Gazette det hôpitaux, 1881, p

Car, s'il est un fait avéré, constant, résultant de l'expérience journalière, c'est que les antécédents spécifiques se dérobent fréquemment, très fréquemment dansl'anamnèse des manifestations le plus évidemment spécifiques. Jugez-en par ce que vous voyez ici, dans cet hôpital qui est le grand centre de la vérole tertiaire. Combien de malades nous arrivent avec des accidents de syphilis tertiaire en reniant la syphilis dans leur passé, en récusant tout antécédent suspect ! Il ne s'écoule pas une quinzaine où ne se présente à nous un de ces cas que nous avons baptisés abréviativement du nom de syphilis ignorées. Mes collègues et moi sommes tellement habitués à ne pas découvrir la syphilis dans les commémoratifs de nos malades le plus manifestement syphilitiques que nous ne prêtons plus guère attention à ce fait négatif, et qu'aucun de nous ne recule à diagnostiquer la syphilis quand même, en dépit de l'absence de tout antécédent spécifique, alors que la spécificité d'une lésion nous est formellement attestée par ses attributs cliniques.

Au surplus, j'ai la prétention de vous apporter aujourd'hui, à l'appui de la proposition qui précède, une démonstration palpable, arithmétique, qui fixera vos convictions à cet égard. Cette démonstration, la voici en deux mots.

S'il est un accident dont la spécificité syphilitique s'atteste à la fois, au-dessus de toute discussion possible, etpar des caractères objectifs brutalement accusateurs et par l'influence médicatrice qu'exerce sur lui l'iodure de potassium avec une rapidité significative, cet accident, c'est à coup sûr la gomme du voile du palais. Eh bien,

prenons comme base de discussion cette gomme palatine, et voyons dans quelle proportion de fréquence nous la rencontrons précédée ou non de commémoratifs spéciaux.

J'ai là sous la main 36 observations relatives à des gommes palatines. Ces 36 observations ont été recueillies ici même depuis plusieurs années, et recueillies telles que le hasard nous les a présentées, par conséquent en dehors de toute idée préconçue, en dehors de toute préoccupation afférente à la discussion actuelle. Or, savez-vous ce que nous fournit le dépouillement de ces observations par rapport à l'existence ou à l'absence d'antécédents spécifiques ? Ceci, très exactement :

Sur 15 cas, relatifs à des hommes, 11 cas avec antécédents avoués de syphilis, et 4 cas sans antécédents de spécificité ;

Sur 21 cas, observés chez la femme, 9 cas avec antécédents avoués de syphilis, et 12 cas sans antécédents spécifiques '.

Additionnant, nous arrivons aux chiffres suivants:

Sur 36 cas, 20 avec antécédents spécifiques, et 16 sans antécédents de ce genre ;

Ou, en d'autres termes : 44 cas sur 100 sa?is antécédents de syphilis.

J'avoue que cette proportion est excessive, insolite,

(1) Remarquez dans cette statistique le nombre beaucoup plus élevé chez la femme que cbez l'homme des syphilis ignorées, des syphilis sans antécédents. C'est là un fait constant en l'espèce, et d'ailleurs facilement explicable.

V. A. Fournier, Leçons cliniques sur la syphilis étudiée plus parti' culièrcment chez la femme, 2« édlt., p. 754 ; — Syphilis et mariage, p. 182 et suivantes ; — L. Jumon, Étude sur les syphilis ignorées, Thèse de Paris, 1880.

extraordinaire, et je m'empresse d'ajouter que, très vraisemblablement, elle subirait un abaissement notable dans une autre série de cas. Mais elle est authentique, et je ne puis que vous la donner telle qu'elle nous a été fournie par la clinique. Au surplus, abaissons-la, diminuons-la même de moitié, si vous le voulez, pour faire la part de ce qu'on appelle « la chance des séries ». Toujours est-il que, dans une proportion considérable, la gomme du palais se présente à l'observation sans antécédents spécifiques ; et c'est là seulement (toutes réserves faites sur la quotité du chiffre) ce que je voulais démontrer.

Or, s'il en est ainsi pour la gomme palatine, comment comprendriez-vous, comment pourriez-vous concevoir qu'il pût en être différemment pour le tabès? Si les antécédents spécifiques font aussi fréquemment défaut pour un accident syphilitique par excellence, tel que la gomme palatine, comment ne feraient-ils pas également défaut pour le tabès d'origine spécifique ?

Et l'on vient nous dire : « Le tabès n'est pas d'origine spécifique parce qu'on ne trouve pas la syphilis à tout coup et toujours dans ses antécédents. » D'après ce qui précède, jugez de la valeur d'un tel argument.

À défaut d'antécédents avoués, on réclame tout au moins des « signes actuels », démontrant pour tous les cas l'authenticité de la syphilis.

Mais ne voyez-vous pas, répondrai-je encore, que les signes actuels ont tout aussi bien que les commémoratifs le droit de faire défaut?

Ces signes actuels, quels seraient-ils, en quoi pour» raient-ils consister? Ou bien en des manifestations ac-

tuelles en voie d'évolution, ou bien en des stigmates, en des cicatrices, en des dégénérescences viscérales (telles que sclérose ou atrophie testiculaire) témoignant de manifestations spécifiques antérieures.

Or, est-ce qu'un accident syphilitique quelconque a toujours à côté de lui un autre accident syphilitique qui lui serve de répondant, de caution diagnostique, si je puis ainsi parler? — De même, est-ce qu'une manifestation de la diathèse a toujours comme prélude telles ou telles lésions qui laissent sur les téguments ou sur les viscères accessibles à l'exploration des stigmates accusateurs? Poser l'une ou l'autre de ces questions, c'est d'emblée résoudre l'une et l'autre.

Il n'est pas impossible (et j'en ai donné des preuves précédemment) que l'on ait à constater sur les malades affectés de tabès spécifique soit des accidents spécifiques en voie d'évolution contemporaine ' , soit des stigmates d'accidents antérieurs. Mais, de fait, cela est rare, cela est même relativement exceptionnel. La règle, au contraire, c'est, d'abord, que le tabès existe seul, et qu'en outre il se présente isolé, sans témoignage posthume de graves /esions antérieures. Et il est à cela une raison que vous connaissez déjà, mais sur laquelle je n'ai pas scrupule à revenir. Cette raison, je vous l'ai longuement développée dès le début de ces conférences, alors que je m'efforçais d'établir un fait non moins authentique en réalité que paradoxal en apparence, à savoir que le tabès spécifique succède, dans l'énorme majorité des cas, à des syphilis originairement bénignes, et bénignes tant par le petit nombre d'accidents qui les composent que par la qualité de ces accidents, empruntés à

(1) V. pige 380.

Tordre des manifestations les plus superficielles et les plus légères que comporte la diathèse '.

Aussi bien — et j'insiste incidemment sur oe point, puisque l'occasion s'en présente — la recherche des antécédents spécifiques du tabès est-elle en nombre de cas difficile, délicate, laborieuse, entourée d'ohscurités, et au total infructueuse. C'est qu'en effet on n'a généralement que peu de chose à retrouver dans le passé, et dans un passé souvent plus ou moins distant. C'est que la syphilis qu'il s'agit de découvrir, d'exhumer, n'a été le plus habituellement composée que d'accidents légers, superficiels, d'accidents peu propres en conséquence à frapper l'imagination des malades et à survivre dans leur souvenir, si ce n'est même d'accidents susceptibles de passer absolument inaperçus. Cette syphilis, en d'autres termes, est de l'ordre de celles qui se dérobent facilement soit à l'attention des malades, soit à l'examen rétrospectif des médecins.

Dès l'époque où je commençai mes recherches sur le sujet qui nous occupe actuellement, j'avais été vivement frappé de voir presque invariablement le tabès succéder à des syphilis de bénignité originelle vraiment singulière. Depuis lors, tout naturellement, mon attention a été fixée sur ce point, et mes observations ultérieures n'ont fait que confirmer les premiers résultats auxquels j'avais abouti, résultats actuellement avérés et indiscutables pour moi. Oui, très certainement oui, ce sont, pour l'énorme majorité des cas, des syphilis légères et pauvres en accidents qui servent de prélude au tabès et qu'on rencontre dans ses antécédents.

(i) V. page ?9 et suivantes.

CARACTÈRE DES SYPHILIS PRiETÀBÉTIQUES. 369

Le même fait a été signalé par le P r Erb, qui n'a guère constaté dans les antécédents de ses malades que ce qu'il appelle « des infections légères ».

Le même fait encore a été remarqué — et il ne pouvait manquer de l'être — par plusieurs médecins qui se sont préoccupés, dans ces derniers temps, de la question du tabès syphilitique. L'un de mes collègues, par exemple, me disait récemment ceci, dans une conversation que nous avions ensemble sur le sujet : « Sans doute on retrouve presque toujours la syphilis dans les antécédents des tabé tiques, comme vous l'avez annoncé ; mais ce qu'il y a d'étonnant, c'est qu'on ne rencontre jamais en pareil cas que des syphilis de rien du tout, c'est-à-dire des syphilis presque dénuées de manifestations, se composant d'un chancre, de quelques misérables symptômes secondaires, et rien autre, rien de plus. » Traduction imagée de ce que je vous exposais à l'instant et de ce qui constitue, je vous le répète une dernière fois, un fait non moins authentique que dépourvu d'explications plausibles à lui fournir.

Il est même vraisemblable, ajouterai-je comme dernière remarque, que, si le tabès d'origine spécifique est resté longtemps méconnu, cela tient pour une bonne part au caractère effacé des syphilis qui préludent au tabès, au peu d'attention que tout naturellement les malades accordent à ces syphilis de bénignité originelle si singulière, et à la difficulté que les médecins éprouvent le plus souvent à retrouver dans le passé de malades si légèrement éprouvés le témoignage avéré d'une infection spécifique.

Concluons cette discussion en disant :

A. Focaxna. — Ataxii LOOOXOTRfCI. Il

Que l'absence d'antécédents spécifiques dans un certain nombre de cas de tabès ne comporte aucune signification contre la thèse que nous défendons ici, et cela pour les deux raisons suivantes :

4° Parce que le tabès n'est pas toujours et invariablement, exclusivement, d'origine spécifique ;

2° Parce qu'au cas même où il dérive d'une origine spécifique, les antécédents spécifiques peuvent lui faire défaut, tout comme ils font si fréquemment défaut à n'importe quelle autre manifestation de la diathèse.

Cela posé, je ferme cette parenthèse, pour revenir à rémunération des principaux arguments qui légitiment à mes yeux l'existence d'un tabès syphilitique.

2° — Développement presque absolument exclusif du tabès dans la période tertiaire de la syphilis.

Cela ressort d'une statistique que j'ai mise sous vos yeux au début de cet exposé et dont je vous rappellerai seulement les résultats principaux.

Sur 89 cas de tabès observés sur des sujets syphilitiques, j'en trouve :

85 ayant fait invasion au delà de la troisième année de la diathèse;

3 seulement ayant fait invasion au cours de la troisième année;

et un seul s'étant produit vers la fin de la seconde année .

Donc, vous le voyez, le tabès appartient presque exclusivement 1 , au point de vue chronologique, à ce qu'on appelle la période tertiaire de la syphilis.

1. Je dis « presque exclusivement » pour tenir compte des cas exceptionnels, 11 n'est pas impossible, en effet, qu'à l'instar de tant d'autres mauifes-

RELATION AVEC i/ÉTAPE TERTIAIRE. 371

Or, ce résultat de l'observation clinique n'est-il pas encore significatif? Et, en effet, si le tabès dérivait de causes étrangères à la syphilis, est-ce que ces causes le produiraient régulièrement, méthodiquement, à telle période plutôt qu'à telle autre de la diathèse ? Est-ce qu'elles le détermineraient toujours et invariablement dans le stade tertiaire ? Et pourquoi non dans le stade secondaire ? Et pourquoi non à l'époque du chancre? Ne voyez-vous pas que, tout au contraire, il y a dans cette relation constante du tabès avec un âge spécial de la diathèse quelque chose de réglé, de ponctuel, de méthodique, quelque chose d'inexplicable par Faction de causes vulgaires et d'absolument conforme inversement à la discipline dévolution qui est dans les habitudes de la syphilis? Sauf exceptions rares, la syphilis ne met guère en scène ses grands accidents viscéraux qu'à échéance de plusieurs années après la contamination première. Si donc, sur des sujets syphilitiques, le tabès ne fait jamais invasion que plusieurs années après le chancre, c'est-à-dire s'il attend pour se produire l'époque des déterminations viscérales de la diathèse, cela seul constitue une forte présomption en faveur de son caractère diathésique. Car, s'il n'était pas d'origine spécifique, pourquoi obéirait-il de la sorte aux coutumes et au mot d'ordre de la diathèse, si je puis ainsi parler? Pourquoi ne se produirait-il qu'à époque déterminée ? Pourquoi ne devancerait-il pas, au moins dans un

tations spécifiques qui devancent parfois l'époque usuelle de leur entrée en scène, le tabès fasse invasion dans une étape jeune de la syphilis. De cela nous avons un exemple dans l'observation précitée, si curieuse à plusieurs titres, de MM. Vincent et Prévost (de Genève). «Pal de même sous les yeux, en ce moment, un malade qui parait bien avoir commencé un tabès d'ordre spécifique dès les premiers mois de la période secondaire.

certain nombre de cas, l'heure des manifestations tertiaires ?

La logique ne perd jamais ses droits. En l'espèce, elle nous impose de croire qu'une manifestation viscérale qui se produit, sur un sujet syphilitique, dans le stade où se produisent les manifestations viscérales spécifiques, et qui, régulièrement, systématiquement, n'entre en scène qu'à cette période, est fortement suspecte par cela seul d'une connexion de nature avec la syphilis.

3° — Association fréquente des symptômes tabétiques avec divers autres symptômes qui sont <T observation particulièrement commune dans la syphilis.

Cette considération, toute clinique, me semble des plus frappantes. N'est-il pas surprenant, en effet, et n'est-il pas significatif en même temps, de voir le tabès s'associer d'une façon commune avec tels ou tels phénomènes qui sont précisément ceux qu'on observe le plus souvent dans la syphilis, ceux qui servent à la syphilis d'expressions les plus habituelles, d'expressions préférées, je dirai presque de symptômes de prédilection ? Jugez-en, au surplus, par ces quelques curieux et décisifs rapprochements.

Quels symptômes avons-nous vus s'adjoindre aux manifestations propres du tabès dans les formes que je vous ai décrites précédemment sous le nom de formes associées de la maladie ?

I. — En premier lieu, iesparalysies des nerfs crâniens. Ces paralysies, vous le savez, sont d'observation courante dans le tabès. Elles ne sont pas moins, d autre part, des symptômes d'une excessive fréquence dans la syphilis.

11 y a plus. Quelles sont, dans le tabès, les plus fréquentes de ces paralysies crâniennes? Les paralysies des paires motrices oculaires et la paralysie du nerf optique. D'autre part, quelles sont, dans la syphilis, les plus fréquentes de ces mêmes paralysies crâniennes? Encore les paralysies des paires motrices oculaires et du nerf optique. — C'est là, n'est-il pas vrai? plus que de l'analogie ; c'est delà similitude, c'est de l'identité.

Et, si je poursuivais ce parallèle, que d'autres particularités communes à la syphilis et au tabès n'aurais-je pas encore à relever, notamment à propos de ces paralysies oculaires !

Ainsi :

1° Dans le tabès comme dans la syphilis, la plus fréquente de ces paralysies est, sans contradiction possible, celle qui affecte la troisième paire (nerf moteur oculaire commun) ;

2° Dans le tabès comme dans la syphilis, les paralysies oculaires présentent souvent cette intéressante particularité de rester incomplètes, d'être simplement ébauchées comme expressions morbides, c'est-à-dire, par exemple, de se borner à de la diplopie sans strabisme ou bien à de la diplopie avec un strabisme minime, à peine appréciable, que la volonté peut amender ou corriger '.

3° Dans le tabès comme dans la syphilis, il est très habituel, non moins que très curieux, de voir la paralysie de la troisième paire affecter telle ou telle forme partielle, dissociée, qui, au lieu d'intéresser toute la distribution du nerf, se limite à quelques-unes, voire à une seule de ses branches terminales.

4° Dans le tabès comme dans la syphilis, il est fré-