OBSERVATION XX

Imperforation de l’hymen; accidents menstruels remontant à quatre mois, simulant un abcès par congestion,

Catherine Mooney, 18 ans, a été prise, il y a quatre mois, d’une douleur dans la région lombaire, qui est revenue tous les trois ou quatre jours pendant un mois. Alors son ventre a commencé à se tuméfier, la douleur des reins est devenue plus intense, reparaissant chaque jour et durant plusieurs heures de suite. Au moment de son entrée à l’hôpital, toute son habitude exprimait la souffrance; elle se tenait couchée sur le côté gauche, les membres inférieurs dans la flexion, et accusait une vive douleur dans la région lombaire.

Les muscles droits de l’abdomen étaient fortement contractés ; une tumeur pouvait être sentie à droite de l’ombilic, et par le palper on constatait une sensation de dureté dans toute la partie inférieure du ventre, qui du reste était partout sonore à la percussion. La pression sur l’abdomen excitait une vive douleur, mais qui était entièrement rapportée à la région lombaire. On pensa à un abcès par congestion, mais l’absence de toute courbure angulaire, de toute sensibilité à la pression du côté du rachis, fit abandonner cette idée.

On était hésitant sur le diagnostic, lorsque le docteur Lees apprit que le mois précédent elle avait éprouvé beaucoup de difficultés pour uriner, qu’elle n’avait jamais été menstruée, mais qu’elle avait saigné du nez à deux reprises peu de temps auparavant.

Ephem, med. phys. germ. curios., dec. 2, ann. 3, 1685, obs. 151, pag. 296.

Le toucher fut alors pratiqué ; l’hymen, distendu et imperforé, fut incisé et deux pintes d’un liquide couleur chocolat s’en écoulèrent. Après cette opération, faite dans le sommeil chloroformique, la douleur disparut et le sommeil revint. Le lendemain, une injection d’eau tiède fut faite et une mèche enduite d’un corps gras fut interposée entre les hords de l’incision cruciale. Le jour suivant, la mèche fut retirée et ne fut pas remplacée, le pouls prit de la fréquence, et un état fébrile se manifesta ; la plaie fut examinée le lendemain, et en faisant tourner la malade on vit une certaine quantité de pus fétide s’échapper par l’ouverture. Dès-lors les injections furent reprises et pratiquées tous les jours. La sortie de l’hôpital eut lieu sept jours après l’opération

Si, dans ce cas, on a pour excuse la l'orme insolite des douleurs, il n’en est pas de même pour une foule d’autres à l’occasion desquels on a émis les diagnostics les plus bizarres. Il y en a de toutes sortes et pour tous les goûts: les précurseurs de Raspail rattachaient ces troubles à un amas de vers ; les fauteurs du système humoral voyaient là une obstruction du mésentère ; les pessimistes un squirrbe, un fongus hématode. D’autres étaient plus précis encore, sans être mieux avisés : une Olle envoyée dans le service de M. Denonvilliers pour un polype utérin, avait l’hymen imperforé'; une autre, opérée par M. le docteur Recolin, était regardée par l’officier de santé de l’endroit comme atteinte d’une hernie de la vessie. Telle était sa conviction, me disait mon confrère, qu’il annonça un flot d’urine lorsque je plongeai mon bistouri. Pour ceux-ci, c’était une hydropisie ascite ; pour ceux-là un prolapsus utérin ; et pour le plus grand nombre, c’était une aménorrhée, ou bien encore une grossesse.

Entre l’aménorrhée, qui supprime les règles, et lesatrésies, qui n’en suppriment que la manifestation extérieure, il n’y a pas de nombreux points de contact, et pourtant, lorsqu’on cherche bien, on finit par en trouver. Dans sa forme congestive par exemple, on a des douleurs de ventre et de reins, des troubles dans la circulation, la respiration et le système nerveux, et même un développement de l’abdomen ; mais on n’a pas d’exacerbations périodiques , et surtout de tumeur à l’hypogastre. Dans le courant de l’année 1862 , j’ai traité une fille de 18 ans qui n’avait point encore été réglée, bien qu’elle eût les apparences d’une bonne constitution. Depuis un

' Lees; Bulletin général de thérapeutique, 1859, tom. LVI, pag. 632. 2 Gazette des hôpitaux, 1850, Revue médicale, 1851.

an et demi, elle était sujette tous les mois, du 10 au 15, à des crises de colique utérine qui s’accroissent de plus en plus et qui l’ont obligée, dans ces derniers temps, à s’aliter. Ce n’était là pourtant qu’une aménorrhée, et le succès du traitement institué en est un argument sans réplique.

Dans d’autres cas, le gonflement de l’abdomen n’écarte la pensée précédente que pour conduire à une erreur plus grave encore, c’est-à-dire à l’admission d’une grossesse.

Parfois les malades y donnent lieu. Vivant dans l’état de mariage et ayant à cœur d’avoir un enfant, elles se figurent en percevoir les mouvements ; d’autres fois ce sont de bons voisins ou même les parents qui émettent et propagent cette supposition. La jeune fille est outragée, quelquefois même maltraitée; on en a vu être chassées delà maison paternelle’ et devenir l’objet d’une visite médico-légale ^ On a vu plus encore ; une fille est prise dans cet état de douleurs intolérables; il n’y a pas à en douter, ce sont les maux. En vain elle proteste de sa vertu ; on lui répond en désignant le père et préparant ce qu’il faut pour l’accouchement. Les contractions ont beau se succéder, elles n’aboutissent pas. Dans cette perplexité, Wier est appelé ; il reconnaît le mal , applique le remède et sauve avec la vie l’honneur de cette fille ^ Smellie a consigné une méprise analogue ; l’hymen imperforé est pris pour la poche des eaux, et la délivrance annoncée comme prochaine. Heureusement, cette prédiction est faite en termes ambigus, et un nouvel examen conduit au diagnostic et à la guérison* *. Au commencement de ce siècle, l’erreur inverse s’est produite. Appelé auprès d’une femme chez, laquelle les organes génitaux manquaient, M. Rossi pratique une incision dans le sens du vagin, et bientôt, au lieu de sang menstruel, il voit sortir un enfant®. On le croira sans peine , cette confusion n’est plus possible aujourd’hui ; on a du moins dans les antécédents, dans le mode de développement de la tumeur, dans les résultats négatifs de l’auscultation, etc., les moyens de l’éviter.

Quoique les chances d’erreur soient encore plus multipliées dans les

< Moreau, loc. cit., tom. I, pag. 173.

2 Belloc, loc. cit., pag. 47.

* Wier, loc. cit., lib. II, cap. 38.

* Macaulay, in Smellie, tom. II, pag. 19.

^ Ro^si; Amdles cliniques de Montpellier, 1804, tom, XUI, pag. 39.

atrésies accidentelles, les exemples en sont excessivement rares. Il est juste de reconnaitre que les conditions ne sont plus les mêmes , que le toucher ne rencontre plus les mêmes obstacles, et que les lumières qu’il fournit au diagnostic suffisent pour dissiper toutes les obscurités.

11 existe cependant une difficulté sérieuse , c’est lorsqu’on a à différencier la rétention des menstrues de l’bydrométrie. Dans les deux cas, il y a un obstacle, mais pour chacune on a des caractères propres. L’hydrométrie est consécutive à une aménorrhée et a, en général, un début lent; l’hématométrie débute brusquement et est précédée par une maladie dont l’action a profondément retenti sur le col. La marche de la tumeur n’est pas non plus identique. Pour la première, elle a lieu sans douleur et d’une façon à peu prés continue; pour la seconde, elle a lieu par crises , par saccades mensuelles. Enfin, dans l’une il peut y avoir des écoulements sanguins, tandis que dans l’autre ils brillent par leur absence.

On ne confondra pas davantage les atrésies avec le renversement de l’utérus chargé du produit de la conception. A défaut du toucher par le vagin, il suffira de sentir le fond de la matrice au-dessus des pubis pour écarter cette erreur.

Quant à la distinction des atrésies entre elles, elle ne peut s’établir que par un examen minutieux. Si l’inspection seule de la vulve suffit pour faire reconnaitre l’imperforation de l’hymen, il faut pour les autres espèces s’aider du doigt ou du spéculum. Nous avons, du reste, assez longuement exposé leurs caractères; aussi nous dispenserons-nous d’y revenir.

Article ii. — PRONOSTIC.

Les auteurs qui ont abordé la matière , se préoccupant exclusivement des dangers de l’opération, ont sur celte donnée étayé leur pronostic. On s’abstiendra de les imiter. C’est là sans doute une des faces importantes du problème, mais ce n’est point le problème tout entier.

La rétention des menstrues n’est point en elle-même une circonstance indifférente ; elle n’est qu’un symptôme, mais elle est parfois une cause de mort. On ne meurt pas d’une atrésie, mais on meurt de l’accumulation des règles. Quant à sa part dans les opérations, on ne saurait se le dissimuler, elle est des plus considérables. Si elle n’eût influé sur les suites, on peut

dire sans exagération que le chiffre des décès eût été bien minime : on fait tous les jours des opérations aussi importantes qui donnent une mortalité beaucoup moins considérable. Quand on voit la section de l’hymen être suivie d’accidents mortels, on doit être réservé dans son pronostic; maison ne saurait en tout cas suivre le conseil de M. Cazeaux', qui s’oppose alors à l’opération. Préférer les conséquences de la rétention aux accidents qui peuvent naître de l’opération, c’est enlever à la femme toute chance de guérison.

Nous indiquerons plus loin les précautions à prendre; pour le moment, nous nous bornerons à dire que le pronostic est en raison directe du développement de la tumeur et de l’ancienneté des accidents. Plus les organes ont été distendus, et moins ils sont aptes à revenir sur eux-mêmes, et plus la métro-pêritonite trouve un champ propice à son développement. Enfin, quel que soit son volume , si l’utêrus est flanqué de deux petites tumeurs latérales , on doit avoir de sérieuses craintes et redouter un dénouement funeste.

Au point de vue opératoire, l’imperforation de l’hymen, l’obturation membraneuse du vagin et du col, ont droit à être placées à peu près sur une même ligne; à leur suite, et par ordre croissant de gravité, se rangent l’absence partielle du vagin, l’absence complète de cet organe, et enfin, en dernier lieu, l’absence du vagin avec l’imperforation du col.

En général , les atrésies congénitales sont moins graves que les atrésies accidentelles. Toutes choses égales d’ailleurs , l’opération est pour ces dernières beaucoup plus épineuse.

Enfin , avant de se prononcer, le médecin devra tenir compte de l’état général de la femme et des complications particulières dont elle peut être l’objet.

‘ Gazette des hôpitaux, 1861, pag. 31.