POLYMORPHISME INITIAL

tome une faiblesse des jambes, une courbature singulière des membres inférieurs ; — et cet autre chez qui elle prélude par des phénomènes vésicauz, qui font souvent croire soit à une lésion de la prostate, 'soit même à un rétrécissement de l'urèthre ; — et cet autre encore commençant le tabès par des accidents de spasme laryngé; — et cet autre enfin débutant dans la maladie par un éréthisme vénérien presque voisin du satyriasis, ou, ce qui est bien plus commun, par une débilité génésique aboutissant rapidement à l'impuissance ?

Et ainsi de suite.

Quelle multiplicité, quelle variété de symptômes initiaux ! Et quelle dissemblance entre ces divers phénomènes, affectant les sièges les plus opposés, les systèmes organiques les plus indépendants les uns des autres, les plus divers !

Aussi bien l'exposé des symptômes qui composent ou peuvent composer la première période du tabès ressemble-t-il moins au groupement de troubles pathologiques convergeant à constituer une maladie qu'à une énumération d'états morbides arbitrairement réunis bout à bout et ne présentant de l'un à l'autre aucun lien commun. Telle est l'impression que vous produira, Messieurs, le décousu apparent de la description qui va suivre. Soyez avertis de cela à l'avance, pour ne l'attribuer qu'à la nature même du sujet.

Par ordre de fréquence, les symptômes initiaux du tabès syphilitique peuvent être rangés, pour la facilité d'une

48 PÉRIODE PRffiÀTÀXIQUE.

description méthodique, en huit groupes, de la façon suivante :

Premier groupe : Troubles de la sensibilité générale :

Deuxième groupe : Troubles d'innervation motrice

oculaire ;

Troisième groupe : Troubles génito-urinaires ;

Quatrième groupe : Troubles locomoteurs ;

Cinquième groupe : Troubles visuels ;

Sixième groupe : Crises gastriques ;

Septième groupe : Symptômes laryngés ;

Huitième groupe : Celui-ci artificiellement composé

de symptômes d'un ordre plus rare.

Nous allons successivement passer en revue ces divers groupes de troubles morbides, qui composent ce que nous avons appelé la période prœataxique du tabès.

Premier groupe : Troubles de sensibilité générale.

A coup sûr, les troubles qui affectent la sensibilité générale figurent au premier rang, par ordre de fréquence, parmi les symptômes qui marquent le débat du tabès syphilitique.

Ils revêtent des formes très diverses, voire absolument opposées. C'est ainsi que, dans l'exposé qui va suivre, nous allons voir des phénomènes d'hyperesthésie prendre place côte à côte avec des phénomènes de dépression ou d'abolition de la sensibilité.

En d'autres termes, la sensibilité est très fréquemment, presque constamment altérée au début même du

tabès. Seulement, elle peut être diversement affectée et donner lieu à des modalités symptomatologiques très différentes. — Précisons.

Des divers troubles de sensibilité qu'on observe au début du tabès, le plus commun, et de beaucoup le plus frappant, le plus remarqué, consiste dans ce qu'on appelle les douleurs fulgurantes.

Vous savez — aussi ne ferai-je que vous le rappeler sommairement — ce qu'on désigne sous le nom de douleurs fulgurantes. Ce sont des douleurs spécialement remarquables et se différenciant de toutes les autres douleurs par leur apparition soudaine et leur disparition instantanée; double caractère qui les a fait comparer au passage d'une étincelle électrique, d'un éclair (fulgur) à travers les tissus et qui leur a valu le nom qu'elles portent. Donc : 1° elles se produisent d'une façon subite, à l'instant où l'on s'y attend le moins, et sans aucune cause provocatrice ; — 2° puis, à peine produites, elles s'évanouissent immédiatement.

Inutile de dire qu'elles compensent souvent par une acuité des plus pénibles leur durée éphémère. Inutile également d'ajouter qu'elles sont assez variables de caractères, à savoir (pour ne parler même que des types principaux): tantôt pongitives, c'est-à-dire produisant la sensation d'un coup d'épingle, d'un coup de canif ou de poinçon, et tantôt fulgurantes à proprement parler, c'està-dire déterminant une sensation douloureuse qui suit un trajet dans les tissus, à la façon du trajet de l'étincelle électrique ou de l'éclair.

La douleur fulgurante peut être isolée ; auquel cas elle se produit une fois, sans être suivie (pour un cer-

A. FomunBR. — Ataui iocomotsici. 4

tain temps au moins) d'autres décharges douloureuses de même caractère. — Bien plus souvent, surtout à une époque quelque peu distante du début de la maladie, elle se répète à intervalles plus ou moins rapprochés ; et alors la réunion d'un certain nombre de ces élancements douloureux dans un temps donné (soit quelques minutes) compose ce qu'on appelle un accès. — A leur tour, ces accès peuvent être plus ou moins espacés, et cela suivant des conditions très variables.

Eh bien, ce sont des douleurs de ce genre qui fréquemment, très fréquemment, inaugurent le tabès et lui servent de premier phénomène. Il est quantité de malades chez lesquels les douleurs fulgurantes constituent l'exorde même du tabès.

En outre, ce qu'il n'est pas moins essentiel de spécifier, c'est que souvent ces mêmes douleurs fulgurantes restent pour un temps plus ou moins long, voire très long en quelques cas, l'expression unique du tabès. Ainsi, il est des malades qui, pendant plusieurs années, trois, cinq, six, même huit et dix années, ne présentent rien autre comme phénomènes morbides que des accès plus ou moins espacés de douleurs fulgurantes. De temps à autre ils subissent un accès de ces douleurs, accès généralement léger et peu durable, surtout dans les premières étapes de l'affection ; mais, en dehors de cela, ils n'éprouvent aucun trouble morbide, au moins aucun trouble assez important pour leur inspirer quelque inquiétude.

Comme exemple, je vous citerai le fait d'un de mes clients actuels qui, huit ans au moins avant de présenter d'autres symptômes de tabos, a été sujet à des douleurs

fulgurantes affectant exclusivement les membres inférieurs, et qui pendant tout ce temps « ri a rien eu d'autre » , n'a pas ressenti le moindre trouble de santé, ainsi qu'il me l'affirmait encore ces derniers jours.

Voilà donc, dès les premiers pas que nous faisons dans cette étude, deux points très essentiels à enregistrer, qui se formulent de la façon suivante :

1° Début fréquent du tabès syphilitique par des douleurs fulgurantes ; — 2* cas possible de tabès syphilitique ne s* accusant que par ce seul ordre de symptômes pendant une période plus ou moins longue, pendant plusieurs années, par exemple.

Mais j'ai hâte d'ajouter un amendement ou tout au moins un commentaire à ce qui précède.

Certes je vous donnerais une bien fausse idée de la façon dont procède Tataxie syphilitique, si je vous laissais croire qu'à son début, dès ses premiers temps, elle se révèle par des douleurs fulgurantes comparables ou identiques à celles de l'ataxie confirmée. Il y a loin des douleurs initiales du tabès à celles d'une époque ultérieure, et c'est là ce qu'il importe de bien spécifier.

Les douleurs fulgurantes ne sont pas seulement célèbres par leur double caractère d'explosion soudaine et de disparition instantanée. Elles doivent aussi leur renom à leur acuité, à leur intensité de sensation douloureuse. À coup sûr elles constituent le symptôme le plus pénible de l'ataxie. Vous avez pu voir dans les hôpitaux (en tout cas vous trouveriez deux exemples du genre aujourd'hui même dans nos salles) nombre de malades souffrant horriblement, atrocement, de ces douleurs, qui

parfois atteignent un très haut degré de violence, qui parfois multiplient et rapprochent leurs accès au point de dégénérer en crises sub-intrantes, et souvent aussi résistent opiniâtrement à tous nos remèdes. Il n'est même pas d'exagération à dire que ces douleurs créent à certains ataxiques une vie de torture, un supplice permanent.

Or, sachez-le bien, telles ne se présentent pas les douleurs qui marquent le début du tabès syphilitique. Malheureusement elles n'ont pas d'emblée ce double caractère d'intensité, comme degré de souffrance, et de fréquence comme rapprochement d'accès. Je dis malheureusement — et vous me comprenez de reste — parce que, si elles affectaient cette forme dès l'origine, elles constitueraient une sauvegarde pour les malades. Si elles étaient ab ovo ce qu'elles seront plus tard, elles ne risqueraient pas de passer inaperçues, comme cela leur arrive presque toujours. Bien au contraire, appelant vivement l'attention sur elles, elles provoqueraient l'intervention d'un traitement qui pourrait les guérir et qui pourrait guérir avec elles du même coup le germe naissant d'autres complications à venir.

Eh bien, tout autres, disais-je, sont les douleurs fulgurantes initiales de l'ataxie. Et, en effet, elles se différencient des douleurs fulgurantes ordinaires (j'entends de ce qu'on qualifie généralement sous ce terme) par divers attributs, notamment par les deux suivants :

1° Elles sont relativement légères, fort légères même habituellement ;

2° Elles ne procèdent que par accès très largement espacés.

Donc, ne vous attendez pas, Messieurs, à rencontrer au

début même de l'ataxie syphilitique de véritables dou leurs fulgurantes, dans l'acception usuelle du mot, c'està-dire des douleurs aiguës, vives, violentes, non susceptibles de passer inaperçues, et suffisamment rapprochées les unes des autres pour constituer un groupe, un véritable accès. Tout au contraire, ce que vous observerez se bornera à ceci : quelques douleurs isolées, sous forme d'élancements fugitifs, passagers, peu intenses en général comme degré de sensation pénible ; et surtout rien autre que des douleurs plus ou moins distantes comme chronologie d'apparition successive.

Précisons mieux encore. Aujourd'hui, je suppose, le malade aura ressenti un ou quelques élancements, médiocrement ou tout au plus moyennement douloureux ; — plusieurs semaines, voire plusieurs mois pourront s écouler sans que rien de semblable se renouvelle ; — puis, les mêmes phénomènes se reproduiront sous la même forme, pour quelques instants ; — puis, rien encore ne se manifestera pendant un temps plus ou moins long; — et ainsi de suite, pour une année, deux années, trois années, ou même davantage.

U se peut même, au point [de vue de l'intensité du phénomène, que la sensation douloureuse soit remarquablement légère, presque insignifiante, au moins pendant les premières étapes de l'affection. Tel a été le cas, par exemple, pour l'un de mes malades qui, au début de son ataxie, n'a éprouvé rien autre, pendant dix-huit mois, que quelques très légers élancements, comparables « à de tout petits coups d épingle f ne faisant qu'effleurer la peau», ou bien à de a petits pincements dans la profondeur des chairs». Ces diverses sensations, qui aflec-

taient exclusivement les jambes, tantôt sur un point et tantôt sur un autre, se produisaient par très courtes crises, lesquelles en moyenne ne se répétaient guère plus souvent que toutes les cinq ou six semaines.

De là, Messieurs, une conséquence toute naturelle et fort importante en l'espèce : c'est que, presque invariablement, ces douleurs fulgurantes initiales passent inaperçues ou tout au moins restent méconnues quant à leur véritable nature, quant [à la signification diagnostique et pronostique qu'elles comportent.

Dans l'énorme majorité des cas, le médecin n'obtient la notion de ces douleurs que d'une façon rétrospective, alors que plus tard, à propos d'autres phénomènes qui ont surgi ultérieurement, il remonte aux antécédents de la maladie. Dans l'énorme majorité des cas, ces douleurs font partie des commémoratifs relevés après coup, une ou plusieurs années après le début même des accidents.

H est absolument rare, presque exceptionnel, qu un malade vienne consulter un médecin au sujet de ces premières ébauches des fulgurations tabétiques. Et cela pour une bonne raison, c'est que le phénomène en question n'a qu'une durée absolument éphémère. Le malade, je suppose, a souffert hier de ces douleurs ; mais aujourd'hui il n'en souffre plus ; tout a disparu ; à quoi bon se déranger et aller requérir un avis médical pour quelque chose qui n'existe plus ? Ecoutez d'ailleurs les raisons que nous donnent nos clients, alors que nous leur faisons reproche d'avoir négligé ces phénomènes prémonitoires et de ne pas être venus nous consulter avant ri n vas ion d'autres accidents plus graves et plus tardifs : « Que voulez-vous ? nous répondent-

DOULEURS FULGURÀNTE8. 55

ils, ces douleurs étaient si peu de chose ; elles ne faisaient que passer, apparaître et disparaître. Comment croire que c'était là le prélude d'une maladie quelconque ? Toi pensé q ue ce n'était rien, etc., etc..»

Au surplus, il nous faut bien l'ajouter, alors même qut les malades, s'inquiétant de ces douleurs, viendraient à nous dès leur apparition première, il y aurait encore toutes chances pour qu'elles restassent méconnues quant à leur nature réelle, quant à leur valeur séméiologique. De cela témoigneraient au besoin bon nombre d'observations que j'ai entre les mains. Dans les cas auxquels je fais allusion, les malades ont pris souci de ces douleurs et sont allés plus tôt ou plus tard consulter leur médecin. Qu'est-il arrivé ? C'est que, pour telle ou telle raison que je ne saurais préciser, mal décrites sans doute par le patient, vagues de siège, indécises comme caractères, ces douleurs ont été prises pour ce qu'elles n'étaient pas et rapportées tantôt à de simples névralgies, tantôt à des rhumatismes, tantôt à ceci ou cela, mais jamais au tabès.

Bref, il faut voir les choses comme elles sont et les accepter telles que la clinique nous les présente. Or, la vérité clinique, copiée sur nature, c'est que presque in* variablement les douleurs fulgurantes qui marquent le début de l'ataxie restent ou négligées ou méconnues en pratique. Voilà le fait. Ce fait, interprétez-le maintenant à votre guise ; imputez-en la responsabilité soit aux malades, soit aux médecins, n'importe. Dans l'une et l'autre hypothèse, il subsiste, il s'impose, et il contient, au point de vue qui nous occupe, un enseignement

56 TROUBLES DE 8ENSIBILITÉ.

majeur sur lequel je ne saurais assez vivement appeler votre attention, à savoir :

Que, chez les sujets anciennement affectés de syphilis, toute douleur se rapprochant des douleurs fulgurantes par ses caractères d'apparition subite, de disparition instantanée, de retours par accès, etc., doit être notée, recueillie, surveillée par le médecin avec un soin minutieux; — et que, s'il ressort de t observation ultérieure la certitude ou même la probabilité que cette douleur soit (Tordre fulgurant, de là dérive f indication formelle, urgente, de mettre en ceuvre le plus tôt possible une médication spécifique énergiquement répressive, en vue de conjurer F imminence avérée dune affection des plus graves, le tabès.

Cela dit, quelques considérations secondaires me restent à ajouter, relativement au siège habituel de ces douleurs fulgurantes initiales, aux variétés de localisation qu'elles comportent, à leurs sièges préférés d'apparition, etc.

Le tabès syphilitique localise presque toujours ses premières douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs, et aux jambes plus spécialement. Longtemps, c'est-à-dire pendant plusieurs années, ces douleurs restent fixées là, tout en variant de siège d'ailleurs dans l'étendue de ce département. — Au cours d'une même crise elles font le plus souvent leurs décharges successives dans un même foyer généralement circonscrit, limité à un petit espace ; mais il est assez habituel qu'elles changent de foyers d'une crise à une autre.

D'autre part, la marche naturelle de la maladie leur confère une localisation de foyers graduellement ascendante. De sorte qu'après être restées fixées tout d'à-

bord dans les membres inférieurs, elles envahissent plus tard l'abdomen, le thorax et les membres supérieurs.

Cependant, il peut se faire — et cela n'est pas très rare — qu'elles débutent d'emblée par les membres supérieurs. Je traite en ville actuellement, avec mon éminent collègue le professeur Charcot, un malade chez lequel ces douleurs ont eu très positivement pour siège initial le bras droit, au niveau de la région deltoïdienne. Longtemps elles restèrent exclusivement fixées sur ce bras ; et plus tard seulement elles se portèrent sur le gauche, qu'elles n'affectent encore aujourd'hui que d'une façon relativement rare et légère.

Les douleurs fulgurantes du tabès spécifique apparaissent-elles de préférence à telle ou telle période de la journée ? Rien de fixe, rien de régulier à ce point de vue. Tout ce que je puis dire, c'est qu'elles font leurs accès le jour plus souvent que la nuit, mais à des heures absolument indéterminées, variables d'un sujet à un autre, et non moins variables sur le même sujet d'une crise à une crise subséquente. — Cependant, il n'est pas absolument rare qu'elles montrent une prédilection marquée pour la nuit. J'ai dans mes notes un certain nombre de cas où, pendant une période plus ou moins longue, elles ont fait invasion le soir ou la nuit d'une façon prédominante f .

I. Faisant invasion la nuit, ces douleurs réveillent les malades en sursaut, quelquefois avec une sensation très singulière de a secousse », de choc, de « coup dans les jambes ». Un de mes clients me racontait dernièrement qu*ao début de sa maladie il avait été réveillé plusieurs fols la nuit par des sensations étranges qu'il comparait à un • coup de pied on à un coup de poing » reçu dans une jambe, dans une cuisse. « Tout

Je viens de vous décrire ce que sont les douleurs fulgurantes au début même de la maladie. Voyons maintenant ce qu'elles deviennent au delà (toujours, bien entendu, dans la période praataxique, la seule que nous ayons en vue pour l'instant).

Or, après avoir persisté un certain temps (temps variable suivant les cas et variable de plusieurs mois à plusieurs années) sous cette forme de douleurs légères et à apparitions largement espacées, elles tendent à. affecter un double caractère précisément opposé, en ce sens 1* qu elles deviennent plus intenses, comme degré de sensation pénible ; — 2* qu'elles se rapprochent comme accès, c'est-à-dire se reproduisent à échéances moins distantes, moins espacées.

Dans les premiers temps elles ne consistaient, sauf exceptions rares, qu'en des sensations douloureuses légères ou tout au plus moyennes. A la période où nous les envisageons actuellement, elles s'accentuent davantage, elles prennent une intensité plus notable. Elles deviennent alors, tout en conservant leurs caractères de soudaineté et d'instantanéité, des douleurs vraies, de nature à ne pouvoir être méconnues, même des malades les plus inattentifs, de nature à inquiéter les malades intelligents et observateurs de leur personne. Somme toute, à l'époque où nous en sommes et dans le degré qu'elles ont atteint, elles ne sauraient plus passer inaperçues, en raison même de leur acuité.

D'autre part, dans cette seconde étape, les douleurs

d'abord, ajoutaii-il, je ne me rendis pas compte de ce que cela pouvait être. Pins tard seulement, qnand ces mêmes sensations se furent reproduites pendant le jour, je les reconnus pour une des variétés de douleurs auxquelles je suis actuellement sujet. »

d'ordre fulgurant deviennent plus fréquentes. Elles se rapprochent, non pas certainement d'une façon régulière et méthodique (car la régularité et la méthode ne sont jamais le fait de l'ataxie), mais d'une façon capricieusement progressive, quoique, au demeurant, très formelle. C'est ainsi, pour fournir un exemple, qu'un de mes malades, qui avait commencé par éprouver des douleurs fulgurantes tous les quatre mois — très approximativement, — y devint sujet plus tard, et cela avec une grande irrégularité, tous les trois mois, puis tous les deux mois, puis tous les mois, et ainsi de suite. Aujourd'hui (mais dans la période ataxique, à la vérité) il souffre d'accès plus fréquents encore, qui se répètent toutes les quinzaines ou même toutes les semaines, et qui durent parfois plusieurs jours.

En un mot, vous le voyez, bien que la progression dont il s'agit n'ait rien de régulier, les douleurs fulgurantes suivent en général une gamme ascendante comme intensité et comme fréquence d'accès.

Il s'en faut encore cependant et de beaucoup — c'est là un point sur lequel j'insiste à dessein, pour bien vous montrer les caractères de cette période praeataxique par opposition avec ceux de la période suivante — il s'en faut, dis-je, et de beaucoup que, même à l'époque où nous en sommes arrivés, les douleurs fulgurantes se présentent sous le type que nous leur reconnaîtrons plus tard, à savoir sous le type intense, violent, qui fait de ces douleurs le symptôme le plus pénible, le plus intolérable, de l'ataxie, le symptôme qui aboutit parfois à constituer aux malades un véritable supplice intermittent ou permanent. Je précise.

D'abord, ces douleurs, je le répète, ne sont encore ni comme acuité, ni comme fréquence, ni comme dorée d'accès, ce qu'elles seront plus tard. En outre, et ceci leur confère une physionomie différente de celle qu'elles prendront dans la suite, elles ne se groupent pas encore sous forme de crises bien nettes, constituées par une série de fulgurations qui se succèdent d'instant en instant pendant une durée d'un quart d'heure, d'une demiheure, de quelques heures ou même davantage, pour faire place ensuite à une accalmie plus ou moins durable. A la période où nous les envisageons, elles sont encore isolées et dissociées ; elles ne font pas groupe \ si je puis ainsi parler. Elles se composent de quelques élancements plus ou moins vifs, voire exceptionnellement très pénibles (comme je vais vous en citer certains exemples dans un moment), mais toujours assez distants les uns des autres, en tout cas ne se répétant pas avec cette insistance et ce caractère de succession subintrante qui composent ce qu'on appelle un accès.

Bref, ce qu'on observe à cette époque consiste moins en des accès véritables de douleurs fulgurantes qu'en des douleurs de ce genre plus ou moins espacées. Le ma* lade, par exemple, ressentira aujourd'hui, je suppose, une demi-douzaine d'élancements pongitifs ou fulgurants, à intervalles de quelques instants ou de plusieurs heures, et ce sera tout. Il en sera quitte à ce prix pour une quinzaine, pour un mois, pour un temps ou plus long ou plus court. Puis les mêmes phénomènes se reproduiront encore sous cette même forme, toujours à échéances des plus variées; et ainsi de suite, pendant tout le cours de la période prsataxique.

DOULEURS FULGURANTES. 6i

Une dernière remarque achèvera ce chapitre. Je vous disais à l'instant que, tout en restant isolées et distantes, les douleurs fulgurantes de la période prœataxique revêtent parfois une acuité plus ou moins vive, très marquée en certains cas. C'est là, sans doute, un fait rare, exceptionnel, mais c'est là un fait parfaitement authentique. A preuve les trois exemples suivants qui, copiés sur nature, vous donneront une juste idée des phénomènes en question.

Un de mes malades, aujourd'hui formellement et gravement ataxique, a été sujet, dans la période qui a précédé l'incoordination motrice, à des élancements subits dans les jambes, élancements « qui, dit-il, se produisaient et passaient comme des chocs, à la façon d'un coup de poing ». Plusieurs fois ces élancements furent assez intenses pour que, sous la double influence de la surprise et de cette fausse sensation de choc, le malade fût sur le point de perdre équilibre et de tomber.

Rappelez-vous, en second lieu, ce que nous racontait, ces derniers jours, un malade de nos salles devenu ataxique du fait de la syphilis. Dans les premières années de son mal, il était sujet à des élancements soudains, en forme de coups d* épingle, qui affectaient surtout les membres inférieurs et les lombes. « Ces élancements, nous disait-il, étaient peu de chose, en général, et je ne m'en inquiétais pas. Mais de temps à autre, inversement, ils me produisaient une douleur des plus vives, ne durant à la vérité qu'un instant. Ainsi, un soir que je faisais queue à la porte d'un théâtre, je ressentis soudainement une telle douleur dans les reins que je jetai un cri, croyant avoir reçu un coup de couteau d'un de mes voisins, et que je me retournai vivement pour me mettre en

défense. Eh bien, personne ne m'avait touché. Le coup que j'avais cru recevoir, c'était simplement une de mes douleurs ordinaires, mais une douleur infiniment plus forte, infiniment plus aiguë que de coutume. »

J'ai observé en ville un fait qui semble calqué sur le précédent. Le malade dont il s'agit avait débuté dans l'ataxie par des douleurs fulgurantes des membres inférieurs. Ces douleurs étaient en général légères et comparables encore, comme dans le cas dont je viens de vous parler, « à de petits coups d'épingle ». Mais de temps à autre elles prenaient une acuité bien plus vive et devenaient alors semblables « à des coups de canif ou de poinçon ». Une fois même elles furent des plus violentes. «J'étais à la Bourse, m'a souvent répété le malade, en train d'inscrire sur mon carnet une affaire que je venais de traiter, lorsque soudainement je ressentis dans l'aine gauche, à une seconde d'intervalle l'un de l'autre, deux véritables coups de poignard. Si bien que précipitamment je mis la main dans ma poche, croyant m'être piqué avec un canif que j'ai toujours l'habitude de porter sur moi et que je supposais s'être ouvert par accident. Pas du tout ! Il ne s'agissait que d'une de ces douleurs dont j'ignorais alors la nature, mais que depuis j'ai appris à connaître sous le nom de douleurs fulgurantes et qui ne me trompent plus à présent... Depuis cette époque j'ai eu quatre ou cinq fois des décharges fulgurantes de même ordre, mais jamais, je crois, avec un égal degré d'intensité. »

A coup sûr, si les douleurs fulgurantes prenaient toujours place dans la scène morbide sous les diverses formes que nous venons de décrire, elles constitueraient un

signe des plus précieux, qui mettrait d'emblée le médecin sur la piste du diagnostic. Mais il s'en faut qu'elles se présentent ainsi chez tous les malades.

D'abord, il est un certain nombre de cas où, très positivement, elles font défaut, au moins dans la période qui nous occupe actuellement.

Puis, il en est d'autres où elles se produisent sous un type tellement atténué, si vague d'expression, et à retours si largement espacés, qu'elles passent inaperçues du malade, a fortiori du médecin. Elles ont bien existé dans les cas de cet ordre ; en tant que phénomène morbide, elles sont incontestables ; mais elles sont restées méconnues, et ce n'est qu'au prix d'un examen rétrospectif, ce n'est qu'en interrogeant à fond les malades, alors qu'on y est invité par d'autres symptômes d'invasion ultérieure, qu'on parvient à évoquer le souvenir de ces douleurs dans les commémoratifs.

Tel a été le cas, pour citer un exemple, d'un jeune homme que j'ai longtemps traité avec le concours de MM. Charcot et Galezowski. Ce malade était affecté d'une ataxie fruste à forme oculaire prédominante, ataxie dont l'origine spécifique n'est pas restée un seul instant douteuse pour mes collègues ni pour moi. Or, dans le récit très détaillé, très complet, que ce jeune homme produisait de sa maladie et qu'il répéta devant nous à diverses reprises, jamais il ne nous parla sponte sud de douleurs pouvant rappeler de près ou de loin les douleurs fulgurantes du tabès. C'est nous qui, par nos questions, par notre insistance, avons fait son éducation sur ces douleurs spéciales. Et, quand il eut appris de nous à les connaître, il nous déclara en propres termes « qu'il se souvenait bien, en effet, avoir ressenti,

au début de son mal, quelque chose de semblable à ce que nous lui avions dépeint, mais que cela avait été si léger , si éphémère, si insignifiant au total, qu'il n'y avait pas pris garde et que sans nous cela fût resté lettre morte pour lui ».

Vous voyez donc, Messieurs, que l'ataxie peut se produire sans douleurs fulgurantes ou avec des douleurs fulgurantes si légères, si minimes, qu'elles ne sont même pas remarquées des malades.

C'est là chose connue, me dira-t-on peut-être. Oui, sans doute; mais c'est là chose insuffisamment connue, je l'affirme. Car plus d'une fois j'ai vu des médecins renier le tabès de par r absence de ces douleurs, qu'ils considéraient à tort comme un symptôme nécessaire de la maladie. Signaler cette erreur n'est donc pas en l'espèce un soin superflu.

Les douleurs de caractère fulgurant ne sont pas les seules qui figurent dans la période prseataxique. U est très commun d'observer à cette période des douleurs d'un autre ordre, qui différent essentiellement des premières en ce qu'elles n'ont ni apparition soudaine ni moins encore durée simplement instantanée. Ce sont au contraire des douleurs à invasion progressive, et surtout ce sont des douleurs stables, permanentes, tout au moins durables pour un certain temps, identiques ou analogues d'ailleurs par l'ensemble de leurs attributs à celles qu'on a l'habitude d'observer dans les affections de la moelle.

DOULEURS RAGHIDIENNES. 65

Ces douleurs ont des localisations variées.

À ne parler que des principales, nous trouvons à signaler ici :

1° Des douleurs rachidiennes ou péri-rachidiermes, usuellement qualifiées par les malades du nom de « douleurs dans le dos, dans les reins, entre les deux épaules, etc. ». Elles occupent la région vertébrale, à des hauteurs variées, et de là s'irradient souvent, en suivant le trajet des nerfs rachidiens, sur les parties latérales du tronc.

On les observe, à des degrés variés, sur un grand nombre de malades.

Elles ont le caractère continu, avec des alternances irrégulières et absolument inexplicables de rémission et d' exacerbât ion. — En général, elles sont moyennes comme degré de souffrance, et plutôt sourdes qu'aiguës, que lancinantes. 11 n'est pas rare cependant qu'elles prennent une intensité réelle, voire considérable en certains cas 1 .

Elles procèdent par crises, et sont éminemment sujettes à récidives.

Enfin, elles n'ont rien de fixe comme durée. Certains malades en souffrent pendant des mois et au delà, tandis que d'autres en sont quittes assez rapidement.

2* Des douleurs dans les membres. — Bien plus communes encore que les précédentes, celles-ci affectent surtout, et avec une supériorité considérable, énornffe, de fréquence, les membres inférieurs. On peut dire

1. J'ai dans mes noies l'histoire d'un malade qui, dans la période pneataxique, éprouva plusieurs crises de douleurs véritablement atroces an niveau de la région cervicale et cervico-dorsale.

A. Fo*nra. — Atam looohotuci. 5

66 DOULEURS DBS MEMBRES.

qu'elles constituent là un symptôme presque constant du tabès, tandis qu'elles sont infiniment plus rares aux membres supérieurs. A la période qui nous occupe, il est bien peu d'ataxiques qui ne souffrent, sous des formes variées, de douleurs dans les jambes ou les cuisses, tandis que quelques-uns seulement sont affectés de phénomènes semblables dans les avant-bras, les bras et les épaules.

Les douleurs tabétiques des extrémités pelviennes se présentent sous des formes diverses qu'il importe de signaler.

Quelquefois elles sont névralgiques comme précision de siège. — Dans ce cas, elles suivent le trajet d'un cordon nerveux où elles se localisent avec une exactitude anatomique. C'est ainsi qu'un malade, dont je vous ai déjà parlé précédemment, fut affecté, dans la seconde année de la période praeataxique, d'une sciatique double des mieux accentuées, des plus typiques, laquelle résista à une foule de médications et dura fort longtemps.

Bien plus souvent ces mêmes douleurs n'ont que des localisations vagues, impossibles à préciser. Où siègentelles en réalité ? Les malades nous renseignent fort mal à ce sujet, et l'exploration directe ne nous instruit guère mieux. Ajoutez à cela qu'elles sont fréquemment mobiles et qu'elles semblent affecter tour à tour des systèmes organiques divers. Suivant les cas on serait tenté de croire qu'elles se portent tantôt sur les cordons nerveux, tantôt sur les masses musculaires, tantôt sur les tissus fibreux, voiçe sur les surfaces articulaires. Parfois encore elles sont assez profondes pour qu'il n'y ait guère témérité à supposer qu'elles intéressent le tissu osseux.

SENSATIONS GONSTRIGTIVBS. 67

En d'autres circonstances, et cela d'une façon très commune, les douleurs tabé tiques consistent en des sensations constrictives des plus singulières. II semble aux malades que telle ou telle portion du membre affecté, le genou ou la région malléolaire par exemple, soit fortement enserrée dans un anneau rigide, ou comprimée par un bracelet, pressée dans un étau, écrasée par quelque instrument de torture, etc. Ce sont là, vous le savez, les douleurs vulgairement dites « douleurs en bracelet, douleurs en brodequin, etc. ».

Quelquefois enfin les malades se plaignent de sensations encore bien moins définies, bien autrement vagues, sous les noms d'agacements nerveux dans les membres, de fourmillements, de «frémissements dans les chairs », etc. D'autres fois ils accusent des perceptions bizarres de chaleur ou de refroidissement. — Quelques exemples, que j'emprunterai à mes notes, serviront mieux que toute description à vous édifier sur ces singularités cliniques.

Un de mes malades resta longtemps sujet, dans la première étape du tabès, à ce qu'il appelait « des agacements nerveux des membres inférieurs », agacements qui retentissaient jusque dans les jointures. Il ne savait «où placer ses jambes, disait-il ; par instants, il y ressentait une sorte d'excitation indescriptible, «de fièvre, d'inquiétude, d'énervement local », qui le forçait à changer constamment d'attitude et qui le réveillait la nuit à maintes reprises. Au lit, il était forcé bien souvent de se découvrir et de tenir ses jambes hors des draps pour se procurer un peu de soulagement, etc..

Un autre se plaignait, dès le début de son mal, en même temps que d'érections incessantes (phénomène