LVIII

1964 mois.

1092388'. Moyenne, 55,62

‘ Malgré les soins que nous avons apportés à leur confection, ces tableaux ne sont point à l’abri de quelque erreur. En ramenant au gramme les diverses mesures anglaises, allemandes, italiennes, employées par les observateurs, il se peut que nous ayons inexactement apprécié leur valeur; mais, en tout cas, ce serait une différence en plus ou en moins de quelques grammes, qui ne changerait pas sensiblement nos moyennes.

Si l’examen n’a porté que sur 58 observations , c’est que pour les 251 autres on est inexactement renseigné : tantôt on a passé sous silence l’époque du début des accidents, tantôt on a négligé la mensuration du liquide. Cela est regrettable sans doute , mais n’entache pas la valeur de notre statistique ; elle repose sur un nombre assez i-espectable pour assurer la légitimité de nos conclusions.

Plusieurs enseignements en ressortent , mais le plus saillant est celui-ci : c’est qu’on recueille toujours une moindre quantité de sang qu’il ne s’en écoulerait dans le même laps de temps si les voies génitales étaient libres.

La moyenne, qui oscille entre 250 et oOO grammes pour chaque menstruation, est seulement de 55gr.G2 chez les femmes qui nous occupent ; en d’autres termes, elle est près de cinq ou six fois plus faible. Il y a là autre chose que des différences de constitution , et il faut encore faire intervenir, soit une exhalation moindre , soit l’absorption exercée par les parois utérines à l’égard du sérum contenu dans le sang. Un argument qui plaide en faveur de cette dernière faculté , c’est que la tumeur, après avoir augmenté à l’époque des règles, diminue dans l’intervalle.

Une autre influence, également digne d’être relevée, est celle du temps: après 8 mois dans un cas (vu), après 60 mois dans un autre (xxviii), les quantités ont été les mômes , quoiqu’il s’agît de deux sujets se trouvant dans des conditions en apparence identiques. Ce n’est pas toujours aussi tranché; mais ce qu’il y a de positif , c’est qu’il y a à cet égard une différence réelle que notre 6^ tableau met en saillie. La moyenne de 77 gr. 57 descend à 43 gr. 07. La moyenne s’élève encore plus si on ne la recherche que pour les quantités recueillies d’un mois à un an: elle arrive à 197gr.53, c’est-à-dire à un chiffre approchant de l’écoulement ordinaire. Il est donc exact de dire qu’avec le temps l’absorption s’accroît , ou tout au moins on est forcé d’admettre que l’exhalation diminue.

Les données fournies par notre 5e tableau ne sauraient être admises sans réserve ; il est bon de dire qu’elles n’expriment qu’une partie de la vérité. Légitimes en ce qui concerne les imperforations , elles sont fausses à l’endroit des occlusions. Il nous paraît, et il paraîtra à tout le monde, qu’une femme dans la force de l’âge perd plus abondamment qu’au moment de la puberté , et que, par suite, la moyenne de 38gr.85 est beaucoup trop faible. L’avenir

rectifiera cette donnée, mais il est indispensable que les observateurs s’astreignent à bien préciser le début des accidents menstruels ; sans cette précaution, on s’exposerait à de nouvelles erreurs.

Le siège de l’atrésie est encore un considérant dont il faut tenir compte ; en général , plus il est éloigné de la vulve, et moins les quantités recueillies sont abondantes. La moyenne mensuelle de 73gr.24 pour les imperforations de l’hymen, descend pour le vagin à 57 gr. 62 ; elle remonte , il est vrai, pour les atrésies utérines , mais elle s’arrête bientôt (55gr.62). Ce dernier chiffre, auquel j’ai cru devoir me tenir, n’est pas cependant rigoureusement exact, car il élague deux faits. Dans l’un, recueilli par M. Hervez de Chégoin ‘ , on ne retira pas plus de six onces de liquide , bien que la femme eût 52 ans et que les prodromes remontassent à dix-septans ; dans le second, narré par Benevoli , c’est un motif tout différent qui me l’a fait rejeter. Les accidents ne dataient que de trois ans, et cependant on vit s’écouler de l’utérus trente-deux livres de sang. Quoique la livre de Florence ne vaille pas la nôtre il n’en est pas moins vrai que c’est là le chiffre le plus élevé que l’on connaisse. Viendrait ensuite l’observation xxx de notre premier tableau ; mais cette quantité, comme la précédente , me paraît exagérée. Quoi qu’il en soit, les quantités recueillies dans ces derniers temps sont loin d’approcher de ces deux chiffres ; malgré ses 55 ans , la femme opérée par Lane ^ ne rendit que douze pintes anglaises, c’est-à-dire 5 676grammes environ; celledont Cabrol^ a parlé, de 10 à 12 livres, une seule 5000 gr., trois de 4 000 et 4 500 gr., et le reste est compris entre ce dernier chiffre et quelques gouttes. 11 y a donc lieu de croire, pour les faits de Benevoli et de Nœgelé, qu’il y a eu erreur dans l’interprétation ou exagération de la part des observateurs.

Analyse chimique. — Un praticien ne pouvant être à la fois un médecin et un chimiste consommés , on ne s’étonnera point si ces liquides ont été rarement analysés. M. Picard, le dernier en date, s’est borné à reconnaître la présence de l’albumine et de la fibrine , tandis que ses devanciers , Thénard

‘ Hervez de Chégoin ; Gazette médicale de Paris, 1830, pag. 69.

2 La livre de Florence vaut 340 grammes; 32 livres valent donc 10,880 grammes.

3 Gazette médicale de Paris, 1811, pag. 410 ; Imperforation de V hymen.

* Cabrol; Alphabet anatomique, obs. xxiii. Rouen, in-4<>; 1624.

et Toulmouche *, ont constaté , en outre , l’absence totale du sérum et la prédominance de l’albumine et du mucus. En 1845, un professeur de chimie de Londres ^ M. Letbeby, est entré dans des détails beaucoup plus précis : quarante onces de ce fluide recueilli après la section d’un hymen imperforé , lui ont fourni l’occasion de l’analyse quantitative que je reproduis ci-dessous :

Eau 878,4

Albumine 69,4

Globuline 49,1

Hématosine 2,9

Sels 8,0

Corps gras 8,5

Matière extractive 6,7

A ma prière , un savant aussi modeste que distingué , M. Courcières, professeur au lycée de Nimes, a analysé le liquide recueilli chez le sujet de notre v^ observation : il a trouvé la même proportion entre l’eau et l’albumine, mais il n’a pu, vu la petite quantité soumise à son examen, arriver à déterminer la proportion exacte des autres éléments constitutifs. En d’autres termes , les résultats de ces deux analyses ne diffèrent pas sensiblement de ceux obtenus par MM. Denis et Beuebardat, qui ont procédé sur le sang menstruel normal.

Examen microscopique. — Deux des observateurs précédemment cités ont en même temps recouru au microscope. M. Letbeby a trouvé les globules sanguins altérés de mille manières dans leur forme et leur volume. Dans le cas relatif à M. Picard, les globules étaient un peu moins déformés et s’accompagnaient de globules muqueux. J’ai à mon tour constaté les mêmes particularités , et ai noté en môme temps la présence de quelques plaques épithéliales.

Voilà pour le contenu ; quant aux parties contenantes , elles sont modifiées dans leurs capacités , dans l’épaisseur de leurs parois et dans leurs éléments constitutifs.

> Archives de médecine, 1826, tom. XIV, pag. 237.

2 Letbeby; The Lancet, 1845; Gazette médicale de Paris, 1846, pag. 291. M. Grube a fait, 3n 1840, une analyse de ce liquide.

La dilatation est le mode ordinaire et primordial; elle porte sur toute la partie du conduit vulvo-utérin placée au-dessus de l’obstacle, sur le vagin d’abord, et sur l’utérus un peu plus tard, à moins que l’obstacle ne siège sur le col. Les effets sont à peu prés identiques : pour l’utérus, tous les diamètres sont augmentés , et les fibres circulaires et longitudinales y concourent par égales parts ; pour le vagin , ce sont surtout les fibres transversales qui sont mises à contribution , mais pourtant les fibres longitudinales n’y restent point indifférentes ; on n’a qu’à se rappeler les difficultés qu’on éprouve à atteindre le col après la section de l’hymen. En même temps que le calibre s’accroît, les plis s’effaçent et les raphés deviennent moins saillants.

Le col utérin, plus éloigné de la vulve dans les imperforations de l’hymen, en est plus rapproché dans les atrésies du col ; il y a là un véritable abaissement dû à l’augmentation du poids de l’organe. Quant au col en lui-même, il est mollasse et diminué de longueur; la portion intra-vaginale a presque complètement disparu, et le méat largement entr’ouvert communique presque sans interruption avec le vagin ; parfois même on a peine à distinguer où finit ce dernier organe. En un mot , on dirait qu’un accouchement ou tout au moins une fausse couche vient d’avoir lieu.

Le vagin et l’utérus, soumis l’un et l’autre à cette dilatation progressive, ne la supportent pas également bien ; tous les deux prêtent sous l’afflux des fluides , mais le premier conserve seul son épaisseur. Dans la grossesse il n’en est pas ainsi ; mais alors une vitalité extraordinaire , une richesse notable de vaisseaux sont des adjuvants qui font défaut dans le cas actuel. On a plusieurs autopsies , mais on n’en possède aucune qui signale l’augmentation des vaisseaux, soit en nombre, soit en calibre. L’amincissement des parois est donc forcé, mais il est , suivant les circonstances, plus ou moins accentué; on ne peut formuler de loi à cet égard , on doit se borner à dire que ce phénomène est en raison de la marche ascensionnelle de la tumeur. Bref, on ne serait pas éloigné de croire que le sang distrait de l’hémorrhagie menstruelle est consacré à la nutrition des parois de l’utérus. Quoi qu’il en soit , elles conservent néanmoins une certaine épaisseur, et la rareté des ruptures utérines en est un argument sans réplique.

En général , la muqueuse utérine est lisse au toucher, comme si elle avait été enduite d’une couche de vernis ; elle est imprégnée d’une matière noirâtre

ou bien légèrement colorée en rouge. Inutile de remarquer que ce sont là les effets purs et simples de la stase du sang. Lorsqu'au contraire la mort a été précédée d’une maladie , on a des lésions différentes ; ainsi , la muqueuse peut s’injecter vivement , se recouvrir d’un muco-pus sanieux et grisâtre, et présenter même des plaques gangréneuses * * .

Les ovaires sont sains ou altérés. Lorsqu’ils sont sains, ce qui est le cas le plus fréquent , on constate des cicatrices , des corps jaunes, traces de menstruations antérieures, ou bien des vésicules de Graaf en voie d’évolution , indices de menstruations imminentes. Lorsqu’ils sont altérés, on a des lésions variables ; tantôt ils sont le siège des petites hémorrhagies que nous avons étudiées sous le nom di hémorrhagies vésiculaires morbides ^ ; tantôt ils sont gros, ramollis, injectés (Baker-Brown) ; tantôt enfin le siège d’une suppuration ( Rokitansky ) .

Les trompes participent , mais exceptionnellement , à la dilatation de l’utérus. On les a vues, dans quatorze cas, être doublées de volume et arriver à contenir une pinte de liquide (Paget). Leur disposition n’a rien de fixe ; elles peuvent flotter dans le petit bassin, adhérer intimement à l’ovaire, être contournées en divers sens, ou bien encore être rendues méconnaissables par la violence du travail inflammatoire. Lorsque le reflux du sang de l’utérus dans les trompes a été la cause de leur dilatation, et c'est là, pour le dire en passant, le cas le plus ordinaire , elles contiennent en plus ou moins grande quantité un liquide analogue à celui fourni par la ponction. Ce liquide, que la plus légère pression fait sourdre du pavillon, avait, dans les deux tiers des cas, une autre voie par la déchirure d’une partie quelconque de l’oviducte. Cette déchirure est simple ou multiple ; elle est longue de 5 à 1 5 millimètres et est à bords déchiquetés et plus ou moins irréguliers.

Dans une autopsie faite par MM. Marchand et Massé, la moitié externe des trompes était seule distendue par un sang très-noir et trés-fluide, tandis que la moitié interne avait son exiguïté ordinaire et n’était point colorée en noir. Comme ils l’ont cru, et comme le rédacteur des Archives l’a admis d’après

‘ On n’a jamais observé de polypes sanguins ou fibrineux. N’est-ce pas là un nouvel argument contre leur existence?

* Puech; De l'apoplexie des ovaires. Montpellier, 1858, in-8», pag. 9.

eux, ce n’est point là un fait identique aux précédents, mais un exemple incontestable d’hémorrhagie tubaire à ajouter à ceux que j’ai ailleurs relevés. Nous nous bornons à signaler cette complication comme une nouvelle cause de péritonite qu’on ne saurait prévoir ni éviter ’ .

Dans un autre cas^, l’inflammation d’une trompe a eu les mêmes conséquences : en érodant les parois, elle a produit un pertuis par où le pus s’est épanché dans la cavité péritonéale.

Au lieu d’avoir pour point de départ un épanchement de sang ou bien de pus, la péritonite peut prendre son origine dans le retrait de l’utérus consécutif à l’opération. Enfin, dans d’autres cas, heureusement bien rares, les lésions constatées à l’autopsie dépendent de l’infection purulente \