se distinguent en rien d'autres productions conjonctives qui, cliniquement et nosographiquement, en sont très différentes. » — « Ce n'est pas moi, ajoute un histologiste des plus compétents, M. le prof. Ilayem, qui me chargerais de distinguer sous l'objectif du microscope une gomme, d'un tubercule. » Etc., etc. — Mais, au surplus, nous n'avons guère à nous préoccuper ici de la gomme, qui ne joue jamais qu'un rôle très secondaire dans la syphilis des centres nerveux et de la moelle plus particulièrement encore.

Donc, d'une façon générale, la syphilis n'a pas de lésions pathognomoniques, qui permettent à l'observateur, même armé du microscope, de dire en pleine assurance : « Voici le témoignage anatomique de la vérole, voici la substance même de la vérole ; ceci est sûrement de la vérole et ne saurait être autre chose, et ne ressemble à rien autre. » — Tel est exactement l'état actuel de la science sur la question.

Mais poursuivons et prenons des exemples particuliers, spécialement dans la syphilis du système nerveux. Est-ce que la paraplégie syphilitique a des lésions propres? Je ne lui en connais pas, pour ma part, après l'avoir cependant étudiée en toute conscience. Est-ce encore que l'épilepsie syphilitique, l'aphasie syphilitique, l'hémiplégie syphilitique, etc., se révèlent par des altérations anatomiques qui leur appartiennent exclusivement? Veuillez vous reporter, messieurs, à ce que je vous disais, ces dernières années, relativement à l'anatomie pathologique de la syphilis cérébrale. Que sont, au point de vue histologique, au point de vue de la qualité intime des altérations organiques, les lésions de la syphilis du cerveau? Des lésions d'ordre vulgaire, à savoir, pour ne parler que des plus habituelles : des hyperplasies et des scléroses méningées, des hyperplasies et des scléroses cérébrales, des hyperplasies et des scléroses artérielles. Eh bien, qu'est-ce que de telles lésions ont de spécial ? Et cependant qui songerait aujourd'hui à leur contester une origine manifestement spécifique ?

De sorte qu'exiger de l'alaxie, pour l'admettre au rang des manifestations syphilitiques, qu'elle justifie

de lésions propres, c est lui demander ce qu'on ne demande à aucune autre manifestation de la diathèse; cest lui demander l'impossible, en propres termes ; c'est tenir le raisonnement suivant, burlesque en la forme, mais strictement exact comme fond : « Nous reconnaissons que, d'une façon générale, la syphilis n'a pas de lésions propres ; nous voulons bien que les symptômes ao luellement'inscrits au bilan de la syphilis continuent à y figurer, bien qu'ils n'aient pas, il est vrai, de lésions propres ; et cependant il nous convient de refuser accès à l'ataxie dans le cadre de la syphilis précisément parce qu'elle n'a pas de lésions propres, parce qu'elle n'a pas plus de lésions propres que tant d'autres symptômes dont uous ne contestons pas l'origine spécifique. » Voilà, à parler net, ce que vaut la seconde objection que nous venons de discuter.

J'ajouterai une remarque. L'argument anatomique qu'on nous oppose est, en l'espèce, d'autant moins fondé que la lésion d'où dérive le tabès spécifique se trouve précisément constituée par une sclérose. Or, la sclérose, le processus sclérotique, comme je vous le disais à l'instant et comme je vous l'ai tant de fois répété en vous faisant l'histoire de la syphilis tertiaire, constitue la modalité anatomique par excellence de la syphilis. Ce sont des lésions sclérotiques que nous avons à constater ici sur nos malades dans la très grande majorité des cas. Ce sont des scléroses que nous présentent le plus souvent nos syphilitiques tertiaires affectés de lésions de la langue, du testicule, du rectum, du foie, du poumon, du rein, etc., etc. Et l'on s'étonne que le tabès syphilitique se caractérise, lui aussi, par une srlé-

A. Fo-nvrit. — Aïn.F L'>c moTiucr. 22

rose : et Ton réclame de lui. comme critérium de spécificité, quelque lésion autre ! Mais, à mon tour, je m'étonne de cet étonnement et de cette exigence. Pourquoi vouloir que la syphilis ne produise pas dans la moelle ce qu'elle produit ailleurs, ou qu'elle y produise autre chose ? Quant à moi, je trouve absolument naturel, au contraire, que la syphilis conserve en tout siège les mêmes caractères anatomiques et que ses lésions soient dans la moelle ce qu'elles sont dans le cerveau, le testicule, le foie, le rein. etc. Je déclare même que si, ne connaissant pas les lésions de Tataxie syphilitique, j'avais eu à les préjuger, à les inventer de toutes pièces et théoriquement, je ne les aurais pas imaginées autres que la nature les a faites, et cela en m'inspirant de l'analogie, en consultant l'esprit général des déterminations anatomiques et hislologiques de la diathèse \

Donc, en somme, si le tabès syphilitique a pour lésion une sclérose, c'est là un témoisrnasre en faveur de la doctrine que nous soutenons, puisque c'est là une analogie anatomique qui rapproche le tabès des autres manifestations spécifiques.

i. De même, M. le docteur Dreyfiis-Brisac. dins un rcmirquiblc article critique sur Yctiolof/ie du tabe% dorsal, a écrit ceci :

«... Théoriquement , à se placer sur le terrain a iituniaue , la conception du tabès dérivant de la syphilis n'a rien que de séduisant. Car, s il existe une maladie dont le< procenus scléreux c*>n*tituent la détermination iésionnelle pour ainsi dire constante, c'est à coup sur la syphilis, qui, s'affirmant dès la première heure par l'induration du chancre, conserve à travers toutes ses vicissitudes, toute* ses irrégularités cliniques, cette modalité anatomique, si frappante dans les cirrhoses de la période tertiaire. »

(Gazette hehdomad. de médecine et de chirurgie, 30 septembre 1881, p. OIS;.

La sclérose d'ailleurs, ajoute rai -je encore, n'est-elle pas un de ces proecttus m simplement irritât i'< ou inft immatoires • que signale Virchow

Troisième objection : « La syphilis ne saurait déter- . miner le tabès parce qu'il n y est pas de son fait de produire des lésions systématiques. »

En d'autres termes et plus clairement : le tabès est le résultat de lésions systématiques ; or, la syphilis n'a pas pour habitude de produire des lésions systématiques ; donc la syphilis ne peut déterminer le tabès.

Bien qu'introduit dans la science, si je ne me trompe, par un médecin des plus distingués, M. le D r Broadbent, dont nul plus que moi n'apprécie hautement le talent et l'esprit clinique, cet argument, je l'avoue, me laisse assez indifférent, et voici pourquoi.

D'abord, même à supposer démontrées les deux assertions qui servent de base au dit argument (à savoir, d'une part, le caractère systématique du tabès, et, d'autre part, les tendances anti-systématiques de la syphilis), je me refuserais h admettre la conclusion qu'on veut tirer de ces prémisses. On prétend récuser le tabès syphilitique à priori, de par les priiicipes, c'est-à-dire de par certaines considérations philosophiques sur le caractère de la syphilis qui « répugnerait, dit-on, aux lésions systématiques ». Pour ma part, je crois infiniment plus correct de subordonner en l'espèce les principes à l'observation ; et je déclare que, si l'observation me démontre l'existence du tabès syphilitique, j'accepterai le fait en dépit des principes, j'accepterai ce tabès spécifique en dépit des idées préalables que j'aurais pu me former sur

« comme ron-lUuant, h côt«'» dos gommes, une des formes anatomiques h sous lesquelles se révêle le plu* habituellement la syphilis»;

les aptitudes pathogéniques de la diathèse, et malgré toutes les objections théoriques qui me seront opposées. En un mot, j'estime que l'existence ou la non-existence d'un tabès dérivant de la syphilis est une question à juger par des arguments exclusivement cliniques et non par des conceptions générales de médecine transcendante, par des abstractions sur « le génie », le caractère et les tendances morbides d'une maladie qui d'ailleurs (à preuve le sujet que nous traitons actuellement) ne nous est encore qu'incomplètement connue.

Donc, ces grands mots à effet de « lésions systématiques » et de « maladie non systématique » ne m'émeu • vent guère. Je m'en défie comme de généralisations imprudentes, prématurées tout au moins, comme de conceptions à prioriy sur lesquelles il n'est aucun fond sérieux à établir pour la solution du problème à l'étude '.

Mais il y a plus. C'est qu'en allant au fond des choses, en analysant les deux propositions qui font la base de l'argument en question, je trouve que l'une et l'autre

1. Voyez un intéressant article de la Lancette anglaise (fAe Lancet, janvier 1881), où le D r Gowers affirme les mômes liées, et conclut en ces termes, que c les considérations théoriques doivent en l'espèce céder le pas aux faits cliniques ». De même M. Grasset a écrit lo passage suivant que j'ai plaisir à citer : «... On a dit que la syphilis ne donnera jamais lieu au développement d'une sclérose primitive des zones radiculaircs posté rio tires. Je ne puis me ranger à cette manière de voir. L'argument unique e*t celui-ci : « H n'est pas dans les allures de la syphilis de se cantonner anatoini- » quement dans un système. * Qu'est-ce que nous en savons pour la moelle? De ce que la syphilis produit des lésions diffuses dans le cerveau, cela ne prouve nullement qu'elle ne puisse développer des lésions systématiques de la moelle... Je crois qu'ici les démonstrations de la clinique doivent l'emporter sur les appréciations de l'analomie pathologique, etc.» (Ouvrage cité, p. 1017.)

sont non-seulement controversables, mais fortement entachées d'hérésie. Vous allez en juger.

Ainsi, Ton commence par avancer que la syphilis a répugnance pour toute détermination systématique et qu'elle ne saurait « s'astreindre à suivre dans sa progression un arrangement fonctionnel ou structural, etc.. ». Cela est vrai, j'en conviens, pour un certain nombre de cas ; mais que d'exceptions pourrait-on opposer à cette prétendue loi ! D'abord, il est des malades chez lesquels la diathèse sévit avec une préférence marquée et suivie sur tel ou tel système organique, par exemple sur la peau ou sur les os. A preuve, ces syphilides à la fois profuses, rebelles et récidivantes, qui parfois criblent la peau de leurs souillures pendant une série d'années. A preuve encore ces « syphilis osseuses », comme nous les appelons entre nous, qui doivent précisément leur dénomination à ce fait qu'elles semblent affecter le squelette d'une façon systématique. Rappelez- vous à ce sujet une malade de nos salles qui présentait quatorze exostoses, sans aucune autre lésion spécifique. — Et d'ailleurs, sans recourir même à ces cas d'ordre particulier, est-ce que la syphilis secondaire n'affecte pas fréquemment d'une façon qu'il n'y a rien d'exagéré à qualifier de systématique, le système muqueux et le système lymphatique? — Autre exemple qui me vient encore à l'esprit : est-ce que l'alopécie secondaire ne s'attaque pas systématiquement à tout le système pileux, et cela parfois en constituant une sorte de pelade généralisée? Vous savez en effet que la dépilation syphilitique ne se limite pas toujours, tant s'en faut, au cuir chevelu ; fort souvent elle s'étend en plus à la barbe, aux sourcils, aux cils, aux poils génitaux; quelquefois même elle intéresse jusqu'aux

poils des aisselles, jusqu'aux poils du corps. Voilà certes une lésion systématique, si je ne me trompe, puisqu'elle poursuit en toutes régions les éléments d'un même système organique. — Et ainsi d'autres cas de même ordre que j'aurais encore à citer.

Donc, et sans plus insister, la syphilis, vous le voyez, peut être systématique à l'occasion.

D'autre part, en ce qui concerne l'ataxie, il s'en faut et de beaucoup qu'elle soit, comme on le croyait à l'origine et comme certains de nos confrères persistent à le croire, une lésion exclusivement localisée et systéma tisée dans les cordons postérieurs rachidiens. De cela voici la preuve.

D'abord, presque invariablement, elle affecte non pas seulement les cordons médullaires postérieurs, mais encore les méninges correspondantes. La méningite spinale postérieure est par excellence une lésion connexe du tabès *.

En second lieu, loin de rester systématiquement cantonnée dans les cordons postérieurs, l'ataxie se permet de fréquentes incursions sur divers départements de la moelle, comme sur les cornes postérieures, sur les faisceaux postérieurs des cordons latéraux, voire (alors qu'elle se complique d'atrophie musculaire) sur les cornes antérieures, etc.

D'autre part encore, si les cordons postérieurs rachidiens se trouvaient seuls en cause dans le tabès, quelle

1 . « La méningite spinale postérieure se rencontre toujours ou presque toujours, à des degrés divers, dans les autopsies du tahes dorsaiis . Pour ma part, je l'ai constatée dans toutes les autopsies que j'ai faites. » (Vulpian, Maladies du système nerveux, 1879, p. 382.)

raison anatomique pourrait-on assigner à ces paralysies des nerfs crâniens, qui servent si souvent de prélude ou de cortège aux symptômes d'ordre médullaire, telles que amaurose, paralysies des paires motrices oculaires, paralysies de la cinquième paire, de la septième, de la huitième, etc. ? Qu'est-ce que des manifestations de cet ordre auraient à voir avec des lésions systématiquement localisées dans Taxe rachidien ?

Enfin, je vous ai montré le tabès fréquemment associé à tels ou tels symptômes d'ordre cérébral, comme ictus congestifs, épilepsie, aphasie, hémiplégie, troubles intellectuels variés, pseudo-paralysie générale, paralysie générale vraie, etc. Qu'est-ce que des symptômes de cet ordre — je répète la même question — auraient à voir avec une affection systématiquement condamnée à ne pas sortir du rachis ?

Quoi ! voilà une maladie susceptible de produire quantité de symptômes qui impliquent forcément l'existence de lésions disséminées en divers départements du système nerveux, et vous voulez que cette maladie soit confinée dans un seul district de ce grand système ! Voilà une maladie qui peut déterminer, sans parler de l'incoordination motrice et des troubles de sensibilité, la paraplégie, l'atrophie musculaire, des paralysies multiples, l'amaurose, l'hémiplégie, le délire, l'hébétude progressive, la démence, etc., etc. ; et vous prétendez la coufiner systématiquement dans les seuls cordons postérieurs ! Ah ! qu'elle affecte dans ces cordons l'évolution méthodique d'une myélite systématisée, oui, cela est vrai ; et, sur ce point, je ne saurais que partager votre manière de voir, à cela près cependant des irradiations que cette myélite, moins systématisée qu'on ne le dit, se

permet plus souvent qu'on ne le dit encore sur divers territoires voisins de la moelle. Mais ce point n'est, en réalité, que le petit côté de la question. En faisant du tabès, suivant l'expression consacrée, « une sclérose des cordons postérieurs », vous entendez le constituer non pas seulement à l'état d'une myélite progressant et évoluant dans ces cordons d'une façon systématique, mais à l'état d'une maladie systématiquement cantonnée dans ce département de Taxe rachidien. Or, c'est là à la fois et le gros côté de la question et celui qui nous divise actuellement. Vous dites que le tabès est une affection systématique des cordons postérieurs. Nous disons, nous, que le tabès est, dans la moelle, une affection systématique des cordons postérieurs, mais qu'il n'est pas que cela, qu'il est plus que cela, qu'il est une affection plus générale, plus complexe, dont la définition et les limites précises seraient certes impossibles à spécifier aujourd'hui, mais qui très certainement intéresse les centres nerveux dans plusieurs de leurs districts principaux.

Aussi bien je ne suis pas le seul à envisager le tabès de la sorte. L'opinion que je viens d'exprimer est, je puis le dire, dans les tendances et l'esprit du jour, comme j'en ai eu la preuve en interrogeant nombre de mes confrères à ce sujet. On s'impatiente en vérité d'entendre toujours qualifier le tabès du synonyme incorrect de « sclérose des cordons postérieurs», et cela parce que cette dénomination choque le sens clinique et se trouve en contradiction avec l'idée naturelle que chacun se fait du tabès d'après la multiplicité, la dissémination et la variété de ses symptômes. Aussi une réaction véritable est-elle en voie de s'établir contre l'ancienne doctrine qui localisait le tabès dans un svstèmc de la moelle. Kcou-

Ions, par exemple, ce que dit à ce propos M. Grasset, dans son excellent Traité des maladies du système werveux :

« ... Quelle conclusion pouvons-nous tirer de ce qui précède sur la nature du tabès ? 11 ne faut pas trop se laisser aller à appeler cette maladie « la sclérose des cordons postérieurs ». C'est là certainement la lésion principale. Mais tout ne s'explique pas par celte lésion, ni par l'extension naturelle de cette lésion... L'ataxie locomotrice n'est donc pas une maladie locale ; c'est une maladie générale. C'est un type clinique qui ne peut pas être défini par la lésion des cordons postérieurs, etc., etc.. »

J'insiste encore par un argument pris au hasard, et je dis: le tabès est si peu « une maladie des cordons postérieurs » que la lésion de ces cordons n'explique même pas un des symptômes les plus usuels, les plus constants, de l'affection, à savoir : les troubles de la sensibilité cutanée. De vieille date on avait remarqué que les lésions médullaires ne suffisent pas par elles seules à rendre compte des altérations de la sensibilité chez les tabétiques. Et, en effet, elles ne sont pas plus accusées dans les cas où la sensibilité a subi les plus graves atteintes que dans ceux où elle a été presque respectée. 11 faut donc chercher ailleurs que dans la moelle la raison des troubles sensitifs de la peau. Eh bien, cette raison, elle nous est actuellement connue, grâce aux travaux récents d'un médecin distingué, anatomo-pathologiste émérite, M. Dejérine, qui vient d'étahlir ce double fait, à savoir: 4° qu'il existe dans le tabès des altérations considérables des nerfs cutanés; et 2° que ces altérations des nerfs cutanés sont indépendantes des

lésions médullaires '. Donc, il y a dans le tabès un foyer périphérique de lésions nerveuses. Donc, le tabès ne consiste pas exclusivement dans une simple lésion des cordons postérieurs.

Mais je m'arrête, car je n'ai accordé, je crois, que trop de développements à la réfutation de ce troisième argument de mes adversaires, lequel en somme, vous le voyez, ne contient rien de sérieux contre la doctrine d'un tabès d'origine spécifique f .

1 . Sur Vexistence <f altérations des nerfs cutanés chez tes ataxiques et sur le rôle que jouent res altérations dans la production des troubles de la sensibilité cutanée que Von observe chez ces malades, par le D r Dejérine. (Comptes-rendus des séances de la Société de biologie, 1882, 7e série, t. III, p. 114.)

Certes, avant le mémoire précité, l'existence d'altérations dans les nerfs sensilifs de la peau avait été déjà signalée, notamment par M. Westphal en 78. Mais le caractère périphérique de ces lésions restait à démontrer. Or, c'est précisément ce que M. Dejérine a eu le mérite d'établir, en étudiant l'état des ganglions spinaux et des racines postérieures au-dessus et au-dessous de ces ganglions. Il a trouvé ces ganglions sains. Il a trouvé saine également la partie de la racine postérieure située au-dessous du ganglion. Et de là il a été logiquement amené à conclure que la névrite des nerfs cutanés sensitifs ne se produit pas bous l'influence d'une altération de leurs centres trophiques.

S. Quelques objections « an atomiques » ou prétendues telles ont encore été opposées à la doctrine du tabès syphilitique. Ainsi, Ton a dit:

1° o La syphilis a pour habitude de déterminer des lésions circonscrites, isolées ou disséminées, et non pas, comme fait le tabès, des lésions étendues, continues, systématisées. » — Cette proposition est de celles qui généralisent une vérité partielle, sans tenir compte des exceptions qu'elle comporte. Et, en effet, est-ce que toutes les lésions syphilitiques ont pour caractère invariable d'être circonscrites? Est-ce que, par exemple, à côté des hépatites circonscrites iqui sont, à vrai dire, les plus communes), il n'y a pas des hépatites diffuses occupant une grande portion r voire la totalité du foie? Est-ce que, parallèlement aux glossites sciéreuses partielles, il n'existe [pas des glossitcs scléreuscs « étendues, continues », presque généralisées? Etc., etc.

2° « Les lésions syphilitiques ont leur point de départ dans le système lympbatico-snnguin, tandis que le tabcs débute par les racines nerveuses. » — D'abord, est-il démontré que toutes les lésions de la syphilU

XU1

Quatrième objection : « Le tabès que Von observe chez les individus affectés de syphilis n est pas un tabès

aient leur point de départ dans le système lyrophatico-sanguin ?Qui voudrait se faire le patron d'une proposition de ce genre, dans l'état actuel de nos connaissances? Puis, quand même cette proposition serait vraie, est-ce qu'elle impliquerait l'impossibilité pour les racines nerveuses de s'affecter primitivement ?

3* « Les lésions syphilitiques ont pour habitude délaisser sur les viscères des stigmates de leur passage sous forme de dépressions, de cicatrices. Rien de semblable ne s'observe dans le tabès. » — Mais quelles cicatrices voulez-vous donc que laisse à la surface de la moelle une lésion partielle et minime qui se passe dans l'intérieur de la moelle? Et d'ailleurs, ajouterai-je, la dégénérescence scléreuse des cordons postérieurs ne réalise-telle pas une sorte de cicatrice interne, interstitielle, profonde, par atrophie et disparition des éléments nerveux ?

Donc, au total, ces diverses objections ne contiennent aucun argument sérieux à l'adresse du tabès de la syphilis.

Incidemment, je présenterai une remarque générale, relativement aux objections dites anatomiques qui sont journellement opposées à la doctrine que nous soutenons ici.

On nous dit: « Les lésions du tabès que vous prétendez syphilitique ne te différencient en rien de celles qui constituent le type classique t accepté, du tabès vulgaire. De quel droit admettre qu'elles puissent dériver de la syphilis? »

A cela voici ma réponse :

Sur quelles bases, d'après quelles constatations anatomiques a été établi ce que vous appelez le type classique du tabès vulgaire? D'après un certain nombre de née repaies dont la syphilis a fait tes frais huit ou neuf fois sur dix» Et cela forcément, nécessairement, puisque le tabès dérive de la syphilis huit ou neuf fois sur dix, ainsi que le démontrent les statistiques précitées.

Donc, le type anatomique du tabcs dit vulgaire se trouve actuellement constitué d'après des observations pour la plupart empruntées à des sujets syphilitiques. Sans te savoir on s'est servi de la syphilis pour décrire des lésions qu'on ne supposait pas syphilitiques, dont on méconnaissait la relation d'origine, la relation clinique avec la syphilis. Cela me parait indiscutable, indéniable.

De sorte qu'aujourd'hui la situation est des plus singulières. On invoque contre la syphilis le type même de lésions qu'elle a le plus largement

syphilitique, car il ?i 'éprouve aucxm bénéfice du traitement de la syphilis. »

J'ai déjà répondu par avance à cette objection dans l'un des paragraphes qui précèdent, en vous montrant par des observations cliniques comment et dans quelle mesure le tabès de la syphilis peut être modifié dans ses symptômes et son évolution par le traitement spécifique. « De mon expérience personnelle, vous disais-je alors, il résulte qu'il n'y a plus lieu de tenir en suspicion la possibilité d'une influence médicatrice exercée par le

contribué à constituer, et on lui dit : « Faites autre chose que cela, réalisez quelque lésion autre, si tous voulez que nous tous reconnaissions à vos œuvres. »

Faut-il expliquer davantage ma pensée et la rendre plus cfoire par un exemple? Hien de plus facile. Supposez pour un instant que la nature syphilitique du sarcocèle syphilitique ne soit pas encore connue (ce qui d'ailleurs ne sera pas nous faire remonter bien haut dans le passé). Surgit «in médecin qui étudie cette lésion, qui réunit à son sujet un certain nombre d'observations, et qui vient dire : r Cette lésion qu'on connaissait anatomiquement et cliniquement, mais dont on n'avait pas saisi jusqu'alors la relation étiologique avec la syphilis, je la crois, moi, d'origine syphilitique, et cela pour telles et telles raisons. » Serait-on bien autorisé à combattre les conclusions de ce médecin en lui répondant ceci: « La lésion que vous prétendez syphilitique ne diffère en rien d'un type anatomique connu de lésion testiculaire considérée jusqu'ici comme banale, comme vulgaire. Démontrez-nous qu'elle diffère de ce type par quelque caractère nouveau, spécial; sinon, nous nous refuserons à la considérer comme syphilitique * ?

Eh bien, telle est exactement la valeur de l'objection qui nous est opposée, alors que l'on argue de l'identité des lésions du tabès syphilitique avec le type antérieurement connu du tabès dit vulgaire pour récuser la spécificité d'origine de ces lésions.

La conclusion de ce débat, c'est qu'ici encore, comme dans toutes les discussions de ce genre, il faut revenir à la clinique pour trouver la lumière. La clinique est en l'espèce le critérium suprême, le tribunal en dernier ressort. Si la clinique démontre une relation d'origine entre le tabès et la syphilis, toutes les raisons du monde, toutes les objections imaginables, anatomiques ou autres, ne prévaudront pas contre ce simple résultat de l'observation . Or, on sait par ce qui précède en quel sens s'est prononcée la clinique et quelle solution elle Impose au problème.

mercure ou l'iodure sur le tabès syphilitique. » Et j'ajoutaîs que divers auteurs ont obtenu des résultats semblables aux miens, voire plus heureux, plus complets, puisqu'ils ont parlé de « guérisons », ce à quoi, pour ma part et en dépit de tous mes efforts, je n'ai jamais abouti.

Sans doute, mes résultats personnels (les seuls que je veuille mettre en cause ici) ne sont pas ce * que je les eusse souhaités. Disons le mot, ils sont médiocres au total, puisque (sans revenir sur les deux cas précités où une guérison provisoire a été suivie d'accidents cérébraux graves, mortels même dans l'un de ces cas) je ne suis parvenu qu'à soulager certains symptômes ou à immobiliser la maladie en l'état où je lavais trouvée, avec ou sans amendement de quelquesunes de ses manifestations antérieures. Mais ce sont là encore des résultats heureux, surtout dans une affection aussi désespérante que celle-ci, aussi réfractaire à tous nos agents thérapeutiques, dans une affection dont le génie propre, comme le dit Leyden, est de progresser. C'est là quelque chose, et non rien. Et ce quelque chose a bien sa signification au point de vue qui nous occupe actuellement ; ce quelque chose suffit en tout cas à ce qu'on ne puisse invoquer contre la spécificité du tabès que nous prétendons rattacher à la syphilis « la nullité d'action du traitement antisyphilitique».

On s'étonne que la médication spécifique « ne produise rien de mieux, rien de plus satisfaisant, contre une maladie de provenance prétendue spécifique ». Et Ton se plaît surtout à citer quantité de cas (dont je pourrais certes augmenter de beaucoup le nombre) dans les-

quels cette médication n'aurait détermine aucun résultat. Mais ce qui m'étonne, moi, — et à plus juste raison, je pense, — c'est que Je traitement spécifique, dans les conditions où il est le plus habituellement mis en usage, fasse le peu qu'il fait ; ce qui m'étonne, c'est qu'il fasse quelque chose, si peu que ce soit. Et de cela voici la double raison.

1° Dans rénorme majorité, dans la presque totalité des cas, le traitement spécifique n'est institué quà une époque déjà plus ou moins distante, quelquefois considérablement distante du début même de la maladie ;

2° Avant même F invasion de son symptôme car acteristique par excellence, à savoir l'incoordination motrice, le tabès peut exister à l'état de lésion accomplie et irrémédiable dans les cordons postérieurs.

Quelques développements ne seront pas ici superflus.

I. Je dis tout d'abord — et je n'aurai pas de peine à le prouver — que, dans L'énorme majorité des cas, le traitement spécifique n'a été institué jusqu'ici qu'à une époque déjà plus ou moins distante, quelquefois considérablement distante du début même de la maladie.

Et, en effet, interrogeons la clinique. A quelle époque de leur maladie les tabétiques viennent-iis réclamer nos soins, soit en ville, soit surtout dans les hôpitaux ? Alors déjà — règle presque générale — que les symptômes d'invasion du tabès datent d'un temps plus ou moins long, de quelques années le plus souvent, de deux, de trois ou quatre ans, par exemple, quelquefois de cinq, huit, dix ans, et parfois même bien davantage \

1. Je prends comme exemples les trente derniers malades qui sont venu» me consultera mon cabinet, et je trouve que, sur ces malades», le début

C'est-à-dire que, le plus habituellement, les malades, au moment où ils nous arrivent, ont derrière eux déjà tout ou partie de cette longue période praeataxique qui, essentiellement insidieuse, presque latente en nombre de cas, le plus souvent chronique d'évolution, mesure une durée moyenne d'au moins plusieurs années. Plusieurs années ! Et vous trouvez surprenant que la médication spécifique, intervenant à une époque aussi distante du début même de l'invasion morbide, ne guérisse pas la maladie ou n'exerce sur elle qu'une action médiocre ou minime ! Je trouve surprenant, moi, qu'elle ait encore le pouvoir de faire quelque chose, si peu que ce soit, contre un état morbide déjà assez invétéré dans l'organisme pour avoir le droit d'être inaccessible à toute influence thérapeutique.

Vous nous dites : « Le traitement spécifique ne guérit pas Yataxie \ » C'est là le reproche banal qu'on adresse

(au moins probable) du tabès remontait, avant l'époque où le traitement spécifique a pu leur être administré, aux divers termes que voici:

Pour un cas dix-huit mois.

Pour un cas deux ans.

Pour cinq cas trois ans.

Pour quatre cas quatre ans.

Pour quatre cas cinq ans.

Pour quatre cas six ans.

Pour trois cas sept ans.

Pour trois ca< huit ans.

Pour un cas neuf ans.

Pour deux ca> dix ans.

Pour deux cas quinze ans.

Ces chiffres sont assez significatifs par eux-mêmes pour me dispenser de tout commentaire.

1. M. le P p Wcntphil, par exemple, a écrit ceci : « Jamais une dégénérescence grise des cordons postérieurs n'a été guérie par des traitements antisyphilitiqtics. » Cette proposition, en vérité, pourrait être escortée de plusieurs autres analogues cl non nuins irrefutables,tellesquc le* suivantes:

à ce traitement, et l'on fait de cela un argument contre la nature spécifique de l'ataxie. — Mais, en vérité, répondrai-je, comment songez-vous un seul instant à exiger d'un traitement quelconque de guérir l'ataxie (j'entends l'incoordination ataxique confirmée), laquelle est le témoignage d'une lésion faite, d'une sclérose en voie de s'accomplir, si ce n'est accomplie déjà et définitive? Qu'au début même de l'incoordination, alors que les troubles musculaires sont encore tout récents, un traite-

« Jamais le traitement anlisyphilitique n'a comblé une perforation syphilitique du palais ; — jamais il n'a ciïacé une cicatrice syphilitique de la peau ; — jamais il n'a reconstitué un testicule atrophié par la syphilis ; etc., etc. » Et qu'on ne se récrie pas contre l'assimilation que j'établis ici entre ces dernières propositions et celle de M. Westphal. Cette assimilation est absolument légitime, car la dégénérescence grise des cordons postérieurs n'est constituée au total que par une atrophie plus ou moins complète de ces cordons, c'est-à-dire par la destruction, la disparition d'une partie de leurs éléments utiles, propres, essentiels. Demander au traitement antisyphilitique de guérir la dégénérescence grise des cordons postérieurs, c'est exiger de lui qu'il reconstitue ce qui n'est plus, qu'il régénère des éléments anatomiques anéantis ; et cela équivaut en propres termes à lui demander de reconstituer une portion détruite du palais, du testicule ou de la peau.

S'il en est ainsi, que devient la valeur de l'argument qu'on nous oppose ? On nous dit : « Le tabès ne saurait être syphilitique, puisque le traitement antisyphilitique ne guérit pas des cordons postérieurs atrophiés. » Ce à quoi nous pourrions répondre, de par le même argument. « Le sarcocèle prétendu syphilitique n'est pas syphilitique, puisque l'atrophie testiculaire auquel il aboutit n'est pas curable par le mercure ou l'iodure. » Ou bien encore : « Les lésions prétendues gommeuses qui détruisent le voile du palais ne sont pas des gommes, puisque les destructions qui en résultent ne sont pas réparées par le traitement antisyphilitique, etc. ». En un mot, et sans insister davantage, l'argument en question ne démontre rien contre la thèse que nous soutenons ici, et cela pour la raison très simple que l'incurabilité d'une lésion accomplie, définitive, n'implique rien relativement à la nature initiale de celte lésion. Celte lésion, en effet, peut bien avoir été syphilitique originairement, quoique aboutissant plus tard a un état analomique sur lequel le- traitement antisyphilitique n'a plus prise, et sur lequel il n'a plus prise en raison des destructions ou des atrophies organiques qui se sont produites. Tel est précisément le cas en l'espèce.

ment énergique puisse enrayer le processus anatomique médullaire et par cela même atténuer, dissiper, guérir ces troubles naissants, oui, c'est là un résultat qu'il n'est pas illogique d'espérer et qui même s'est réalisé quelquefois en clinique. Mais, au delà, dans une période plus avancée, que peut une médication quelconque contre un symptôme dérivant d'une lésion confirmée ? Qui dit ataxie, ataxie confirmée, dit, au nom de l'anatomie pathologique, désorganisation de la moelle, atrophie ou début d'atrophie des cordons postérieurs, ou, en d'autres termes, lésions accomplies de nature irrémédiable. Or, nos agents spécifiques, si merveilleux qu'il plaise de les supposer, n'ont pas pour effet de guérir ce qui n'est plus à guérir et de réparer ce qui n'existe plus. Pour guérir F ataxie, l'ataxie vraie, il faudrait refaire une portion de la moelle, reconstituer des cordons postérieurs. Eh bien, je ne sache pas que personne, même parmi les plus fougueux partisans du mercure ou de l'iodure, ait jamais octroyé à ces remèdes la faculté de créer à nouveau, de régénérer des départements anatomiques anéantis.

IL Mais il y a plus, et ici vient prendre place un fait des plus remarquables — pas assez remarqué cependant, à mon sens, — qui nous donne la clef de nos insuccès habituels dans le tabès et qui, plus particulièrement encore, nous explique pourquoi le traitement, même administré de bonne heure contre des symptômes ataxiques, a toutes chances de rester impuissant. Ce fait, c'est que l'ataxie, avant même d 'exister à fétat de symptôme, petit exister à fétat de lésion, et de lésion majeure, étendue, intense, déjà probablement irrémédiable. Des su-

A. Foown. — ÀTAxit uwoMOTiiot. 23

jets ne présentant aucun trouble d'incoordination musculaire peuvent avoir déjà leurs cordons postérieurs gravement affectés, c'est-à-dire en voie de dégénérescence scié re use, en voie d'atrophie. Cela est prodigieux, paradoxal, presque incroyable, n'est-il pas vrai ? Eh bien, néanmoins, de cela font absolument foi quelques observations parfaitement authentiques, irrécusables, et empruntées aux meilleures sources, comme vous allez le voir.

MM. Charcot et Bouchard ont relaté devant la Société de biologie, en 1866, l'observation d'une malade tabétique, morte de complications cardiaques et pulmonaires, à l'autopsie de laquelle ils découvrirent « une myélite scléreuse des cordons postérieurs », encore peu avancée comme développement, il est vrai, mais absolument formelle et s'accusant par une prolifération de tissu conjonctif entre les tubes nerveux. Or, cette malade — écoutez bien ceci, messieurs, — n'avait jamais présenté le moindre trouble ataxique, ainsi que le précise soigneusement l'observation ; même à la fin de sa vie, « elle marchait encore sans embarras, sans mouve- » ments de projection des jambes, sans frapper le sol du » talon, sans que l'occlusion des yeux modifiât son assu- » rance ; elle exécutait sans indécision, même les yeux » fermés, tous les mouvements qu'on lui commandait, etc. , etc. f . »

1. Mémoires de la Société de biologie, IV e série, l. III, p. 10 et suiv.

Je tiens de mon collègue et ami le professeur Bouchard que, depuis la publication de ce fait, il a observé un second cas tout semblable et même plus accentué. Dans ce cas, il existait une « dégénérescence scléreuse typique des cordons postérieurs », et le malade, d'ailleurs formellement tabétique, n'avait jamais présenté « le moindre symptôme d'ataxie, le moindre trouble d'incoordination musculaire». (Communication orale.)

De même, M. Debove, professeur agrégé de notre Faculté, a constaté, à l'autopsie d'une femme tabétique, mais tabétique sa?is ataxie, « les lésions caractéristiques de l'ataxie dans les cordons postérieurs ». Cette malade, dit M. Debove, « ne présentait aucun des signes de l'ataxie locomotrice, quelque soin que j'aie pris à en rechercher l'existence. Elle n'offrait aucun symptôme d'incoordination ; même les yeux fermés, elle avait la notion exacte de la situation de ses membres, etc., etc.» '

Je tiens encore du même observateur le curieux fait suivant, bien digne d'attention à tous égards. Un pensionnaire de Bicêtre était affecté de tabès depuis de longues années, mais sans le moindre signe d'incoordination motrice. Il conservait si bien la pleine et absolue liberté de ses mouvements que, dans les accès de douleurs fulgurantes extraordinairement aiguës auxquels il était sujet, il parcourait en courant, en sautant, en bondissant y les promenoirs et les cours de l'hôpital. II se soulageait de la sorte ; c'était son moyen, et « rien ne valait cela, disait-il, pour apporter quelque adoucissement à ses douleurs ». 11 bondissait littéralement comme un fauve, à ce point que ses camarades l'avaient baptisé du sobriquet de « la panthère ». Or, ce malade ayant succombé rapidement à une affection intercurrente, sa moelle fut examinée avec le plus grand soin, et M. Debove y constata, à l'œil nu d'abord, puis à l'inspection microscopique, « des lésions absolument confirmées de tabès dans les cordo?is postérieurs *».

{. Bulletins et mémoires de la Société méMcale des hôpitaux de Paris* année 1879, t. XVI, £• série, p. 187.

2. Communication orale. — Cette observation doit être publiée prochainement par M. Debove. Je remercie mon savant collèg-ic de m'avoir permis de la ci 1er ici.

S'il en est ainsi, Messieurs, si des lésions importantes peuvent précéder de la sorte dans les cordons postérieurs les premières manifestations cliniques de Fataxie, il suit de là une conséquence naturelle et forcée : c'est que, dans Fataxie, le traitement arrive toujours enretard sur les lésions. Le traitement serait-il mis en œuvre dès le premier jour où Fataxie est constatée cliniquement, qu'il aurait à compter déjà avec des lésions sérieuses, étendues, importantes, difficilement curables à coup sûr, peut-être même incurables et définitives. Or, vous savez que la plupart, la grande majorité des malades n'arrivent à nous qu'à terme plus ou moins distant du début même des troubles ataxiques, c'est-à-dire après un laps de temps qui a permis aux lésions de s'accentuer davantage, voire de se confirmer. Eh bien, sans nul doute, c'est à l'intervention relativement ou absolument tardive du traitement qu'il convient d'imputer ce fait insolite, presque exceptionnel dans la syphilis, de manifestations syphilitiques réfractaires à la médication spécifique ou tout au moins ne se laissant que rarement influencer par elle, et cela même le plus souvent d'une façon passagère, partielle, incomplète. J'ai la conviction que, si Fataxie se révélait cliniquement dès les premiers temps où elle fait son invasion anatomique dans la moelle, nous arriverions à la maîtriser, à l'enrayer par nos remèdes spécifiques. Malheureusement et par une exception aussi regrettable que singulière, les symptômes ici retardent — et de beaucoup — sur les lésions (passez-moi cette faconde parler) ; et le traitement, à son tour, retarde plus encore, naturellement, sur ces dernières. De là, suivant toute vraisemblance, l'inefficacité habituelle du mercure et de l'iodure en face d'altérations organiques préparées

de date plus ou moins ancienne, si ce n'est accomplies déjà et presque définitives ; de là, au total, notre impuissance usuelle vis-à-vis de l'ataxie.

Résumons cette discussion et disons :

D'une part, il est certain que le traitement spécifique exerce parfois une influence médicatrice sur les symptômes et révolution du tabès spécifique ;

Et, d'autre part, les insuccès habituels de ce même traitement dans l'ataxie n'ont pas et ne sauraient avoir, pour les raisons sus-énoncées, la signification qu'on leur accorde comme témoignage de la non-existence d'un tabès d'origine syphilitique.

Donc, au total, la quatrième objection de nos adversaires n'a pas plus de valeur que les précédentes, et ne constitue pas un argument sérieux contre la doctrine que nous cherchons à faire prévaloir.

XLHI

Cinquième objection : « Le tabès des sujets syphilitiques fia d autre relation avec la syphilis que celle d'une éventuelle coïncidence. »

Ceci, messieurs, n'est plus affaire de clinique, mais de simple bon sens.

Je vous ai cité, au début de cet exposé, une série de statistiques récentes (notez ce dernier mot, car il a son importance) desquelles il résulte que la syphilis figure dans les antécédents de l'ataxie avec un degré de fréquence vraiment considérable, à savoir : de 70 à 91 fois 0/0 ; c'est-à-dire que, sur 100 cas d'ataxie, on en compte de 70 à 91 (mettons 80 comme moyenne, en

chiffres ronds) relatifs à des sujets ayant été affectés de syphilis.

Je vous rappelle que, pour ma part, sur 103 cas de tabès bien formel ', j'ai dûment noté des antécédents incontestables de syphilis 94 fois. — Proportion 91,26 /\

Je vous rappelle que, sur le nombre considérable d'ataxiques qu'il a rencontrés dans sa longue carrière, M. le D r Cazalis n'en a observé qu'un seul (un seul, entendez-moi bien) exempt d'antécédents de syphilis.

Je vous rappelle que, dans une statistique dont il a bien voulu me donner connaissance, M. le D r Quinquaud a noté 21 fois la syphilis sur 21 malades ataxiques.

À cela, enfin, je suis heureux de pouvoir ajouter encore un document nouveau, dont vous apprécierez comme moi la haute valeur. M. le professeur Yulpian, dans une conversation toute récente, me disait textuellement ceci : « que, depuis l'époque où son attention avait été plus particulièrement appelée sur les rapports du tabès avec la syphilis, il n'avait pas rencontré un seul malade affecté d'ataxie sans antécédents spécifiques dûment avérés ' ».

1. Depuis l'époque où ces leçons ont été professées, ma statistique s'est enrichie d'un certain nombre d'observations nouvelles. Aujourd'hui elle s'élève à 128 cas, se décomposant ainsi :

Cas de tabès observes sur des malades à antécédents syphilitiques bien avérés 119

Cas de tabès observés sur des malades sans antécédents syphilitiques 9

Total 12»

Ce qui donne une proportion voisine de P3 °/ .

2. Je pourrais encore ajouter de nombreux témoignages à ceux qui précèdent ; car, depuis l'époque où l'éveil a été donné sur cette question, nombre de mes confrères m'ont obligeamment transmis soit les résultats généraux de leur pratique, soit d'intéressantes observations particulières

Voilà les faits, messieurs, voilà les chiffres. Concluez.

Eh bien, le croirez-vous ? ne pouvant récuser ni ces faits recueillis à des sources authentiques, ni ces chiffres scrupuleusement déduits, on s'est rejeté sur l'éternel argument des coïncidences fortuites, et Ton a dit : « Oui, il est bien vrai que Ton observe fréquemment la syphilis dans les antécédents du tabès, mais c'est là affaire de pur hasard. La syphilis est si commune qu'il n'est pas étonnant qu'on la rencontre dans les antécédents de n'importe quelle maladie. On devient tabétique avec la syphilis — qui ne préserve de rien — comme sans la syphilis. Et les syphilitiques qui contractent le tabès le contractent sous l'influence de causes auxquelles leur syphilis reste complètement étrangère. »

Contre un raisonnement de ce genre je proteste, moi, au nom de l'arithmétique et du bon sens. Comment est-il possible de croire, à quel esprit impartial et non

que j'ai fructueusement utilisées pour la rédaction de cet ouvrage. Je me bornerai aux deux citations suivantes.

Le D r Limier, que ses études spéciales et sa légitime notoriété appellent à traiter un grand nombre d'affections du système nerveux, me disait récemment que « sur tous les malades ataxiques qu'il avait observés dans sa carrière, il avait constamment et invariablement relevé des antécédents non douteux de syphilis ».

Un praticien distingué de la ville, M. le D r Tissier, m'a écrit ceci : « ... Depuis que l'attention a été appelée sur les relations du tabès avec la syphilis, j'ai rencontré dans ma clientèle sept malades affectés d'aiaxie. Or, je dois a la vérité de dire que ces sept malades présentaient tous des antécédents de syphilis... Leur syphilis avait précédé l'explosion de l'ataxie d'une durée variable, oscillant entre six et quinze ans... Tous s'étaient mal traités an début de leur maladie, très irrégulièrement, très incomplètement. Ainsi l'un d'eux, pris comme exemple, s'était cru guéri après dix ou douze injections de sublimé qui lui avaient été pratiquées en 10. N'ayant plus rien éprouvé de grave, il ne fit plus aucun traitement, et commença, en 79, à ressentir les premières atteintes du tabès, etc. ... *

obnubilé par une idée préconçue pourra-t-on persuader jamais qu'une cause aussi puissante que la syphilis, précédant une détermination morbide 4 fois sur 5 (pour ne citer que la moyenne la plus basse des statistiques sus-énoncées), la précède par hasard, par pure coïncidence éventuelle, sans avoir avec elle d'autre relation plus intime?

Mais veuillez donc instituer l'expérience que voici, dirai-je aux partisans d'une telle doctrine : faites choix d'une maladie quelconque, telle que la pneumonie ou l'érysipèle, et recherchez si, sur 100 cas de pneumonie ou d'érysipèle, vous en trouverez 80 où figure la syphilis comme antécédent, quelque fréquente d'ailleurs que soit la syphilis dans notre société parisienne.

Les chiffres ont leur signification, et c'est ici le cas. En l'espèce, ils sont démonstratifs. Et, sans poursuivre une discussion inutile, car il est des choses vraiment qu'on ne discute pas, je me bornerai à énoncer la conclusion qui ressort avec une évidence formelle et brutale des statistiques précédentes, à savoir:

Que r excessive y t extraordinaire fréquence des antécédents syphilitiques dans le tabès est une raison péremptoire qui rattache le tabès à la syphilis comme un effet à sa cause.

Aussi bien la relation indéniable de la syphilis et du tabès n'est-elle guère plus contestée aujourd'hui. Nombre de médecins qui l'avaient récusée tout d'abord ou qui ne l'avaient acceptée qu'avec défiance se sont inclinés devant les résultats d'une observation subséquente.

Mais parmi ces derniers il en est quelques-uns — de cela encore il faut que je vous dise un mot — qui,

tout en admettant l'authenticité de cette relation pathogénique, ont imaginé comme dernier refuge une sorte de compromis entre leur ancienne opinion et la nôtre Us raisonnent ainsi : « Eh bien, oui, il est incontestable que le tabès ne s'observe guère que sur des sujets syphilitiques, et la proportion des antécédents de syphilis dans le tabès est telle qu'il n'est pas possible de récuser une relation entre les deux maladies. Mais la syphilis ne produit pas directement le tabès ; elle ne le produit qu'mdire dément. Elle ne le détermine pas comme elle détermine des syphilides cutanées, des plaques muqueuses ou des gommes ; elle ne le détermine qu'indirectement, c'est-à-dire à la façon dont elle sert parfois d'origine à la phthisie pulmonaire, c'est-à-dire au titre de cause troublant la nutrition, jetant le désarroi dans le système nerveux, déprimant l'organisme, abaissant la résistance vitale, etc. En un mot, la syphilis ne sert au tabès que de cotise prédisposante, et rien de plus. »

Je ne m'arrêterai pas, Messieurs, à discuter cette dernière objection qui pourrait être opposée non seulement au tabès, mais à tant et tant d'autres symptômes de même ordre dûment et légitimement acceptés au titre d'émanations directes de la diatbèse. Cette objection, d'ailleurs, n'est qu'une simple vue de l'esprit, absolument dénuée de preuves ; car on a négligé, et pour cause sans doute, de produire aucun argument à son avoir. Elle ne serait digne de considération que si le tabès s'observait de préférence sur les sujets rudement éprouvés par la syphilis, fortement malmenés par elle soit comme troubles de santé générale, soit comme troubles affectant d'une façon spéciale le système nerveux, etc. Or, vous le savez, ce sont précisément des

conditions opposées qui président à la genèse du tabès spécifique, lequel, dans la grande majorité des cas, succède à des syphilis originairement bénignes, à des syphilis des plus simples, n'ayant pas exercé sur l'organisme la moindre influence perturbatrice, n'ayant même pas le plus souvent influencé les fonctions nerveuses f . Rappelez-vous qu'à ce point de vue nous avons rapproché le tabès de la syphilis cérébrale qui, elle aussi, se produit avec une préférence marquée sur les sujets légèrement éprouvés par la diathèse à tous autres égards. Comment donc serait-il explicable que ces syphilis particulièrement bénignes qui préludent au tabès lui servent néanmoins, dans une époque ultérieure, de « cause prédisposante » ?

Mais je n'insisterai pas, car, je le répète, il n'est nulle raison — que je sache tout au moins — qui permette d'envisager le tabès comme une émanation indirecte de la syphilis, non plus, par exemple, que la syphilis cérébrale dont je vous parlais à l'instant.

Je viens de vous exposer, Messieurs, les diverses objections qui ont été opposées à la doctrine du tabès syphilitique et de les discuter une à une avec un soin minutieux. J'espère vous avoir convaincus qu'aucune d'elles ne contient d'argument sérieux, et que plusieurs même se retournent contre nos adversaires, transformées qu'elles deviennent, quand on les analyse de près, en considérations favorables à notre thèse.